untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Il termine valutazione clinica focalizzata (focused me- dical assessment) viene sempre più spesso proposto dalla letteratura anglosassone in luogo del più classi- co termine medical clearance, che definisce in modo forse eccessivamente certificativo l’intervento del me- dico d’urgenza chiamato a definire l’assenza di pro- blemi acuti di natura organica in un paziente con di- sturbi del comportamento. Il richiamo alla focalizzazione della valutazione, in qualche modo in analogia con il termine utilizzato per le indagini ecografiche svolte per dare rapide ri- sposte a precisi quesiti (FAST), centra l’attenzione sul sintomo acuto, chiedendo appunto al medico di escludere una causa organica per l’alterazione del comportamento in atto, o nel caso in cui una causa o una concausa organica non possano essere esclusi, di impostarne la diagnostica e il trattamento prima di ricorrere, quando dovesse essere ancora necessa- rio, alla consulenza dello specialista psichiatra. Una più completa valutazione di tutte le condizioni clini- che eventualmente presenti, ma non responsabili del- la sintomatologia attuale, può ragionevolmente esse- re rinviata a un momento successivo o a un medico non impegnato nella gestione dell’urgenza1,2. Epidemiologia È difficile dire quale percentuale dei pazienti che ac- cedono al Pronto Soccorso presentino problemi di natura comportamentale. Si va infatti da un’inciden- za di circa il 5 % quando si considerino solo sintomi francamente “psichiatrici” quali ansia, agitazione, al- lucinazioni, delirio o franca sintomatologia depressi- va, a valori nettamente più elevati, anche se difficil- mente quantificabili, quando si allarghi in campo ai disturbi della coscienza (sopore, confusione, diso- rientamento) e ai disturbi del comportamento legati all’abuso di sostanze o a preesistenti disturbi cogniti- vi su base organica (deficit intellettivi, demenze, esi- ti di patologie del SNC ecc.). In sintesi si può ritenere che il medico d’urgenza pos- Valutazione clinica focalizzata del paziente con alterazioni del comportamento in Pronto Soccorso Daniele Coen SC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano SINTESI La letteratura e l’esperienza clinica documentano come i pazien- ti con disturbi del comportamento – tanto nel senso di agitazio- ne-aggressività quanto nel senso di passività-iporeattività – pos- sano essere affetti da malattie primitivamente psichiatriche o da condizioni organiche di varia natura, tra le quali spiccano le ma- lattie del SNC, le malattie metaboliche, le infezioni, le intossica- zioni e le reazioni avverse da farmaci. È dunque importante che l’organizzazione dei Pronto Soccorso e l’atteggiamento dei me- dici che vi operano consentano una valutazione globale di questi pazienti per identificare la presenza di quadri clinici d’urgenza e per indirizzare al percorso più appropriato i malati . Alcune re- centi puntualizzazioni sul tema, proposte da una commissione ad hoc dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), for- niscono l’occasione per questa breve revisione. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sa trovarsi di volta in volta di fronte a una delle se- guenti presentazioni cliniche: 1. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in assenza di malattie organiche note; 2. disturbi del comportamento di nuova insorgenza in presenza di malattie organiche note; 3. recidiva di disturbi del comportamento in presen- za di diagnosi psichiatrica o organica nota; 4. esordio o recidiva di disturbi comportamentali in associazione con abuso o con sospetto abuso di al- colici o di sostanze psicotrope. Disturbi del comportamento di nuova insorgenza La probabilità di trovarsi di fronte a una manifestazio- ne psichiatrica dovuta a una malattia organica o ad una intossicazione varia significativamente col varia- re della storia clinica e della presentazione del pazien- te. Se la presenza di malattie organiche note aumen- ta la probabilità che ci si trovi di fronte a un proble- ma di natura non psichiatrica, è in ogni caso obbli- gatorio considerare come di natura medica ogni alte- razione del comportamento di nuova insorgenza fi- no a prova contraria. La Tabella 1 riporta le condizioni che aumentano il ri- schio di una patologia organica come causa di sinto- mi psichiatrici. Queste