ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it emergency care journal Introduzione La rottura tracheale costituisce una rara e temibile complicanza delle manovre di intubazione, che possono essere eseguite d’elezione, prima di un in- tervento chirurgico programmato, oppure d’urgen- za, a protezione delle vie aeree e nei casi di insuffi- cienza cardio-respiratoria acuta. In questi ultimi, le indicazioni terapeutiche e la prognosi della rot- tura tracheale sono correlate non solo alle caratte- ristiche della lesione (morfologia, sede, estensio- ne) e al quadro clinico che ne consegue, ma anche alla noxa causale dell’insufficienza cardio-respira- toria iniziale e alla frequente necessità di fornire un prolungato supporto respiratorio al paziente1-5. Viene descritto il caso di una donna di 60 anni sotto- posta a intubazione oro-tracheale d’urgenza per insuf- ficienza respiratoria severa in corso di riacutizzazione di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, com- plicata dalla lacerazione estesa della trachea toracica. Caso clinico Una donna di 60 anni, sovrappeso (altezza 160 cm, peso 75 kg, indice di massa corporea 29,3), portatri- ce di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, si presentò al Pronto Soccorso di un altro ospedale a seguito della comparsa di dispnea grave. All’ingresso in ospedale, la paziente manifestava un quadro di in- sufficienza respiratoria con pulsiossimetria dell’83% in aria ambiente, cianosi periferica, iperidrosi, respi- ro sibilante, frequenza respiratoria di 30 atti/minu- to, pressione arteriosa di 160/90 e frequenza cardia- ca di 128 battiti/minuto in ritmo sinusale. Un tentativo di assistenza respiratoria non invasi- va fallì precocemente, per cui, dopo induzione a se- quenza rapida mediante somministrazione di un se- dativo e di un miorilassante a breve durata d’azio- ne, la paziente venne sottoposta a intubazione oro- tracheale. La manovra fu eseguita da un rianimato- re esperto senza apparenti difficoltà né impiego di mandrino, utilizzando un tubo a “volume elevato e bassa pressione” di 7,5 mm di diametro esterno. A distanza di circa 1 ora dall’inizio della ventilazio- ne artificiale, comparve un enfisema sottocutaneo al collo e al torace, seguito da un peggioramento degli scambi gassosi e dall’aspirazione di scarse se- crezioni striate di sangue. La radiografia del torace confermò l’enfisema cervico-mediastinico e mise Andrea Billè, Luca Errico, Francesco Ardissone, Luciano Cardinale* Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, SCDU Chirurgia Toracica, Ospedale San Luigi, Orbassano (TO) *SCDU Radiologia Rottura tracheale post-intubazione d’emergenza SINTESI La rottura tracheale è una rara complicazione dell’intuba- zione oro-tracheale, gravata da un’elevata morbilità e mor- talità. Viene presentato il caso di una donna andata incon- tro a lesione estesa della trachea toracica dopo intubazione oro-tracheale d’emergenza per insufficienza respiratoria acuta in broncopneumopatia cronica ostruttiva. L’iperdisten - sio ne della cuffia del tubo, la flogosi cronica delle vie aeree e la terapia corticosteroidea a lungo termine seguita dalla pa- ziente sembrerebbero costituire le più probabili concause del- la lacerazione tracheale. La lesione venne riparata chirur- gicamente con successo. Il rischio incombente di una dei- scenza della sutura tracheale richiese l’adozione di partico- lari cautele nella ventilazione meccanica post-operatoria. