ecj 6 2009 def:ecj 6 2009v Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it Background Negli ultimi anni, la ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) ha raggiunto un ruolo determi- nante nel trattamento di alcune forme di insuffi- cienza respiratoria acuta (IRA)1. Globalmente di- La ventilazione meccanica non invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta. Efficacia e applicabilità in reparto medico Federico Lari, Novella Scandellari, Ferdinando De Maria, Virna Zecchi, Gianpaolo Bragagni, Fabrizio Giostra°, Nicola DiBattista* UO Medicina Interna, Azienda USL di Bologna, Ospedale SS Salvatore di San Giovanni in Persiceto ° UO PS e Medicina d’Urgenza, Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola Malpighi *UO PS e Medicina d’Urgenza, Azienda USL di Ravenna Ospedale per gli Infermi di Faenza SINTESI La Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIMV) nel trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA), nata e sviluppatasi in ambienti intensivistici, ha ultimamente ottenuto diffusione anche al di fuori di ta- li ambiti grazie alla capacità di migliorare i parametri clinici, gasanalitici, evitare l’intubazione (IOT), ridur- re la mortalità. Obiettivo di questo studio è valutare l’applicabilità della NIMV in un reparto di medicina in- terna (non pneumologico). Sono stati arruolati 68 pa- zienti (Pz) consecutivi con IRA ipossiemica o ipossie- mica ed ipercapnica. Eziologia dell’IRA: EPAc, BPCO, Pol monite, ALI/ARDS. In aggiunta alla terapia medica standard, i Pz hanno ricevuto CPAP o PSV+PEEP. Obiet - tivo primario dello studio è stato considerato il falli- mento della NIMV: 11 Pz durante trattamento con NIMV hanno necessitato di IOT-VM (5 Pz con ALI/ ARDS p < 0,0001, 6 Pz con BPCO 16,6%), 1 Pz (con Polmonite) è deceduto. Nessun Pz con EPAc ha fallito (p = 0,0027). Obiettivi secondari dello studio: signifi- cativo miglioramento di Frequenza Respiratoria, score Neurologico (Kelly), pH, PaCO2, PaO2. Tempo medio di trattamento 16:06 ore per Pz: EPAc 4:15 ore, BPCO 18:54 ore. Degenza media dei Pz trattati: 8,66 giorni. Nessun Paziente ha presentato intolleranza alla NIMV né si sono verificate complicanze legate al trattamento. I risultati sono in linea con i dati presenti in letteratu- ra, anche derivanti da studi condotti in ambienti inten- sivistici: la NIMV è efficace e sicura nel trattamento di alcune forme di IRA in aggiunta alla terapia medica standard anche nei comuni reparti medici di degenza, laddove vi sia esperienza, conoscenza della metodica ed adeguate possibilità di monitoraggio: ciò dovrebbe stimolarne la diffusione in questi ambiti. EPAc e riacu- tizzazione di BPCO risultano le patologie con il miglior outcome, ALI/ARDS e polmonite severa quelle con più elevato rischio di fallimento per cui non è consigliabile una loro gestione routinaria con NIMV al di fuori di un ambiente intensivistico. Gli ormai consistenti dati in letteratura in favore del trattamento con NIMV impon- gono di considerare queste metodiche come trattamento standard nell’IRA secondaria a EPAc e riacutizzazione di BPCO (riduzione di IOT-VM e mortalità). versi trials prospettici randomizzati e controllati (RCTs)2-7 hanno evidenziato un miglioramento si- gnificativo dei parametri clinici (frequenza respi- ratoria FR, score neurologico, impegno dei mu- scoli respiratori, sensazione soggettiva di dispnea) clinica e terapia emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it e gasanalitici (pH, PaCO2, PaO2) nei pazienti trat- tati con metodiche NIMV rispetto all’ossigenote- rapia tradizionale; nelle forme di IRA secondarie ad edema polmonare acuto cardiogenico (EPAc) e riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) revisioni sistematiche e meta- nalisi dei principali RCTs hanno mostrato anche una riduzione della mortalità in acuto e della ne- cessità di intubazione orotracheale (IOT)8-10. Sembrano essere fattori determinanti per il suc- cesso di queste metodiche i seguenti: corretta se- lezione dei pazienti da trattare, precoce applica- zione della NIMV all’insorgenza dell’IRA, adde- stramento e motivazioni dello staff deputato alla gestione della NIMV (medici e paramedici), ade- guato monitoraggio dei pazienti in trattamento, approccio e nursing al paziente. I primi dati in letteratura relativi all’efficacia di tali metodiche nell’IRA provenivano da studi condotti in reparti di terapia intensiva o sub intensiva (ICUs) sia di tipo generale che respiratorio: in que- sti ambiti infatti la NIMV nasceva come trattamen- to per evitare le complicanze legate alla IOT ed al- la ventilazione meccanica tradizionale, in primis la polmonite ventilatore associata (VAP) gravata da un’elevata mortalità. Successivamente, si è assisti- to ad un incremento dei dati provenienti da altri ambiti a causa della diffusione della NIMV al di fuo- ri delle terapie intensive; in particolare i Dipartimenti di Emergenza (DEA) hanno prodotto dati interessanti in quanto il medico dell’urgenza si è trovato ad affrontare per primo i pazienti con IRA ed ha dovuto imparare a gestire tali situazioni precocemente sin dal domicilio del paziente. Infine, ultimamente, anche nei comuni reparti medici11-14 non pneumologici si è acquisita la cultura e la com- petenza per gestire con NIMV alcune forme di IRA, questo a causa di diversi motivi: • la prevalenza di pazienti anziani affetti da diver- se patologie croniche; • l’aumento di condizioni cliniche complesse nelle quali l’intubazione oro-tracheale e la ventilazio- ne meccanica invasiva condurrebbero ad un peg- gioramento della prognosi (pazienti immuno- compromessi, neoplastici ecc.); • la carenza di posti letto nelle terapie intensive. È quindi assolutamente necessario ad oggi posse- dere la “cultura” della NIMV in maniera