ecj 5 2009:ecj 5 2009 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it Introduzione Epidemiologia del trauma Negli Stati Uniti ed in Europa il trauma costituisce la quarta causa di morte dopo le malattie cardia- che, i tumori e le malattie cerebro-vascolari, e la principale causa di morte nella popolazione sotto i 40 anni, con predominanza dei traumi chiusi (ca. 80%)1. Nella maggior parte dei Paesi nei quali sia- no stati condotti studi epidemiologici attendibili, tra le varie cause di trauma gli incidenti automobili- stici sono i principali responsabili di mortalità e morbilità, verosimilmente per l’elevata energia ci- netica che li caratterizza, seguiti da cadute, anne- gamenti, ustioni, aggressioni, autolesioni e, in al- cuni Stati, da ferite da arma da fuoco2,3. Nei traumi gravi (Injury Severità Score, ISS, > 15)4 la mortalità varia con le casistiche ma appare stret- tamente correlata al livello economico del Paese in cui avviene, collocandosi tra il 19% ed il 63%1,5. Tradizionalmente la modalità del decesso per trau- ma segue un andamento trifasico6 (Fig. 1): 1) la me- L’evoluzione della FAST nel politrauma: l’Extended-FAST (o EFAST) Americo Testa, Gino Soldati*, Grazia Portale, Giulia Pignataro, Rosangela Giannuzzi, Nicolò Gentiloni Silveri Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Dipartimento Emergenza e di Accettazione - Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma *Direttore UO Pronto Soccorso, Medicina e Chirurgia d’Urgenza, ASL 2, Ospedale di Castelnuovo Garfagnana (Lucca) SINTESI L’EFAST (Extended Focused Assessment with Sono- graphy for Trauma) è un’ecografia effettuata al letto del paziente traumatizzato (“bedside”) direttamente dal medico d’urgenza. L’esame va completato in meno di 5 minuti senza interferire con le manovre rianimatorie, e deve rispondere a precisi quesiti diagnostici (c’è aria? c’è liquido?). Consta di 6 finestre ecografiche, 2 tora- ciche e 4 addominali, e ricerca 2 segni ecografici sem- plici e riproducibili: 1) il “gliding sign” pleurico per la diagnosi di PNX; 2) la presenza di falda anecogena, in- dicativa di versamento ematico. L’EFAST trova parti- colare indicazione nel trauma toraco-addominale chiu- so instabile. Nel paziente emodinamicamente stabile la TC è più accurata nell’identificazione di lesioni di or- gani solidi intra- e retro-peritoneali. Nel paziente sta- bile con TC negativa l’EFAST può essere applicata nel follow-up. In gravidanza la metodica offre anche la pos- sibilità di valutare le condizioni del feto. tà circa dei decessi è riportata nei primi minuti (de- cessi pre-ospedalieri) per lesioni gravi del sistema nervoso centrale, del cuore e dell’aorta; 2) un ulte- riore 30% dei decessi si registra nelle successive 24- 48 ore (decessi intra-ospedalieri precoci) per cause in genere riconducibili a shock emorragico, pneu- motorace ed emorragia intracranica; 3) il restante 20% dei decessi infine ha luogo nei giorni o setti- mane a venire (decessi intra-ospedalieri tardivi) per complicanze settiche, ischemiche ed emboliche6,7. La prevenzione svolge ovviamente il ruolo princi- pale nel controllo delle morti per trauma, rappre- sentando peraltro la più rilevante possibilità di ri- durre la quota pre-ospedaliera: oltre il 50% delle morti traumatiche non intenzionali potrebbe esse- re evitato da un’attenta campagna di prevenzione, per la metà dei casi riconducibile ad abuso di alco- lici7. Il miglioramento dell’organizzazione sanita- ria con una più corretta gestione del trauma an- drebbe ad incidere dunque prevalentemente sulla restante metà dei casi (decessi intra-ospedalieri). L’istituzione di “trauma center” di I e II livello ed il clinica e terapia emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia potenziamento della formazione sanitaria specifi- ca, sebbene costosa, ha in effetti determinato una riduzione delle morti per trauma nei Paesi indu- strializzati, mentre queste sono in aumento nei Paesi non industrializzati, ove l’esponenziale pro- gresso tecnologico spesso non è seguito da un al- trettanto miglioramento dell’organizzazione sani- taria. In particolare, le morti evitabili mediante una migliore organizzazione sanitaria risultano del 10- 20% se si confronta il trattamento tra un trauma center di I e II livello8, o lo stesso centro dopo ade- guata riorganizzazione del personale e delle infra- strutture7,9. Sulla base di questi miglioramenti or- ganizzativi la modalità del decesso per trauma è an- data modificandosi nel tempo nei Paesi industria- lizzati, assumendo piuttosto un andamento bifasico con tendenza all’appiattimento del secondo picco (mortalità intra-ospedaliera precoce)10. In sintesi, il potenziamento dell’organizzazione sanitaria con- siste nel miglioramento della gestione delle vie ae- ree, del riconoscimento e trattamento delle lesioni toraciche e del controllo del circolo (shock emorra- gico), ovvero della gestione dell’ABC6,11. Risulta piuttosto evidente da quanto premesso l’im- portanza della diffusione di corsi di formazione ed aggiornamento per il personale sanitario adibito alla