condizioni devono essere at- tentamente ricercate in tutti i casi attraverso l’ anam- nesi, raccolta dal paziente o dai suoi accompagnato- ri, e uno scrupoloso esame obiettivo. In uno studio del 1997 Olshaker et al. riferiscono che su 352 pazienti giunti in Pronto Soccorso per sintoma- tologia psichiatrica, 65 (19%) presentavano un proble- ma acuto di interesse medico3. In modo analogo, Pu- ryear et al. documentano la rilevanza delle reazioni av- verse da farmaci come causa dei sintomi nel 20% di 118 pazienti anziani in accesso a un Pronto Soccorso psichiatrico4. La Tabella 2 riassume le più comuni cau- se organiche di alterazione acuta del comportamento, utilizzando l’acronimo FIND ME proposto come ausi- lio mnemonico dagli autori americani. Nell’ambito dei disturbi del comportamento correla- ti con condizioni organiche è di particolare rilievo il delirium, una sindrome caratterizzata dalla veloce in- sorgenza di alterazioni fluttuanti dello stato mentale, in concomitanza con una patologia organica e in as- senza di un noto quadro di demenza5 . Il delirium è una manifestazione comune nei pazienti ospedalizzati con età maggiore di 65 anni ed è stato ri- portato in percentuali variabili tra il 10% e il 30% de- gli anziani ricoverati nei reparti di medicina, chirurgia o terapia intensiva6. La presenza di un delirium è un segno prognosticamente negativo, in quanto correlato con una mortalità ospedaliera del 15-30%7. Oltre agli interventi indirizzati al controllo della sintomatologia comportamentale acuta è dunque importante rivalu- tare in questi casi il quadro clinico sottostante con at- tenzione alla presenza di altri possibili segni di una evoluzione negativa della malattia di base. È infine utile domandarsi se la valutazione di un ma- lato con sintomatologia comportamentale da parte del medico d’urgenza o dell’internista, debba neces- sariamente comprendere anche un accertamento di laboratorio. A questo proposito, pur non essendo di- sponibili in letteratura casistiche di Pronto Soccorso, è possibile trarre qualche indicazione da studi che hanno analizzato l’incidenza di esami di laboratorio utili ai fini diagnostici su coorti di pazienti ricoverati in reparto psichiatrico. Ferguson et al, su 650 nuovi ricoveri in psichiatria hanno rilevato 2.753 esami di laboratorio, dei quali 463 positivi. Solo 2 degli esa- mi alterati non erano prevedibili sulla base della sto- ria clinica8. Dolan et al. hanno svolto una analoga ri- cerca su 250 pazienti ricoverati in psichiatria, docu- mentando che meno di 1 test ogni 50 risultava utile dal punto di vista clinico9. Sulla base di questi e di altri lavori, una commissione dell’ American College of Emergency Physicians (ACEP) ha ragionevolmente concluso che gli esami di labora- torio di routine sono di scarsa utilità nei pazienti con sintomatologia psichiatrica e che ogni esame deve es- sere guidato dall’anamnesi e dall’esame obiettivo2. Recidiva di un disturbo del comportamento I pazienti che presentano episodi recidivanti di mani- festazioni comportamentali o psichiatriche sono in genere di più facile inquadramento. Se l’anamnesi viene raccolta correttamente e le manifestazioni clini- che riproducono con chiarezza un quadro già diagno- sticato, non vi è in molti casi ragione di allargare la diagnosi differenziale. TAB. 1 Condizioni a rischio per una causa organica della sin- tomatologia comportamentale • Insorgenza tardiva (oltre i 40 anni) • Assenza di una storia psichiatrica • Insorgenza improvvisa dei sintomi • Presenza di malattie sistemiche note • Recenti modificazioni della terapia • Rapporto temporale con un quadro di convulsioni • Alterazione dei parametri vitali • Ottundimento del sensorio • Disorientamento • Allucinazioni visive Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it È però opportuno non ricondurre frettolosamente a quanto già noto ogni e qualsiasi sintomo comporta- mentale, in particolare se la distanza tra le recidive è lunga o se nel frattempo sono intercorsi altri pro- blemi di salute o modificazioni della terapia. Non vi è infatti alcuna documentazione che la malattia psichiatrica sia protettiva nei confronti della altre patologie (al contrario è noto che malattie psichia- triche come la depressione o le psicosi sono cor- relate a un incremento del rischio di malattia car- diovascolare e della mortalità) mentre, come già detto, anche