trasversa- le, interdisciplinare all’interno delle aziende sani- tarie, da parte dei diversi specialisti al fine di ga- rantire una corretta gestione clinica e la continuità di cura in questi pazienti. Ciononostante, la diffusione di metodiche di ven- tilazione non invasiva nei comuni reparti medici in Italia risulta ancora largamente incompleta ed a “macchia di leopardo”; spesso risulta prevalente nelle realtà medio-piccole, laddove l’assenza di te- rapie intensive e del medico rianimatore “on site” 24 ore obbliga a gestire l’IRA almeno nelle prime ore di trattamento tra il Pronto Soccorso e il repar- to di Medicina. Scopo dello studio Valutare l’efficacia e l’applicabilità delle metodiche di ventilazione meccanica non invasive in corso di alcune forme di IRA in reparto di Medicina Interna (non pneumologico e senza “area critica” dedica- ta). Studio di tipo osservazionale prospettico, con- fronto con i dati presenti in letteratura provenienti anche da studi condotti in altri ambienti (UTI, re- parti pneumologici, DEA ecc.). Metodi Pazienti Sono stati arruolati 68 pazienti consecutivi con IRA ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica (età me- dia 83 anni, M/F 25/43) nell’arco di 6 mesi di tem- po. L’insorgenza dell’IRA avveniva in reparto medi- co, nessun paziente seguiva trattamenti con ossige- no o ventilazione meccanica al domicilio, nessun paziente aveva ricevuto trattamento per l’IRA nel DEA. Il protocollo di studio è stato approvato dal Co - mitato Etico locale, tutti i pazienti hanno fornito un valido consenso informato al trattamento dei loro dati personali per fini scientifici (per i pazienti non in grado di esprimere un valido consenso a causa delle condizioni cliniche è stato chiesto ai familia- ri). Lo studio è stato condotto in accordo con gli standard etici della dichiarazione di Helsinki del 1964. I criteri per l’inclusione dei pazienti nello studio so- no riportati in Tabella 1: è stata posta particolare at- tenzione alla potenziale reversibilità dell’IRA esclu- dendo per esempio quadri preterminali in pazienti con malattia neoplastica avanzata a localizzazione toracica. Si sono selezionate quelle forme di IRA nelle quali il trattamento ventilatorio non invasivo fosse supportato da un’adeguata letteratura e non risultasse controindicato (ad esempio non sono sta- te incluse le forme di IRA secondarie a tromboem- bolia polmonare). La reale necessità di assistenza ventilatoria è stata valutata sulla base della presen- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia za di elevata frequenza respiratoria, segni di impe- gno dei muscoli respiratori, alterazioni emogasana- litiche. Sono stati esclusi a priori pazienti con pre- cise controindicazioni alla NIMV come riportato in Tabella 1; a questo proposito i pazienti con altera- zioni del sensorio superiori o uguali al grado 4 del- la scala di Kelly (Tabella 2)15 sono stati indirizzati a IOT e ventilazione meccanica invasiva (VM). Anche i pazienti con necessità di protezione delle vie ae- ree, per esempio a causa di eccessive secrezioni non aspirabili o vomito incoercibile con rischio di inala- zione, o i pazienti con incapacità a garantire un pro- prio drive ventilatorio sono stati trattati invasiva- mente. L’eziologia dell’IRA è stata definita sulla base dell’a- namnesi, dell’esame obiettivo clinico, della radio- grafia del torace in 2 proiezioni, delle alterazioni emogasanalitiche, degli esami di laboratorio. I pa- zienti sono stati classificati, secondo criteri inter- nazionali, in: • EPAc: 22 pazienti (32%) secondo criteri dell’Ame - rican Heart Association (AHA). • Riacutizzazione di BPCO: 36 pazienti (52%) se- condo criteri della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). • Acute Lung Injury (ALI) / Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): 5 pazienti (8%) se- condo criteri National Institute of Health (NIH) - National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). • Polmonite severa Acquisita in Comunità (CAP): 5 pazienti (8%) secondo criteri della Infectious Di - seases Society of America (IDSA) - American Thoracic Society (ATS). Le caratteristiche di base dei pazienti trattati sono riportate in Tabella 3; da notare il pH medio dei pa- zienti trattati (7,22), indice della gravità del distur- bo (acidosi respiratoria e/o metabolica ipossica-lat- tica), che risulta inferiore rispetto a quanto ripor- tato in letteratura negli studi condotti in reparti non intensivistici (7,25-7,30 è spesso indicato come li- mite inferiore in questi ambiti). Setting Il reparto di Medicina Interna in cui sono stati trat- tati i pazienti non possiede una struttura logistica ed organizzativa tale da configurare una vera e pro- pria “area critica” per la gestione di pazienti parti- colari: il personale è comunque preparato adegua- tamente e sensibilizzato al trattamento ed al moni- TAB. 1 Criteri di inclusione ed esclusione. Criteri di inclusione Criteri di esclusione Potenziale reversibilità dell’IRA Arresto Cardiaco o respiratorio Frequenza respiratoria > 26 per min Bradipnea <12 per min, Gasping Segni di distress respiratorio Ostruzione non risolvibile delle prime vie aeree Pazienti ipossiemici: PaO2 < 60 mmHg Instabilità emodinamica Pazienti ipercapnici: PaCO2 > 45 mmHg Aritmie minacciose e pH < 7,35 (> 7,10) Stato soporo (Kelly score > 3) Trauma/chirurgia recente/deformità facciale Incapacità del paziente a collaborare Necessità di proteggere le vie aeree Alto rischio di inalazione (vomito incoercibile) Eccessive secrezioni TAB. 2 La scala di Kelly utilizzata per definire il sen- sorio in corso di IRA: per valori > 4 è neces- sario considerare il trattamento invasivo (Kelly et al. Chest 1993;104,1818-1824). Grado 1 paziente sveglio esegue 3 ordini complessi Grado 2 paziente