ecj 5 2009:ecj 5 2009 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione emergency care journal Silvia Dellafiore*, Giorgio Gadda**, Chiara Borgonovo**, Sebastiana Rubanu**, Renzo Doneda**, Monica Ghinaglia**, Susanna Ramuscello*, Stefano Paglia*, Daniele Coen* *Medico **Infermiere SC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano Un’analisi retrospettiva dei casi di undertriage nei pazienti giunti in Pronto Soccorso con STEMI Introduzione Il dolore toracico è uno dei motivi più frequenti di presentazione al Pronto Soccorso, rappresentando da solo circa il 5% delle cause di accesso. La lette- ratura è ricca di segnalazioni relative agli errori di sottovalutazione di pazienti con dolore toracico che vengono rinviati al domicilio senza che sia sta- to riconosciuto un infarto in atto. Secondo le casi- stiche americane si tratta di una percentuale varia- bile tra lo 0,5 e il 2% dei casi il cui rischio di com- plicanze e di morte aumenta come conseguenza della mancata diagnosi1. Meno studiato è il caso del ritardo diagnostico di pazienti con infarto miocardico con sopraeleva- zione del tratto ST (STEMI) legato alle procedure di triage infermieristico in Pronto Soccorso. Eppure lo STEMI rappresenta una particolare sfi- da per tutti i sistemi di triage perchè correla con un elevato rischio di morte aritmica a breve ter- mine2,3, non sempre si associa ad evidenti altera- zioni dei parametri emodinamici4 e spesso si pre- senta con una sintomatologia parzialmente o to- talmente atipica. Una sottovalutazione del rischio al momento del triage può comportare un ritardo della prima visita medica e delle procedure riper- fusive con un potenziale incremento delle com- plicanze e della mortalità. Un intervento di riduzione del rischio in questo ambito deve passare attraverso un’analisi dei pro- cessi organizzativi, clinici e culturali che determi- nano l’errore diagnostico con l’obiettivo di identi- ficare possibili interventi migliorativi. In questo ar- ticolo ci proponiamo dunque di riesaminare con un’analisi quanti-qualitativa i casi di ritardo nel- l’accesso alla visita medica di pazienti con STEMI avvenuti nel corso di 18 mesi in un Pronto Soccorso di un ospedale metropolitano su di un to- tale di circa 130.000 accessi. Metodi Nel Pronto Soccorso oggetto dell’indagine tutti i pazienti in accesso vengono valutati da un infer- miere adeguatamente formato, aiutato da un pro- gramma esperto che, basandosi su una sintetica anamnesi mirata e su una valutazione ispettiva (triage di bancone), assegna una priorità di visi- ta secondo una scala di quattro codici colore (rosso, giallo, verde, bianco in senso di urgenza decrescente). Il rilevamento dei parametri vitali e l’esecuzione di esami o manovre previsti per protocollo avvengono subito dopo e sono effet- tuati da un secondo infermiere. La Tabella 1 ri- assume i criteri di assegnazione del codice colore per quanto riguarda i pazienti con dolore toracico. Il protocollo, in accordo con le più recenti racco- mandazioni della letteratura, prevede che ai pa- zienti ai quali viene assegnato codice verde (attesa media per la visita 60 minuti), sia praticato un elet- trocardiogramma entro 10 minuti. Nel caso di ECG con alterazioni ischemiche o BBS non precedente- mente noto il paziente viene portato immediata- mente all’attenzione del medico. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione In questo studio abbiamo esaminato tutti i pazien- ti ricoverati dal Pronto Soccorso con diagnosi di STEMI lungo un periodo di 18 mesi ed abbiamo esaminato i verbali dei pazienti ai quali a triage era stato assegnato un codice verde, per analizzare la correttezza del percorso clinico ed identificare eventuali cause di errore. I criteri principali presi in considerazione per la categorizzazione delle cause di undertriage sono stati: • sintomo di presentazione diverso dal dolore to- racico in assenza di altre ragioni per assegnare codice giallo o rosso; • sintomo dolore toracico presente, ma non rile- vato al momento del triage; • non rispetto del protocollo di triage con asse- gnazione di codice verde nonostante la presenza di una o più caratteristiche per codice giallo; • mancato rispetto del protocollo per non esecu- zione o esecuzione tardiva di ECG nei pazienti con codice