gestione del paziente traumatizzato. Risale al 1980 l’introduzione del protocollo diagnostico-terapeuti- co ATLS® (Advanced Trauma Life Sup port)12, da par- te dell’American College of Sur geons, in risposta al- la necessità di migliorare la gestione intra-ospeda- liera dei pazienti colpiti da trauma in circostanze in cui il fattore tempo diventa essenziale ed i principi base della gestione delle vie aeree, del controllo del respiro ed il supporto alla circolazione ematica so- no fondamentali per la rianimazione iniziale. La stessa filosofia permea le linee guida PTC (Prehospital Trauma Care) edite da IRC nel 2007, ri- ferimento per la gestione dell’emergenza traumato- logica pre-ospedaliera13. Essa è imperniata sulla va- lutazione iniziale del paziente (primary survey) fi- nalizzata alla stabilizzazione delle funzioni vitali. L’acronimo ABCDE rappresenta la scala di priorità cui il soccorritore deve attenersi rigorosamente: es- sa indica in ordine decrescente di gravità i pericoli più minacciosi per la vita del paziente (Tabella 1). Il soccorritore deve completare la valutazione pri- maria secondo l’ABCDE nel meno tempo possibile (golden hour)6, riconoscendo e trattando di volta in volta l’emergenza più grave senza ambire a delinea- re una diagnosi completa, che avverrà in un secon- do momento (secondary survey). In molti Paesi del mondo il programma ATLS costituisce il tratta- mento standard del paziente traumatizzato ed ele- mento formativo di base e di confronto per gli ope- ratori del soccorso extra- ed intra-ospedaliero: la sua introduzione ha effettivamente migliorato la ge- stione del trauma e significativamente ridotto la mortalità7,9,14. Il trauma toracico rappresenta una causa importan- te di mortalità extra- ed intra-ospedaliera, essendo responsabile di ca. il 25-33% dei decessi. Meno del 10% dei traumi chiusi del torace ed approssimati- vamente il 15-30% dei traumi penetranti richiedo- no un intervento di toracotomia. Le condizioni im- mediatamente pericolose per la vita sono costituite da: ostruzione delle vie aeree, pneumotorace iper- teso, pneumotorace aperto, lembo costale, emoto- race massivo (definito dal rapido accumulo di 1500 ml di sangue oppure di un terzo o più del volume ematico circolante in cavità pleurica) e tampona- mento cardiaco12. Il trauma addominale è responsabile della morte nel 10% dei casi e lo shock emorragico ne rappresenta il meccanismo principale15. Un ritardo nel trasferi- mento in sala operatoria di un paziente con shock ipovolemico da emorragia si associa inevitabilmen- te ad una prognosi infausta, risultando da studi au- toptici che lesioni addominali con emoperitoneo sono tra le cause più frequenti di morte prevenibi- le16. D’altra parte la sensibilità dell’esame obiettivo nei pazienti con trauma chiuso addominale è infe- riore al 70%17. Lesioni toraciche o addominali possono essere pro- dotte dal trauma con 2 meccanismi: 1) meccanismo TAB. 1 Definizione dell’acronimo ABCDE della valu- tazione primaria ATLS e IRC-PTC (primary survey) nel paziente traumatizzato, da esegui- re in pochi minuti (ricordarsi della golden hour), badando alla sicurezza personale e va- lutando in sintesi la risposta del paziente e la presenza di segni vitali. A = Airway Pervietà vie aeree e stabilità rachide cervicale (capo neutro) B = Breathing Caratteri del respiro C = Circulation Condizioni del circolo ed emorragie da comprimere D = Disability Stato di coscienza e deficit neurologici E = Exposure Esposizione corporea con esame testa- piedi Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it da compressione, talora anche da parte dei mezzi di sicurezza mal indossati (cinture, casco); 2) mecca- nismo da decelerazione, ove parti fisse del corpo vengono sollecitate da un movimento differente ri- spetto alle parti mobili: quest’ultimo meccanismo causa frequenti lesioni epatiche e spleniche a cari- co dei legamenti di fissaggio. La dinamica dell’even- to correla statisticamente con la gravità di lesioni interne nei traumi toraco-addominali. Costituiscono circostanze ad alto rischio di lesio- ne: l’eiezione dal veicolo, il suo ribaltamento, la morte di uno dei passeggeri dello stesso veicolo, la collisione con significativo danno a carico del veicolo, l’impatto moto contro ostacolo fisso, l’im- patto veicolo-pedone, mancato utilizzo dei mezzi protettivi, infine la caduta da altezza > 6 metri e l’ag gressione18. Gestione del trauma toraco-addominale I pazienti con trauma toraco-addominale penetran- te richiedono una terapia chirurgica in assenza di ulteriori indagini diagnostiche, con l’eccezione di una rapida valutazione ecografica del pericardio (single view) nei casi sospetti di emopericardio, al fine di indirizzare all’immediata pericardiocentesi. L’estensione dell’esame ecografico mirato ai trau- mi penetranti, ove le condizioni lo permettano, ap- pare tuttavia proponibile nella strategia di questi pazienti: un esame positivo comunque indirizza verso la soluzione chirurgica mentre se negativo autorizza l’attesa per un esame di imaging più so- fisticato e/o l’osservazione