sveglio esegue 3 ordini semplici NIMV (es: mostrare dita) Grado 3 paziente assopito risvegliabile a comando semplice Grado 4 paziente assopito risvegliabile dopo comandi vigorosi Grado 5 paziente comatoso senza IOT-VM alterazioni del tronco encefalico Grado 6 paziente comatoso con alterazioni del tronco encefalico Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia toraggio dei pazienti critici. Il reparto è inserito in una struttura ospedaliera di dimensioni medio-piccole (150 posti letto circa, compresi i Day Hospital) non dotato di terapie in- tensive; non è disponibile in sede la valutazione spe- cialistica pneumologica urgente, né è presente una rete pneumologica che garantisca un percorso faci- litato all’interno dell’azienda sanitaria al paziente con IRA. Il medico anestesista-rianimatore è pre- sente in sede solamente le 12 ore diurne dei giorni feriali (negli altri orari è presente una reperibilità dal domicilio disponibile in 30 minuti) e si dedica quasi esclusivamente ad attività ambulatoriali o ane- stesiologiche in sala operatoria per i pazienti chi- rurgici. Il personale medico ed infermieristico del reparto di Medicina ha ricevuto una formazione specifica sulle diverse forme di IRA e sul loro trattamento con NIMV tramite un corso erogato da Società Scientifica nazionale. Un medico del reparto è con- siderato “referente” per la NIMV e concede ai col- leghi ed agli infermieri la sua disponibilità 24 ore per qualsiasi problematica inerente la NIMV; egli ha seguito ulteriori corsi di formazione e perfezio- namento sull’argomento erogati da diverse Società Scientifiche nazionali ed è divenuto docente in ma- teria all’interno di una di queste Società. Il perso- nale infermieristico viene sottoposto a periodici “retraining”, con particolare attenzione alle proble- matiche di tipo tecnico e pratico durante NIMV (nursing al paziente, gestione delle interfacce-ma- schere, esecuzione del prelievo arterioso per l’e- mogasanalisi, conoscenza dei sistemi CPAP, del ventilatore e dei suoi sistemi di allarme, monito- raggio clinico e strumentale). Nessun medico del reparto è specialista in pneumologia. Trattamento medico convenzionale Tutti i pazienti, contemporaneamente al tratta- mento ventilatorio, hanno ricevuto terapia medica convenzionale a dosaggi standardizzati in relazio- ne alla patologia responsabile dell’IRA secondo li- nee guida internazionali: • EPAc: diuretici e nitroderivati ev secondo le li- nee guida dell’American Heart Association (AHA). • Riacutizzazione di BPCO: cortisonici ev, antibio- tici ev, broncodilatatori, secondo linee guida del Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). • Acute Lung Injury (ALI) / Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): fluidi ev, antibiotici ev, steroidi ev secondo le linee guida del National Institute of Health (NIH) - National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). • Polmonite severa Acquisita in Comunità (CAP): antibiotici ev secondo le linee guida Infectious Diseases Society of America (IDSA) - dell’Ameri - can Thoracic Society (ATS). NIMV Le metodiche di ventilazione non invasiva sono state erogate attraverso maschere facciali: si è prestata par- ticolare attenzione al confort del paziente sin dall’ini- TAB. 3 Caratteristiche di base dei pazienti trattati; confronto tra il gruppo di pazienti responsivi al trattamento con NIMV (Responder) ed il gruppo di pazienti andati incontro a fallimento (Failure). Totale Responder Failure p numero (%) 68 56 (82%) 12 (18%) M/F 25/43 20/36 5/7 ns Età media (range, anni) 83 (50-97) 85 76,6 < 0,05 Baseline FR media (range) 36,0 (28-48) 35,7 (28-48) 36,4 (32-44) ns Baseline Kelly Score medio 2,77 2,82 2,40 ns Baseline pH medio (range) 7,22 (7,10-7,50) 7,21 (7,10-7,47) 7,34 (7,10-7,50) < 0,05 Baseline PaCO2 media (range, mmHg) 70,0 (24-108) 75,0 (33-108) 50,3 (24-85) ns Baseline PaO2 media (range, mmHg) 49.0 (33-60) 49,4 (33-60) 46,8 (42-52) < 0,05 EPAc n (%) 22 (32%) 22 0 < 0,05 BPCO n (%) 36 (52%) 30 6 ns CAP n (%) 5 (8%) 4 1 ns ALI/ARDS n (%) 5 (8%) 0 5 < 0,05 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia zio del trattamento scegliendo misure adatte al singo- lo paziente, utilizzando nucali in tessuto, bilanciando le perdite ed interponendo tra l’interfaccia e la cute, laddove necessario, barriere protettive di materiale schiumoso per evitare lesioni da pressione. A seconda dell’eziologia dell’IRA le metodiche di ventilazione non invasiva sono state le seguenti: • EPAc: pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP) in respiro spontaneo, tramite generatore di flusso tipo Venturi (Whisper Flow, Caradine), con valvola da 7,5 o 10 cm H2O e frazione inspi- rata di O2 (FiO2) regolata per ottenere una satu- razione dell’emoglobina al pulsossimetro (SpO2) > 92% (FiO2 media 40%). • Riacutizzazione di BPCO: ventilazione pressume- trica a doppio livello di pressione in respiro spon- taneo tramite ventilatore (ViVo 40, Breas, circui- to monotubo con perdite intenzionali, modalità “Pressure Support Ventilation”). La pressione in- spiratoria (IPAP) a regime è stata impostata tra 14 e 20 cmH2O (partendo da 10 cmH2O e au- mentando sino al massimo tollerato dal pazien- te) cercando di ottenere un volume corrente espi- rato (Vtesp) di circa 7ml/kg di peso del paziente ed evitando di generare perdite significative. La pressione espiratoria (EPAP) è stata impostata tra 4 e 6 cmH2O. La FiO2 è stata regolata al fine di ottenere una SpO2 = 90%. Il tempo di pressuriz- zazione (tempo in cui viene erogata l’IPAP) è sta- to impostato come “rapido”. I trigger inspirato- rio ed espiratorio sono stati regolati al fine di mi- nimizzare il dissincronismo macchina-paziente. Sono stati regolati adeguatamente i principali al- larmi del ventilatore: bassa