ecj 3 2009:ecj 3 2009 Può un corso modificare la qualità del triage in Pronto Soccorso? Nicola Parenti, Andrea Zardi, Roberta Manfredi, Diego Sangiorgi*, Tiziano Lenzi Dipartimento di Emergenza, Ospedale Nuovo Santa Maria della Scaletta, Imola (BO) *Università di Bologna, Dipartimento di Statistica SINTESI Tutte le Società scientifiche internazionali di Medicina d’Urgenza hanno sviluppato e promuovono corsi sui meto- di e sulle linee guida di triage perché sono fondamentali per migliorare la prima valutazione dei pazienti in Pronto Soccorso. Comunque, a quanto ci risulta, ci sono pochi stu- di che analizzano l’effetto di questi corsi di triage sull’asse- gnazione di codici di priorità. Anche a Imola sono state sviluppate e adottate dal 2001 li- nee guida sul triage intraospedaliero che sono divulgate e spiegate in un corso di due giorni. In questo studio abbia- mo analizzato l’effetto di tale corso sulla qualità di asse- gnazione di codici di priorità ai pazienti valutati nel no- stro Pronto Soccorso. Il corso sulle linee guida di triage sembra migliorare i due indicatori qualitativi analizzati: il rispetto degli standard di documentazione e l’aderenza alle suddette linee guida. Introduzione Il triage è il primo strumento di valutazione e sele- zione usato in Pronto Soccorso (PS) per stimare la priorità di valutazione medica dei pazienti. I prin- cipali metodi di triage in uso sono basati sulla mi- sura di scale di priorità-gravità e sono a tre, quat- tro o cinque livelli di priorità1-8. Le linee guida sul triage in Italia suggeriscono un triage a quattro codici colore di priorità9. Per tal motivo, nel nostro Ospedale è stato istitui- to, nel 2000, un gruppo di lavoro sul Triage che ha sviluppato un sistema di triage intraospedaliero ba- sato sulle linee guida nazionali9 e formato da 23 flow-charts (contenute in un manuale di 70 pagi- ne) per i principali sintomi guida. Le linee guida sul triage di Imola (LGTI), svilup- pate dal gruppo di Lavoro, sono state usate dal 2001 nel nostro PS e sono state validate in prece- denti studi10-11. Tutte le Società scientifiche internazionali di Medicina d’Urgenza hanno sviluppato e promuo- vono corsi sui metodi e sulla linee guida di triage perché sono fondamentali per migliorare la prima valutazione dei pazienti in Pronto Soccorso. Comunque, a quanto ci risulta, ci sono pochi stu- di che analizzano l’effetto di questi corsi di triage sull’assegnazione di codici di priorità12-15. Anche nel nostro Pronto Soccorso ogni anno si svolge un corso di due giorni sulle linee guida sul triage di Imola (LGTI), ma, finora, non avevano mai analizzato la sua efficacia sulle “performan- ce” di triage. In questo studio, quindi, ottemperiamo a questa verifica. Metodi Disegno dello studio Questo studio osservazionale “before-after” è stato condotto nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Imola dove si svolgono circa 65.000 visite all’an- no, con una percentuale di ricovero del 22%. Nel nostro PS, 10 infermieri svolgono un triage globale usando le linee guida (LGTI) sviluppate dal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o II I • G iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o II I • G iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it nostro gruppo di lavoro sul triage, basandosi sulle linee guida nazionali9. Le LGTI (Linee Guida Triage Imola) contemplano quattro codici colore di priorità (CP): CP 1 = ros- so, con risposta immediata; CP 2, 3, 4 = giallo, ver- de, bianco, con risposta entro 20, 60, 120 minuti, rispettivamente. Nel manuale operativo delle LGTI sono suggeriti gli elementi anamnestici, di obietti- vità clinica ed