ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 34 Introduzione Il monossido di carbonio (CO) è un gas incolore, infiammabile, inodore che si forma dalla combu- stione incompleta, per carenza di ossigeno, di so- stanze organiche contenenti carbonio. L’intossicazione acuta da CO costituisce il quadro più comune di avvelenamento accidentale nei paesi industrializzati; in Italia, per esempio, si stima che questa intossicazione causi ogni anno 6000 ricove- ri e più di 350 decessi1. È un’intossicazione più fre- quente nelle stagioni invernali e raramente riguar- da un singolo paziente, mentre più spesso coinvol- ge gruppi di persone più o meno numerosi, fino a costituire una vera e propria maxiemergenza2. Ciò è quanto si è verificato nel dicembre 2007 in Alessandria, quando un gruppo di 89 persone, 33 adulti e 56 bambini, è stato esposto, in una chiesa, all’esalazione di monossido di carbonio, prodotto da un vecchio e malfunzionante impianto di ri- scaldamento. L’esposizione è durata circa 90 minu- ti (dalle 11,30 alle 13,00). Gli intossicati sono tut- ti afferiti ai due servizi di Pronto Soccorso (PS), pediatrico e per adulti, dell’ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria3. In entrambi i PS è adottato un protocollo di triage che prevede l’assegnazione del codice colore giallo in presenza di una sospetta intossicazione acuta. Lo scopo del presente lavoro è, alla luce dell’espe- rienza fatta, valutare l’applicabilità dell’attuale pro- tocollo di triage a questo tipo di evento e proporre un protocollo triage ad hoc per la maxiemergenza da intossicazione da CO. Materiali e metodi È stata effettuata una revisione delle Cartelle clini- che di tutti i pazienti che si sono rivolti ai due PS, valutando l’ora di accesso al triage, i sintomi pre- senti all’arrivo in PS, i sintomi presentati dopo l’in- tossicazione e già risolti al momento dell’accesso in ospedale, il codice colore assegnato, i valori della carbossiemoglobina (COHb), gli accertamenti ese- guiti in PS, il trattamento effettuato e infine l’outco- me. Risultati Pronto Soccorso pediatrico In un arco di tempo compreso tra le ore 13,09 e le 23,30 si sono presentati all’ospedale pediatrico 56 minori di età compresa tra i 3 e i 17 anni con so- spetta intossicazione da CO. Applicando il proto- collo triage esistente, a tutti i pazienti, eccetto uno, è stato assegnato il codice colore giallo, in quanto affetti da intossicazione recente. L’eccezionale af- flusso di pazienti, tutti con uguale codice colore di gravità, ha provocato notevoli disagi nell’assistenza, pertanto essi non sono stati visitati in base al tipo e alla gravità dei segni e sintomi, ma in base all’ora di ingresso. Nonostante fosse stata raddoppiata l’équi- pe del Pronto Soccorso, il tempo d’attesa medio si è attestato intorno alle 2 ore. Tutti i pazienti sono sta- ti trattati secondo le indicazioni delle linee guida SI- MEU per la gestione dell’intossicazione da CO4, con la collaborazione del Centro Antiveleni di Pavia. I principali sintomi e segni riscontrati sono stati ce- falea, nausea, vertigini, astenia, perdita di coscien- Metodologia di triage in corso di maxiemergenza da intossicazione da monossido di carbonio Ilaria Gambarana, Anna Fagiani, Valeria Petrolini* DEA ASO “Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”, Alessandria *Centro Antiveleni IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia tossicologia e NCBR emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NCBR em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 35 za, tachicardia e, meno frequentemente, visione of- fuscata, confusione mentale e atassia. Tutti i pazien- ti sono stati sottoposti al dosaggio della COHb e a somministrazione di ossigenoterapia normobarica in attesa del risultato degli accertamenti; 50 pazien- ti hanno eseguito il dosaggio degli enzimi cardiaci, 49 la registrazione dell’ECG e 30 la visita neuropsi- chiatrica urgente. Per 44 pazienti è stato disposto il ricovero per il trattamento, 12 sono stati dimessi, uno non ha atteso la visita e un altro ha rifiutato il ricovero ma è ritornato il giorno successivo per con- trollo. Il valore più elevato di COHb, pari a 20,3%, è stato rilevato nella prima paziente, giunta all’os- servazione circa 10 minuti dal termine dell’esposi- zione, una ragazza di 14 anni che lamentava aste- nia e tachicardia, mentre il valore più basso, pari