pressione/disconnes- sione, bassa o alta FR, basso Vtesp, alte perdite, basso flusso / alta pressione (ostruzione delle vie aeree). È stata impostata una ventilazione di “ap- nea” qualora il paziente andasse incontro a bra- dipnea spiccata o arresto respiratorio con i se- guenti parametri: FR 15, IPAP 15 cm H2O, EPAP 4 cmH2O, tempo inspiratorio (Ti) 1 secondo = rapporto inspirazione/espirazione (I/E) 1:3. Durante il trattamento ventilatorio i pazienti ri- cevevano aerosol con beta2 agonisti short acting. • CAP e ALI/ARDS: hanno ricevuto CPAP o venti- lazione pressumetrica a doppio livello di pressio- ne in respiro spontaneo con impostazioni analo- ghe a quanto sopra descritto a seconda della pre- valenza rispettivamente di ipoossiemia severa o ipoventilazione alveolare. Tutti i pazienti hanno ricevuto il trattamento venti- latorio non invasivo precocemente in reparto nel momento dell’insorgenza dell’IRA. Nei primi mo- menti del trattamento si è posta particolare attenzio- ne all’approccio al paziente (rassicurazione, infor- mazione, nursing) tramite la presenza continua di un medico e di un infermiere al letto del paziente piuttosto che alla reale performance tecnica della ven- tilazione: si sono tollerate ad esempio perdite dis- crete, nucali non perfettamente tesi, si sono utiliz- zate basse pressioni e bassi flussi. Questo atteggia- mento è risultato fondamentale per ottenere una buona compliance al trattamento da parte del pa- ziente e quindi un buon risultato a medio-lungo ter- mine. Durante il primo giorno di trattamento il supporto ventilatorio è stato applicato per più ore possibili, facendo soltanto piccole pause per i pasti e le cure personali: successivamente, se il paziente risultava responsivo al trattamento in termini clinici (ridu- zione della FR, miglioramento della dinamica re- spiratoria, miglioramento dello score di Kelly) e ga- sanalitici, le ore di trattamento quotidiane veniva- no ridotte interponendo ai cicli di ventilazione pau- se di durata progressivamente maggiore o riducen- do il numero dei cicli stessi. Si considerava la so- spensione della NIMV quando il paziente era in grado di mantenere un normale pattern respirato- rio e parametri gasanalitici accettabili dopo alme- no 3 ore di ossigenoterapia standard con Ventimask a basse FiO2 (< 30%). Monitoraggio Una volta raccolti i parametri clinici e gasanalitici di base (in assenza di terapia, in aria ambiente) nel corso della prima mezz’ora di trattamento il moni- toraggio del paziente veniva garantito continuati- vamente dalla presenza costante di un medico o un infermiere al letto del paziente. Successivamente il controllo clinico veniva eseguito unitamente alla raccolta dei parametri clinici ed all’esecuzione del- l’emogasanalisi arteriosa (EGA) con il seguente ti- ming: a 1 ora di trattamento, a 3-6 ore, a 12-18 ore, a 24 ore, quindi ogni 12 ore o dopo 1 ora dalla mo- difica dei parametri ventilatori sino al momento della sospensione del trattamento. I parametri cli- nici registrati sono risultati i seguenti: FR, SpO2 (con pulsossimetro in continuo), pressione arterio- sa non invasiva (PA, con sfigmomanometro), fre- quenza cardiaca e traccia ECG (con monitor defi- brillatore in continuo), temperatura corporea, diu- resi (tutti i pazienti sono stati cateterizzati). Obiettivi dello studio Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it Obiettivo principale dello studio è stato considera- to il “fallimento della NIMV” inteso o come morte del paziente o come necessità di IOT e ventilazione meccanica tradizionale di tipo invasivo con conse- guente trasferimento del paziente presso una tera- pia intensiva. Tale dato è stato considerato sia glo- balmente nella popolazione trattata ma soprattutto nei sottogruppi di pazienti a diversa eziologia. Come criteri per sottoporre i pazienti a IOT e ven- tilazione invasiva durante NIMV sono stati utilizza- ti quelli riportati da Brochard e Antonelli5-7; in par- ticolare, si è proceduto a IOT nel caso in cui, du- rante le prime 3 ore di trattamento con NIMV, non si ottenesse un miglioramento dei parametri clinici e gasanalitici o insorgessero condizioni che con- troindicassero il trattamento non invasivo, ed in particolare: • incapacità a mantenere PaO2 > 65 mmHg con FiO2 > 60% (PaO2/FiO2< 100); • incapacità a migliorare PaCO2 e pH rispetto al da- to di base; • peggioramento dello stato di vigilanza (Kelly > 4) rispetto al dato di base; • incapacità a correggere la dispnea e il distress re- spiratorio; • difficoltà a gestire abbondanti secrezioni o vomi- to incoercibile; • comparsa di instabilità emodinamica, aritmie mi- nacciose, bradipnea spiccata, arresto; • grave intolleranza all’interfaccia. Come obiettivi secondari dello studio sono stati considerati i seguenti: • Analisi dei sottogruppi di pazienti a diversa ezio- logia e confronto tra i responsivi ed i non re- sponsivi al trattamento in relazione alle caratte- ristiche di base. • Effetti della NIMV sui parametri clinici (Score di Kelly, FR) e gasanalitici. • Valutazione della durata media di trattamento in relazione all’eziologia dell’IRA ed alle metodiche di ventilazione. • Valutazione del tempo di ospedalizzazione dei pa- zienti trattati. • Stima delle complicanze dovute al trattamento con NIMV, eventuali interruzioni del trattamen- to per intolleranza. Analisi statistica I dati con distribuzione di tipo normale vengono forniti come valore medio ed intervallo di riferi- mento (range). Il confronto tra medie è stato effet- tuato con il t-Test di Student. I dati con distribu- zione non normale vengono forniti come mediana (5°-95° percentile). Il confronto di dati in tabelle 2X2 è stato eseguito con il Test Esatto di Fisher o il Test del Chi Quadro a seconda del numero di va- riabili in esame. Risultati