i segni vitali da acquisire per ogni sintomo guida e nelle flow-charts viene indicato il codice di priorità da assegnare a seconda degli ele- menti di valutazione raccolti. Nel PS di Imola ogni anno si svolge un corso di due giorni sulle LGTI. Dopo il corso i partecipanti so- no affiancati per sei mesi prima di svolgere auto- nomamente attività di triage. Raccolta dati Abbiamo raccolto gli scenari di triage con i dati cli- nici dei pazienti ammessi al nostro PS sei mesi pri- ma (marzo-agosto 2005) e sei mesi dopo il corso (marzo-agosto 2006). Abbiamo raccolto i seguenti dati per 368 pazienti (selezionandone a caso uno per giorno): caratteristiche demografiche e clini- che, codice di triage infermieristico, sede e tipolo- gia di ricovero, diagnosi di dimissione del medico; dati delle schede di triage infermieristico (sintomo guida principale, modalità e orario di arrivo, ma- lattie pregresse, segni vitali, scala del dolore nu- merica, Numeric Rate Scale, NRS = 0-10). Ogni sce- nario includeva quindi l’età e il sesso del paziente, il sintomo guida principale, una breve descrizione del caso con i tempi e la modalità di arrivo in PS, malattie pregresse, segni vitali, scala del dolore. I criteri di esclusione sono stati: 1) dati demografi- ci e clinici incompleti negli scenari o nelle cartelle cliniche di PS (furono esclusi 8 scenari); 2) manca- ta assegnazione di codice di priorità degli infermie- ri coinvolti nello studio (non ci fu nessuna scheda esclusa per tale motivo). Così 360 scenari e cartel- le cliniche di PS furono inclusi nell’analisi finale. Partecipanti allo studio Tutti i 10 infermieri che lavoravano al triage, fre- quentarono il corso di due giorni sulle LGTI. Un gruppo di tre esperti (due infermieri e un medico) in triage e nelle LGTI, “blinded” sugli scopi dello stu- dio e sulle valutazioni degli altri membri del panel, esaminò, usando le LGTI, i 360 scenari di triage ela- borati dai 10 infermieri prima e dopo il corso. Gli “esperti” avevano più di 15 anni di esperienza in triage in PS, erano abilitati e coinvolti nell’inse- gnamento e facevano parte del gruppo di lavoro che aveva sviluppato le LGTI. Tutti furono sotto- posti a un “refresh” di 5 ore sulle nostre linee gui- da (LGTI). Gli infermieri coinvolti nello studio hanno com- pletato un questionario con i loro dati demografici e informazioni relative alla loro formazione e espe- rienza di lavoro. Protocollo dello studio Il corso si svolse nel dicembre 2005. Era basato su lezioni frontali (8 ore) e sessioni di casi clinici (8 ore). C’erano sei insegnanti: quattro infermieri e due medici di PS. Gli obiettivi erano di fornire un metodo per svolgere triage in PS e spiegare il metodo fornito dalle LGTI. Prima del corso tutti i partecipanti ricevettero il manuale con le LGTI. In accordo con le linee guida sul triage austra - liane16 ed a precedenti review17 abbiamo usato i se- guenti indicatori qualitativi di triage: 1) adesione agli standards di documentazione (compilazione nella scheda di triage dei seguenti dati: data e tem- po di valutazione, nome dell’operatore che la svol- ge, principale sintomo di presentazione, dati anam- nestici, dati dell’esame obiettivo, codice di priorità iniziale, codice di re-triage con tempi e motivo di modifica del codice, area di destinazione per trat- tamento e/o valutazione, ogni test diagnostico o trattamento somministrato al triage); 2) adesione alle LGTI per l’assegnazione dei codici di triage (re- gistrazione degli elementi anamnestici, di obietti- vità clinica, segni vitali che potessero permettere di assegnare il codice colore seguendo le flow- charts delle LGTI); 3) rispetto dei