verde; • errore nella lettura del primo ECG; • altre cause di ritardo (es. concomitanza di più emergenze). Risultati Tra il 1° gennaio 2007 e il 30 giugno 2008 vi sono stati 131.107 accessi al nostro Pronto Soccorso (PS), dei quali 1,2% classificati come codici rossi, 10,5 come codici gialli, 69,7% come codici verdi e 18,5% come codici bianchi. Analizzando i pazienti con dolore toracico come causa dell’accesso, le percentuali si modificano sensibilmente, con una percentuale di pazienti con codice giallo che sale al 63,6% ed i codici verdi che si riducono al 35,6%. Il primo dato che abbiamo valutato è stato quello della prevalenza di STEMI tra i 6240 pazienti con dolore toracico transitati per il PS (sono esclusi tut- ti i pazienti accompagnati direttamente in emodi- namica dai mezzi di soccorso territoriale dopo tra- smissione telematica dell’elettrocardiogramma). In questa analisi non abbiamo valutato i pazienti di- messi dal PS con diagnosi di NSTEMI o di angina instabile anche se in rari casi la diagnosi può essere stata modificata in STEMI nel corso della degenza ospedaliera. La diagnosi di STEMI è stata posta in uscita dal PS in 176 dei 3998 pazienti con dolore toracico e codice rosso o giallo (4,4%) e in 8 dei 2242 pazienti con codice verde o bianco (0,3%). La specificità del nostro sistema di triage nell’e- scludere la presenza di uno STEMI in atto (codice verde = paziente senza STEMI) è stata del 96%, mentre la sensibilità nell’individuare pazienti con STEMI (codice giallo o rosso = STEMI) è stata mol- to più bassa (36,7%), come prevista conseguenza di un sistema orientato ad un overtriage per quan- to riguarda i sintomi a maggior rischio. Il secondo dato è stato invece ottenuto esaminan- do la coorte dei 184 pazienti per i quali è stata po- sta diagnosi di STEMI in PS. Di questi se ne sono individuati 25 (13,6%) che avevano ricevuto un codice verde al triage. In 8 di questi casi (gli stessi citati più sopra) con dolore toracico come sintomo di presentazione, l’assegnazione di un codice verde risultava inap- propriata secondo i criteri di triage (7 casi aveva- no oltre 40 anni di età e per questa sola ragione avrebbero dovuto ricevere un codice giallo, 3 di lo- ro presentavano anche un precedente ischemico, una paziente di 39 anni presentava sintomi tipici). In 4 degli 8 casi la diagnosi veniva fatta elettrocar- diograficamente entro 10 minuti secondo quanto previsto per protocollo. I casi nei quali un under- triage ha portato ad un reale ritardo nel trattamen- to risultano dunque essere stati soltanto 4. Non è recuperabile a posteriori la ragione del ritardo nel- l’eseguire l’ECG in questi casi, anche se è verosi- mile che questo sia attribuibile ad una situazione di overcrowding del PS. In tutti gli altri 17 casi, l’infermiere di triage ha sele- zionato un sintomo principale di presentazione di- verso dal dolore toracico. Solo in 5 di questi casi il dolore toracico non rilevato dall’infermiere di triage TAB. 1 Criteri per assegnare codice giallo al triage a paziente che si presenta con dolore toracico come sintomo principale.* Dolore simile ad angina o infarto precedenti Dolore tipico secondo PQRST Soggetto con età > 40 anni Storia di cardiopatia ischemica Storia di ictus Uso cronico di ASA Diabete Anamnesi di aneurisma dell’aorta FDR per embolia polmonare *L’alterazione delle funzioni vitali comporta l’assegnazione di un codice rosso. I pazienti ai quali viene assegnato codice verde devono pra- ticare ECG in post triage entro 10 minuti. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione compariva come sintomo all’anamnesi raccolta dal medico al momento della visita. In altri 4 casi era presente un dolore epigastrico, associato o meno a vomito, che avrebbe dovuto essere riconosciuto co- me potenziale equivalente di dolore toracico. I sintomi di presentazione selezionati a triage in questi 17 casi sono stati dolore addominale (6, in 5 casi con vomito), dispnea (3), edemi declivi (1), trauma per caduta a terra (1), sintomi minori di varia natura (6), che a volte dovrebbero più appro- priatamente dovuto essere assegnati a sintomatolo- gie “mag giori” più specifiche. Il tempo intercorso tra triage e visita medica è stato < 30 minuti in 12 dei 25 pazienti con codice verde e > 30 minuti (con una media