Globalmente 12 pazienti (18,5% del totale dei pa- zienti trattati, Tabella 4) hanno fallito il trattamen- to con NIMV: questo dato, seppur spurio e non rap- presentativo dei diversi sottogruppi di pazienti, ri- sulta paragonabile alla percentuale di fallimento ri- portata da altri studi in cui veniva analizzata una popolazione eterogenea di pazienti con IRA a di- versa eziologia (Tabella 5). Di questi 12 pazienti, TAB. 4 Obiettivo primario dello studio, Fallimento della NIMV. Eziologia Pazienti trattati Fallimento Fallimento Letteratura N (% tot) N (% tot) % per eziologia Fallimento % per eziologia EPAc 22 (32%) 0 0 0-10% BPCO 36 (52%) 6 (9%) 16,6% 15-20% IOT-ICU ALI/ARDS 5 (8%) 5 (8%) 100% 40-80% IOT-ICU CAP 5 (8%) 1 (1,5%) 20% 30-60% † Totale 68 12 (18,5%) 20-30% % tot Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 clinica e terapia TAB. 5 La NIMV in corso di IRA: dati dai principali studi presenti in letteratura. Referenze Studio Popolazione Maschera NIMV Setting N. Mortalità IOT EGA pazienti Plant Lancet 2000 RCT BPCO N/F Bilevel GW 118 10% 15% + Brochard NEJM 1995 RCT BPCO F PSV + PEEP UTI 43 10% 25% + Angus NEJM 1995 RCT BPCO N PSV + PEEP GPnW 17 nd nd + Bott Lancet 1993 RCT BPCO N Bilevel GW 60 4% 10% + Barbe Eur Resp J 1996 RCT BPCO N Bilevel GPnW 20 0% 0% + Thys Eur Resp J 2002 RCT BPCO EPAc F Bilevel DEA 20 20% 0% + Antonelli RCT BPCO F/H PSV + PEEP UTI 66 30% + Anesthesiol 2004 Bardi Eur Resp J 2000 RCT BPCO N Bilevel GPnW 30 0% 6,7% + Carlucci OBS BPCO N/F Bilevel UTI + GPnW 208 17,2% + Int Care Med 2003 Lightowler BMJ 2003 metha- BPCO N/F Bilevel UTI + 523 9% 14% + analysis PSV + PEEP GPnW Masip JAMA 2005 metha- EPAc F CPAP UTI + DEA 783 10% 10% + analysis PSV + PEEP Peter Lancet 2006 metha- EPAc F CPAP UTI + DEA 783 10% 10% + analysis PSV + PEEP Wood Chest 1998 RCT IRA N Bilevel DEA 27 25% 43,8% + Kramer AJRCCM 1995 RCT IRA N Bilevel UTI 31 31% + BPCO 9% Girault CCM 2003 OBS IRA F PSV + PEEP UTI 124 10.5 41% Farha Resp Care 2006 OBS IRA N/F Bilevel GPnW 62 13% 31% + BPCO 10% Meduri Chest 1996 RCT IRA F PSV + PEEP UTI 158 16% 35% + Wysoki Chest 1995 RCT IRA ipox F PSV + PEEP UTI 41 33% 62% Antonelli RCT IRA ipox F PSV + PEEP UTI 354 30% TOT + Int Care Med 2001 10% EPAc 50% ARDS 50% CAP Antonelli NEJM 1998 RCT IRA ipox F PSV + PEEP UTI 64 28% 30% + DelClaux JAMA 2000 RCT IRA ipox F CPAP UTI 123 31% 34% + Confalonieri RCT IRA ipox F PSV + PEEP UTI 56 37% 42% + AJRCCM 1999 CAP 11% BPCO 0% BPCO Antonelli JAMA 2000 RCT IRA ipox F PSV + PEEP UTI 40 20% 20% + immunodef Hilbert NEJM 2001 RCT IRA ipox F PSV + PEEP UTI 52 50% 46% + immunodef Legenda RCT trial randomizzato e controllato OBS studio osservazionale IRA insufficienza respiratoria acuta a diversa eziologia IRA Ipox insufficienza respiratoria acuta ipossiemica Immunodef immunodepressione N maschera nasale F maschera facciale H helmet, casco UTI Unità di Terapia Intensiva GW reparto Medico non intensivo GPnW reparto Pneumologico non intensivo DEA Dipartimento di Emergenza Accettazione IOT Intubazione Oro Tracheale EGA parametri gasanalitici + miglioramento Bilevel ventilazione a doppio livello di pressione con ven- tilatore derivato da domiciliare PSV + PEEP: Pressure Support Ventilation, Ventilazione a dop- pio livello di pressione con ventilatore da terapia intensiva CPAP pressione positiva continua nelle vie aeree erogata con generatore di flusso tipo Venturi em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it uno (1,5%), affetto da severa polmonite, è decedu- to per arresto respiratorio secondario all’incapacità di migliorare l’ossigenazione con conseguente per- sistenza di grave distress respiratorio. Gli altri 11 pazienti (17% del totale) sono stati sottoposti a IOT, ventilazione meccanica invasiva e trasferi- mento presso una terapia intensiva. Più interessante risulta l’analisi della percentuale di fallimento in relazione alla eziologia dell’IRA. Degli 11 pazienti sottoposti a IOT, 6 erano affetti da riacutizzazione di BPCO (9% del totale): si è re- so necessario il trattamento invasivo per mancato miglioramento dell’acidosi respiratoria e peggiora- mento dello stato di vigilanza durante NIMV. All’interno del sottogruppo di pazienti con riacu- tizzazione di BPCO la percentuale di fallimento si attestava al 16,6% (6/36): anche questo dato risul- ta paragonabile ai dati riportati dalla letteratura ne- gli studi che hanno analizzato questa tipologia di pazienti sia in ambienti di tipo intensivologico che in ambienti tradizionali (Tabella 5). Se si confron- tano le caratteristiche di base dei pazienti con ri- acutizzazione di BPCO responsivi al trattamento con NIMV rispetto a quelle dei non responsivi non si ottengono differenze significative (Tabella 6): in particolare, i pazienti non responsivi non sono ri- sultati differenti in termini di acidosi respiratoria, distress respiratorio e dati anagrafici rispetto ai pa- zienti responsivi. Gli altri 5 pazienti sottoposti a IOT e ventilazione meccanica invasiva erano affetti da ALI/ARDS se- condaria a sepsi di origine non polmonare (in maggioranza urinaria): in questi pazienti non è stato possibile correggere la severa ipoossiemia anche a fronte di elevate FiO2 somministrate du- rante NIMV, pertanto, a causa del perdurare del distress respiratorio, si è reso necessario un trat- tamento invasivo. È importante sottolineare co- me questi 5 pazienti rappresentavano l’intera po- polazione affetta da IRA secondaria a ALI/ARDS: la presenza di tutti e 5 i pazienti con ALI/ARDS nel gruppo di pazienti non responsivo alla NIMV è risultato un dato statisticamente significativo (Tabella 3), a testimoniare la scarsa risposta al trattamento non invasivo in questa tipologia di pa- zienti riportata già in altri studi (Tabella 5). Le ca- ratteristiche di base dei