nei pazienti psichiatrici noti le alte- razioni del comportamento possono essere la ma- nifestazione di una patologia organica. Per quanto riguarda per esempio le manifestazio- ni psichiatriche acute in pazienti con demenza, uno studio riporta che su 100 casi in 44 era possi- bile riconoscere un evento scatenante acuto (infe- zioni, disordini idroelettrolitici, intossicazioni)10 . Con riferimento ai quadri di psicosi cronica o alle sue riacutizzazioni che giungono al Pronto Soccor- so, è inoltre importante ricordare che, se il medi- co d’urgenza non riconosce la presenza di un rile- vante problema organico, è improbabile che que- sto venga più tardi riconosciuto dallo psichiatra. In due studi osservazionali (non recentissimi), meno del 20% degli psichiatri eseguiva un esame obiet- tivo dei pazienti ricoverati11,12. L’approccio a pazienti psichiatrici con disturbi re- cidivi del comportamento può prevedere percorsi diagnostico-terapeutici diversi in considerazione della situazione organizzativa locale. Nel caso di molti piccoli e medi ospedali per esem- pio, l’assenza di un reparto di psichiatria o anche solo l’ assenza di uno psichiatra di guardia durante la notte, fanno sì che il medico di Pronto Soccorso deb- ba occuparsi, almeno in un primo momento, tanto dei TAB. 2 Principali cause di agitazione/aggressività secondo l’acronimo FIND ME*. Functional • psichiatriche schizofrenia ideazione paranoide mania eccitazione catatonica disordini di personalità (antisociali, borderline) disturbi post-traumatici • socio-ambientali recente ospedalizzazione recenti cambiamenti delle modalità di vita o ambientali Infectious • infezioni SNC (meningite, encefalite) • sepsi Neurologic • traumi al capo/ematoma subdurale • emorragia/ischemia cerebrale • convulsioni (lobo temporale) • stati post-critici • tumori • vasculiti • demenze (anche AIDS-correlate) Drug • effetti avversi da farmaci (almeno 150 farmaci relativamente comuni, ma pro babilmente molti di più, sono stati messi in relazione con sintomatologia “psichiatrica”)24 • intossicazione/astinenza da alcol • overdose/tossicità da droghe • amfetamine e derivati • cocaina • fenciclidina • LSD • gamma-idrossibutirrato • astinenza da BDZ/narcotici • intossicazione/sospensione da sedativi ipnotici • anticolinergici • idrocarburi aromatici • steroidi anabolizzanti • teofillina • marijuana • caffeina • cortisonici Metabolic • alterazioni elettrolitiche (in particolare iponatriemia) • ipotermia/ipertermia • anemia • deficit vitaminici (B1, B6, B12, folati) • encefalopatia di Wernicke • ipossiemia • ipercapnia • encefalopatia epatica • encefalopatia uremica • encefalopatia ipertensiva • shock • porfiria Endocrine • ipoglicemia • tireotossicosi • morbo di Cushing * modificato da 60 e da Moore GP. The violent patient. In: Rosen P, Bar- kin R, eds. Emergency Medicine: concepts and clinical practice. Inc. Ed. 4, vol. 3 Mosby Year Book, St. Louis, 1998, 2871-79. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it problemi organici che dei problemi psichiatrici dei pazienti, ricorrendo alla consulenza specialistica solo in un numero relativamente limitato e motiva- to di casi. Diversa può essere la situazione nel caso di molti grandi ospedali dove la consulenza psichiatrica è disponibile 24 ore al giorno o dove addirittura esi- ste un vero e proprio Pronto Soccorso psichiatri- co. In queste situazioni il medico di urgenza go- de di maggiori opportunità (per esempio quella di vedere i pazienti noti per problemi psichiatrici solo dopo una prima valutazione e dietro richiesta dello psichiatra), anche se in linea teorica potreb- be essere più alto il rischio di non riconoscere pre- cocemente una causa o concausa organica dei sin- tomi. La Tabella 3 riporta a titolo esemplificativo il pro- tocollo di triage dei pazienti con sintomatologia psichiatrica in uso presso l’Ospedale di Niguarda di Milano. La sicurezza di questo comportamento, oltre che dalla vicinanza fisica degli ambulatori e dalla continua collaborazione tra medici d’urgenza e psichiatri, è sostenuta da alcuni studi, come quello di Korn et al13. In questa casistica sono sta- ti seguiti 212 pazienti, vigili, tra i 16 e i 65 anni, per i quali era ipotizzata la necessità di una valu- tazione psichiatrica in Pronto Soccorso. Di questi, 80 (38%) presentavano solo sintomi psichiatrici e una anamnesi positiva solo