ecj 6 2009 def:ecj 6 2009v Linee guida per la gestione della Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) L’attivazione disseminata della coagulazione rap- presenta un serio epifenomeno di varie condizioni cliniche (sepsi, trauma, neoplasie solide o emato- logiche, complicanze della gravidanza, ecc.) di cui contribuisce in modo determinante ad aggravare la prognosi. Numerosi studi hanno esplorato le complesse re- lazioni che legano il burst citochinico che avviene nella Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) e l’attivazione della cascata coagulativa che conduce alla CID, mediata non soltanto dall’atti- vazione del fattore VII da parte del fattore tissutale ma anche dalla ridotta efficenza dei “sistemi di pro- tezione” della trombosi (antitrombina III, protei- na C attivata, trombomodulina ed Inibitore del Pa - thway del Fattore Tissutale) e del sistema fibrino- litico. Queste premesse hanno condotto persino al- la sperimentazione ed all’approvazione di nuove strategie terapeutiche nel corso di shock settico ba- sate su molecole coinvolte nella coagulazione (ve- di proteina C attivata), che non hanno dimostrato però di rispettare pienamente i risultati attesi. Fino al 2009 tuttavia non erano presenti in lette- ratura linee guida specificamente volte alla dia- gnosi ed al trattamento della CID: il gap è stato col- mato dalla British Haematology Society e dalla Japanese Society of Thrombosis and Haemostasis che hanno prodotto a distanza di pochi mesi l’una dal- l’altra due documenti dedicati. Vengono affrontati gli aspetti diagnostici (uso di scores, tra cui quello introdotto ormai dal 2001 dall’International Society of Thrombosis and Haemostasis) e terapeutici (cri- teri per l’uso di plasma, piastrine, eparina non fra- zionata o a basso peso molecolare, ATIII, droteco- gin alfa attivato). Commento. La prima inevitabile impressione che emerge dalla lettura di entrambi è che la gran par- te delle raccomandazioni si fonda su consenso di esperti (non a caso il lavoro giapponese è titolato proprio in questo modo) e non su studi clinici do- tati di evidenza di alta qualità (RCT, meta analisi, ecc.) assenti in letteratura. Di conseguenza, con- frontando i due documenti, a fronte di una certa uniformità di atteggiamento su alcuni aspetti con- solidati del trattamento (criteri nell’uso di plasma e piastrine) si evidenzia una difformità di racco- mandazioni rispetto ad altri aspetti quali l’uso del- l’eparina a basso peso molecolare (fortemente rac- comandata dai giapponesi, pressochè assente nelle linee guida britanniche), l’uso del drotecogin alfa attivato (previsto dagli inglesi e non utilizzabile in Giappone, in quanto non approvato dal ministe- ro), Antitrombina III (consigliata in Giappone, non raccomandata dalle linee guida inglesi). Tuttavia, malgrado le differenze, i documenti for- niscono uno strumento utile al medico d’urgenza per affrontare nella pratica il complesso tema della coagulazione intravascolare disseminata. Guidelines for the diagnosis and managment of disseminated intrava- scular coagulation. British Journal of Haematology 2009: 145; 24- 33 Wada H et al. Expert consensus for the treatment of disseminate intravascular coagu- lation in Japan. Thrombosis Research, Sept 24, 2009 (Epub ahead of print). Ultrafiltrazione renale continua nei pazienti critici con grave insufficienza renale: alta o bassa intensità di trattamento? La compromissione della funzione renale è un evento che coinvolge circa 2/3 dei pazienti ospe- dalizzati con patologie critiche. Una grave insuffi- Revisioni dalla letteratura e dal web Luca Dutto, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it revisioni dalla letteratura e dal web emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it cienza renale complica la degenza in più del 5% dei pazienti critici, provocando la morte in una per- centuale che va dal 30 al 60%. L’intensità del trattamento dialitico continuo nei pa- zienti critici dipende dal