a 0,03%, è stato riscontrato dopo 3 ore circa all’espo- sizione in un’altra ragazza, della stessa età, asinto- matica. A seguito del contatto con il Centro Antiveleni di Pavia è stata posta indicazione a trat- tamento con ossigenoterapia iperbarica (OTI) per 24 pazienti, che sono stati pertanto inviati per il trat- tamento ai Centri di Medicina Iperbarica di Fidenza, Genova e Fara Novarese. Quattro pazienti hanno effettuato una seconda se- duta in camera iperbarica per i seguenti motivi: 1. alterazioni degli enzimi cardiaci CKMBmassa (15,1 ng/ml, v.n. < 5,0 ng/ml); 2. alterazione dell’ECG; 3. alterazione dell’ECG eseguito il giorno successi- vo all’esposizione (questo paziente aveva avuto una perdita transitoria di coscienza e obnubila- mento del sensorio per circa 10 minuti); 4. persistenza di cefalea e vertigine. Durante il trattamento in camera iperbarica non ci sono state complicanze, eccetto un unico minore che ha lamentato otalgia temporanea durante la fa- se di compensazione. Gli accertamenti di laboratorio hanno evidenziato alterazione degli enzimi cardiaci in un paziente. In tre pazienti sono state riscontrate alterazioni al con- trollo ECG del giorno successivo all’esposizione: in due si trattava di alterazione della conduzione intraventricolare (un caso si è normalizzato dopo terapia con ossigeno normobarico e l’altro è rima- sto invariato), il terzo paziente presentava anoma- lie della ripolarizzazione ventricolare, rientrate do- po la seconda seduta di OTI. L’EEG eseguito nei giorni successivi è risultato al- terato in 6 su 35 pazienti (17,1% di tutti i pazienti sottoposti all’indagine. Al controllo neuropsichia- trico, eseguito a distanza di un mese dall’episodio, si sono presentati 13 pazienti: in tutti i pazienti l’e- same è risultato normale. Pronto Soccorso adulti Complessivamente, sono giunti al PS adulti 33 pa- zienti dai 21 ai 69 anni. A differenza del PS pedia- trico, il triage è stato effettuato in base ai sintomi presenti e riferiti al momento dell’eposizione al CO e non in base a quanto previsto dal protocollo di triage per l’intossicazione di una singola persona: a 28 pazienti è stato assegnato il codice verde e a 5 il codice giallo. I principali sintomi sono stati cefalea, vertigini e astenia. È stato effettuato il dosaggio della COHb, degli enzimi cardiaci e l’ECG a tutti i pazienti e il test di gravidanza alle donne in età fertile. I valori più alto e più basso di COHb sono stati riscontrati rispettivamente in un giovane giunto in PS 1 ora e 24 minuti dal termine dell’esposizione (COHb 16,09%) e in una donna recatasi all’ospedale circa 8 ore dal termine dell’esposizione (COHb 1,00%). Una donna, risultata positiva al test di gravidanza, è stata ricoverata e indirizzata all’OTI8. Tutti gli altri pazienti sono stati sottoposti a ossigenoterapia nor- mobarica e sono stati dimessi entro la tarda serata. Discussione e proposta di un protocollo di triage per la gestione di una maxiemergenza da intossicazione da CO I problemi che si sono verificati nei due PS dell’ASO di Alessandria non sono stati causati da imperizia del personale infermieristico, il quale anzi ha di- mostrato notevole capacità assistenziale, bensì dal- la mancanza di un protocollo per effettuare il tria- ge in corso di maxi-emergenza da intossicazione da CO. Gli infermieri del PS pediatrico si sono atte- nuti al protocollo triage adottato, che prevede l’as- segnazione di un codice colore giallo a tutti i pa- zienti con anamnesi di intossicazione recente. Questo ha comportato il problema di dover gestire un gran numero di pazienti che sono stati pertanto visitati in base all’ora di arrivo e non in base alla reale gravità dell’intossicazione. Nel PS dei pazienti adulti i codici sono stati asse- gnati in base a segni e sintomi presenti o riferiti do- po l’esposizione, e già risolti. Ciò è potuto accade- re probabilmente sia per la minore affluenza di pa- zienti sia per la maggiore abitudine del personale infermieristico nella gestione delle maxiemergen- ze. Nonostante questo, tuttavia, si è verificato che alla maggior parte dei pazienti (28/33) fosse asse- gnato il medesimo codice colore, verde, con con- em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 tossicologia e NCBR seguenti problemi analoghi a quelli verificati nel PS pediatrico (Figura 1). Al fine di ovviare a tali problematiche, alla luce di questa