pazienti con IRA da ALI/ARDS, rappresentando questi pazienti quasi il 50% dei fallimenti della NIMV, influiscono in maniera evidente sulle caratteristiche globali di base del gruppo di pazienti che hanno fallito il trattamento (Tabella 6 e Tabella 3): l’età media più giovane rispetto ai pazienti con altre eziologie e la presenza di un’insufficienza respiratoria essen- zialmente di tipo ipossiemico (a causa della Lung Failure) con assenza di acidosi respiratoria condi- zionano, nel gruppo di pazienti failure, valori di significatività statistica per età, pH e pO2. Tutti i 22 pazienti con IRA da EPAc hanno risposto al trattamento con CPAP, nessun decesso si è veri- ficato né si sono resi necessari trattamenti ventila- tori di tipo invasivo. Questo dato è risultato stati- sticamente significativo (Tabella 3) e in linea con quanto riportato da anni in letteratura: l’IRA se- condaria a EPAc risulta infatti una delle condizioni che meglio rispondono al trattamento con NIMV sulla base di un forte razionale fisiopatologico. Tra i 5 pazienti con CAP severa, come già accenna- to, 1 (20%) è deceduto per arresto respiratorio: non si sono riscontrate differenze significative nelle sue TAB. 6 Confronto tra le caratteristiche di base dei sottogruppi di pazienti a diversa eziologia dell’IRA in base alla risposta al trattamento. EPAc ALI/ARDS CAP baseline BPCO baseline baseline baseline Gruppo Paziente Gruppo Gruppo p “Responder” “Failure” “Responder” “Failure” Età media (anni) 85,4 73,6 86,75 50 83,9 81 ns Numero (%) 22 5 4 1 30 (83,4%) 6 (16,6%) M/F 12/10 0/5 2/2 0/1 6/24 5/1 ns FR media (atti/min) 36 38,5 37,5 40 35 32 ns Kelly Score medio 1,6 2,2 3,25 3 3.1 2,6 ns pH medio 7,21 7,37 7,20 7,21 7,21 7,26 ns PaO2 media (mmHg) 49 45,2 42,5 41 51 49 ns PaCO2 media (mmHg) 63,8 36,6 67,25 48 81,7 78,5 ns Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia caratteristiche di base rispetto agli altri 4 pazienti con CAP che hanno evitato l’intubazione e che so- no sopravvissuti. In letteratura le percentuali di fal- limento della NIMV in questi pazienti risultano va- riabili, ma in generale non trascurabili, vista la pos- sibilità per una polmonite severa di evolvere verso una sindrome da distress respiratorio. Già dopo un’ora di trattamento con NIMV si assi- steva ad un miglioramento significativo (p < 0,05) di FR, score di Kelly, pH, PaCO2, PaO2 rispetto ai valori di base: tale miglioramento era evidente nei pazienti responsivi al trattamento ventilatorio non invasivo ma raggiungeva la significatività statistica anche se considerati globalmente tutti i pazienti ar- Fig. 1 - Andamento dei parametri gasanalitici in corso di NIMV: A) tutti i pazienti; B:) pazienti Responder. Fig. 2 - Frequenza respiratoria e score di Kelly in corso di NIMV: A) tutti i pazienti; B) pazienti Responder. 80,00 75,00 70,00 65,00 60,00 55,00 50,00 45,00 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 4 3 2 1 80,00 75,00 70,00 65,00 60,00 55,00 50,00 45,00 7,37 7,32 7,27 7,22 7,17 7,12 7,34 7,32 7,30 7,28 7,26 7,24 7,22 7,0 7,18 7,16 7,14 m m H g R R R R K el ly m m H g pH pH baseline 1-2 ore 3-6 ore 12-18 ore tempo baseline 1-2 ore 3-6 ore 12-18 ore tempo baseline 1-2 ore 3-6 ore tempo baseline 1-2 ore 3-6 ore tempo 70 75 61 73 69 56 68 57 53 PaCO2 PaO2 pH 51 72 77 7,22 49 36 36 2,82 2,11 1,82 29 23 2,77 2,04 1,88 1,46 29 26 49 7,33 7,34 7,37 7,33 7,29 7,21 ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ▲ ● ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ● ● ● ● ● ● ● 4 3 2 1 K el ly ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ✦ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 19 RR Kelly A A B B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia ruolati (Figure 1 e 2, Tabella 7). Questa tendenza veniva confermata nelle successive determinazioni (a 3-6 ore, a 12-18 ore, a 24 ore ed oltre). Il man- cato miglioramento dei parametri clinici e gasana- litici nei pazienti non responsivi è risultato il moti- vo per cui si interrompeva la NIMV per poi passare al trattamento invasivo. La durata mediana di trattamento con NIMV nei pazienti responsivi è risultata globalmente di 16 ore e 6 minuti ma con differenze significative in rela- zione all’eziologia dell’IRA. Per i pazienti con ri- acutizzazione di BPCO la mediana è risultata di 18 ore e 54 minuti (6-36 ore), per i pazienti con EPAc 4 ore e 15 minuti (2-8 ore), per i pazienti affetti da CAP severa 20 ore (6-48 ore). Questi dati rifletto- no ciò che è noto in letteratura e nella pratica cli- nica quotidiana: l’EPAc spesso risponde brillante- mente e in poco tempo al trattamento con CPAP, le riacutizzazioni di BPCO con acidosi respiratoria spesso necessitano di ventilazione a doppio livello di pressione per un periodo prolungato. La durata media dell’ospedalizzazione nei pazienti responsivi alla NIMV è risultata di 8 giorni e 15 ore circa: i pazienti sottoposti a IOT e trasferiti in UTI sono stati persi al follow up pertanto non si cono- sce la loro evoluzione clinica. In altri studi è ripor- tato come il trasferimento in UTI e la ventilazione meccanica invasiva comportino una prolungata ospedalizzazione, maggior incidenza di complican- ze soprattutto infettive (in primis la polmonite ven- tilatore associata, VAP), mortalità più elevata. Per quanto riguarda la tollerabilità del trattamento con NIMV è risultata buona; in questo senso è sta- to fondamentale il nursing infermieristico, l’ap- proccio al paziente e la gestione accurata dell’inter- faccia (maschera di misura idonea, corretta igiene, nucali non troppo tesi e ben posizionati). Nessun paziente ha interrotto il trattamento per intolleran- za o per l’insorgenza di complicanze legate al trat- tamento (per esempio, inalazione, distensione ga- strica, claustrofobia, pneumotorace, congestione