clinica19. Nei pazienti con trauma toraco-addominale chiuso è necessario eseguire ulteriori indagini al fine di porre l’indicazione alla terapia chirurgica urgente. Tuttavia, in presenza di una condizione di instabi- lità emodinamica non è indicato trasferire il pa- ziente in radiologia per eseguire ulteriori accerta- menti, mentre risulta opportuno effettuare una va- lutazione al letto del malato per decidere l’imme- diato trasferimento in sala operatoria per il tratta- mento definitivo20. Nel trauma toraco-addominale chiuso lo pneumo- torace (PNX) ha una prevalenza del 20% circa, mentre le lesioni interne di più frequente riscon- tro alla laparotomia sono la rottura della milza (40- 50%), del fegato (35-45%) e l’ematoma retroperi- toneale (15%). Pertanto ogni paziente che abbia subito un importante trauma toraco-addominale chiuso deve essere sospettato di avere una lesione endotoracica o endoaddominale ed indagato per la presenza di PNX, emotorace, emopericardio, emo- peritoneo o di lesioni chirurgiche degli organi ad- dominali. Va ricordato che soprattutto i pazienti giovani vittime di traumi cominciano a presentare segni aspecifici di emorragia, come agitazione e ta- chicardia, solo dopo la perdita di almeno il 30% del volume ematico circolante. Gli obiettivi della valutazione primaria del paziente vittima di trau- ma consistono nell’esecuzione di procedure di ri- animazione e nel decidere quali pazienti richieda- no l’immediato intervento chirurgico. Per la diagnosi d’urgenza di lesione endotoracica o endoaddominale da trauma chiuso, prima della Tomografia Computerizzata, è stato a lungo utiliz- zato il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL, Diagnostic Peritoneal Lavage). Tale procedura è sensibile per il rilievo di emoperitoneo ma meno utile per rilevare lesioni non sanguinanti o retro- peritoneali. Inoltre risulta invasiva, si associa ad un tasso non trascurabile di complicazioni (1-5%), non può essere ripetuta e comporta il rilascio di aria e fluidi liberi nella cavità peritoneale, di po- tenziale ostacolo a successive indagini ecografiche; richiede infine un tempo medio di esecuzione di circa 20 minuti a personale esperto. Non bisogna peraltro dimenticare che essa non ci dà indicazio- ne sull’entità del versamento, oltre che sulla fonte emorragica, importanti per pianificare un tratta- mento conservativo attuabile in quelle lesioni en- doaddominali traumatiche a basso rischio di ec- cessivo sanguinamento21. La Tomografia Computerizzata (TC) è accurata, sensibile e non invasiva, ma è relativamente costo- sa, comporta un certo ritardo nell’esecuzione, il trasporto del paziente, l’uso di mezzo di contrasto Fig. 1 - Distribuzione trimodale classica della mortalità per trauma, secondo Trunkey6. Lesioni cerebrali Lesioni spinali Lesioni cuore e aorta M o rt al it à % ~50% Primi minuti Ore successive Successivi giorni/settimane ~30% ~20% Emorragia intracranica Emotorace PNX Emopericardio Emoperitoneo Fratture bacino e arti Sepsi MOF (post- ipoperfusione) Embolia polmonare Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia e l’esposizione a radiazioni ionizzanti. In particola- re, relativamente a quest’ultimo punto, bisogna ri- levare come l’esposizione alle radiazioni sia meno accettabile in gravidanza ed età pediatrica22. L’esame ecografico mirato nel trauma o “focused goal- directed”, noto con l’acronimo FAST (v. oltre), ese- guito dal medico d’urgenza a completamento della sua valutazione clinica, rappresenta una rivoluzio- ne nella gestione del trauma e del paziente critico in generale. È infatti nota la versatilità e l’accura- tezza diagnostica dell’ecografia in mano a speciali- sti, sebbene siano da ricordare anche i limiti, so- prattutto legati all’inesperienza dell’operatore. In mano al medico d’urgenza tuttavia questa metodi- ca, mirata a dirimere quesiti semplici quanto deci- sivi per la gestione del paziente critico, va assu- mendo via via un ruolo sempre più rilevante. Pur possedendo una sensibilità inferiore al lavaggio pe- ritoneale ed alla TC per la ricerca di emoperitoneo, e subendo talora un ostacolo decisivo dal meteori- smo intestinale, dall’adipe e dall’eventuale enfise- ma sottocutaneo23, infine pur non riuscendo ad esplorare lo spazio retroperitoneale, essa si pone come metodica assolutamente non invasiva ed ese- guibile al letto del malato (bedside). Permette inol- tre un attento follow-up del paziente in quanto pro- cedura rapida e ripetibile, e non ostacola altre pro- cedure diagnostiche. Richiede infine un periodo di addestramento inferiore rispetto al lavaggio perito- neale e l’inserimento di protocolli standardizzati (come la tecnica FAST) con esecuzione di scansio- ni ecografiche sequenziali, ne aumenta la sensibili- tà diagnostica24. L’esame ecografico addominale può risultare fuor- viante in caso di pazienti con raccolte fluide endo- peritoneali di altra natura (pazienti che hanno già subito un lavaggio peritoneale diagnostico, pazien- ti con ascite o con rottura di cisti ovariche o con processi infiammatori pelvici)25. Va considerato