tempi di attesa per la visita medica dopo il triage, per codice colo- re, raccomandati dalle LGTI: per Codice Priorità (CP) 1, risposta immediata, UC 2, 3, 4 risposta en- tro 20, 60, 120 minuti, rispettivamente. Il panel di esperti valutò tutte le schede di triage prima e dopo il corso con i relativi tempi di arrivo e attesa. Abbiamo considerato gli scenari “comple- ti per documentazione” e “aderenti alle LGTI” se tutti gli esperti del panel li consideravano tali. Analisi dei dati Per confrontare i dati dei due gruppi di pazienti prima e dopo il corso abbiamo usato i tests del chi quadro e del t-student. Abbiamo usato il program- ma STATA 9.2. (Statcorpa, Texas USA) per le ana- lisi statistiche, la significatività statistica fu consi- derata a un livello alpha di 0,05. Essendo uno stu- dio osservazionale, senza interventi su pazienti, organizzazione e formazione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o II I • G iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it non è stato necessario un consenso del Comitato etico. Comunque gli infermieri coinvolti hanno da- to il consenso all’accesso dei loro dati. Risultati Dei 360 pazienti inclusi in questo studio, 91/180 (50,6%) erano maschi nel gruppo pre-corso e 80/180 (44,4%) nel gruppo post-corso, con un’età media rispettivamente di 48,7 anni (SD±26,2) e di 56 anni (SD±25,6). I più frequenti sintomi presen- tati al triage erano simili nei due gruppi di pazien- ti prima e dopo il corso (Tabella 1). L’unica diffe- renza significativa fu riscontrata nel sintomo di presentazione indicato come “altri” (sintomi der- matologici, oculistici, otorinolaringoaitrici): 38 vs 27% p = 0,03 (Tabella 1). Tra i 10 infermieri che parteciparono allo studio, la mediana del numero di anni di pratica infermieristica era di 15 anni (range 3-15), con una mediana di 3 anni di espe- rienza in PS (range 1-6) e una mediana di tre anni in triage in PS (range 1-6). Tutte gli infermieri re- clutati eseguirono triage allo stesso numero di pa- zienti sia prima che dopo il corso. I codici di prio- rità (CP) assegnati a ogni paziente prima e dopo il corso sono mostrati nella Tabella 1. Dopo il corso abbiamo riscontrato cambiamenti nel- l’assegnazione di CP. In particolare, ci furono più CP 4 e CP 3: CP 4, 11,1% dopo vs 8,3% prima; CP 3, 6,1% dopo vs 68,3% prima. Abbiamo trovato meno CP 2 e CP 1 dopo il corso: i CP 2 furono il 12,9% dopo vs 27,2% prima; CP 1, 1,7% dopo vs 3,3% pri- ma (Tabella 1). Dopo il corso ci fu un significativo miglioramento della qualità di documentazione e adesione alle LGTI per l’assegnazione dei CP (Tabella 2). Quasi tutti i pazienti furono visitati nei tempi rac- comandati dalle LGTI per ogni CP (1, 3, 4) sia pri- ma sia dopo il corso (Figura 1). Ci fu una signifi- cativa crescita del numero di pazienti valutati dal medico nei tempi raccomandati dalle LGTI per la CP 2 dopo il corso: 70% prima vs 100% dopo (p < 0,05) in Figura 1. Abbiamo trovato sia prima sia dopo il corso il ri- spetto dei tempi di attesa raccomandati dalle no- stre LGTI per i codice di priorità di triage, CP 1, 3, 4, assegnato (Tabella 3). Dopo il corso c’è stata una significativa riduzione dei tempi di attesa per il CP 2: 33,2 min prima vs 18,5 min dopo (Tabella 3). Discussione Il nostro corso di triage sulle LGTI sembra miglio- rare i due indicatori di qualità analizzati: l’adesio- ne agli standards di documentazione e l’adesione alle nostre LGTI. Dopo il corso, abbiamo inoltre organizzazione e formazione TAB. 1 Caratteristiche della popolazione. Pre-corso Post-corso p % (n) % (n) 180 180 Età media (anni), SD 48,7 ± 26,2 56 ± 25,6 0,008 § Maschi 50,6 (91/180) 44,4 (80/180) 0,291* Diagnosi Trauma 30 (54/180) 23 (42/180) 0,190* Cardiovascolari 8,3 (15/180) 12,2 (22/180) 0,298* Respiratori 6,1 (11/180) 10,5 (19/180) 0,182* Neurologici 2,8 (5/180) 6,7 (12/180) 0,136* Addominali 13,9 (25/180) 17,2 (31/180) 0,467* Chirurgici 0,5 (1/180) 2,8 (5/180) 0,217* Altri 38,3 (69/180) 27,2 (49/180) 0,033* Moda di Codici di Priorità (CP) 4 8,3 (15/180) 11,1 (20/180) 0,477* 3 61,1 (110/180) 68,3 (123/180) 0,186* 2 27,2 (49/180) 18,9 (34/180) 0,080* 1 3,3 (6/180) 1,7 (3/180) 0,500* Chi quadro (*) e t-student (§) tests sono stati usati per confrontare i gruppi; SD: deviazione standard; Altri: presentazioni dermatologiche, oto- rinolaringoiatriche, oculistiche. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o II I • G iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it riscontrato un miglioramento dei tempi di attesa per i pazienti con codice di priorità 2, ma non pos- siamo esser certi che tale miglioramento sia unica- mente un effetto del corso. Molte Società scientifiche di Medicina d’Urgenza organizzano programmi di formazione sul triage e su Linee guida di triage per infermieri di Pronto Soccorso. Tali corsi dovrebbero aiutare a fornire un metodo, diffondere linee guida, raggiungere buoni standards comuni di gestione e migliorare la quali- tà delle prime valutazioni dei pazienti in PS. Comunque pochi studi12-15 hanno analizzato l’ef- fetto che questi corsi possono avere sull’assegna- zione di codici di priorità, forse perché non c’è ac- TAB. 2 Confronto indicatori qualitativi pre- e post- corso. Pre-corso Post-corso p % (n) % (n) 180 180 Scenari di triage con completa documentazione 38 (68/180) 98 (176/180) < 0,001 Scenari aderenti a LGTI per assegnazione CP 30 (54/180) 80 (144/180) < 0,001 Sono definiti “scenari con completa documentazione e aderenti a LGTI” quegli scenari ritenuti tali da tutti i membri del gruppo di esperti. LGTI = Linee Guida di Triage di Imola; CP = Codici di Priorità. Chi quadro (*) test è stato usato per confrontare i gruppi. TAB. 3 Tempo medio di attesa dal triage per la visita medica. Codice di priorità assegnato 1 2 3 4 Pre-corso (media min) 5 33,2 59 65 Post-corso (media min) 3 18,5 50 71 Fig. 1 - Compatibilità dei codici di priorità assegnati con i tempi di attesa per la visita medica. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Immediatamente (UC1) Prima del corso Dopo il corso Entro 20 min (UC2) Entro 60 min (UC3) Entro 120 min (UC4) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o II I • G iu gn o 2 00 9 • w w w .e cj .it cordo sulla scelta di indicatori di qualità. La stima degli effetti dei corsi sul triage potrebbero fornire importanti suggerimenti per migliorare successivi eventi formativi e quindi le prime valutazioni in- fermieristiche sui pazienti al triage. Precedenti studi hanno valutato: l’affidabilità in- ter-operatore di due metodi di triage a 5 livelli di priorità dopo un corso di 3 ore usando scenari di triage14; la “performance” del Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale dopo un corso di 8 ore15; l’effetto di un corso sulla concordanza di assegna- zione di CP usando un sistema di triage informa- tizzato13; l’efficacia di un corso online di 6 setti- mane nel Canadian Triage and Acuity Scale per in- fermieri di PS12. Comunque, sono ancora scarsi i dati relativi all’a- nalisi di cambiamenti di indicatori qualitativi di triage (standards nella documentazione e rispetto dei tempi di attesa indicati) dopo una formazione specifica. In questo studio, il risultato principale del corso sembra esser un notevole e significativo miglioramento degli indici qualitativi esaminati: la qualità