nasale, sinusite, irritazione oculare). Non si sono verificate lesioni da pressione gravi anche nei trat- tamenti prolungati grazie anche all’interposizione tra la cute e la maschera di barriere protettive di materiale schiumoso. Discussione I dati ottenuti da questo studio osservazionale con- dotto in reparto medico tradizionale inerenti al trat- tamento con NIMV in corso di IRA di varia origine sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura e provenienti da studi condotti anche in ambienti diversi: Dipartimento di Emergenza, terapie inten- sive, reparti pneumologici16-26. Gli studi condotti in ambienti intensivistici a volte riportano percen- tuali di fallimento lievemente superiori rispetto a quelle riportate da studi condotti in altri ambienti; ciò è di solito correlato alla selezione del paziente, in particolare in terapia intensiva spesso giungono pazienti con quadri clinici più gravi e quindi con prognosi peggiore e difficoltà di trattamento mag- giori. Ad esempio, per quanto riguarda il tratta- mento con NIMV dei pazienti con riacutizzazione di BPCO, è stato spesso usato come criterio di se- TAB. 7 Valori medi dei parametri clinici e gasanalitici a differenti tempi di trattamento con NIMV: si- gnificatività statistica rispetto ai dati di base. Pazienti Responder Baseline 1-2 ore 3-6 ore pH 7,21 7,29 p 0,0058 7,33 p < 0,0001 PaCO2 75,00 60,90 p 0,012 55,89 p < 0,0001 PaO2 49,40 69,24 p < 0,0001 72,94 p < 0,0001 FR 35,70 29,00 p 0,0001 23,00 p < 0,0001 Kelly 2,82 2,11 p 0,034 1,82 p 0,0026 Tutti i pazienti Baseline 1-2 ore 3-6 ore 12-18 ore pH 7,22 7,33 p 0,0078 7,34 p 0,0048 7,37 PaCO2 70,00 56,60 p 0,022 52,95 p 0,0046 50,82 PaO2 49,00 67,88 p < 0,0001 71,70 p < 0,0001 77,00 FR 36,00 29,45 p 0,0004 25,75 p < 0,0001 19,00 Kelly 2,77 2,04 p 0,011 1,88 p 0,0035 1,46 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia lezione il valore del pH di base: i principali studi condotti in reparti non intensivistici hanno sele- zionato pazienti con pH superiore a 7,25-7,30 men- tre gli studi condotti in terapia intensiva o nel DEA spesso riportano pH medi nella popolazione tratta- ta intorno ai 7,20. Nella nostra serie di pazienti il pH medio, seppur basso (7,22), non sembra aver influenzato in maniera negativa e significativa l’out- come del trattamento. L’eziologia dell’IRA rimane il primo fattore da consi- derare nella selezione del paziente al fine di ottenere una buona riuscita del trattamento: le diverse forme di IRA sottendono diversi meccanismi fisiopatologi- ci, pertanto non sempre l’applicazione di una pres- sione positiva all’interno del torace risulta utile. Nelle forme secondarie a riacutizzazione di BPCO la ventilazione non invasiva a doppio livello di pressione gode di un’ottima evidenza in letteratu- ra. Sono diverse le metanalisi dei principali studi randomizzati e controllati che sanciscono ormai da anni una indiscussa efficacia della NIMV in termi- ni di IOT evitate e riduzione della mortalità27. Per questo importanti linee guida internazionali ne promuovono l’utilizzo1,28,29. L’applicazione di una pressione espiratoria positiva riduce il lavoro re- spiratorio di inizio inspirazione controbilanciando la pressione positiva di fine espirazione (PEEP in- trinseca) che questi pazienti sviluppano durante le riacutizzazioni a causa dell’intrappolamento aereo; l’aggiunta poi di una pressione inspiratoria più ele- vata, vincendo le resistenze al flusso aereo pro- muove il volume corrente, riducendo così la quota di lavoro respiratorio dinamico. Anche nelle forme di IRA secondarie a EPAc l’evi- denza in letteratura è forte: sia la CPAP che la ven- tilazione a doppio livello di pressione si sono di- mostrate in grado di ridurre in maniera significati- va IOT e mortalità8,9. L’applicazione di una pressio- ne positiva all’interno del torace in questi pazienti ha sia effetti emodinamici (riduzione di pre e post carico) che ventilatori utili (reclutamento alveola- re, aumento della capacità funzionale residua, mi- glioramento della compliance toraco-polmonare, aumento della ventilazione alveolare, riduzione del lavoro respiratorio)30. Nonostante un recente trial randomizzato e controllato pubblicato sul New England Journal of Medicine31, in controtendenza con la letteratura dell’ultimo decennio, abbia mes- so in discussione l’efficacia della NIMV nell’EPAc, importanti linee guida internazionali sanciscono l’utilità delle due metodiche ritenendole in pratica sovrapponibili32. Le forme di IRA correlate ad ALI/ARDS presentano scarsa risposta al trattamento con NIMV e per que- sto la letteratura è meno ricca. In alcuni studi vie- ne riportato un miglioramento dell’ossigenazione ma nessuna significativa riduzione delle IOT e del- la mortalità26,33. Il contesto clinico nel quale si in- serisce l’ARDS è complesso: data la frequente e ra- pida evoluzione sfavorevole della patologia la NIMV deve trovare una potenziale collocazione sol- tanto nella fase precoce della malattia, dove ancora il danno parenchimale è limitato, garantendo uno strettissimo monitoraggio ed il pronto ricorso al- l’intubazione laddove necessario. Pertanto non è indicato un trattamento con NIMV in questi pa- zienti al di fuori di un ambiente intensivistico. Per quanto riguarda le forme di IRA correlate a CAP severa, anche in questo caso i dati in letteratura non sono consistenti ed a tratti risultano discordan- ti34,35. È riportata una tendenza alla riduzione del- le IOT, del tempo di ospedalizzazione e della mor- talità nei pazienti BPCO con CAP, ma tali benefici non sono stati confermati negli altri pazienti. La CPAP, in alcuni studi, è risultata utile nel migliora- re l’ossigenazione, ridurre la FR e il distress respi- ratorio nei pazienti con CAP che rimanevano ipos- siemici nonostante