in- fine che la tecnica FAST presenta una sensibilità in- feriore se la raccolta endoperitoneale è < 500 ml, per cui un singolo esame negativo per emoperito- neo non esclude lesioni di organi parenchimali con piccole raccolte, né lesioni vascolari mesenteriche o lesioni di organi cavi o lacerazioni diaframmati- che di piccola entità. L’utilizzo dell’esame FAST nel follow-up a 24 ore dei pazienti stabili aumenta la sensibilità della metodica del 30-40%26,27. Per que- sto, fin dall’inizio, è apparso opportuno un con- trollo FAST a 6 ore, prima di considerare l’esame negativo28 e d’altra parte le raccomandazioni ATLS prevedono un controllo FAST a 30 minuti12. Evoluzione della FAST: la Extended FAST (o EFAST) Cenni storici Sebbene i primi passi nell’esplorazione ecografica dell’addome siano coevi agli altri tentativi di im- piego diagnostico degli ultrasuoni nei vari campi della medicina29, l’ecografia mirata nello studio del trauma addominale compare in Europa a partire dai primi anni ’80, soprattutto per iniziativa di Autori tedeschi, italiani e francesi30-33. Essa si pone l’o- biettivo di discriminare i pazienti che richiedono un intervento chirurgico immediato dai pazienti che possono essere tenuti in osservazione o che ne- cessitano di ulteriori accertamenti. Negli Stati Uniti fino agli anni ’90 è invece poco utilizzata, in quan- to ritenuta poco accurata rispetto alla TC, compli- cata da eseguire per indisponibilità di personale esperto 24 h, infine inattendibile se eseguita da per- sonale inesperto34. L’acronimo FAST compare in letteratura per la pri- ma volta nel 1996 e sancisce l’utilizzo dell’ecogra- fia nel trauma addominale chiuso instabile, con l’o- biettivo di individuare il versamento ematico peri- toneale (Focused Abdominal Sonography for Trauma): essa si pone da subito in alternativa al la- vaggio peritoneale diagnostico34. Nel 1997 la FAST Consensus Conference Committe, pur conservando l’efficace acronimo, ne modifica il significato in Focused Assessment with Sonography for Trauma, estendendone l’indicazione al trauma toraco-addo- minale chiuso instabile nell’individuazione del ver- samento ematico pleurico e pericardico, oltre che peritoneale28. Nel 2003 l’American College of Emergency Phy - sicians pubblica il manuale “The FAST Exam”35, e dopo 10 anni dalla prima proposta36 finalmente nel 2006 l’American College of Surgeons Committee on Trauma include la tecnica FAST nelle linee guida ATLS per il trauma toraco-addominale12. A confer- ma della sua diffusione ed efficacia, nel 2005 uno studio tra i medici dei DEA di Taiwan documenta scarsa dimestichezza con il DPL e netta preferenza della FAST nella gestione del trauma addominale chiuso37; nel 2006 uno studio prospettico sottoli- nea che la FAST cambia le decisioni terapeutiche su pazienti traumatizzati in 1 caso su 338. Nel 2004 viene proposta un’ulteriore estensione della FAST, finalizzata anche alla ricerca dello pneumotorace (PNX): l’esame ecografico diviene Extended FAST (EFAST)39,40. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it Definizione ed accuratezza diagnostica L’EFAST è un’ecografia effettuata al letto del pa- ziente traumatizzato (bedside) direttamente dal me- dico d’urgenza e differisce significativamente dal- l’esame completo effettuato in radiologia. L’EFAST, in quanto esame mirato, rappresenta uno studio di patologia mentre l’esame radiologico tradizionale costituisce uno studio d’organo o apparato: esso de- ve rispondere a pochi e precisi quesiti diagnostici (c’è aria? c’è liquido?). La procedura, ormai ben standardizzata si basa sulla ricerca di segni ecogra- fici semplici e riproducibili: 1 la scomparsa del gliding sign (segno dello scorri- mento) a livello della linea pleurica per la diagno- si di PNX, eventualmente associata all’assenza di linee B ed al rilievo del lung point (v. oltre); 2) la presenza di falda anecogena, indicativa di ver- samento ematico in qualunque cavità sierosa si trovi. L’indagine ecografica può fornire inoltre una stima, seppure approssimativa, dell’estensione del PNX (minimo o completo) e dell’entità del versa- mento ematico (valutazione semiquantitativa)41. In caso di PNX, sia iperteso che occulto, la sensibi- lità ed il valore predittivo negativo dell’ecografia nelle casistiche più recenti sono compresi tra 59 e 98% e tra 94 e 99%, rispettivamente39,40. I segni clinici del versamento pericardio con tampo- namento cardiaco, rappresentati dalla triade di Beck (ipotensione arteriosa, turgore giugulare e to- ni parafonici) oltre che dalla dispnea e dalla tachi- cardia, raramente mancano42, ma, essendo aspeci- fici, spesso vengono interpretati con ritardo. L’eco - grafia mirata, anche con singola scansione sottoco- stale, presenta sensibilità e specificità diagnostiche pari al 100%43. Nel versamento pleurico l’esame clinico possiede un’accuratezza diagnostica del 61%, ma nel con- testo di un politrauma tale stima va ridimensio- nata per le difficoltà di esecuzione dell’esame. L’ecografia in questo caso raggiunge un livello di accuratezza del 93-96%44,45, che aumenta nelle