ECJ_5_07_interni_primaCH.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it Introduzione L’emolisi intravascolare, elevati valori degli enzimi epatici e la trombocitopenia sono alterazioni descrit- te in gravide con quadro di preeclampsia-eclampsia1. L’acronimo HELLP, coniato e utilizzato per la prima volta nel 1982 da Weinstein2 e riferito a Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low platelets, descrive questa forma variante di preclampsia-eclampsia. Si ritiene che dal 10 al 20% delle gravidanze complicate da se- vera preclampsia ed eclampsia mostrino un quadro clinico riferibile alla HELLP syndrome3,4. Il quadro clinico di presentazione può interessare l’internista dell’emergenza, in quanto nella fase acuta può essere richiesta una stretta collaborazione con lo specialista ostetrico. Descriviamo pertanto un caso clinico giunto alla no- stra osservazione e riportiamo una revisione della re- cente letteratura. Caso clinico Una donna di 36 anni giunge alla nostra Unità Ope- rativa di Medicina d’Urgenza, trasferita da quella di Ostetricia della nostra Azienda Ospedaliera. La paziente era stata ricoverata nel corso della 26a set- timana di gestazione, in seguito alla comparsa di iper- tensione arteriosa, edemi generalizzati e proteinuria, con diagnosi di preclampsia. La paziente, primipara, non riferiva dati anamnestici familiari o fisiologici significativi, né erano presenti patologie rilevanti in passato. Fra i dati obiettivi rilevati all’ingresso nell’Unità Ope- rativa di Ostetricia risultava una PA di 140/90 mmHg, un peso di 96 kg e la presenza di importanti edemi declivi agli arti inferiori. Gli accertamenti re- lativi al benessere fetale non mostravano segni pato- logici. Agli esami ematochimici di laboratorio eseguiti all’in- gresso (Tabella 1) si riscontravano un movimento dell’LDH (ancora compatibile con lo stato di gravi- danza), un lieve movimento delle transaminasi oltre il limite superiore di normalità e piastrinopenia. La funzionalità renale era normale (creatininemia 0,68 mg/dl); si confermava presenza di importante pro- teinuria e il sedimento urinario non evidenziava al- terazioni significative. La paziente è stata trattata con trasfusioni di piastri- ne e plasma, alfa-metil-dopa e corticosteroide; rag- 1188 HELLP syndrome.. Descrizione di un caso e revisione della letteratura SINTESI La HELLP syndrome (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) è una complicanza di un quadro di preeclampsia- eclampsia, descritta e inquadrata nosologicamente solo negli ul- timi anni. Per i risvolti internistici legati a questa sindrome (l’interpretazio- ne del movimento di enzimi epatici, la presenza di emolisi e il consumo delle piastrine) può risultare necessaria una stretta col- Antonio Villa, Olivia Milani, Elisabetta Fabris, Francesca Perego, Carola Fabbri*, Donatella Rodegher** U.O. Medicina d’Urgenza - A.O. Fatebenefratelli, Milano * U.O. Nefrologia - A.O. Fatebenefratelli, Milano ** U.O. Ostetricia e Ginecologia II – A.O. Macedonio Melloni, Milano laborazione fra l’ostetrico e l’internista che, per le caratteristi- che degli eventi in questione, è ben rappresentato dall’internista dell’emergenza. Viene descritto un caso clinico e discusso alla luce della recente letteratura, con particolare riguardo agli aspetti terapeutici con steroide che sono tuttora oggetto di ricerca e discussione in quan- to non unanimemente condivisi. ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 18 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it giunta una stabilizzazione del quadro clinico ed ema- tologico è stato eseguito taglio cesareo dopo 6 giorni dall’ingresso. Il secondo giorno dall’intervento si sono osservati una modesta contrazione della diuresi (50 ml/ora in 12 ore), un peggioramento della proteinuria, un incremento de- gli edemi agli arti inferiori e importante aumento del peso corporeo (fino a kg 107,800) per cui ha iniziato te- rapia diuretica e albumina per via venosa. Nei giorni successivi, dopo iniziale temporaneo mi- glioramento, in concomitanza con la sospensione della terapia steroidea (avvenuta al quarto giorno dal- l’intervento), si è manifestato un