della documentazione e l’adesione degli infermieri alle LGTI per l’assegnazione dei codici di priorità ai pazienti valutati in PS (Tabella 2). Tale risultato dovrebbe condurre a un migliora- mento della qualità dell’assistenza infermieristica ed è in accordo agli standards indicati da Società scientifiche internazionali16. Inoltre il migliora- mento della qualità della documentazione dovreb- be permettere anche un miglioramento delle pos- sibilità di verifica delle performance del triage e del- la tutela medico-legale degli operatori. Dopo il corso abbiamo anche registrato modifiche significative nell’assegnazione dei CP 2 e 4 che hanno avvicinato le proporzioni di CP assegnate a Imola alla media nazionale18. Comunque, non pos- siamo esser certi che tali modifiche nell’assegna- zione siano dovute al corso. Infine, dopo il corso abbiamo registrato un decre- mento dei tempi di attesa per la visita dopo il tria- ge nei pazienti in CP 2 (Tabella 3). Pur non essen- do sicuri che il corso sia stato la causa di tali mo- difiche, in quanto molte altre variabili potrebbero esser responsabili, quali variabili organizzative (ad es., differenti turni del personale) e cliniche (di- versi case-mix e volumi di pazienti), non si può escludere che il corso abbia “sensibilizzato” gli in- fermieri alla presa in carico dei pazienti in CP 2. In ogni caso, sia prima sia dopo il corso sono stati registrati buoni tempi di attesa per i tutti i codici di priorità assegnati (Tabella 3). Limitazioni dello studio sono: 1) potenziale “bias” nell’analisi dell’effetto del corso, perché sono state analizzate due popolazioni diverse di pazienti pri- ma e dopo di essa (ma, come si evince dalla tabel- la 1, le due popolazioni erano molto simili per va- riabili cliniche e demografiche avevamo inoltre se- lezionato i pazienti nello stesso PS, seguendo un a “randomizzazione” nello stesso periodo dell’anno); 2) il gruppo di esperti ha analizzato solo gli scena- ri di triage compilati dagli infermieri reclutati e non casi reali; 3) non abbiamo analizzato altre va- riabili probabilmente importanti per una valuta- zione qualitativa del triage ( tempi di triage e ap- propriatezza di assegnazione di codici pre- e post- corso); 4) sono stati reclutati pochi pazienti per le analisi. In conclusione il corso sembra migliorare la qualità di documentazione e l’adesione alle no- stre linee guida, precedentemente validate10,11. Crediamo che questi risultati possano migliorare la qualità di valutazione dei pazienti in PS anche se non siamo sicuri che possano incidere sugli out- comes degli stessi. Bibliografia 1. Thompson J, Dains J. Comprehensive triage. Reston Publishing Company Inc,1982. 2. Standards Committee Council. National Triage Scale. Emerg Med 1994; 6: 145-146. 3. Beveridge R. CAEP issues. The Canadian triage and Acuity Scale: A new and critical element in health care reform. Canadian Association of Emergency Physician. J Emerg Med 1998; 16: 507-511. 4. Manchester Triage Group. Emergency Triage. BMJ Publishing Group, Plymouth, UK, 1977. 5. Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR et al. Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236- 242. 6. Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM et al. The Emergency Severity Index Triage Algorithm Version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 2003; 10: 1070-80. 7. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR et al. 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The Triage Guidelines course appears to improve two of the quality indicators analysed: observance of documen- tation standards and compliance with Triage Guidelines.