condizioni di versamento massivo, dunque clini- camente rilevante. L’esame clinico nella diagnosi precoce di emoperi- toneo nel trauma addominale chiuso presenta una sensibilità compresa tra il 39 ed il 70%, in cambio tuttavia di una buona specificità (90%)17,46. L’eco - grafia mirata alla ricerca di emoperitoneo post-trau- matico in uno studio condotto su un’ampia popo- lazione pediatrica dimostra invece una sensibilità del 92% ed una specificità del 97%47. Nell’adulto sono riportati analoghi valori di sensibilità nella ri- cerca di emoperitoneo, con variazioni dal 92% al 99% a seconda dell’esperienza dell’operatore e del- le condizioni del paziente traumatizzato48-50. Momento di esecuzione: il “point of care” L’esame EFAST, integrato nella gestione ABCDE del trauma, trova collocazione naturale alla fine della valutazione primaria (primary survey): E = Ex posure potrebbe acquisire o arricchirsi dell’accezione E = Echography. Tuttavia nel paziente instabile, che necessiti di manovre rianimatorie immediate, l’in- serimento dell’esame ecografico anche con singole scansioni mirate (single view) può diventare drasti- camente risolutivo nell’individuazione e risoluzio- ne di qualunque problematica incontrata nelle pre- cedenti fasi ABCD. A = Airway. Durante la valutazione della pervietà delle vie aeree, un paziente ventilato ma con scam- bi gassosi insoddisfacenti potrebbe avere il tubo oro- tracheale malposizionato: l’osservazione del “gliding sign” e/o delle linee B in movimento bilateralmente sul torace, nelle posizioni parasternali (P1 e P2 dell’EFAST, vedi oltre), costituisce il metodo indi- retto per diagnosticare una corretta intubazione tra- cheale51. Da notare che le linee B (gli artefatti verti- cali a coda di cometa a partenza dalla linea pleuri- ca), a differenza del PNX, ove sono sempre assenti, nella mancata intubazione ove il polmone è a pare- te ma non scorre, pur presenti appaiono assoluta- mente immobili (segno delle “luci sul lago”)52. D’altra parte, in caso sia indicata una cricotiroido- tomia in urgenza per ostruzione glottica o sovra- glottica delle vie aeree, l’assistenza ecografica ridu- ce i tempi di esecuzione, migliora la percentuale di successi attraverso la preliminare valutazione del- l’anatomia cervicale, riduce il rischio di puntura di vasi a decorso anomalo, consente infine la confer- ma del posizionamento dell’ago in trachea, special- mente in soggetti obesi o con anomalie del collo. B = Breath. Nella valutazione dei caratteri del respi- ro, un paziente tachipnoico o francamente dispnoi- co che desatura, specie se con sospetta asimmetria della trachea e/o degli emitoraci, merita un’imme- diata double view ecografica del torace per escludere un PNX iperteso. L’approccio ecografico parasterna- le bilaterale (P1 e P2 dell’EFAST) in pochi secondi consente di indirizzare la manovra rianimatoria di decompressione mediante toracentesi con ago 14 g, per inserire appena possibile un drenaggio toracico. C = Circulation. Le condizioni del circolo costitui- scono l’applicazione iniziale della FAST, che, ricor- diamo, è nata nella sua prima versione per valutare clinica e terapia Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it le condizioni di shock emorragico nel trauma (emopericardio, emotorace, emoperitoneo). D’altra parte «in quasi tutte le emergenze mediche e chi- rurgiche l’ipovolemia deve essere considerata la causa primitiva di uno stato di shock, fino a prova contraria. A meno che non siano presenti chiari se- gni di shock cardiogeno, è opportuno sommini- strare per via endovenosa fluidi a tutti i pazienti che presentino estremità fredde e tachicardia»53. Dun - que un paziente in stato di shock deve essere im- mediatamente valutato con l’EFAST (anche un PNX iperteso può causare alterazioni emodinami- che), che indirizzerà verso manovre rianimatorie immediate, fornendovi assistenza, in caso di PNX iperteso (decompressione), tamponamento cardia- co (pericardiocentesi), toracentesi (emotorace) o avviando alla laparotomia (emoperitoneo). È stato calcolato che la mortalità del paziente con poli- trauma aumenta dell’1% ogni 3 minuti di ritardo54. L’esame ecografico può inoltre raccogliere ulteriori informazioni sulle condizioni del circolo (cuore vuoto ipercinetico, vena cava inferiore collabita) e fornire assistenza in caso di difficoltoso posiziona- mento di accesso venoso, fino al semplice prelievo venoso e/o arterioso. D = Disability. Nella valutazione dello stato di co- scienza e di eventuali lesioni neurologiche l’esame ecografico, fuori dal protocollo EFAST, può inte- grarsi nello studio dell’ipertensione endocranica. Essendo il nervo ottico l’unico nervo cranico rive- stito dalle guaine mieliniche, la variazione del suo diametro trasverso è stata suggerita come possibile indicatore di ipertensione endocranica55. Le strut- ture oculari dovranno essere visualizzate allinean- do il fascio ultrasonoro in direzione del nervo otti- co, ma con l’ampiezza del diametro del nervo otti- co posta in modo perpendicolare all’asse verticale di scansione. Il diametro del