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici in evidenza la sovradistensione e l’apparente ernia- zione al di fuori del lume tracheale della cuffia del tubo (Figura 1). La successiva tomografia compu- terizzata confermò i reperti appena descritti e di- mostrò la presenza di una deformazione della pa- rete posteriore della trachea, suggestiva di rottura della pars membranacea (Figura 2). La paziente venne trasferita nel nostro ospedale e qui sottoposta a tracheoscopia, che identificò la presenza di una lacerazione longitudinale a margi- ni netti della pars membranacea al confine con l’e- stremità destra degli anelli cartilaginei, estesa da circa 6 cm al di sotto del piano cordale fino a 2 cm al di sopra della carina, per una lunghezza com- plessiva di 5 cm. In considerazione del progressi- vo incremento dell’enfisema cervico-mediastinico e delle difficoltà ad assicurare adeguati scambi gas- sosi, la lesione tracheale venne riparata chirurgi- camente per via toracotomica destra. La linea di sutura a punti staccati in materiale sintetico a len- to riassorbimento venne rinforzata con un lembo peduncolato di pleura mediastinica. Nel decorso post-operatorio fu richiesta la ventila- zione meccanica per una settimana. A tale scopo, sotto controllo endoscopico, il tubo tracheale ven- ne sospinto nella trachea distale in tutta prossimi- tà della carina e la cuffia mantenuta insufflata ap- pena a sufficienza a impedire le perdite aeree. Fu utilizzata una ventilazione con basso volume cor- rente (5-8 ml/kg), bassa pressione positiva di fine espirazione (3-5 cmH2O) e elevata percentuale in- spiratoria di ossigeno (≥ 60%). Non appena fu pos- sibile, la cuffia del tubo tracheale venne mantenu- ta sgonfia e utilizzata la ventilazione assistita. Tuttavia, il persistente broncospasmo rallentò lo svezzamento della paziente dalla ventilazione mec- canica e contribuì a protrarre le perdite aeree dai drenaggi pleurici fino alla decima giornata post- operatoria, nel mentre che successivi controlli en- doscopici dimostravano la regolare guarigione del- la sutura tracheale. In ventesima giornata la pa- ziente venne trasferita presso un centro di riabi- litazione respiratoria. Un controllo endoscopico a 3 mesi confermò la stabile guarigione della lacera- zione tracheale. Discussione La rottura della trachea può costituire una rara e temibile conseguenza di eventi traumatici, di tipo contusivo o penetrante6-8, oppure essere di origi- ne iatrogena9-11. Attualmente, la causa più fre- quente è iatrogena, secondaria a manovre di intu- bazione o di tracheotomia, specie percutanea. La reale incidenza delle rotture tracheali post-intuba- zione rimane imprecisata. A fronte dell’elevato nu- Fig. 1 - Radiografia del torace in proiezione A-P in decubito supino, che dimostra la presenza di enfisema sottocutaneo e cervico-mediasti- nico a. Da rilevare anche la sovradistensione e apparente erniazione della cuffia del tubo al di fuori del lume tracheale (frecce bianche nel particolare b). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici mero di intubazioni eseguite giornalmente in tutto il mondo prima di interventi chirurgici d’elezione, in letteratura sono riportate percentuali di inciden- za di lesioni tracheali variabili dallo 0,005 allo 0,37%, le incidenze più elevate osservandosi dopo impiego dei tubi a doppio lume utilizzati in chirur- gia polmonare12,13. È però del tutto verosimile che un certo numero di casi resti misconosciuto essen- do attribuito al barotrauma conseguente alla venti- lazione meccanica a pressione positiva (c.d. effetto Macklin14). Esiguo è pure il numero dei casi ripor- tati dopo manovre di intubazione eseguite in con- dizioni di emergenza, sebbene sia stata osservata un’incidenza pari al 15% dei casi al riscontro au- toptico di pazienti deceduti dopo intubazione a scopo rianimatorio10. Anche l’esatto meccanismo eziopatogenetico alla base della lacerazione tracheale post-intubazione rimane spesso indefinito. A determinare la lesione tracheale potrebbero contribuire numerosi fattori, sia di tipo anatomico sia di tipo meccanico1,15. Fra i primi sono da ricordare le anomalie congenite del- la trachea; le lesioni neoformate a sede cervico-me- diastinica, in grado di determinare una dislocazio- ne e/o compressione della trachea; una tracheoma- lacia o una debolezza strutturale della pars