dolore epigastrico e si è osservato un importante peggioramento dei dati di laboratorio con grave riduzione del numero di pia- strine, aumento del dimero-D, comparsa di segni di emolisi e movimento delle transaminasi (fino a 10 volte il valore di normalità) (Tabella 1). La paziente è stata quindi trasferita nella nostra Unità Operativa. È stata reintrodotta terapia steroidea con desametazo- ne ev (12 mg ogni 12 ore), poi sostituito con predni- sone 50 mg/die per os. Nell’arco di una settimana la proteinuria si è ridotta da 17 g/24 ore a 7 g/24 ore con un rapporto proteinuria/creatininuria uguale a 6. È stata anche praticata terapia diuretica con furosemi- de, con progressivo calo ponderale fino a 82 kg alla dimissione. È stata inoltre ridotta la posologia del l’a-metil-dopa con stabilizzazione dei valori presso- ri. È stata eseguita ecografia addominale che ha docu- mentato reni di dimensioni ai limiti superiori alla norma con normale differenziazione cortico-midolla- re. Per tutta la degenza la funzionalità renale si è man- tenuta nella norma. Ad esclusione di altre possibili patologie renali sottostanti è stata eseguita la ricerca di autoanticorpi risultata negativa per lupus eritema- toso e per antifosfolipidi. La paziente è stata dimessa in 16a giornata dall’inter- vento di taglio cesareo, nei mesi successivi è stata se- guita ambulatoriamente, con riduzione graduale fino a sospensione della terapia steroidea. A distanza di 6 me- si la proteinuria e gli edemi sono completamente regre- diti, la pressione arteriosa è risultata nella norma man- tenendo un trattamento con 25 mg di furosemide. Discussione La HELLP syndrome è una specifica manifestazione di disfunzione endoteliale durante la gravidanza. Come per altre microangiopatie, la maggior componente dell’alterazione sottostante coinvolge infatti l’endote- lio. La lesione dell’intima stimola il deposito di fibri- na nel lume dei vasi, in tale sede le piastrine attivate ri- lasciano sostanze vasocostrittrici (serotonina e trom- bossano A2). L’aggregazione piastrinica causa ulterio- re lesione endoteliale5 e questa è responsabile di più elevati livelli di endotelina nelle pazienti con preclam- psia rispetto ai controlli7; anche i livelli di fibronecti- na sono maggiori in pazienti con preclampia7. La fibri- na prodotta è responsabile dell’ostruzione dei sinusoi- di epatici provocando così lesione epatocellulare. Le pazienti a rischio di HELLP syndrome sono quelle più anziane e pluripare8. Le pazienti possono pre- sentare sintomi durante il II o III trimestre di gesta- zione, ma tipicamente la situazione si presenta nella 1199 TAB. 1 Dati di laboratorio. all’ingresso giorno 0 giorno 6 giorno 16 (taglio cesareo) (dimissione) Eritrociti (*106/ml) 4,03 3,95 3,32 3,30 Hb (g/dl) 13,2 12,7 10,7 10,6 Ht (%) 37,3 36,2 31,1 31,6 VGM (fl) 93 92 94 95 Leucociti (*103/ml) 11,5 16,2 12,7 6,5 Piastrine (*103/ml) 80 143 44 132 PT (INR) 0,97 1,02 1,0 0,95 PTT (sec) 24,4 23,4 24,6 Fibrinogeno (mg/dl) 419 267 197 207 D-dimero (ng/ml) 708 222 4114 709 LDH (U/l) 675 509 1430 467 Bilirubina totale (mg/dl) 0,82 0,45 2,08 0,34 GOT (U/l) 43 22 474 26 GPT (U/l) 59 26 580 94 Creatinina (mg/dl) 0,68 0,64 0,58 0,51 18 ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 19 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it fase pretermine. Il 15% della HELLP syndrome si pre- senta nel II trimestre, mentre il 18% nel periodo imme- diatamente pretermine9. L’espletamento del parto in corso di preeclampsia non sempre risulta essere terapeu- tico poiché più del 30% delle pazienti sviluppa la HELLP syndrome entro due giorni dal parto (con un range da alcune ore a 6 giorni)1,10. Un quinto delle HELLP syndro- me si manifesta nel puerperio, generalmente nei primi giorni, a volte anche dopo 30 giorni dal parto5. Uno dei maggiori problemi nella diagnosi precoce della HELLP syndrome risiede nella sua presentazio- ne clinica, poiché le pazienti possono presentare sintomi non specifici e molto variabili1. Spesso nes- suno di questi segni e sintomi sono diagnostici per preeclampsia e d’altro canto molti di questi sono presenti in pazienti con severa eclampsia senza HELLP syndrome2,11,12. Le