nervo ottico, misura- to a 3 mm dal globo oculare, nel normale risulta inferiore a 5 mm: un diametro > 6 mm è correlato ad ipertensione endocranica56. E = Exposure. Risolte o escluse situazioni immedia- tamente minacciose nell’ABCD, la valutazione eco- grafica trova quindi la sua completa applicazione nella gestione del paziente critico con politrauma, nel tentativo di identificare una condizione di po- tenziale pericolo di vita, ad integrazione dei para- metri clinici fin qui raccolti. D’altra parte, in que- sta fase, in attesa o subito dopo il completamento della valutazione secondaria e degli ulteriori accer- tamenti di laboratorio e strumentali, l’indagine eco- grafica può trovare ulteriori applicazioni: • nella valutazione di possibili fratture di sterno, coste, ossa lunghe57; • nell’individuazione, poi nell’evoluzione durante il follow-up, di contusioni polmonari58; • nel controllo di PNX dopo decompressione o dre- naggio toracico o di possibile PNX occulto40; • nella ricerca di lesioni parenchimali di organi ad- dominali, potenziali insidiose fonti di emorragia interna (contusioni ed ematomi epatici, splenici, renali)59; • nello studio dei tessuti molli per la presenza di ematomi, enfisema sottocutaneo, lesioni oculari, lesioni muscolari e tendinee, corpi estranei. • nel guidare eventuale anestesia loco-regionale. Per riassumere, se la FAST in versione primordiale si colloca nella fase C della valutazione primaria (primary survey) del trauma alla ricerca di emorra- gie interne (paziente instabile con presunto shock emorragico), la sua versione estesa (EFAST), ag- giungendo lo studio del PNX, può collocarsi, nel paziente che abbia superato l’ABCD senza richie- dere manovre rianimatorie, alla fine della valutazio- ne primaria (E = Ecography?). Infine, con le ulte- riori estensioni sopra descritte ai tessuti ossei, su- perficiali ed organi interni, può andare ad integra- re la valutazione secondaria del paziente (secondary survey). L’ampiamento delle potenzialità di assi- stenza diagnostica ed interventistica che l’ecografi- ca clinica ha dimostrato negli ultimi anni, pur re- stando esame di I livello, ha consentito tuttavia di pensare ad un modello di integrazione “step to step” dell’ecografia nella gestione ABCDE del trauma: ta- le modello è stato definito FAST-ABCDE ed invita a pensare all’approccio clinico-ecografico per ogni fase della sequenza della valutazione primaria e ri- animazione nel trauma, come peraltro sopra espo- sto60. Descrizione della tecnica EFAST Semeiotica ecografica dello pneumotorace e del versamento ematico Pneumotorace Nello pneumotorace (PNX) la presenza di aria nel- la cavità pleurica non è direttamente dimostrabile dall’ecografia. La sua presenza viene indirettamen- te comprovata dalla mancanza di scorrimento della linea pleurica con gli atti respiratori (assenza di gli- ding sign). D’altra parte, la documentazione eco- grafica di questo segno conferma il conservato contatto tra la pleura viscerale e la parietale, e con- sente di escludere la presenza di PNX con accura- clinica e terapia Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it tezza diagnostica pressoché assoluta61. Costituiscono falsi-positivi la presenza di placche di fibro-torace, la fibrosi polmonare o la presenza di atelettasia. Il secondo segno ecografico da ricer- care è costituito dalla presenza di artefatti vertica- li (linee B): riconducibili alle cosiddette code di co- meta (comet tails), le linee B sono artefatti sempre a partenza dalla linea pleurica in movimento con- sensuale con lo scorrimento di questa. Seppure ri- levabili nei soggetti normali solo in circa il 50% dei casi, se presenti permettono di escludere la pre- senza di PNX con valore predittivo negativo pari al 100%61. L’estensione del PNX è misurabile indi- viduando un terzo segno ecografico: il “lung point” (segno del punto polmonare). Anche il lung point è un segno dinamico. Esso rappresenta il punto in cui torna il contatto tra i foglietti pleurici, docu- mentato dallo scorrimento della pleura viscerale su quella parietale, affiancato nella stessa immagi- ne dal pattern proprio del PNX (“A-line sign pat- tern”)62 (Figura 2). Il reperto ultrasonografico di PNX a livello delle regioni parasternali è stato de- finito col termine di “deep sulcus sign” ecografico61. L’area del “deep sulcus” è quell’area toracica ante- riore corrispondente alla proiezione dei bordi car- dio-mediastinici e del solco costo-frenico anterio- re, delimitato superiormente dalla seconda costa, inferiormente dal diaframma e lateralmente dalle linee mammarie cranialmente e dalle linee ascel- lari inferiormente. La dimostrazione dello scorri- mento della pleura viscerale sulla pleura parietale durante i movimenti respiratori (gliding sign) può essere efficacemente dimostrato anche con la mo- dalità M-mode (Figure 2-4)62. Versamento ematico Il versamento ematico libero in una cavità preforma- ta (che si tratti di emopericardio, emotorace o emo- peritoneo) appare inizialmente anecogeno al pari del versamento ascitico; dopo alcune ore, in segui- to alla