Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it I traumi da incidente stradale rappresentano una delle principali cause di mortalità e morbilità nei soggetti in giovane età, contribuendo negativamente a un bilancio che considera il numero di vite perse in giovane età e i costi socio-sanitari1-3. L’abuso cronico di alcol, così co- me le conseguenze di tipo psico-patologico alcol-corre- late, sono stati da tempo identificati come strettamente associati a eventi traumatici ad alto rischio, sia per quan- to riguarda l’entità delle lesioni riportate sia per quanto riguarda le caratteristiche dinamiche dell’evento4. In una revisione di studi eseguita nei Paesi della Co- munità Europea risulterebbe che l’1-3% dei soggetti è alla guida di un veicolo sotto l’influenza dell’alcol2, il 33% e 69% dei soggetti con alcolemia positiva han- no incidenti fatali e il 6-29% hanno incidenti non fa- tali5 anche se pedoni6. Nella maggior parte dei Paesi della Comunità Euro- pea il limite di alcolemia consentito per la guida di un veicolo a motore è 50 mg/dl, mentre negli USA al mo- mento risulta di 80-100 mg/dl, nonostante sia dimo- strato un minor numero di eventi in relazione a limi- ti inferiori7. Una prestazione di Pronto Soccorso per motivi di al- col è dimostrato correlare con il fenomeno delle recidi- ve, per lo stesso motivo, di incidenti stradali alcol-cor- relati, di eventi traumatici ricorrenti e traumi fatali in giovane età4,8. Le recidive di incidente stradale risulte- rebbero, in questi soggetti cosiddetti ad alto rischio, particolarmente associate ad alcolemie elevate così co- me a degenze ospedaliere più prolungate9. In uno stu- dio di sopravvivenza la giovane età sarebbe il principa- le fattore associato al fenomeno recidive di incidente L’alcol è il principale responsabile delle recidive nei traumi da incidente stradale Andrea Fabbri, Alberto Vandelli Dipartimento dell’Emergenza, Presidio Ospedaliero “Morgagni-Pierantoni”, Azienda Unità Sanitaria Locale di Forlì SINTESI L’identificazione dei predittori del fenomeno recidive di incidente stradale rappresenta un elemento fondamentale per le strategie di prevenzione, ma pochi sono i dati disponibili in letteratura. L’obiettivo di questo studio è quello di identificare le variabili che si associano al fenomeno recidive di incidente stradale in un gruppo di soggetti afferiti al DEA di Forlì nel 1998. In un gruppo di 2354 soggetti sono state testate le principali va- riabili associate all’evento originale mediante l’applicazione del modello statistico di Cox per la stima del rischio di recidive. Durante il periodo di follow up 390 su 2325 (16,8%) soggetti sopravvissuti all’evento iniziale hanno presentato almeno una re- cidiva di incidente stradale. L’incidenza è risultata di 34 eventi per 1000 soggetti per anno e 4 le variabili indipendenti associa- te alle recidive: alcolemia > 50 mg/dl, età ≤ 32 anni, sesso ma- schile, eventi nelle ore notturne. Dopo normalizzazione per età, sesso ed eventi in ore notturne, l’alcolemia positiva è risultata la variabile più strettamente asso- ciata al fenomeno (rischio relativo 3,73; intervallo di confidenza 95% 3,00-4,64). In presenza di tutte a 4 le variabili, l’incidenza delle recidive è risultata di ben 145 eventi (intervallo di confiden- za 95% 117-175) per 1000 soggetti per anno e l’alcol in parti- colare è risultato contribuire al 75% del fenomeno. Al contrario l’assenza di tutte le variabili riduceva la frequenza di recidiva a solo 11 eventi per 1000 soggetti per anno (intervallo di confi- denza 95% 7-17). I dati di questo studio dimostrano che un’alcolemia positiva du- rante un incidente è il principale elemento in grado di predire eventuali recidive negli anni successivi, indipendentemente dalle altre variabili associate al fenomeno. Tutti gli operatori sanitari dovrebbero sentirsi coinvolti in programmi di prevenzione sul problema alcol e incidenti stradali, in particolare se si tratta del rischio delle recidive. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it stradale e con una tendenza all’incremento in rapporto alla minor età del primo episodio10. Non risultano in letteratura studi sulla relazione fra singolo incidente per causa dell’alcol, mortalità e morbilità successive. Nel 1998 abbiamo studiato il fenomeno alcol e inci- denti stradali in un gruppo di 2354 soggetti11. I risul- tati hanno documentato che un’alcolemia stimata al momento dell’evento di 50 mg/dl si associa a partico- lari caratteristiche dinamiche dell’evento e a specifi- che caratteristiche sia dei soggetti coinvolti, sia delle lesioni traumatiche riportate. Fra i fattori determinanti le recidive di incidente stra- dale, l’alcol potrebbe rappresentare un importante marcatore. Qualora si dimostrasse che un’alcolemia positiva dopo un incidente stradale sia in grado di predire ulteriori recidive, il medico dell’Urgenza gio- cherebbe un ruolo fondamentale nella serie degli in- terventi di prevenzione12. L’azione risulterebbe assai efficace in quanto potrebbe sfruttare la condizione psicologica del paziente, particolarmente sensibile nella fase immediatamente successiva all’evento trau- matico12. Se queste esperienze dovessero trovare con- ferme, si potrebbero organizzare interventi di sensibi- lizzazione, per esempio in soggetti identificati sulla base di certe caratteristiche, nel tentativo di ridurre l’incidenza del fenomeno13,14. L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di verificare l’incidenza del fenomeno recidive di in- cidente stradale e di identificare i principali fattori che ne predicono il verificarsi con particolare atten- zione al problema alcol. Materiali e metodi È stato eseguito uno studio prospettico su un grup- po di soggetti trattati al DEA di Forlì da gennaio a di- cembre 1998 per ragione di un incidente stradale. Erano inclusi nel gruppo dei soggetti studiati anche ciclisti e pedoni investiti da vicoli a motore7. Il no- stro distretto ospedaliero (450 letti circa per acuti per un’area di 1380 km2, corrispondente a 170.000 abi- tanti) include un DEA di I livello di riferimento per tutta l’area ove sono trasportati tutti i soggetti trauma- tizzati per mezzo del Sistema Emergenza-118. La re- gistrazione delle principali caratteristiche dell’evento e dei dati anamnestici e clinici dei soggetti viene siste- maticamente eseguita sul programma informatizzato della struttura secondo criteri descritti in precedenti studi11. Nel caso specifico è stato garantito l’anonima- to del dato biochimico attraverso l’impiego di codici con garanzia di segretezza11. Il protocollo di studio presenta caratteristiche di garanzia nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato pri- ma della realizzazione dalla Commissione etica del- l’USL di Forlì. Soggetti I criteri di arruolamento del gruppo di soggetti stu- diati nel 1998 prevedevano l’età > 14 anni, un trau- ma da incidente stradale inferiore a 4 ore rispetto al- la valutazione al DEA, anamnesi negativa per proble- mi acuti e cronici di alcol. Sono stati inclusi nello stu- dio e seguiti al follow up anche quei soggetti con trau- ma severo e trasferiti per necessità di trattamento in strutture ad alta specializzazione in centri esterni al- l’area di riferimento. Dal totale di 4637 soggetti afferiti per incidente stra- dale nel 1998 sono stati esclusi 35 soggetti (0,8%) perché deceduti direttamente sulla