Concordanza tra operatori nell’interpretazione della TC torace per la diagnosi di embolia polmonare La TC torace multistrato è ormai diventata nella pratica clinica l’esame gold-standard per la diagnosi di embolia polmonare (EP) per la sua alta sensibi- lità e specificità, rimane tuttavia ancora da definire quanto l’interpretazione di tale indagine sia opera- tore-dipendente, con conseguenze non indifferenti dal punto di vista prognostico e terapeutico. Questo studio italiano, partendo da un caso di dia- gnosi mancata di EP, ha valutato la concordanza tra radiologi nell’interpretazione della TC torace (uti- lizzando il test statistico di Cohen). 46 TC torace eseguite nel sospetto di embolia polmonare acuta (prevalenza finale di EP del 28%) sono state fatte leggere, in cieco, a quattro radiologi con diversa esperienza nell’interpretazione della TC: due spe- cializzati in particolare nell’interpretazione della TC, uno con esperienza maggiore in campo neu- roradiologico e uno formato più sulla radiologia tradizionale. La concordanza assoluta risultava del 93% con un valore κ di 0,82 (concordanza ottima), range 0,68-0,95 (il valore massimo di concordanza era riscontrato tra i due radiologi più esperti). Ma, andando ad escludere i 9 pazienti con EP cosid- detta massiva, il valore di κ scendeva a 0,47 (con- cordanza moderata; range 0,16-0,84) in caso di EP segmentaria o subsegmentaria. Complessivamente, la discordanza nella diagnosi di EP si verificava in 6 casi, il che significa che ben 1 persona su 8 con sospetta EP potrebbe ottenere una diversa interpre- tazione TC e, di conseguenza, una diversa terapia. Il significato clinico e prognostico a breve termi- ne dell’embolia periferica (microemboli) è ancora oggetto di controversie, quel che è certo è che in questi casi esiste un rischio di recidiva aumentato anche per eventi embolici più severi, che un tratta- mento precoce potrebbe prevenire. Commento. Questo studio, seppure con il limite dell’esiguità del campione, pone l’attenzione sul fatto che, in caso di dubbio diagnostico, in accor- Dalla letteratura e dal web Elena Migliore, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, A.O. Santa Croce e Carle, Cuneo do con la probabilità pretest di EP, siamo giustifi- cati a interpellare un secondo radiologo. Gli Autori non prendono però in considerazione il fatto che le nuove linee guida sulla trombo-embolia polmo- nare consigliano di abbandonare i termini “massi- va”, “sub massiva” e “non massiva”, dal momen- to che la gravità dell’EP non va tanto stimata sulla base dell’estensione anatomica dell’embolizzazione, quanto alla luce del rischio di mortalità precoce (che tiene conto di tre markers di rischio: instabi- lità clinica, disfunzione ventricolare destra e danno miocardico). Le prime 24-48 ore dall’evento embo- lico sono infatti a rischio di destabilizzazione emo- dinamica per il ripetersi di eventi embolici o per il deteriorarsi della funzionalità ventricolare destra. Costantino G. et al. Interobserver agreement in the interpretation of computed tomo- graphy in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2009; 27, 1109-11. È vantaggioso sospendere l’aspirina dopo sanguinamento da ulcera gastrica in pazienti in profilassi secondaria? Spesso nella pratica clinica ci troviamo a dover compiere scelte terapeutiche difficili per l’incer- to rapporto tra rischio e beneficio; tra queste vi è indubbiamente la decisione di sospendere o pro- seguire la terapia antiaggregante in pazienti in profilassi secondaria (che quindi hanno già avuto almeno un evento cardiovascolare) con sanguina- mento gastroenterico. Sulla base di tali incertezze, questi Autori cinesi hanno condotto uno studio randomizzato controllato di non-inferiorità inclu- dendo 156 pazienti con sanguinamento da ulcera peptica in corso di terapia con ASA a basse dosi per la prevenzione di recidiva di eventi cardio-cerebro- vascolari. Dopo il trattamento endoscopico e con inibitore di pompa (IPP) ev ad alte dosi, un gruppo di pazienti riceveva ASA 80 mg/die, mentre ai pa- zienti dell’altro braccio veniva somministrato pla- cebo; entrambi assumevano IPP per os. Come out- emergency care journal revisioni dalla letteratura e dal web em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 come primario veniva valutato il risanguinamento dell’ulcera a 30 giorni che risultava pari al 10,3% nel gruppo ASA e al 5,4% nel braccio placebo (dif- ferenza statisticamente significativa di 4,9% con I.C. al 95%, range 3,6-13,4%). Tuttavia, i pazienti in cui non veniva sospesa l’ASA risultavano avere un tasso di mortalità a 30 giorni sia per qualsiasi causa sia per causa cardiovascolare, cerebrovasco- lare e per complicanze gastroenteriche significati- vamente minori rispetto al gruppo placebo (1,3% versus 12,9% per qualsiasi causa e 1,3% versus 10,3% per le tre cause succitate). Commento. Si tratta di uno studio di non-inferio- rità, metodologiacamente ben condotto, che dimo- stra come la prosecuzione della terapia antiaggre- gante non sia equivalente alla sua sospensione in pazienti con sanguinamento gastrico che abbiano già manifestato un evento cardiovascolare. Va inol- tre sottolineato come la recidiva di sanguinamento sia prognosticamente migliore poiché potenzial- mente trattabile, mentre il ripetersi di un evento cardiovascolare può avere complicanze ben più gravi sia a breve sia a medio-lungo termine, tenen- do conto anche della precocità con cui esso si può verificare (in genere dai 7 ai 30 giorni dall’interru- zione del trattamento antiaggregante). Anche sulla base dei risultati di questi trials, sono in prossima pubblicazione sulla stessa rivista le raccomanda- zioni sulla gestione del paziente con emoraggia gastroenterica alta non da varici che consigliano, in pazienti in profilassi secondaria, di riprendere il trattamento con ASA a basse dosi appena il rischio cardiovascolare torni a superare quello emorragico (in genere entro 7 giorni dal sanguinamento). Ser- vono ovviamente altri studi per definire meglio la tempistica della ripresa della terapia; sicuramente nella pratica clinica va incoraggiata una reintrodu- zione comunque precoce dell’ASA a basse dosi, so- prattutto se in profilassi secondaria. Sung JH et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding. A randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 1-9. revisioni dalla letteratura e dal web em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne , c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o I • M ar zo 2 01 0 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46