di 98 minuti) negli altri 13. Ventidue dei 25 pazienti sono stati trattati con procedura di rivascolarizzazione urgente con PTCA primaria. Ventitrè su 25, tra i quali tutti i pazienti sottoposti a PTCA, sono stati dimessi vivi dall’ospedale. I 15 soggetti che non presentavano dolore come sintomo principale avevano un’età media di 79 an- ni, 12 di questi avevano età > 70 anni. Discussione Da quando le procedure farmacologiche o mecca- niche di rivascolarizzazione del miocardio sono di- ventate diffusamente disponibili “time is muscle” è diventato il motto di riferimento per ogni buon medico o infermiere d’urgenza di fronte a un pa- ziente con dolore toracico o sintomi assimilabili. Gli studi sulla trombolisi hanno dimostrato che il trattamento praticato nella prima ora dall’esordio dei sintomi previene 60-80 morti a 30 giorni per ogni 1000 pazienti trattati, mentre per un tratta- mento praticato tra 1 e 3 ore le morti evitate scen- dono a 30-50 per 1000 trattati. Ogni mezz’ora di ritardo nell’iniziare la terapia riperfusiva aumenta la mortalità di circa il 2%5. Anche l’incidenza di scompenso cardiaco come complicanza post infar- tuale aumenta progressivamente con il crescere dei tempi di rivascolarizzazione6. Comunemente, si ri- tiene che non sia più appropriato, in quanto privo di benefici documentabili, un intervento farmaco- logico di trombolisi dopo la 12° ora. Lo studio GISSI Ritardo Evitabile7 ha documenta- to nel 1996 che le ragioni del ritardo nella rivasco- larizzazione erano prevalentemente attribuibili al ritardo decisionale, cioè al tempo impiegato dal pa- ziente prima di decidere di chiedere soccorso (80% del ritardo totale per i pazienti giunti in UCC do- po 12 ore dall’inizio dei sintomi rispetto al 23% dei pazienti arrivati entro 2 ore). Lo studio considera di scarsa importanza il ritardo intraospedaliero che ha una mediana di circa 20 minuti tanto nei pa- zienti giunti precocemente che in quelli giunti più tardivamente (tra 2 e 6 ore, tra 6 e 12 ore o oltre 12 ore dall’inizio dei sintomi). Se invece della me- diana si analizza la media del ritardo intraospeda- liero si notano però significative differenze tra i gruppi analizzati (30 minuti per un arrivo < 2 ore, 40 minuti tra 2 e 6 ore, 1 ora 15 minuti tra 6 e 12 ore, 3 ore 5 minuti > 12 ore). Anche se lo studio non riporta il numero di pa- zienti con ritardo intraospedaliero superiore alla media all’interno di ogni gruppo, è comunque cer- to che diversi pazienti sono andati incontro ad un riconoscimento tardivo del quadro clinico e ad un conseguente ritardo nel trattamento riperfusivo. Anche gli studi BLITZ e BLITZ-28,9 riportano i tempi intercorsi tra l’arrivo in ospedale e la trom- bolisi o l’angioplastica come media di valori senza fornire alcun dettaglio relativamente ai pazienti con le attese più lunghe. Come conseguenza di questi studi si sono svilup- pate campagne di sensibilizzazione della popola- zione e progetti di trasmissione dell’ECG dal mez- zo di soccorso ai Centri Ospedalieri con successi- vo trasporto diretto del paziente al laboratorio di emodinamica. Un progetto di questo genere, so- stenuto dalla Regione Lombardia, è attivo anche a Milano e si è dimostrato in grado di ridurre i tem- pi tra il contatto del malato con gli operatori del soccorso e l’accesso alla PTCA. Ciò nonostante nel nostro ospedale, come in molti altri, oltre la metà dei pazienti con STEMI accede ancora attraverso il PS per presentazione diretta o per accesso con mezzo di soccorso non medicalizzato e non dotato di teletrasmissione dell’ECG. In questo studio abbiamo voluto indagare una delle possibili occasioni di ritardo nel percorso intraospe- dalero dei pazienti con STEMI concentrandoci sul triage infermieristico di Pronto Soccorso e sul man- cato riconoscimento a questo punto del percorso dei sintomi o dei fattori di rischio suggestivi per sindro- me coronarica acuta. È chiaro che, mentre l’attribu- zione di un codice rosso (alterazione in atto dei parametri vitali) o di un codice giallo (quadro clini- co suggestivo per condizione clinica potenzialmen- te grave e rapidamente evolutiva) porta ad una va- lutazione immediata o comunque in tempi molto brevi del paziente, l’assegnazione di un codice ver- de può spesso comportare un’attesa di visita di una o