scena, 1070 sog- getti in quanto afferiti al DEA in un intervallo supe- riore a 4 ore dall’evento, 676 perché di età < 14 an- ni. Dei restanti 2856 casi, altri 502 sono stati esclusi per mancata esecuzione dell’alcolemia (87 per errori di protocollo, 149 per precedenti episodi di abuso di alcol, 266 per rifiuto all’esecuzione del prelievo ema- tico). Sono stati studiati in totale 2354 casi con una rappresentatività dell’82,4% del totale. Disegno È stato eseguito il follow up dei soggetti sopravissuti al trauma originale attraverso una ricerca sistematica sulle banche dati del distretto sia i per dati sanitari sia per quelli anagrafici con termine 31 dicembre 2003. La ricerca prevedeva l’incrocio dei dati anagrafici e delle caratteristiche sia dell’incidente sia cliniche. I rari casi (n = 7) di non chiara interpretazione sono stati giudicati da uno dei partecipanti allo studio par- ticolarmente esperto nella metodica (VA), ma al- l’oscuro del risultato dell’alcolemia. I casi non rivisi- tati al DEA per recidiva di incidente stradale sono sta- ti considerati liberi da evento e con follow up negati- vo per eventi al 31 dicembre 2003. Metodi, raccolta e trattamento dei dati Alla valutazione iniziale e al follow up tutti i casi sono stati classificati come pedoni, ciclisti, motociclisti, passeggeri o guidatori di auto o automezzi. I giorni dell’evento sono stati divisi in giorni feriali (dalle ore 8.00 di lunedì alle ore 20.00 di venerdì) e in weekend (dalle 20.00 del venerdì alle 8.00 del lunedì), men- tre le ore sono state divise in ore diurne (giorno) dal- le 8.00 alle 20.00 e ore notturne (notte) dalle 20.00 alle 8.00. Non essendo disponibili criteri oggettivi di classifi- cazione, le caratteristiche dinamiche dell’evento sono state considerate sulla base dell’intervista al soggetto coinvolto effettuata dal personale del Soccorso e dal- le Forze dell’Ordine intervenute sulla scena dell’even- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it to11. Ai fini statistici le caratteristiche dinamiche del- l’evento risultate associate al fenomeno recidive so- no state aggregate in un’unica variabile “dinamica a rischio” e considerata come tale nel modello di Cox. Il prelievo ematico per la determinazione dell’alco- lemia è stato eseguito nel rispetto dell’anonimato, sia dal personale del Soccorso al momento dell’inter- vento sulla scena, sia all’arrivo al DEA. Il dosaggio dell’alcolemia è stato eseguito con metodo ALC. Il metodo prevede una soglia di determinazione a 10 mg/dl con un coefficiente di variazione 0,5% (intra- assay) e 1,9% (inter-assay) per le concentrazioni mi- nime (range 44-48 mg/dl) e 0,6% e 5,2% per quelle più elevate (range 123-151 mg/dl). La concentrazio- ne teorica stimata al momento dell’evento è stata cal- colata attraverso l’estrapolazione del fattore tempo, approssimando un fattore di correzione di 20 mg/dl per ogni ora di tempo dal momento dell’evento al momento del prelievo ematico15. Il limite di concen- trazione di un’alcolemia positiva è stato considerato 50 mg/dl, in linea con i limiti previsti dal codice del- la strada. Le lesioni traumatiche riportate dai soggetti sono sta- te classificate secondo l’Abbreviated Injury Scale (AIS) per ogni distretto corporeo di riferimento (testa-col- lo, faccia, torace, addome, arti, cute). Sulla base dei punteggi di AIS è stato calcolato poi il New Injury Severity Score (NISS) sulla base delle 3 lesioni più gravi indipendentemente dalla regione di apparte- nenza16,17. Obiettivo principale L’obiettivo principale è stato verificare nei soggetti trattati dopo un incidente stradale ulteriori visite al DEA per recidive di traumi stradali. Sono state esclu- se dall’analisi