per disturbi psichia- trici, mentre 142 (62%) presentavano anche sin- tomatologia organica o erano noti anche per pro- blemi non psichiatrici. Dopo esame obiettivo ed esami “di routine”, nessuno dei pazienti del primo gruppo risultava presentare problemi di rilievo di- versi dalla nota condizione psichiatrica. Disturbi comportamentali in pazienti che hanno assunto alcool o sostanze psicotrope Una anamnesi o una chiara evidenza di recente consu- mo di alcol o di sostanze psicotrope non escludono la possibilità che il paziente presenti contemporaneamen- te altri problemi di salute o altri sintomi che al momen- to, in presenza di una alterazione dello stato di coscien- za potrebbe non essere in grado di comunicare. In que- sti casi è particolarmente importante sollecitare attiva- mente il paziente a riferire tutti i sintomi attivi. È inol- tre fondamentale recuperare una eventuale storia di trauma e riscontrarne gli eventuali segni obiettivi. Un problema che viene spesso posto è se sia o meno ne- cessario confermare il quadro clinico con esami tossi- cologici sul sangue o sulle urine. A questo proposito è interessante uno studio già citato3, che dimostra come l’anamnesi abbia una sensibilità > 90% nel prevedere la positività di un test di screening tossicologico sulle urine o di una etanolemia, concludendo che il metodo più economico e vantaggioso per rilevare l’uso di farmaci o di alcol è quello di chiederlo al paziente. Lo stesso stu- dio dimostra che anche l’utilità degli esami tossicologici per una diagnosi eziologica dei sintomi è modesta. L’esa- me tossicologico delle urine aveva infatti una sensibilità < 20% nel determinare una causa organica dei sintomi. Un altro studio, condotto su 392 pazienti visti in un PS psichiatrico e randomizzati a test urine obbliga- torio o solo sulla base di una richiesta motivata, di- mostrava che l’utilizzo di un test di screening non mo- dificava in alcun modo le decisioni dei medici14. La Commissione dell’ACEP già citata2 conclude su questo tema affermando che «lo screening tossicologi- co sulle urine del paziente con sintomi comporta- TAB. 3 Protocollo per l’assegnazione a medico d’urgenza o psichiatra dei pazienti con disturbi comportamentali in uso presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Niguarda, Milano. Richiesta di consulenza psichiatrica diretta L’infermiere di triage è autorizzato a convocare direttamente il consulente psichiatra solo nei seguenti casi: a) paziente inviato da uno psichiatra territoriale con richiesta di ricovero in SPDC; b) paziente già in carico ai Servizi Psichiatrici (SPDC, CPS) con le seguenti caratteristiche: • non accusa sintomatologia organica • non è nota condizione organica cronica di rilievo • presenta disturbi del comportamento in atto o richiede espressamente un colloquio con lo psichiatra • non ha subito traumi recenti In tutti gli altri casi il paziente dovrà essere prima valutato dal medico internista di Pronto Soccorso. Si consiglia particolare attenzione nel caso di pazienti anziani, con prima manifestazione di disturbo comportamentale, con cefalea, con febbre, con uso recente di alcol o sostanze psicotrope. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it mentali, vigile e collaborante con parametri vitali normali in assenza di una storia o di una obiettività indicativi non influenzano il management del paziente e non devono essere considerati come parte integrante della valutazione di Pronto Soccorso». Si afferma inol- tre che «l’attesa del risultato di un esame tossicologico di screening non dovrebbe ritardare la valutazione o il trasferimento del paziente». La Commissione dell’ACEP risponde infine ad un’ulti- ma domanda, ovvero se un elevato valore di alcolemia debba precludere la valutazione dello psichiatra in un paziente peraltro vigile e collaborante. Pur riconoscen- do che i sintomi psichiatrici (in particolare l’atteggia- mento suicidario e il bisogno di ricovero) siano destina- ti a ridursi con il ridursi della alcolemia, l’ indicazione dell’ACEP, forse fin troppo ovvia , è che la scelta del mo- mento adatto per la valutazione psichiatrica debba es- sere dettato piuttosto dal livello cognitivo raggiunto dal paziente che dal suo tasso alcolemico e che comunque sia opportuno un periodo di osservazione per deter- minare se i sintomi psichiatrici si riducano spontanea- mente con il