terapia standard massimale con elevate FiO2 in Ventimask, ma senza che venisse dilazionata l’intubazione laddove indicata. In conclusione, possiamo affermare che le metodiche di ventilazione meccanica non invasiva in aggiunta alla te- rapia medica tradizionale in corso di IRA secondaria a EPAc e riacutizzazione di BPCO si sono rivelate utili nel migliorare i parametri clinici e gasanalitici, nel ridurre la necessità di IOT e ventilazione invasiva (eventi gravati da aumentata incidenza di infezioni gravi ed elevata mortali- tà intraospedaliera). L’evidenza a sostegno della NIMV in queste due condizioni patologiche è ad oggi così forte da far ritenere il trattamento ventilatorio non invasivo come oramai standardizzato e di prima linea. Tali metodiche ri- sultano efficaci ed applicabili anche nei comuni reparti medici laddove si attui un’accurata selezione del paziente da trattare, una precoce applicazione del supporto ventila- torio, un’adeguata formazione e motivazione dello staff deputato alla gestione del trattamento, un corretto moni- toraggio del paziente. Queste considerazioni dovrebbero stimolare la diffusione della NIMV anche nei comuni re- parti medici e la progettazione da parte delle aziende sani- tarie di percorsi dedicati al paziente con IRA, attraverso la creazione di un team multidisciplinare che si occupi della gestione di questa tipologia di paziente anche al di fuori del DEA e delle terapie intensive. clinica e terapia Bibliografia 1. Wyatt J, Bellis F. British Thoracic Society guidelines on non-in- vasive ventilation. Emerg Med J 2002; 19: 435. 2. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive Pressure Support Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure. 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Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia ABSTRACT Non invasive ventilation (NIV) in acute respiratory failu- re (ARF) improve clinical parameters, arterial blood ga- ses, decrease mortality and endo tracheal intubation (ETI) rate also outside the intensive care units (ICUs). Objective of this study is to verify applicability of NIV in a general non respiratory medical ward. We enrolled 68 consecutive patients (Pts) with Hypoxemic or Hyper capnic ARF: acu- te cardiogenic pulmonary edema (ACPE), exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Pneu - monia, acute lung injury / acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS). NIV treatment was CPAP or PSV + PEEP. 12 Pts (18,5%) met primary endpoint (NIV failu- re): 11 Pts (17%) needed ETI (5ALI/ARDS p < 0,0001, 6COPD 16,6%), 1 Patient (1,5%) died (Pneumonia). No Pts with ACPE failed (p = 0,0027). Secondary endpoints: significant improvement in Respiratory Rate (RR), Kelly Score, pH, PaCO2, PaO2 vs baseline. Median duration of treatment: 16:06 hours: COPD 18:54, ACPE 4:15. Mean length of hospitalisation: 8.66 days. No patients disconti- nued NIV, no side effects. Results are consistent with lite- rature. Hypoxemic ARF related to ALI/ARDS and pneu- monia show worst outcome: it is not advisable to manage these conditions with NIV outside the ICU. NIV for ARF due to COPD and ACPE is feasible, safe and effective in a general medical ward if selection of Pts, staff’s training and monitoring are appropriate. This should encourage the dif- fusion of NIV in this specific setting. According to strong evidences in literature, NIV should be considered a first li- ne and standard treatment in these clinical conditions ir- respective of the setting. Nicola Di Battista, Rodolfo Ferrari, Fabrizio Giostra, Paolo Groff, Federico Lari, Francesco Savelli Per un medico dell’urgenza saper fornire una risposta pronta e corretta alla “dispnea” significa allo stesso tempo: • saper controllare il sintomo di presentazione più frequente in Pronto Soccorso; • poter interferire in modo significativo nella possibile evoluzione di un’insufficienza respiratoria acuta di varia origine; • impedire che un quadro clinico di qualsivoglia criticità possa complicarsi pesantemen- te ed in modo irreversibile con un problema di ossigenazione e/o ventilazione. Elementi indispensabili per un intervento efficace, scevro da possibili complicanze derivanti dalla stessa ventilazione meccanica, sono: • una adeguata conoscenza fisiopatologica del tipo di insufficienza respiratoria acuta; • un pronto inquadramento non invasivo dello stato emodinamico del paziente; • l’impiego della metodica ventilatoria più adeguata e “meno invasiva”; • la costante consapevolezza che il cuore e i polmoni interagiscono sempre, in situazioni di normalità e/o criticità, per realizzare un fine comune: la ossigenazione cellulare. Gli enormi benefici della ventilazione meccanica non invasiva sono oggi supportati da una ricchissima let- teratura: la precocità del suo impiego costituisce probabilmente la vera chiave di lettura dell’enorme suc- cesso della metodica “esplosa” negli ultimi vent’anni. Il medico dell’urgenza, per la sua naturale colloca- zione, è per primo chiamato a conoscere ed attivare tale metodica che può risultare anche “salva vita”. Il testo, ricco di immagini, è uno strumento indispensabile a supporto dei corsi formativi che il gruppo “NIV – SIMEU” ha svolto sul territorio nazionale e risponde perfettamente alle finalità di tali corsi: pra- tico ma allo stesso semplice nell’esposizione dei concetti che in prima battuta possono apparire ostici per un medico “non specialista”, quale spesso è il medico d’urgenza. SCHEDA TECNICA Formato 15 x 21 cm • 256 pagine • tabelle • immagini TARGET Medici d’Urgenza PREZZO DI LISTINO € 39,00 - Promozione a Lei riservata sulla cedola di commissione libraria. Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it La ventilazione meccanica non invasiva per il Medico d’Urgenza novità2010