flusso del dialisato e del- l’ultrafiltrato. Sebbene l’ultrafiltrazione abbia un ruo- lo oramai consolidato nel trattamento dei pazienti critici con grave insufficienza renale, il grado di in- tensità di tale trattamento non è ancora definito. In questo studio multicentrico sono state confron- tati due diversi gradi di intensità di trattamento di ultrafiltrazione (40 mg/kg/h vs 20 mg/kg/h) in 1508 pazienti critici. A 90 giorni dalla randomizzazione entrambi i grup- pi presentavano la stessa percentuale di mortalità (44,7% vs 44,7 %; OR 1,00). Dei sopravvissuti del gruppo ad alta intensità di trattamento il 6,8% era ancora in trattamento dialitico dopo 90 giorni. Tale valore non presentava una differenza significativa dal 4,8% del gruppo sottoposto ad ultrafiltrazione a bassa intensità. Gli autori concludono che il trat- tamento dialitico continuativo ad elevata intensità non modifica la mortalità dei pazienti critici con grave insufficienza renale rispetto ad un trattamen- to di minore intensità. Commento. I risultati di questo studio sembrano contraddire quelli di precedenti lavori, dai quali sembrava emergere una riduzione della mortalità nei pazienti sottoposti a trattamento ad alta inten- sità. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che, seb- bene l’incremento dell’intensità dell’ultrafiltrazio- ne tenda a ristabilire una composizione plasmatica più fisiologica, questo tipo di trattamento provoca maggiori alterazioni elettrolitiche (ipofosfatemia soprattutto). È tuttavia importante sottolineare che questo lavoro non mette in dubbio l’utilità dell’ul- trafiltrazione nei pazienti critici: esso infatti ci in- forma che mentre è importante raggiungere una so- glia minima per ottenere degli outcomes positivi, la “forzatura” della filtrazione non aggiunge nessun beneficio al paziente. The RENAL replacement therapy study investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. New England Journal of Medicine 2009; 361: 1627-1638. Cefalea atraumatica in Pronto Soccorso: un protocollo operativo In questo studio gli autori propongono un proto- collo operativo per la cefalea atraumatica in pron- to soccorso. Il lavoro, che ha coinvolto 686 pazien- ti, si struttura come un intervention study che si pro- pone di valutare l’impatto dell’applicazione di re- gole evidence-based sull’uso delle risorse diagnosti- che. Gli autori propongono differenti percorsi dia- gnostici a seconda delle diverse modalità di pre- sentazione dei pazienti con cefalea, valutando co- me oucomes l’impiego delle TC del cranio, delle consulenze neurologiche, il numero di ricoveri ed il tempo di permanenza in Pronto Soccorso. L’applicazione di tale protocollo sembra ridurre la necessità di consulenze neurologiche (41,2% vs 52,5%; p < 0,01) senza incrementare il numero del- le TC encefalo a strato sottile (42,2% vs 38,4%; p NS). L’applicazione di tale protocollo riduce inol- tre significativamente il numero di ricoveri (9,0% vs 14,7%; p < 0,05). Il numero limitato di patolo- gie maligne individuate nello studio non consente inferenze statistiche sulla sensibilità del protocollo nell’individuazione di tali patologie anche se i dati sembrano indirizzare verso tale ipotesi. Commento. L’incidenza della cefalea atraumatica nel Dipartimento di Emergenza è compresa fra l’1% e il 4%. Il protocollo proposto dagli autori tenta di strutturare in un percorso diagnostico i dati forniti dalla letteratura. Una limitazione dello studio è rap- presentata dalla difficoltà di stratificare tutti i pa- zienti cefalagici utilizzando degli scenari clinici. Un pregio del lavoro è quello di aver testato un pro- tocollo diagnostico mediante un disegno di tipo prospettico osservazionale nella realtà del Pronto Soccorso, dove l’esecuzione di studi clinici è spes- so di difficile conduzione. Dutto L. et al. Nontraumatic headaches in the emergency department: evaluation of a clinical pathway. Headache 2009; 49: 1174-1185. revisioni dalla letteratura e dal web