formazione di coaguli, l’aspetto ecografico cambia e tende ad apparire disomogeneamente iper- ecogeno, con fini echi sparsi e sedimentati nella par- te declive; diviene poi di nuovo anecogeno per la li- si dei trombi, mostrando così una raccolta spesso delimitata da una parete ecogena, nel cui contesto per fenomeni di sedimentazione delle emazie la parte solida tende a stratificarsi nella posizione più declive, formando un livello liquido-solido, aneco- geno-iperecogeno. Quantitativamente l’ecografia, Fig. 2 - Polmone normale. L’ecografia 2D o B-mode documenta, in real time, lo scorrimento pleurico (gliding sign), non riproducibile nell’immagine statica (a sinistra) ma desumibile con l’applicazione M-mode (a destra), che evidenzia il movimento attraverso il cosid- detto “seashore sign” (*). La freccia indica la linea pleurica. Fig. 4 - PNX occulto. Il segno ecografico del lung point (freccia) do- cumenta il confine del PNX (parte destra), ovvero il punto in cui i due foglietti pleurici tornano a contatto (parte sinistra): ivi risulta- no pure evidenziabili linee (B). Fig. 3 - PNX. In real time non è rilevabile lo scorrimento pleurico, la cui assenza in questa immagine è comprovata dal tipico pattern M- mode a linee parallele (cosiddetto “stratosphere sign”) a destra (*), oltre che dalla mancanza di linee B nella modalità 2D a sinistra (“A line pattern”). La freccia indica la linea pleurica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia mentre può rilevare anche piccole raccolte circo- scritte di pochi ml, riesce a rilevare con sicurezza un versamento diffuso solo se è superiore a 300 ml. Le sedi in cui più spesso nella cavità peritoneale l’emorragia tende a localizzarsi sono costituite dal recesso adiacente all’organo di origine (Figura 5) e dagli spazi più declivi: tipicamente la tasca del Morison per le emorragie sovramesocoliche e il ca- vo di Douglas (donne) o lo spazio retto-vescicale (uomini) per quelle di origine sottomesocolica. Tecnica d’esame L’ecografia al letto del paziente traumatizzato in sa- la d’emergenza è diversa dall’esame completo effet- tuato in radiologia. L’obiettivo, quando si usa la tec- nica EFAST, è di rispondere a poche precise do- mande. L’esame può e deve essere completato in po- chi minuti (< 5 minuti)63 senza interferire sulle ma- novre rianimatorie, ma in un paziente ipoteso un emoperitoneo massivo può essere evidenziato con una singola scansione a livello della tasca di Morison fin nel 90% dei casi in un tempo < 20 se- condi64. In caso di emoperitoneo la tasca di Morison risulta infatti più frequentemente coinvol- ta rispetto alla tasca spleno-renale ed allo scavo pel- vico65. Nel paziente instabile o con sospetto di le- sione addominale, può essere opportuno iniziare la valutazione dalla tasca di Morison, la sede più coinvolta nelle emorragie endoaddominali. Nel pa- ziente stabile o con manifesta difficoltà respirato- ria è consigliabile seguire ordinatamente la sequen- za come sotto proposta, iniziando dal torace. La sonda consigliata è la convex operante a 3-6 MHz, che può essere utilizzata sia per le scansioni toraci- che che addominali, con l’unica differenza di sce- gliere bassi livelli di profondità (6-8 cm) nello stu- dio del PNX ed elevati livelli (12-20 cm) nelle scan- sioni addominali. L’esame completo comprende lo studio sequenziale di 6 regioni, 2 toraciche e 4 ad- dominali35,39,40,44, per l’esame di 10 siti o tasche se- condo la regola mnemonica delle 10 P (Figura 6). 1. Posizione 1. La regione Parasternale sinistra, per la valutazione del PNX in scansione longitudi- nale; 2. Posizione 2. La regione Parasternale destra, sim- metrica alla precedente; 3. Posizione 3. La regione epigastrica, per esaminare il Pericardio in scansione sottocostale ascenden- te, preferibilmente in trasversale (asse lungo); 4. Posizione 4. La regione dell’ipocondrio-fianco de- stro, per ispezionare in scansioni coronali e tra- sversali le regioni Periepatica con la tasca epato- renale (Morison), Pleurica a livello declive (se- no costo-frenico) e la regione Paracolica dx o doccia parieto-colica; 5. Posizione 5. La regione dell’ipocondrio-fianco si- nistro, per ispezionare in scansioni coronali e trasversali le regioni Perisplenica a livello della tasca spleno-renale, Pleurica sinistra declive (se- no costo-frenico) e la regione Paracolica sinistra o doccia parieto-colica; 6. Posizione 6. La regione ipogastrica utilizzando la finestra sovrapubica per lo studio con scansioni longitudinali e trasversali della Pelvi, ovvero in primis lo spazio retto-uterino nella donna (cavo di Douglas) o lo spazio retto-vescicale nell’uo- mo. Conclusioni L’Ecografica Clinica in Urgenza, ovvero la diagno- stica per ultrasuoni condotta direttamente dal “cli- nico” al letto del malato (bedside) e mirata al que- sito specifico (focused goal-directed), per motivi sto- rici trova nel politrauma la sua principale applica- zione e nella FAST (oggi nella nuova veste di EFAST) la sua espressione più diffusa. L’EFAST è oggi considerata la metodica integrativa insostitui- bile nella valutazione sul luogo di assistenza (point of care) a partire dalla scena dell’incidente e nel tra- sporto del paziente, come proposto nei protocolli PH-EUS (PreHospital–Emergency US)66 e FASTER. (Focused Assessment by Sonography in Trauma du- ring Emergency Retrieval)67, per finire nella gestio- ne intra-ospedaliera, dalla sala d’emergenza (shock room) ai reparti di osservazione, di medicina d’ur- genza e di rianimazione. Va comunque precisato che la valutazione ecogra- Fig. 5 - Versamento ematico endoperitoneale. Nella tasca perisple- nica è evidente una raccolta anecogena (frecce nere) che delinea i contorni della milza (M). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it fica in urgenza nella vittima di trauma toraco-ad- dominale deve sempre essere posta nel contesto dello scenario clinico del paziente. Solo se corret- tamente inserita nella valutazione globale com- prendente elementi anamnestici, dati obiettivi ed indagini di laboratorio, l’EFAST può fornire dati utili per guidare il processo decisionale del medico nella gestione del paziente politraumatizzato. Nella comodità di esecuzione che offre l’esame su un paziente stabile, possono trovare facile impiego ulteriori estensioni dell’EFAST. Il torace può essere attentamente indagato al fine di individuare lesio- ni ossee sternali o costali, il PNX occulto valutato nella sua estensione e nella evoluzione dopo trat- tamento, mentre il parenchima polmonare si pre- sta allo studio di possibili contusioni58. Le ossa lun- ge degli arti inoltre possono essere valutate per escludere fratture, soprattutto se guidati da sinto- mi del paziente57. L’evoluzione di un’ipertensione endocranica può essere misurata attraverso lo spes- sore delle guaine nel nervo ottico con scansioni transorbitarie, utilizzando in questo caso sonde li- neari ad elevata frequenza55,56. In sede addominale possono essere ricercate lesioni d’organo59. L’introduzione del mezzo di contrasto ecografico68 e l’acquisizione di maggiore competenza ed espe- rienza degli operatori in urgenza potrà in futuro ampliare il suo impiego nel contesto dell’emergen- Fig. 6 - Tecnica dell’esame EFAST, secondo il protocollo a 6 scansioni sequenziali toraco-addominali per lo studio delle 10 regioni anatomiche (regola mnemonica delle “10 P”), riportate nei riquadri. In rosso sono riportate le scansioni toraciche 1-2, finalizzate all’individuazione del PNX. Parasternale dx Parasternale sn Pericardica Pleurica sn + Perisplenica + Paracolica sn Pleurica dx + Periepatica + Paracolica dx Pelvica 2 3 4 5 6 1 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia za-urgenza, soprattutto nell’intento di ridurre l’e- sposizione a raggi. In questa ottica appare promettente soprattutto la sua estensione nei pazienti in epoca neonatale e pe- diatrica, ove l’uso di radiazioni ionizzanti può ave- re a lungo termine effetti cancerogeni non trascura- bili69. I dati al momento disponibili circa l’accura- tezza diagnostica della EFAST sono meno corposi che nell’adulto: c’è indicazione di una minore sen- sibilità della metodica nell’individuare emorragie in- terne nel periodo subito dopo il trauma, mentre la sensibilità è alta nel controllo successivo e nel pa- ziente ipoteso, peraltro analogamente all’adulto49, 70. Una peculiare applicazione infine ben consolidata è la realizzazione della EFAST nelle donne traumatiz- zate in stato di gravidanza: in questi casi l’esame eco- grafico clinico mirato, oltre a conservare tutta la vali- dità diagnostica sopra descritta, consente di evitare pericolose esposizioni del feto a radiazioni ionizzan- ti e fornisce indicazioni sulla vitalità dello stesso71. Bibliografia 1. Mock CN, Jurkovich GJ, Amon-Kotei D, Arreola-Risa C, Maier RV. Trauma mortality patterns in three nations at different eco- nomic levels: implications for global trauma system develop- ment. J Trauma 1998; 44: 804-812. 2. Oestern HJ. Management of polytrauma patients in an interna- tional comparison. Unfallchirurg 1999; 102: 80-91. 3. Di Bartolomeo S, Gordini G, Michelutto V et al. A proposal for an Italian National Registry of major injuries. Acta Anaesthesiologica Italica 2005; 56: 1-19. 4. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR, Trunkey DD. Epidemiology of trauma deaths. 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The examen duration should be <5 minutes without interference with resuscitation manoeuvres. It should answer to precise questions (is there air? is there fluid?). EFAST examen consists of 6 US win- dows, 2 thoracic and 4 abdominal, by researching on 2 simple and reliable US signs: 1) the pleural “gliding sign” for the diagnosis of PNX; 2) the presence of an “anechoic area” suggesting a blood effusion. EFAST finds its particular employ in unstable patients, while for hemodinamically stable patients CT scan must be performed to detect lesions of abdominal organs and retroperitoneal injuries. In stable patients with normal CT scan, the EFAST exam could be employed in the follow-up. The EFAST can be performed in pregnancy, providing even the possibility to evaluate foetus.