tutte quelle visite relative a trattamenti della stessa patologia e in caso di più recidive queste sono state considerate una volta sola. Analisi statistica Per descrivere la distribuzione dei dati sono stati uti- lizzati i valori medi, la deviazione standard (SD), la mediana, il range interquartile (IQR) e la distribu- zione delle frequenze. Il modello di Cox è stato co- struito sulla base degli indicatori di stima del rischio relativo e dei relativi limiti di confidenza 95%, con particolare riferimento ai soggetti con un’alcolemia positiva. Nel modello sono stati considerati dati ana- grafici come il sesso e l’età, caratteristiche dinamiche principali dell’incidente stradale (caratteristiche dina- miche di particolare rischio), ora dell’evento, giorno della settimana, gravità della patologia traumatica, e infine determinazione dell’alcolemia. Le assunzioni del modello statistico sono state ottenute con meto- dologia sia analitica sia grafica. Le variabili inserite nel modello sono state selezionate sulla base delle in- dicazioni fornite dalla letteratura e sulla base di aspet- ti ritenuti rilevanti ai fini della correlazione fra alcol ed eventi traumatici. L’analisi statistica è stata esegui- ta utilizzando il kit statistico SPSS/PC+18. Risultati Caratteristiche cliniche dei soggetti Dei 2354 casi studiati nel 1998 solo 2325 sono stati seguiti al follow up al 31 dicembre 2003 (media 4,87 ± 1,37 anni) in quanto 29 sono deceduti per le com- plicazioni durante la degenza ospedaliera successiva al primo evento. Al follow up 59 su 2325 soggetti (2,5%) sono deceduti: 9 soggetti (0,4%) per inciden- te stradale, 24 (1,05%) per malattie non correlate a eventi traumatici. I restanti 26 sono deceduti a causa di una recidiva di incidente stradale e, di questi, 10 (0,4%) per malattie non correlate al trauma, mentre 16 per l’evento traumatico. In totale 390 soggetti (16,8%) sono stati rivisitati al DEA in relazione a 579 recidive di incidente stradale. In particolare 99 sog- getti (4,3%) hanno presentato 2 recidive, mentre 36 (1,5%) ≥ 3 recidive. Risultati principali Le caratteristiche delle lesioni del trauma del 1998 sono riportate nella Tabella 1. Un’alcolemia positiva è risultata associata a recidive di incidente stradale in 24 soggetti (68,3%). In questi casi il fenomeno ha presentato un’incidenza di 34 eventi per 1000 sog- getti per anno di follow up (intervallo di confidenza 95% da 31 a 38). Ai fini statistici 5 delle 10 variabili relative alla caratteristiche dinamiche dell’incidente significative all’analisi logistica sono state aggregate e testate nel modello di Cox come unica variabile “di- namica a rischio” (Tabella 2). Le 8 variabili cliniche considerate nel modello di Cox sono state testate per verificarne l’associazione con la recidiva di trauma da incidente stradale (l’età ≤ 32 anni, il sesso maschile, le ore notturne, l’alcolemia positiva, il tipo di veicolo, la gravità delle lesioni ri- portate [NISS > 9], il giorno feriale o il weekend, una dinamica di incidente particolarmente a rischio). Al- l’analisi il modello ha identificato 4 delle 8 variabili come associate al fenomeno delle recidive, e l’alcole- mia è risultata quella con il maggior impatto (rischio relativo 3,73; 95% CI 3,00-4,64; P < 0,001) (Tabella 3). I test analitici e grafici sulla robustezza del modello hanno poi confermato che le assunzioni di propor- zionalità sono rispettate confermando la validità del modello (dati non riportati in dettaglio). I risultati Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it espressi dal modello indicano che le variabili sono in grado di predire il fenomeno recidiva con un’ac- curatezza superiore al 75% (area