Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 11 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it La proposta di Legge Finanziaria 2007 (approvata dal Consiglio dei Ministri il 29 settembre 2006), per quanto riguarda la compartecipazione dei cittadini al- la spesa per prestazioni di pronto soccorso, al Capo VI, art. 88, lettera m, così recita: «Per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguito da ricovero, la cui condizione è codificata co- me codice bianco, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 23,00 euro. Gli assistiti non esenti, la cui condizione è stata codifica- ta come codice verde, ad eccezione di quelli afferen- ti al pronto soccorso a seguito di traumi ed avvele- namenti acuti, sono tenuti al pagamento di una quo- ta di 41,00 euro. Sono salve le disposizioni eventual- mente assunte dalle regioni che, per l’accesso al pron- to soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assi- stiti oneri più elevati». Le problematiche sollevate da questo provvedimento sollecitano una riflessione non superficiale attorno a una serie di questioni di carattere generale e specifico: • i provvedimenti di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte del cittadino contraddicono i principi di equità e universalità, che devono ispi- rare il Servizio Sanitario Nazionale? • esiste un overcrowding delle strutture di Pronto Soccorso e tale fenomeno è legato all’utilizzo inap- propriato delle stesse? • se sì, quali misure si possono realizzare per agire sulle radici strutturali del problema? • le misure di compartecipazione alla spesa per le prestazioni di PS sono giustificate e utili ai fini del contenimento del fenomeno dell’affollamento e dell’eventuale utilizzo improprio del servizio? • in concreto, come dovrebbe essere applicato il ticket per garantire risultati di efficacia, di equità, di fa- cilità di gestione? Per quanto attiene al primo quesito, e cioè l’aderenza ai principi di equità e universalità, occorre osservare che a partire dalla Legge n. 833/1978, che sanciva il diritto a livelli di salute “eguali”, a seguito della continua ten- denza incrementale verificatasi nella spesa sanitaria si è passati con il DLgs 502/1992 al concetto di livelli di salute “uniformi” (secondo criteri prevalenti di compa- tibilità economica) e infine, con il DLgs 229/1999, al concetto di LEA, livelli essenziali (mai minimi) di as- sistenza, con preciso riferimento a caratteristiche gene- rali di efficacia e a caratteristiche specifiche di appro- priatezza delle prestazioni1. In effetti, la crescita della spesa sanitaria, alimentata dall’invecchiamento e dal progresso scientifico-tecnologico, è un fenomeno con- dizionante comune a tutti i Paesi sviluppati ed è preve- dibile2 che nell’arco di 25 anni le risorse destinate alla sanità passino dall’attuale 7-11% del PIL al 20%. Se da un lato la crescita ineluttabile di questo settore di at- tività rappresenta «una locomotiva formidabile del progresso umano, una fonte di innovazioni, di cui be- neficeranno tutti i settori dell’economia»3, d’altro can- to la crescita della domanda porrà sempre più il pro- blema di definire «un paniere di cure di qualità a com- pleto finanziamento pubblico» sulla base di criteri di efficacia e appropriatezza (appunto i LEA!), accanto a settori nei quali può essere contemplata una compar- tecipazione dell’utente. Sulla base delle esperienze ge- nerali e di settore, è da ritenere che, per alcune presta- zioni ad alto rischio di inappropriatezza o marginali, forme di compartecipazione alla spesa possano accom- pagnare programmi di educazione al buon uso dei ser- vizi, che rendano il cittadino consapevole del valore delle prestazioni ricevute e dei diversi livelli di priori- tà della domanda da soddisfare, in relazione alle di- verse condizioni socio-economiche e alla diversa gra- vità delle condizioni cliniche. Ticket per le prestazioni di Pronto Soccorso: questioni etiche e questioni economiche Ugo Sturlese Direttore Medicina Interna d’Urgenza, Azienda Sanitaria Ospedaliera “Santa Croce e Carle”, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it Tornando ai servizi ospedalieri per l’emergenza, è in- dubitabile che in particolare nell’ultimo decennio vi sia stato un notevole incremento nell’utilizzo del Pronto Soccorso in tutto il mondo sviluppato, con fenomeni di sovraccarico sul servizio e di sovraffollamento (over- crowding), che hanno determinato conseguenze anche gravi sugli esiti delle patologie più gravi. Naturalmente il sovraffollamento può essere determi- nato anche da inefficienze interne ai servizi (carente organizzazione dei flussi, ritardi nell’esecuzione e nel- la refertazione degli esami e delle consulenze, sosta prolungata dei pazienti in attesa di posti letto per il ri- covero in presenza di una progressiva riduzione e di una cattiva distribuzione del loro numero). Ma l’incremento degli accessi pare essere il motivo più evidente: negli USA dal 1993 al 2003 vi è stato un aumento del 26%, con un carico superiore alle capa- cità di risposta dei servizi per almeno il 50% del tem- po4; in Italia nel 2004 vi sono stati 22.491.357 ac- cessi (dati del Ministero della Salute), con un aumen- to di circa il 50% nell’ultimo decennio, dei quali il 20% erano codici bianchi, ovvero non urgenze, e il 64% codici verdi, ovvero urgenze differibili5. I dati re- lativi all’Italia (alta percentuale di codici bassi) sono molto indicativi di un’inappropriatezza d’uso del Pronto Soccorso e sono confortati dall’esito di inchie- ste mediante intervista, condotte periodicamente nei nostri servizi sui codici bianchi, che evidenziano fra i motivi più frequenti di ricorso al PS la necessità di ottenere risposte in tempi brevi e di qualità elevata a problemi percepiti come urgenti e la non sempre fa- cile accessibilità agli ambulatori dei medici di base. In una recentissima indagine (AO Santa Croce e Carle di Cuneo), su 131 pazienti classificati come codici bian- chi, solo 45 ritenevano di presentare un disturbo di salute severo e solo 16 giudicavano il disturbo tale da richiedere un’attenzione immediata; la metà di es- si non aveva cercato il medico curante e del restante 50% un buon numero aveva avuto difficoltà ad acce- dere alle cure primarie. Per la verità, negli USA l’overcrowding è addebitato so- lo in parte all’aumento del numero degli accessi e al- l’uso inappropriato degli Emergency Departments (ED), mentre sono sottolineate carenze di tipo strut- turale (riduzione di posti letto, di staff per l’emergen- za, di spazi di cura e di osservazione a fronte di una maggior complessità dei pazienti), carenze assicurati- ve per le cure di base, restrizioni nella formazione del personale dell’Emergenza-Urgenza nelle Univer- sità (Derlet RW, vicepresidente AAEM). Inoltre, co- me riferisce il n. 1 del 2006 della rivista Annals of Emergency Medicine, numerosi studi sono stati con- dotti sulla popolazione dei frequent users of ED, e cioè sulle persone che utilizzano il PS più di quattro vol- te l’anno: in realtà questa popolazione risulterebbe es- sere più ammalata della media dal punto di vista fisi- co o mentale e quindi sarebbe costretta a richiedere più cure ospedaliere, malgrado utilizzi con una certa regolarità i servizi ambulatoriali e non presenti parti- colari problemi assicurativi4. In ogni caso si tratta di studi legati a un contesto diverso dal nostro (finanzia- mento dei servizi in base al numero e al valore delle prestazioni, diversa e spesso incompleta copertura as- sicurativa di base) e condotti su una popolazione se- lezionata (8% degli adulti, 28% degli accessi), che ov- viamente non considera le inappropriatezze legate al- l’uso episodico del Pronto Soccorso. Tanto che l’edi- toriale di Steven L. Bernstein, sullo stesso numero della rivista, riporta altri studi (Lowe et al. in USA, van Uden in Olanda) che