mem- branacea, più spesso osservabile in soggetti di ses- so femminile ed età avanzata; le lesioni flogistiche croniche delle vie aeree, in primo luogo la bron- copneumopatia cronica ostruttiva; una terapia cor- ticosteroidea a lungo termine. I fattori meccanici potenzialmente in grado di con- tribuire all’eziopatogenesi di una rottura tracheale post-intubazione comprendono tentativi ripetuti di intubazione, intubazione d’emergenza, impiego di tubi di calibro inadeguato o a doppio lume, inespe- rienza del personale sanitario, impiego non corret- to di un mandrino introduttore, iperdistensione della cuffia del tubo, correzione della posizione del tubo a cuffia non completamente sgonfia, accessi di tosse e movimenti bruschi del capo o del collo. Come già ipotizzato da Massard et al.16, nel caso giunto alla nostra osservazione (soggetto di sesso femminile di bassa statura) è possibile che il tubo tracheale sia stato inizialmente sospinto fino a im- pegnarsi nel bronco principale destro e siano stati necessari elevati volumi di gonfiamento della cuf- fia per eliminare le perdite aeree in corrispondenza Fig. 2 -TC in sezioni assiali con finestra per parenchima, che conferma la presenza di enfisema sottocutaneo e cervico-mediastinico (a, b, c). In presenza di tubo oro-tacheale, il lume tracheale appare posteriormente ampliato e deformato da erniazione della cuffia del tubo (d). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 21 casi clinici della biforcazione tracheale. Quindi, con ogni ve- rosimiglianza, l’ispezione e ascoltazione della pa- ziente nonché l’osservazione della curva pressio- ne/volume del ventilatore dimostrarono la ventila- zione esclusiva del polmone destro, per cui il tubo tracheale venne ritirato di alcuni centimetri dopo aver sgonfiato in misura insufficiente la cuffia. La relativa iperdistensione della cuffia determinò la rottura longitudinale netta della pars membrana- cea della trachea toracica. Le manifestazioni cliniche della rottura trachea- le post-intubazione3,6,9,10,12,15-17, che tipicamente compaiono a breve distanza di tempo da questa e dall’inizio della ventilazione meccanica a pressio- ne positiva, comprendono il pneumomediastino e l’enfisema sottocutaneo a livello cervico-toracico, la comparsa o la persistenza di condizioni di insuf- ficienza o instabilità respiratoria e/o emodinami- ca, la presenza di perdite aeree dal circuito non- ostante il corretto gonfiamento della cuffia del tu- bo tracheale, l’aspirazione di secrezioni striate di sangue o francamente ematiche, la comparsa di un pneumotorace. Le indagini radiografiche valgono a confermare il sospetto clinico di rottura tracheale post-intuba- zione18,19. La radiologia convenzionale può mette- re in evidenza la presenza di un enfisema in sede mediastinica e sottocutanea cervico-toracica, cui possono associarsi un pneumotorace (raramente bilaterale) secondario alla rottura della pleura me- diastinica e, soprattutto, la sovradistensione della cuffia del tubo tracheale (diametro trasversale su- periore a 28 mm), la cui estremità appare deviata a destra, mentre la cuffia sovradistesa appare erniare al di fuori del lume tracheale. Di più raro riscon- tro sono pneumopericardio, pneumoperitoneo e retropneumoperitoneo. La tomografia computeriz- zata conferma i reperti della radiologia convenzio- nale e può fornire la dimostrazione diretta della so- luzione di continuo della parete tracheale. Secondo quanto riportato da Chen et al.19, la tomografia computerizzata pone in evidenza un pneumome- diastino associato a enfisema cervicale profondo nel 100% dei casi, una raccolta aerea paratrachea- le nel 93%, una sovradistensione della cuffia del tubo tracheale nel 71%, un pneumotorace nel 36%, mentre identifica direttamente la lacerazione della parete tracheale nel 71% dei pazienti. Infine, l’in- dagine endoscopica conferma in maniera definiti- va la presenza della rottura