sotto la curva: 0,751 ± SE 0,014), elevatissimi livelli di sensibilità (97,2; 95% CI, 94,9-98,3), pur a una bassa specificità (16,0; 95% CI, 14,4-17,7) (Tabella 4). L’incidenza globale del fenomeno è risultata aumen- tare in funzione della durata del follow up (Figura 1) e la presenza di tutte e 4 le variabili isolate dal model- lo identificava ben 145 recidive per 1000 soggetti per anno di follow up (CI, 117-175). La presenza della so- la variabile alcolemia positiva contribuiva alle recidi- ve per 112 casi per 1000 soggetti per anno (98-128), cioè contribuiva per il 75% circa del fenomeno. Da segnalare che l’assenza di tutte le variabili riduceva del 90% il fenomeno (11 per 1000 soggetti per an- no: range 7-17). Alla valutazione per una recidiva l’al- colemia è risultata positiva nel 38% dei casi TAB. 1 Caratteristiche cliniche e tipologia di incidente stradale nei soggetti afferiti al DEA per recidive di incidente stradale in un follow up di 5 anni dall’evento originale nel 1998. Caratteristiche cliniche N. casi Recidive di incidente % Odds ratio stradale (95% CI) Sesso Maschi 1372 301 21,9% 2,73 (2,12-3,51) Femmine 953 89 9,3% Età (anni) 14-20 306 52 17,0% 1,00 (riferimento) 21-30 716 161 22,5% 1,42 (1,00-2,00) 31-40 411 90 21,9% 1,37 (0,94-200) 41-50 265 37 14,0% 0,79 (0,50-1,25) 51-60 190 17 8,9% 0,48 (0,27-0,86) > 60 437 33 7,6% 0,40 (0,25-0,63) Giorni settimana Weekend 869 170 19,6% 1,37 (1,10-1,70) Feriale 1456 220 15,1% Ore del giorno Notte 714 200 28,0% 2,91 (2,33-3,64) Giorno 1611 190 11,8% Alcolemia < 50 mg/dl 1906 204 10,7% 6,66 (5,23-8,48) ≥ 50 mg/dl 419 186 44,4% TAB. 2 Analisi logistica delle variabili relative alle caratteristiche dinamiche dell’incidente stradale originale nei soggetti af- feriti al DEA per recidiva di incidente stradale e seguiti al follow up. Caratteristiche dell’incidente Odds ratio Intervalli di confidenza 95% Salto di corsia* 2,32 1,81-2,98 Sorpasso* 2,36 1,41-3,94 Ostacolo fisso* 1,72 1,16-2,54 Proiezione all’esterno del veicolo* 6,90 3,32-14,3 Alla guida* 1,37 1,03-1,82 Urto frontale 1,20 0,93-1,56 Capottamento 1,23 0,72-2,11 Strada curva 1,28 0,94-1,74 Evento extra-urbano 0,94 0,72-1,21 No protezioni (cinture, airbag) 0,96 0,73-1,25 *La presenza di una delle variabili risultata significativa all’analisi multivariata è stata considerata come variabile aggregata sotto la dizione “dinami- ca ad elevato rischio” e testata successivamente come tale nel modello di Cox. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it Fig. 1 - Incidenza delle recidive di incidente stradale calcolata secon- do una funzione che esprime il rischio di recidiva nei soggetti con al- colemia positiva (linea superiore) e nei soggetti con alcolemia negativa (linea inferiore). (225/579) a una concentrazione media di 167 mg/dl (IQR, 137-240). Le caratteristiche dinamiche e le le- sioni traumatiche riportate sono risultate analoghe a quelle riferibili all’incidente del 1998 (non riportate in dettaglio). Discussione Il fenomeno recidive di incidente stradale rappresen- ta un problema urgente e un importante rischio per la salute dei cittadini. Il nostro studio fornisce la di- mostrazione che è possibile prevedere le caratteristi- che dei soggetti che dopo un primo incidente stra- dale risulterebbero particolarmente a rischio di esse- re coinvolti in altri eventi sulla base delle caratteri- stiche dell’incidente e di elementi clinici e compor- tamentali19. In particolare, un’alcolemia > 50 mg/dl, limite legale per la guida nella maggior parte dei Pae- si della Comunità Europea, al momento di un inci- dente aumenta la probabilità che si verifichino ulte- riori incidenti nei 5 anni successivi (Figura 1). L’al- col