suggeriscono l’utilità del- l’estensione degli orari delle cure primarie (almeno 12 ore) nella riduzione degli accessi al Pronto Soccor- so (–20% e –53% rispettivamente), individuando quindi in quest’ambito un punto di possibile debo- lezza del sistema. Quest’ultima osservazione ci riporta alla necessità di esaminare le radici strutturali del fenomeno, in una si- tuazione, quale quella del nostro Paese, in cui non esistono condizioni di carenza assicurativa nell’acces- so ai servizi di base, salvo che per una quota sempre maggiore di cittadini extracomunitari, per i quali tut- tavia la soluzione non può essere trovata se non in una normativa generale che promuova una regolazio- ne delle quote degli immigrati e una regolarizzazio- ne del loro status. Come già osservato, esistono sicu- ramente ragioni culturali di carattere soggettivo, deter- minate in parte da una fiducia quasi miracolistica in un modello tecnologico di sanità, in parte dalla ne- cessità di ottenere risposte rapide che non interrom- pano i “normali” ritmi lavorativi. Accanto a esse vi so- no ragioni legate a condizioni di disagio psico-sociale (patologie psichiatriche, dipendenze) e all’invecchia- mento della popolazione, anche se questo fattore in- terviene più sulla gravità delle condizioni cliniche di presentazione che sul numero percentuale degli ac- cessi. Sembrano tuttavia predominanti ragioni legate alla carente organizzazione della risposta sanitaria e so- ciale sul territorio e alle porte dell’ospedale. Proprio in questo ambito sembra opportuno verificare il risul- tato dell’introduzione di elementi di innovazione, a meno che non si intenda (risposta possibile, ma del tutto impropria) dilatare a dismisura le capacità ope- rative del Pronto Soccorso. Seguendo questa logica, ci pare del tutto appropriata l’enfasi posta dal Ministe- ro della Salute e da molti Assessorati regionali sul po- tenziamento della medicina di associazione e sulla costituzione dei gruppi interdisciplinari delle cure primarie, operanti in strutture (le “Case della Salute”) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it in grado di dare una risposta continuativa (almeno 12 ore) alle molteplici esigenze del cittadino malato (prevenzione, diagnosi e cura anche delle urgenze “minori”, prenotazioni di esami e di consulenze spe- cialistiche, prescrizione di farmaci e di presidi prote- sici, assistenza sociale). Ugualmente dovrà essere fa- cilitato, sempre nel rispetto dell’appropriatezza, l’ac- cesso alla medicina specialistica, prevedendo anche l’adozione di percorsi diretti dal PS (con triage im- mediato o differito) per i casi urgenti attinenti le spe- cialità di base (oculistica, ORL, stomatologia, piccola chirurgia). In questo contesto che ruolo giocano le misure di compartecipazione alla spesa per le prestazioni di PS (ticket)? È sicuramente vero che tale misura di per sé non raggiunge lo scopo di combattere l’eccessivo ri- corso, tante volte inappropriato, al Pronto Soccorso: come sottolineato da A.M. Ferrari e V. Giustolisi5, do- po un primo periodo di riduzione della domanda (della durata di 1-2 anni) si ritorna rapidamente al trend in aumento degli anni precedenti (anche se, ag- giungo io, a un livello inferiore allo storico tendenzia- le). È peraltro da considerare che nella maggior par- te delle Regioni il ticket è stato applicato solo ai co- dici bianchi e, qualora esteso anche ai codici verdi giudicati non urgenti dal medico di turno in Pronto Soccorso, con criteri ampiamente discrezionali. Mol- to spesso poi l’importo del ticket non era coerente con analoghe misure assunte in altri settori, essendo inferiore ad esempio a quello applicato alle prestazio- ni di diagnostica ambulatoriale. In ogni caso, trattan- dosi di una misura non meramente fiscale né sem- plicemente moderatrice dell’uso di un servizio (anche se queste motivazioni non possono essere trattate con sufficienza), essa va accompagnata a una