pazienti frequentemente hanno dolore al quadrante superiore destro o in epigastrio, nausea o vomito, con una frequenza che varia dal 30 al 90%4,12,13. La maggior parte delle pa- zienti presenta inizialmente una storia di malesse- re e astenia per alcuni giorni con sintomatologia si- mil-influenzale (che possono portare all’esecuzione di esami di laboratorio di routine con evidenzia- zione delle alterazioni che verranno descritte più avanti)1. La cefalea è riferita dal 33% al 61% delle pazienti4,12,13, mentre disturbi della vista sono pre- senti in circa il 17% (13). Una parte di pazienti con HELLP syndrome possono presentare sintomi cor- relati alla trombocitopenia come sanguinamenti dalla mucosa orale, ematuria, petecchie, ecchimosi o emorragie gastro-intestinali1,14. L’aumento di peso e l’edema sono segni usualmen- te presenti14; la pressione arteriosa è elevata (nel due terzi delle pazienti la sistolica è > 160 mmHg o la diastolica > 110 mmHg); solo nel 15% delle pa- zienti con HELLP syndrome è stata registrata una pressione diastolica inferiore a 90 mmHg. La pro- teinuria è presente in più del 94% dei casi14. In ogni caso la HELLP syndrome rappresenta una con- dizione a rischio per la vita anche con normali va- lori pressori o assenza di proteinuria5. I criteri diagnostici di laboratorio usati per la HELLP syndrome sono variabili e poco specifici. L’emolisi, definita come la presenza di anemia emolitica mi- croangiopatica, è in segno distintivo della triade del- la HELLP syndrome1. I classici segni dell’emolisi mi- croangiopatica includono anomalie cellulari perife- riche (anisopoichilocitosi, echinocitosi e schistoci- tosi), bilirubina elevata (in forma indiretta), bassi li- velli serici di aptoglobina ed elevati livelli serici di LDH. Numerosi studi riportano pazienti che non hanno evidenza di emolisi, pertanto in questi pa- zienti si parlerà di ELLP syndrome14-19. Non c’è consenso in letteratura riguardo il grado di elevazione degli enzimi epatici. Nel lavoro originale Weinstein2 menzionava alterati livelli serici di aspar- tato-transaminasi (AST), di alanina-transferasi (ALT) e dei valori di bilirubina; non venivano però quanti- ficati tali valori. Inoltre non veniva considerato l’LDH come test di interessamento epatico, mentre studi re- centi hanno osservato che l’isoforma responsabile dell’innalzamento dell’LDH nella severa eclampsia è quella secondaria ad ischemia epatica7,10,12,18-21. Sibai nella sua recente revisione1 definisce criterio diagnostico per la HELLP syndrome l’innalzamento dei valori delle transaminasi e dell’LDH superiori a più di 2 volte il limite normale e la presenza di una bilirubinemia superiore a 1,2 mg/dl. La piastrinopenia è la terza alterazione richiesta per stabilire una diagnosi di HELLP syndrome. Anche in questo caso non vi è consenso, fra i vari studi pub- blicati, riguardo la diagnosi di trombocitope- nia7,14-19,21-23. Attualmente si ritiene convenzional- mente adeguato alla diagnosi di HELLP syndrome un valore di conta piastrinica inferiore ai 100.000/mm31. Approssimativamente circa la metà delle pazienti con questa sindrome non manifestano il completo quadro di laboratorio. I casi di HELLP syndrome parziale, do- ve almeno uno dei criteri è soddisfatto, tendono ad avere una minor morbidità materna13. La caduta dei valori piastrinici e l’aumento delle tran- saminasi possono comparire anche dopo il parto esple- tato per preclampsia/eclampsia; nella casistica studiata da Martin et al.24 tali alterazioni comparivano nel 30% il giorno dopo il parto e nel 21% due giorni dopo. Ana- logamente anche il picco dei livelli di LDH si evidenzia- va il giorno successivo al parto24. La presenza di HELLP syndrome è associata a un au- mentato rischio di morte materna (1%)4,10,13 e au- mentata frequenza di morbilità materna come ede- ma polmonare (8%)12,13, insufficienza renale acuta (3%)12,13, coagulazione intravascolare disseminata (15%)13, distacco placentare (9%)13, ematoma in- traparenchimale o insufficienza epatica (1%), ARDS, sepsi e ictus (< 1%)12,13. La comparsa di dia- bete insipido transitorio è stata anche riportata co- me complicanza della HELLP syndrome25, mentre una persistente ipoglicemia in una paziente con HELLP syndrome è un indice di grave insufficienza epatica26. Le gravidanze complicate da HELLP syndrome sono anche associate con aumentata frequenza di emato- mi in sede di ferita e di aumentate necessità trasfusio- nali di sangue o di prodotti del sangue1,4,10-13,22,27. Lo sviluppo di HELLP syndrome nel periodo postpartum aumenta il rischio di insufficienza renale e di edema pol- monare9,28. 