esperienza, è sembrato opportuno elabo- rare un protocollo di triage specifico per le ma- xiemergenze da intossicazione da monossido di carbonio. Per prima cosa, è stata presa in considerazione la stratificazione in classi di gravità degli intossicati da CO prevista dalle linee guida SIMEU4 (Tabella 1). Questo schema, applicabile all’adulto quanto al paziente pediatrico4,6,7, prende in considerazione sia i sintomi attuali, che quelli già risolti al mo- mento dell’assegnazione del codice gravità. In ba- se a questa stratificazione, è possibile assegnare ai diversi gradi di gravità un diverso codice colore (Tabella 2). Codice rosso: individui che presentano al momen- to del triage uno o più delle seguenti manifesta- zioni cliniche: alterazioni dello stato di coscienza fino al coma, convulsioni, perdita transitoria di coscienza. Codice giallo: pazienti con classe di gravità pari a 3-4, ad esclusione dei pazienti descritti preceden- temente. Se i segni e sintomi di questa classe ven- gono riferiti, ma al momento del triage sono ri- solti, si assegnerà anche in questo caso il codice giallo. Codice verde: pazienti con classe di gravità pari a 2. Se segni e sintomi come nausea vomito verti- gini e cefalea vengono riferiti, ma al momento del triage sono risolti, si assegnerà ugualmente il co- dice verde. Codice bianco: pazienti con classe di gravità pari a 1. Il paziente deve essere asintomatico al momento del triage e non aver avuto sintomi al momento del- l’esposizione al veleno. Il rilievo immediato della COHb al triage sarà pos- sibile grazie ai nuovi pulsossimetri, evitando così di impiegare del tempo per l’esecuzione dell’emo- gasanalisi. Occorre sottolineare che: • in caso di maxiemergenza da intossicazione i pazienti con codice bianco o verde comporte- rebbero in ogni caso la precedenza di visita su- gli altri codici dello stesso colore già assegnati in PS, proprio perché la migliore terapia per questi risiede soprattutto nella tempestività del- l’intervento4,6,8; • questo protocollo non tiene conto del valore di COHb, in quanto è noto che questo è dipenden- te da molti fattori, quali la durata e la modalità di esposizione, il tempo intercorso dalla fine del- l’esposizione e l’eventuale somministrazione di ossigenoterapia prima della determinazione4,5; • questa proposta di protocollo è concepita per le intossicazioni di massa da CO, intossicazione nel- la quale i sintomi della fase acuta non peggiora- no dopo l’allontanamento dalla fonte di esposi- zione. In altre intossicazioni di massa, dove la sintomatologia del paziente può evolvere in mo- do peggiorativo dopo l’esposizione e/o per le qua- li è necessario un trattamento decontaminativo precoce (es. esposizione a esteriorganofosfori- ci/gas nervini, ingestione di vegetali tossici, ina- lazione di cianuri), tale procedura di protocollo non è applicabile. Ricodificazione dei pazienti secondo il metodo proposto Tutti i pazienti della casistica, pediatrici e adulti, sono stati quindi ricodificati secondo il nuovo protocollo. TAB. 1 Classi di gravità. Classe di gravità Segni e sintomi Asintomatico (Grado 1) Assenti (pazienti con valori di COHb positivi) Lieve (Grado 2) Cefalea, vertigini, nausea, vomito Media (Grado 3) Confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, astenia, atassia, anoma- lie comportamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia alterazione ai test psicometrici Grave (Grado 4) Sopore, ottundimento del sensorio, coma, convulsioni, perdita transitoria di coscien- za, disorientamento, alterazioni alla TAC encefalo, ipotensione, dolore toracico, palpi- tazioni, aritmie, segni di ischemia all’ECG, edema polmonare, acidosi lattica, mione- crosi, bolle cutanee Dalla ricodifica dei pazienti pediatrici sono risulta- ti 12 codici gialli, 33 codici verdi e 11 codici bian- chi (Figura 1). A dimostrazione che il valore di COHb non può es- sere utilizzato per definire la gravità di un paziente al triage, alcuni pazienti ricodificati secondo il nuo- vo protocollo, con un codice colore verde, avevano dei valori di COHb superiori a pazienti con quadri più gravi clinicamente (codice colore giallo) (Fi- gura 2). Ciò è dovuto al fatto che il valore di COHb dipende dal tempo intercorso dal termine dell’e- sposizione e la determinazione del dosaggio. Dalla ricodifica dei pazienti adulti sono risultati 1 codi- ce giallo, 15 codici verdi e 17 codici