risolversi dell’intossicazione2. Conclusioni Il malato con sintomi psichiatrici non differisce per il medico di Pronto Soccorso da tutti gli altri malati. Deve essere ascoltato e visitato, deve fare degli esami solo se l’anamnesi o l’obiettività lo indicano, deve essere invia- to a un consulente psichiatra solo se la situazione lo ren- de immediatamente necessario. Una anamnesi e un esa- me obiettivo meticolosi sono sufficienti nella maggior parte dei casi a distinguere i pazienti con disturbi pri- mitivamente psichiatrici da quelli nei quali le alterazio- ni comportamentali sono secondarie a un problema cli- nico di altra natura. Perché queste affermazioni si traducano in una pratica corretta e volta al maggior beneficio del paziente, è im- portante che il medico d’urgenza, in aggiunta alle co- noscenze riassunte in questo articolo, sviluppi anche un atteggiamento basato sulla consapevolezza dei se- guenti punti: clinica e terapia • trattare con un paziente che presenta alterazioni del comportamento è una cosa non sempre facile e richie- de formazione e competenze specifiche che non de- vono essere in alcun modo di esclusiva pertinenza dello specialista psichiatra; • la “psichiatrizzazione” di tutti i disturbi del comporta- mento, oltre ad aumentare il rischio di sottovalutar- ne una possibile causa organica, inserisce il paziente in un circuito assistenziale e di cura che può assume- re valenze emotive e sociali negative; la decisione di avvalersi di una consulenza psichiatrica dovrebbe dunque essere concordata con il paziente ogni volta che ciò sia possibile. Bibliografia 1. Karas S Jr. Behavioral emergencies differentiating medical from psy- chiatric disease. Emerg Med Practice 2002; 4 (3): 1-20. 2. The American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Room. Clinical policy: critical issues in the management of the adult psychiatric patient in the emergency room. Ann Emerg Med 2006; 47: 79-99. 3. Olshaker JS, Browne B, Jerrad DA, et al. Medical clearance and screening of psychiatric patients in the emergency department. Acad Emerg Med 1997; 4: 124-128. 4. Puryear DA, Lovitt R, Miller DA. Characteristics of elderly persons seen in an urban psychiatric emergency room. Hosp Commun Psy- chiatry 1991; 42 (8): 802-807. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Wash- ington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 124-133. 6. Beresin EV. Delirium in the elderly. J Geriatric Psychiatry Neurol 1988; 1: 127-143. 7. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 742-754. 8. Ferguson B, Dudlestone K. Detection of physical disorder in newly ad- mitted psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand 1986; 74: 485-489. 9. Dolan JG, Mushlin AI. Routine laboratory testing for medical disor- ders in psychiatric inpatients. Arch Intern Med 1985; 145: 2085-88. 10. Purdie FR, Honigman B, Rosen P. Acute organic brain syndrome: a review of 100 cases. Ann Emerg Med 1981; 10(9): 455-460. 11. Patterson C. Psychiatrists and physical examinations: a survey. Am J Psych 1978; 135: 967. 12. Riba M, Hale M. Medical clearance: fact or fiction in the hospital emergency room. Psychosomatics 1990; 31 (4): 400-404. 13. Korn CS, Currier GW, Henderson SO. “Medical clearance” of psy- chiatric patients without medical comlplaints in the emergency room. J Emerg Med 2000; 18: 173-76. 14. Schiller MJ, Shumway M, Batki SL. Utility of routine drug screen- ing in a psychiatric emergency setting. Psychiatr Serv 2000; 51: 474-478. ABSTRACT Literature and clinical experience document how patients with be- havioural disorders – including both those with agitation and ag- gression and passivity-hypoactivity conditions – can be primarily affected by psychiatric diseases or organic conditions of various kinds, most notably CNS diseases, metabolic diseases, infections, intoxications and adverse reactions to medication. It is therefore important for the organisation of Accident and Emergency Depart- ments and the approach of the medical staff working there to al- low overall evaluation of these patients to identify the presence of urgent clinical situations and referral of the patients to the most ap- propriate programme. A set of observations on the subject, put for- ward by a dedicated commission of the American College of Emer- gency Physicians (ACEP), provides the opportunity for this brief review.