2200 ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 20 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it Anche la mortalità e la morbilità perinatali sono so- stanzialmente aumentate nelle gravidanze complicate da HELLP syndrome; l’incidenza di morte perinatale va- ria dal 7,4% al 20.4%12,29-31 e la causa principale è le- gata alla prematurità, seguita dal distacco di placenta e dallo stato ipossico dovuto alla microangiopatia pla- centare con diminuzione di scambio dei nutrien- ti5,30,31. La diagnosi differenziale della HELLP syndrome spazia attraverso numerose e varie condizioni mediche, chi- rurgiche e ostetriche, in base al quadro clinico di pre- sentazione; pertanto si dovranno differenziare quadri relativi a appendicite acuta, malattie della colecisti, ul- cera peptica, enteriti, epatiti acute, pancreatite, sindro- me di Budd-Chiari, nefrolitiasi, pielonefriti, lupus eri- tematoso, sindrome da antifosfolipidi, porpora trom- botica trombocitopenica, sindrome uremico-emolitica, sindrome da “acute fatty liver” della gravidanza, infar- to epatico, shock settico o emorragico15,19. L’anamnesi farmacologica deve attentamente essere ri- vista poiché numerosi comuni farmaci possono dare durante la gravidanza lesioni epatiche, come epatiti (isoniazide, metil-dopa, fenitoina, tiouracile), colesta- si (clorpromazina, sulfonamide, eritromicina), lupus farmaco-indotto (metil-dopa, idralazina, labetalolo, penicillina, sulfonamidi, nitrofurantoina, carbamaze- pina, fenobarbital)5,32. Il trattamento della HELLP syndrome in fase prepartum prevede stabilizzazione emodinamica, controllo dei va- lori pressori con labetalolo (o nifedipina) e idralazina e magnesio solfato come profilassi delle convulsioni5,33. C’è un consenso di opinioni che il parto debba essere espletato immediatamente se i sintomi si sviluppano oltre la 34a settimana di gestazione, o più precocemen- te se vi è una disfunzione multiorgano, coagulazione intravascolare disseminata, infarto o emorragia epati- ca, insufficienza renale, sospetto distacco di placenta o segni di imminente e inevitabile alterazione del be- nessere fetale4,27. Per epoche gestazionali inferiori i da- ti di letteratura hanno ampiamente dimostrato come sotto la 27a settimana gestazionale la scelta di un at- teggiamento di tipo attendistico porti comunque ad un outcome fetale disastroso (87% di mortalità perinatale) a fronte di un’elevatissima percentuale di complicanze acute e severe materne (insufficienza renale, ARDS, abrupto placentae, DIC e complicanze cerebrali)1. In epoche superiori l’obbiettivo dovrebbe consistere nel prolungare la gestazione per almeno 48 ore, il tempo necessario per indurre la maturità polmonare fetale mediante la somministrazione di corticosteroidi11,18,20; inoltre è frequente che si debba procedere all’espleta- mento del parto entro 10 giorni dall’esordio di una HELLP syndrome proprio per l’aggravamento del qua- dro materno-fetale. Solo centri di cura di terzo livello sono in grado di fornire le cure necessarie nel caso si decida di dilazionare il parto1. Alcuni autori propongono, se possibile, il prolunga- mento della gravidanza fino al raggiungimento della maturità fetale o il completamento della 34a settima- na16,17,23,29,31. In tale caso le misure terapeutiche consi- gliate includono: riposo a letto, farmaci antipertensivi, magnesio solfato per via parenterale, cristalloidi, albu- mina, plasma fresco e steroidi (prednisone, desameta- sone o betametasone)1. In tale periodo è richiesto un accurato monitoraggio dei liquidi da somministrare, della pressione e dei parametri della coagulazione5. Nel postpartum è richiesta un’osservazione intensiva per le successive 48 ore, con controllo aggressivo