bianchi (Figura 1). L’unico codice giallo è stato assegnato al paziente con cefalea, vertigini, e astenia pregresse, entrato in PS alle 14,24 (dopo circa 90 minuti dal termine dell’esposizione) con un valore di COHb di 16,09%. Anche in questo caso, pazienti con codice verde che si sono rivolti al PS nel tardo pomeriggio TAB. 2 Proposta di metodologia di triage in corso di maxi-emergenza da CO. Codice bianco Asintomatico (valori di COHb positivi) Codice verde Cefalea, vertigini, nausea, vomito Codice giallo Confusione mentale, lentezza di ideazione, visione offuscata, astenia, atassia, anomalie com- portamentali, respiro superficiale, dispnea da sforzo, tachipnea, tachicardia, ipotensione, do- lore toracico, palpitazioni aritmie, sincope riferita, disorientamento. Riferiti perdita transitoria di coscienza, sopore, coma, convulsioni (regrediti al momento del triage) Codice rosso Perdita transitoria di coscienza, sopore, coma, convulsioni Fig. 1 - Suddivisione per codice colore dei pazienti afferiti ai due PS e ricodifica secondo nuova proposta di protocollo. Triage al momento dell’evento Triage secondo nuovo protocollo proposto Pazienti pediatrici Pazienti adulti 1 2% 5 15% 1 3% 28 85% 11 20% 12 21% 55 98% 33 59% 17 52% 15 45% Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. tossicologia e NCBR em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it 37 e tarda serata, hanno presentato valori di COHb in- feriori ai pazienti con codici bianchi che sono stati triagiati nel pomeriggio. Conclusioni Anche se l’evento descritto ha avuto proporzioni eccezionali, le intossicazioni da monossido di car- bonio coinvolgono spesso un numero rilevante di individui e la gestione di una maxiemergenza di questo tipo è da considerare un’eventualità possi- bile per un servizio di PS. Da questo lavoro si evince che un protocollo di tria- ge concepito per l’approccio al singolo paziente in- tossicato, non è applicabile a questo tipo di maxie- mergenza. In tal caso, infatti, a tutti i pazienti do- vrebbe essere assegnato lo stesso codice colore, ren- dendo quindi inutile la funzione stessa del triage. Il modello di triage proposto nel presente lavoro prevede comunque che i pazienti coinvolti nella maxiemergenza abbiano priorità su pazienti dello stesso codice colore, con altre patologie. Questo modello di protocollo potrebbe consentire di gesti- re una maxiemergenza CO in modo più appropria- to, sia dal punto di vista infermieristico, attraverso la formulazione di un corretto codice colore, sia dal punto di vista medico, attraverso interventi mirati dettati dalla sintomatologia del paziente. Bibliografia 1. Petrolini V, Bigi S, Vecchio S, Lonati D, Giampreti A, Locatelli C, Butera R, Manzo L. Il monossido di carbonio: “killer silenzioso” e “grande imitatore” (parte I). Emergency Care Journal 2008; 4: 6-13. 2. Clardy PF, Scott Manaker. Carbon Monoxide Poisoning- Up to Date. http://www.uptodate.com. Gennaio 2008. 3. Azienda Ospedaliera Nazionale “Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”. Protocollo triage 2007, pp. 1-10. 4. Locatelli C, Casagranda I, Coen D et al. Linee guida per la ge- stione e il trattamento del paziente con intossicazione acuta da monossido di carbonio. SIMEU-società italiana di medicina d’e- mergenza-urgenza e delle catastrofi. 2001, pp. 3-19. 5. Vezzani G, Pizzola A, Cantadori L et al. Hyperbaric treatment in the pregnant patient with acute CO intoxication: outcome and follow-up neonatal and pediatric. Medicina subacquea e iperbari- ca, 2007; 2: 61. 6. Mordacci M, Vezzani G. Linee guida SIMSI/SIAARTI/ANCIP per il trattamento con ossigeno iperbarico della intossicazione acuta da CO. Medicina subacquea e iperbarica 2007; 2: 42-44. 7. Di Pietro P, Chiossi M. Tossicologia clinica degli avvelenamenti Fig. 2 - Livelli di COHb dei pazienti pediatrici, in funzione del tem- po intercorso dal termine dell’esposizione. Valori di COHb e codice colore rispetto al nuovo protocollo di triage dei pazienti pediatrici 25 20 15 10 5 0va lo ri d i C H O b al l’a rr iv o in P S (% ) 0,00 0,12 2,24 3,36 4,48 6,00 7,12 8,24 9,36 10,48 Ore intercorse dal termine dell’esposizione s s n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n ns s s s s sF F F F FF s s s em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o IV • A go st o 2 00 9 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 tossicologia e NCBR