tracheale e ne precisa le caratteristiche morfologiche: tipologia, sede e estensione6,9,12,15,19,20. La rottura della trachea è una lesione potenzial- mente letale che richiede un sollecito e adeguato trattamento, in quanto espone il paziente al rischio dell’insufficienza respiratoria incontrollabile e, più raramente, della mediastinite e della sepsi. La ripa- razione chirurgica costituisce il trattamento tradi- zionalmente applicato in presenza di insufficienza o instabilità respiratoria ed emodinamica, conco- mitante lacerazione esofagea, grossolane perdite ae- ree da comunicazione diretta con il cavo pleurico e/o enfisema cervico-mediastinico ingravescen- te 3,11. Tuttavia, quando la lesione rappresenti il ri- sultato di una intubazione tracheale eseguita in condizioni di emergenza su pazienti affetti da in- sufficienza respiratoria acuta, l’indicazione terapeu- tica deve tener conto non solo delle caratteristiche della lacerazione tracheale (morfologia, sede, esten- sione) e del quadro clinico che ne consegue ma an- che della noxa causale dell’insufficienza respirato- ria acuta iniziale e della frequente necessità di for- nire un prolungato supporto respiratorio al pazien- te1-5. Infatti, la riparazione della breccia tracheale, sia essa spontanea o chirurgica, può essere com- promessa dal decubito della cuffia del tubo tra- cheale e dall’elevato regime pressorio presente nel- le vie aeree durante la ventilazione meccanica. Pertanto, lesioni situate in sede prossimale rispetto a quella elettiva della cuffia del tubo tracheale ven- gono per lo più trattate in maniera conservativa: se il paziente richiede un supporto respiratorio, la ventilazione artificiale viene assicurata attraverso il tubo la cui cuffia non interferisce con il processo di riparazione della breccia tracheale, privilegian- do regimi ventilatori con basso volume corrente, bassa pressione positiva di fine espirazione e con- centrazione percentuale inspiratoria di ossigeno ta- le da assicurare adeguati scambi gassosi. La pres- sione di gonfiamento della cuffia del tubo trachea- le deve essere appena sufficiente a impedire le per- dite aeree. Viceversa, lesioni situate in corrispon- denza o al di sotto della sede elettiva della cuffia del tubo tracheale vanno sottoposte a riparazione chi- rurgica, qualora ci si trovi in presenza di un rischio operatorio accettabile. Se il paziente versa in con- dizioni critiche, la soluzione terapeutica alternati- va è rappresentata dall’intubazione selettiva bilate- rale dei bronchi principali mediante tubi di piccolo calibro introdotti attraverso un orifizio tracheoto- mico di dimensioni adeguate3,5. La mortalità conseguente a una rottura tracheale post-intubazione, condizionata principalmente dalle circostanze che richiesero l’intubazione stes- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it casi clinici sa, si situa attorno al 15-20% dei casi 6,8-13,15-17,20, con variazioni che possono giungere fino al 71,4%3: le percentuali più elevate si osservano nelle lesioni tracheali insorte dopo intubazione d’emergenza. In conclusione, la rottura tracheale costituisce una rara complicanza, potenzialmente letale, delle ma- novre di intubazione. Quadro clinico e indagini ra- diografiche consentono di formulare il sospetto o porre diagnosi di lesione della trachea. L’indagine endoscopica rimane indispensabile ai fini dell’in- dicazione terapeutica. Modalità terapeutiche e pro- gnosi sono condizionate non solo dalle caratteri- stiche della lesione ma anche dalla patologia con- comitante e dalle circostanze che richiesero l’intu- bazione del paziente. 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The patient underwent surgical repair without complication. Postoperatively, the tube cuff was placed far distally, close to the carina, and mechanical ventilation was performed using low ti- dal volume and PEEP in order to avoid high ventilatory pressures.