del- l’ipertensione arteriosa e monitoraggio dei parametri ematologici26,34. Molte pazienti mostrano una risolu- zione spontanea della sindrome entro le 48 ore dal par- to; peraltro a causa del passaggio di fluidi che si sono accumulati nell’interstizio durante la gravidanza la pa- ziente dovrebbe essere strettamente monitorata per il rischio di insorgenza di edema polmonare acuto, di- sfunzione epatica o compromissione renale5,9. Mentre è dimostrato che l’utilizzo di steroidi antepar- tum è vantaggioso nel ridurre la mortalità e le compli- canze neonatali 10,12,20,21 i risultati degli studi pubbli- cati, pur dimostrando un miglioramento dei valori di laboratorio nelle pazienti che ricevono steroidi, non hanno mostrato una differenza significativa nel ridur- re la morbilità materna (per quanto concerne le com- plicanze più severe)20,35-38. Un miglioramento dei pa- rametri di laboratorio, un più breve decorso della ma- lattia, una riduzione dei tempi di degenza e una mi- nore morbilità sono stati anche osservati dopo som- ministrazione di corticosteroidi immediatamente po- stpartum10,39, così che una recente revisione dell’argo- mento porta gli autori a concludere che le pazienti con HELLP syndrome sia antepartum che postpartum do- vrebbero essere trattate con desametasone38. La nostra paziente ha presentato un quadro di pree- clampsia a causa della quale si è reso necessario esple- tare prematuramente il parto con taglio cesaereo. La HELLP syndrome si è manifestata dopo il parto al quar- to giorno in concomitanza della sospensione dello ste- roide che era stato somministrato nei giorni preceden- ti al parto. La HELLP syndrome si è manifestata nella sua forma completa, preceduta da sintomatologia dolorosa epiga- strica, con innalzamento delle transaminasi (fino a 10 volte il valore limite di normalità), segni di emolisi con innalzamento della bilirubina, movimento dell’LDH e riduzione dell’emoglobina (anche se purtroppo non è stata descritta la morfologia dei globuli rossi all’esame microscopico dello striscio periferico) e piastrinopenia. La nostra paziente è stata trattata con steroidi: alcuni 221120 ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 21 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it autori raccomandano la somministrazione di alte dosi di desametasone anche alle pazienti con HELLP syndro- me postpartum10,35,36 in quanto tale terapia sembrereb- be accelerare la guarigione e ridurre i tempi di degen- za; tale decisione terapeutica non è però condivisa una- nimemente in quanto rappresenta ancora una terapia sperimentale1,26 e come puntualizzato dalla Cochrane Review non si è al momento in possesso di dati con- clusivi40. Il desametasone e il betametasone sono pre- feribili nella fase antepartum in quanto attraversano più facilmente la barriera placentare mentre in quella po- stpartum vengono anche usati il prednisone e il pred- nisolone39. In conclusione, la HELLP syndrome rappresenta un’evenienza clinica ancora poco conosciuta che po- trebbe portare a errori di interpretazione nel corso di una gravidanza complicata da preeclampsia-eclampsia. Per i risvolti internistici legati a questa sindrome (l’in- terpretazione del movimento di enzimi epatici, la pre- senza di emolisi e il consumo delle piastrine) può risul- tare necessaria una stretta collaborazione fra l’ostetri- co e l’internista che, per le caratteristiche degli eventi in questione, è ben rappresentato dall’internista del- l’emergenza. Può risultare pertanto utile educarsi a ri- conoscere tempestivamente i segni e i sintomi della HELLP syndrome. Bibliografia 1. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syn- drome of hemolysis, elevated live enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103: 981-991. 2. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in preg- nancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-167. 3. Miles JF Jr, Martin JN Jr, Blake PG, et al. Postpartum eclampsia: a recurring perinatal dilemma. Obstet Gynecol 1990; 75: 328-331. 4. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mor- tality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000-1006. 