si conferma il principale fattore, responsabile del 75% degli eventi, superando gli altri elementi, cioè la giovane età, il sesso maschile, le ore notturne. I ri- sultati non si modificano per variazioni del cut off al- colemia considerato. È dimostrato che un soggetto in stato di intossicazio- ne alcolica alla guida di un veicolo viene più spesso coinvolto in incidenti stradali, presenta un aumenta- to rischio in termini di mortalità e consuma più risor- se sanitarie20. La maggior parte degli studi pubblica- ti risulta però eseguita solo su soggetti con problemi di abuso cronico di alcol. In uno studio retrospettivo una singola visita al DEA per motivi di alcol è dimo- strato correlare con la coesistenza di problemi croni- ci di alcol, alcol alla guida, mortalità in giovane età8, elevato numero di visite al DEA per eventi traumati- ci (37% dei soggetti con intossicazione alcolica). L’abuso acuto e cronico di alcol risulterebbe pertan- to aumentare la probabilità di recidive di eventi trau- matici in generale4. In uno studio non più recente 21, nonostante la maggior parte dei soggetti con alcole- mia positiva venisse considerata consumatore di ti- po sociale, i dati di follow up dimostrerebbero che fi- no al 30-50% dei soggetti alla guida di veicoli con al- colemia positiva manifesta in realtà un problema cro- nico di alcol. Tale risultato troverebbe conferma in un ulteriore studio ove si rileva una significativa presen- za (18% circa) di soggetti con problemi di dipenden- za da alcol nei casi con alcolemia positiva durante un incidente stradale alla guida di un veicolo22. Conside- TAB. 3 Modello statistico di Cox: sono indicate le variabili in grado di predire le recidive di incidente stradale in re- lazione agli indicatori clinici e alle caratteristiche del- l’evento originale. Tutti i casi Rischio relativo* Intervallo di confidenza 95% Sesso maschile 1,84 1,44-2,34 Età ″ 32 anni 1,26 1,01-1,56 Alcol ≥ 50 mg/dl 3,66 2,94-4,57 Ore notturne 1,57 1,25-1,97 Tipo di veicolo 1,01 0,94-1,08 NISS > 9 1,14 0,90-1,43 Giorno della settimana 1,05 0,85-1,29 Dinamica a rischio 1,20 0,88-1,64 *Il rischio relativo è stato calcolato considerando sesso, ore notturne, alcolemia ≥ 50 mg/dl, età ″ 32 anni, New Injury Severity Score (NISS) > 9, giorni della settimana, dinamica dell’incidente a rischio come varia- bili dicotomiche. TAB. 4 Sensibilità e specificità relative alle variabili incluse nel modello di Cox relativamente alla capacità predittiva delle recidive di incidente stradale. Recidiva di trauma da incidente stradale Sì No Variabile presente 379 1625 Variabile assente 11 310 Sensibilità (%) 97,2 (95% CI, 94,9-98,3) Specificità (%) 16,0 (95% CI, 14,4-17,7) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it rando le difficoltà nel controllo dei fattori di confon- dimento, pochissimi risultano gli studi epidemiologi- ci sul problema alcol, incidenti stradali e rischio di re- cidive23. I livelli di concentrazione dell’alcolemia rappresen- tano un ulteriore punto di discussione. Nel nostro studio, i soggetti con alcolemia positiva sono stati identificati attraverso la stima della concentrazione teorica > 50 mg/dl stimata a un dosaggio eseguito do- po l’evento, assumendo una riduzione di concentra- zione di 20 mg/dl per ora15. Tale stima potrebbe esse- re fonte di errori in quanto l’alcolemia misurata è ri- sultata al di sotto del cut off considerato (10-50 mg/dl) in ben 178/425 casi, il 41,9% del totale 2,3. I soggetti alla guida con alcolemia positiva sarebbero quindi un importante riferimento per un’attività di pre- venzione 24, nel nostro studio il 34% dei soggetti coin- volti nelle recidive. La nostra analisi ha incluso tutti i