più ore. La letteratura è povera di studi che inda- gano la percentuale di undertriage nei pazienti con diagnosi di SCA, ma vi sono studi di carattere gene- rale che documentano come, anche a fronte di pro- tocolli di triage ben strutturati e internazionalmen- te riconosciuti, la percentuale di undertriage rag- giunga frequentemente il 20% dei casi10-12. Come risposta alle difficoltà organizzative che de- riverebbero dall’assegnare un codice giallo a tutti i pazienti con dolore toracico come sintomo di pre- sentazione, le linee guida internazionali consiglia- no comunque di associare all’anamnesi ed alla ri- levazione dei parametri vitali l’esecuzione di un ECG entro 10 minuti dall’arrivo per tutti i pazien- ti con dolore toracico13. Questa indicazione è stata accolta tra le procedure messe in atto nel nostro PS in fase di triage, ma per quanto di fondamentale importanza non si è di- mostrata in grado di garantire da sola l’identifica- zione precoce di tutti i pazienti con STEMI per al- meno due ordini di ragioni: da un lato il fatto che una percentuale variabile tra il 6% e il 10% dei pa- zienti con STEMI non avverte dolore toracico14, dall’altra la possibilità che l’indicazione ad esegui- re un ECG non venga seguita, per disattenzione o compiti concomitanti. In questo studio abbiamo dunque verificato nella realtà e su di un campione particolarmente nume- roso di casi quanto spesso e in che modo si verifi- ca un errore di undertriage nei pazienti che al ter- mine della valutazione in PS ricevono una diagno- si di STEMI. I risultati sono assolutamente incoraggianti per quanto riguarda la capacità del nostro sistema di triage di identificare con un codice verde pazienti nei quali si può escludere uno STEMI. La sspecifi- cità del 100% non è infatti stata raggiunta solo per- ché in 8 casi l’infermiere ha assegnato un codice più basso di quello che il sistema, se correttamen- te applicato, avrebbe proposto. Una strategia basata sull'esecuzione di un ECG pre- coce solo ai pazienti con dolore toracico non si è però dimostrata totalmente adeguata, in quanto in molti dei casi di undertriage il sintomo di presen- tazione era diverso dal dolore toracico. A questo proposito è stato proposto che un ECG precoce debba essere eseguito anche nei pazienti con sin- cope ed età > 50 anni, con astenia, con cardiopal- mo o con dispnea15. È inoltre rilevante riconoscere il dolore addominale alto come equivalente di un dolore toracico. Anche volendo applicare queste re- gole alla nostra serie di casi non avremmo comun- que riconosciuto 6 casi di STEMI. Conclusioni Come conclusione di questo studio retrospettivo ci sembra di poter ribadire le seguenti osservazio- ni: • se correttamente applicato, un triage codificato è in grado di inviare tempestivamente alla visita medica virtualmente il 100% dei pazienti che si presentano al PS per un dolore toracico dovuto a STEMI in atto, consentendo allo stesso tempo di selezionare con elevata specificità una popo- lazione di circa il 35% che ha un bassissimo ri- schio per STEMI e che può attendere la visita per un tempo più lungo; • un corretto approccio di triage ai pazienti con dolore toracico è però insufficiente nel ricono- scere precocemente tutti gli STEMI in quanto una piccola, ma non insignificante percentuale di casi (specie tra gli anziani e le donne) si pre- senta con sintomatologia aspecifica in assenza di dolore toracico; • laddove gli aspetti organizzativi lo consentano, un ulteriore miglioramento nella precoce identi- ficazione dei casi di STEMI si potrebbe ottenere solo praticando un ECG a tutti i pazienti > 40 anni con dolore toracico non traumatico in ac- cesso al PS e a tutti i pazienti con dispnea, car- diopalmo, sincope, astenia, vomito da cause non precisabili, specie se anziani o con anamnesi po- sitiva per precedenti eventi o fattori di rischio cardiovascolare. Al di là dei contenuti di merito, riteniamo che que- sto studio possa rappresentare un metodo di ricer- ca retrospettiva facilmente attuabile in tutti i Pronto Soccorso con un database informatizzato, capace di fornire informazioni importanti ai fini del risk management di una vasta gamma di pre- sentazioni cliniche. Bibliografia 1. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. New Engl J Med 2000; 342: 1163-1170. 2. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH et al. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001; 104: 2158-2163. 3. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345: 1473-1482. 4. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998; 280: 1256-1263. 5. Boera E, Maas AC, Deekars JW et al. Early thrombolytic treat- ment in myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-775. 6. Weaver WD, Cerquiera M, Hallstrom AP et al. Prehospital-ini- tiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993; 270: 1211- 1216. 7. GISSI – Avoidable Delay Study Group. Epidemiology of avoida- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o V • O tt o br e 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione ble delay in the care of patients with acute myocardial infarc- tion in Italy. Arch Intern Med 1995; 155: 1481-88. 8. Di Chiara A, Chiarella F, Savonitto S et al. Epidemiology of acu- te myocardial infarction in the italian CCU network. The BLITZ study. Eur Heart J 2003; 24: 1616-1629. 9. Di Chiara A, Fresco C, Savonitto S et al. Epidemiology of non- ST elevation acute coronary syndromes in the italian cardiolo- gical network: the BLITZ-2 study. Eur Heart J 2006; 27: 393- 405. 10. Considine J, Le Vasseur SA, Villanueva E. The australasian tria- ge scale: examining emergency department nurses’ performan- ce using computer and paper scenarios. Ann Emerg Med 2004; 44: 516-523. 11. Wuerz R, Fernandes C, Alarcon J. Inconsistency of emergency department triage. Emerg Med 1998; 32: 431-435. 12. Jelinek G, Little M. Inter rater reliability of the National Triage Scale over 11,500 simulated occasions of triage. Emerg Med 1996; 8: 226-230. 13. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L et al. Task force on the manage- ment of chest pain. Eur Heart J 2002; 23: 1153-1176. 14. Coronado BE, Pope JH, Griffith JL et al. Clinical features, tria- ge, and outcome of patients presenting to the ED with suspec- ted acute coronary syndromes, but without pain: a multicenter study. Am J Emerg Med 2004; 22: 568-574. 15. Graff L, Palmer AC, Laconica P et al. Triage of patients for a ra- pid (5-minute) electrocardiogram: a rule based on presenting chief complaints. Ann Emerg Med 2000; 36: 554-560. LA PIATTAFORMA E-LEARNING DI CGEMS È ORA DISPONIBILE! Effettui il corso FAD gratuito abbinato al Suo abbonamento per ricevere 10 crediti formativi ECM Gentile Abbonata/o, La informiamo che è disponibile la piattaforma e-learning per svolgere i corsi ECM FAD a Lei riservati. Per effettuare i corsi è necessario collegarsi al nostro sito www.cgems.it e accedere, previa regi- strazione gratuita, alla sezione “Myhome”. Se non ricorda i Suoi dati di accesso, può riceverli nuovamente tramite una procedura automatica, clic- cando su “Hai dimenticato i tuoi dati di accesso?”. All’interno della Sua Myhome, selezionando sulla barra color oro posta in alto la voce “Formazione – ECM”, è possibile visualizzare i corsi a Lei abilitati. Cliccando sul pulsante “Accedi al Corso”, dopo aver inserito gli eventuali dati personali integrativi, uti- li per la rendicontazione finale, potrà iniziare il percorso formativo. Il corso è strutturato in lezioni (il materiale didattico era già a disposizione in formato pdf nella Sua Myhome e sulla rivista cartacea – articoli contrassegnati con simbolo ) al termine delle quali sono presenti i questionari intermedi di valutazione progressiva di apprendimento. I test intermedi sono utili soltanto per verificare il progressivo apprendimento dei discenti, e non ai fini del punteggio finale che al contrario sarà generato a partire dal questionario finale del corso. Concluso il questionario finale, occorre compilare per ogni corso il Questionario di Gradimen to. Successivamente sarà reso attivo l’Attestato Crediti (se il questionario finale di apprendimento è stato superato) e l’Attestato di Partecipazione. I corsi scadono il 31/12/09. Non si lasci sfuggire la possibilità di ricevere i crediti ECM FAD ri- spondendo correttamente ad almeno l’80% delle domande a risposta multipla del questionario finale. Per qualsiasi informazione è a Sua disposizione il Servizio Assistenza Clienti all’indirizzo e-mail cgems.clienti@cgems.it o al n. 011.37.57.38. CG Edizioni Medico Scientifiche srl