5. Egerman RS, Sibai BM. HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 381-389. 6. Nova A, Sibai BM, Barton JR, et al. Maternal plasma level of en- dothelin is increased in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 724-727. 7. Kraayenbrink AA, Dekker GA, van Kamp GJ, et al. Endothelial va- soactive mediators in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 160-165. 8. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gy- necol 1986; 155: 501-509. 8. Sibai BM, Ramadan MK. Acute renal failure in pregnancies com- plicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1682-1687 . 9. Martin JN Jr, Thigpen BD, Rose CH, et al. Maternal benefit of high- dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP. Am J Obstet Gy- necol 2003; 189: 830-834. 10. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver en- zymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 311-316. 11. Martin JN Jr, Rinehart B, May WL, et al. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevat- ed liver enzymes, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1373-1384. 12. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, et al. Clinical utility of strict di- agnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 460-464. 13. Goodlin RC, Holdt D. Impending gestosis. Obstet Gynecol 1981; 58: 743-745. 14. Clark SL, Phelan JR, Allen SH, et al. Antepartum reversal of hema- tologic abnormalities associated with the HELLP syndrome. A re- port of three cases. J Reprod Med 1986; 31: 70-72. 15. Heyborne KD, Burke MS, Porreco RP. Prolongation of premature gestation in women with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. A report of five cases. J Reprod Med 1990; 35: 53-57. 16. Heller CS, Elliott JP. High-order multiple pregnancies complicat- ed by HELLP syndrome: a report of four cases with corticosteroid therapy to prolong gestation. J Reprod Med 1997; 42: 743-746. 17. Tompkins MJ, Thiagarajah S. HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: the benefit of cor- ticosteroids. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 304-309. 18. O’Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, et al. Maternal benefit to corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis, ele- vated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: impact on the rate of regional anesthesia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 475-479. 19. Magann EF, Bass D, Chauhan SP, et al. Antepartum corticos- teroids: disease stabilization in patients with the syndrome of he- molysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1148-1153. 20. Crane JM, Tabarsi B, Hutchens D. The maternal benefits of cor- ticosteroids with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 650-655. 21. Killam AP, Dillard SH, Patton RC, et al. Pregnancy-induced hy- pertension complicated by acute liver disease and disseminated intravascular coagulation. Five case reports. Am J Obstet Gynecol 1975; 123: 823-828. 22. MacKenna J, Dover NL, Brame RG. Preeclampsia associated with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets: an obstet- ric emergency? Obstet Gynecol 1983; 62: 751-754. 23. Martin JN Jr, Blake PG, Perry GK Jr, et al. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regres- sion. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1509-1513. 24. Mabie BC, Sibai BM. Transient diabetes insipidus in a patient with preeclampsia and HELLP syndrome. In: Cefalo RC (ed). Clinical decisions in obstetrics and gynecology. Rockville: Aspen Publishers, 1990, pp 136-138. 25. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 838-845. 26. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, et al. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, ele- vated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Ob- stet Gynecol 2000; 183: 444-448. 27. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, et al. Acute renal failure com- plicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 253-256. 28. Visser W, Wallenburg HC. Temporising management of severe pre- eclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gy- naecol 1995; 102: 111-117. 29. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, et al. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks’ gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 221-225. 30. van Pampus MG, Wolf H, Ilsen A, Treffers PE. Maternal outcome following temporizing management of the (H)ELLP syndrome. Hy- pertens Pregnancy 2000; 19: 211-220. 31. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 1995; 333: 1118-27. 32. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. 33. O’Brien JM, Barton JR. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 2005; 48: 460-477. ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 22 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 23 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 34. Vigil-DeGracia P, Garcia-Caceres E. Dexamethasone in the post- partum treatment of HELLP syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59: 217-221. 35. Yalcin OT, Sener T, Hassa H, et al. Effects of postpartum corticos- teroids in patients with HELLP syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61: 141-148. 36. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, et al. A prospective, ran- domized trial comparing the efficacy of dexamethasone and be- tamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1332-1337. 37. Clenney TL, Viera AJ. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liv- er enzymes, and low platelets) syndrome. Br Med J 2004; 329: 270-272. 38. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD002076. 39. van Runnard HPJ, Franx A, Schobben AF et al. Corticosteroids, pregnancy, and HELLP syndrome: a review. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 57-70. ABSTRACT The term HELLP syndrome (an acronym of haemolysis, ele- vated liver enzyme, and low platelets) represents a severe variant of preeclampsia-eclampsia. It was described in these last years. The interpretation of elevated liver enzymes, the presence of haemolysis, and the platelets consumption are clinical pictures of internal physician interest (represented by an emergentist). We describe a case report and revised the recent literature, particularly the therapeutic aspects on the role of steroids. They are still object of studies and their use is not unanimously shared. Paolo Carraro Dipartimento di Medicina di Laboratorio Policlinico di Padova Ivo Casagranda Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ASO Santi Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria Mario Plebani Direttore del Dipartimento Interaziendale di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Università degli Studi di Padova L’Opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi attraver- so l’attivazione di un canale di comunicazione fra clinica e laboratorio rapido ed efficace che tenda a far divenire consuetudine la discussione di problemi diagnostici di casi singoli, la segnalazione tempe- stiva dei risultati inattesi o incongruenti, e da parte del laboratorio la specificazione delle caratteristi- che di qualità dei vari test, incluse le possibili interferenze e cause d’errore. La condivisione dei risultati e la disponibilità del laboratorio a controllare e verificare i dati “sospetti” sono sempre più necessarie per ridurre in modo trasparente possibili cause di errore, soprattutto nella medicina d’urgenza, in cui il laboratorio clinico dev’essere uno strumento fondamentale per assumere con maggior obiettività e serenità importanti decisioni rapide per la gestione del paziente. Qualità, tempestività, appropriatezza ed efficacia rappresentano quattro parole chiave dell’Opera che cerca di supportare praticamente lo sforzo che devono fare gli specialisti di laboratorio per rispondere alle aspettative della cura del paziente critico. SCHEDA TECNICA Formato 15 x 21 cm • 364 pagine • 36 tabelle • 5 figure • 15 flow-chart DESTINATARI Medici di Medicina d’Urgenza, Accettazione e Pronto Soccorso, Medici di Laboratorio e Patologia Cli- nica, Medici ospedalieri PREZZO DI LISTINO € 44,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it Collana Decidere in Medicina Esami di laboratorio in Medicina d’Urgenza novità editor iale ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 23