campagna informativa, che ne evidenzi gli aspetti di correspon- sabilizzazione del cittadino nel realizzare condizioni di appropriatezza d’uso dei servizi, allo scopo soprat- tutto di garantire le cure più tempestive ai casi più critici che accedono al Pronto Soccorso. Di conseguenza, particolarmente delicati risultano es- sere gli aspetti relativi alle procedure di applicazione del ticket: è essenziale che la richiesta di compartecipa- zione alla spesa venga percepita come rispondente a criteri di chiarezza, di semplicità, di equità, anche al fine di evitare conflittualità immediate e contenziosi a distanza. L’esperienza ci insegna che occorre defini- re regole “oggettive”, che non lascino spazio alla sog- gettività decisionale degli operatori e che consenta- no di essere applicate a una popolazione numerica- mente consistente. Pare corretto che, come previsto dalla “finanziaria”, la compartecipazione riguardi sia i codici bianchi (per definizione clinicamente inap- propriati) per prestazioni non seguite da ricovero, sia i codici verdi (a rischio di inappropriatezza d’uso dei servizi diagnostici), ad esclusione degli afferenti al PS per traumi e avvelenamenti. La normativa tutta- via non specifica se il riferimento viene fatto al codi- ce in entrata (determinato dall’infermiere in base alla priorità di cura) o al codice in uscita (determinato dal medico in base alla diagnosi e alla gravità del caso). A questo proposito vi è un largo consenso sull’oppor- tunità di adottare un unico criterio, sufficientemente oggettivo, basato sulla necessità o meno di ricovero, con la conseguente applicazione del ticket a tutti gli assistiti non ricoverati, ad esclusione degli afferenti per le condizioni patologiche già menzionate. Ugual- mente, la quota della compartecipazione potrebbe es- sere differenziata, senza distinzione di codice, in ba- se alla necessità di eseguire accertamenti diagnostici o solamente la visita medica. Come previsto dalla Legge Finanziaria dovrebbero essere rispettati i nor- mali diritti di esenzione, che tutelano una vasta fascia di popolazione socialmente o clinicamente “fragile” (anziani, bambini, percettori di bassi redditi, portato- ri di specifiche patologie esenti, extracomunitari). Naturalmente quest’impostazione della problemati- ca relativa all’utilizzo crescente del Pronto Soccorso può prestarsi a riflessioni critiche su aspetti anche di rilevante importanza, in particolare sul pericolo che il cittadino possa essere indotto a ritardare o ad evi- tare il ricorso alle prestazioni sanitarie in alcune con- dizioni, che richiedono al contrario gran tempestivi- tà di accesso alle cure (ad esempio in presenza di do- lore toracico o di deficit neurologico). Vi è da dire tuttavia che i percorsi previsti per queste condizioni sono sempre più orientati verso un ricor- so immediato al Servizio di Emergenza Territoriale (118) e che comunque un’opportuna iniziativa di in- formazione, peraltro già in atto da anni, potrebbe orientare correttamente i cittadini a un utilizzo ap- propriato dei servizi. In ogni caso, l’applicazione del ticket per le prestazio- ni di pronto soccorso potrebbe avere una funzione di “misura ponte” e di sollecitazione verso un assetto più equilibrato del Servizio Sanitario Nazionale, tale da realizzare un forte orientamento verso misure di promozione della salute, di prevenzione, di potenzia- mento delle cure primarie. Bibliografia 1. Biocca M (ed.). Cittadini competenti costruiscono azioni per la salute. I piani per la salute in Emilia Romagna 2000-2004. Franco Angeli, Mi- lano, 2006. 2. Quaderno n. 6 del Cercle des économistes, Le Monde, 23 agosto 2006. 3. Pirani M. La spesa sanitaria motore di sviluppo. La Repubblica, 23 ottobre 2006, p. 18. 4. Hunt KA. Characteristics of frequent users of Emergency Depar- tments. Annals of Emergency Medicine 2006; 48 (1): 18-20. 5. Ferrari AM, Giustolisi V. Sole 24 ore-Sanità, 17-23 ottobre 2006.