soggetti indipendentemente dalla posizione alla gui- da25. I risultati dell’analisi dimostrano che tutti i sogget- ti coinvolti dovrebbero essere verificati con un dosaggio dell’alcolemia. Un risultato positivo in una logica di prevenzione dei comportamenti a rischio rappresente- rebbe un’opportunità unica. Il medico d’Urgenza si tro- verebbe infatti in una posizione assai favorevole, poten- do fare attività di prevenzione proprio in questa fase, quando l’impatto psicologico negativo del danno lega- to al trauma risulta al massimo livello12-14, 26,27. Le strategie di prevenzione dovrebbero perciò basar- si su uno screening sistematico dei soggetti afferiti al DEA dopo un incidente e su un breve intervento di informazione e prevenzione allo scopo di scongiura- re comportamenti a rischio, secondo le indicazioni suggerite in alcuni studi13,14. Questo tipo di preven- zione sarebbe praticabile in circa 45 minuti diretta- mente al DEA anche durante il percorso di diagnosi e trattamento del trauma, sfruttando magari le com- petenze di un gruppo multidisciplinare con psicolo- gi, operatori socio-sanitari e infermieri12. Lo studio presenta alcuni limiti: la popolazione stu- diata rappresenta l’80% del campione e l’esclusione dei soggetti con problemi cronici di alcol o che han- no rifiutato l’esecuzione del prelievo potrebbe avere generato errori. L’esclusione di questi casi comun- que avrebbe nel caso portato a una maggior rilevan- za del risultato, data la nota frequenza del fenomeno recidive dei soggetti alcolisti4. Le maggior parte delle conclusioni risulta basarsi sul- l’assunzione che l’assenza di eventi al follow up equi- valga all’assenza di recidive. Le verifiche sono state eseguite sui database dell’Azienda USL e sull’anagra- fe comunale, ma non sui database di altre realtà sa- nitarie. Questa possibilità, qualora presente, è da considerare comunque irrilevante ai fini del risultato finale in considerazione sia delle caratteristiche della popolazione sia del territorio, ove la stragrande mag- gioranza dei traumatizzati è trasportata per mezzo del Sistema Emergenza-118 a un unico DEA. Riteniamo irrisorio il numero dei soggetti esclusi all’analisi, da- te le dimensioni del campione studiato (8,3% del nu- mero totale degli eleggibili)11, tuttavia la possibilità che soggetti coinvolti in eventi lievi non siano stati trattati al DEA esiste, ma non può essere verificata in questo studio. In passato sono stati eseguiti studi analoghi ma solo su soggetti ospedalizzati e con traumi di grado severo. In questi casi la prognosi difficilmente può essere di- pendente da concentrazioni di alcolemia del livello da noi considerato, d’altra parte va ricordato che una po- polazione ampia come quella arruolata tende fisiolo- gicamente a includere soggetti per la maggior parte con traumi di grado lieve, riducendo quindi a una percentuale minima i casi con trauma di grado severo. Le caratteristiche dell’evento sono state classificate sulla base di dichiarazioni fornite a posteriori dal pa- ziente stesso, dagli operatori del Soccorso e dagli agenti dalle Forze dell’Ordine. È noto che in questi casi pretendere una classificazione dettagliata risul- terebbe alquanto inaffidabile, data l’ampia variabilità legata alla discrezionalità del giudizio19, e per questo abbiamo deciso di aggregare le variabili che descrivo- no la dinamica dell’incidente in una sola che descri- vesse elementi di particolare rischio. La scelta di utilizzare una stima dell’alcolemia al mo- mento dell’evento invece che la concentrazione misu- rata potrebbe essere ulteriore fonte di errore soprat- tutto nei casi di alterata velocità di eliminazione o di assunzione imminente rispetto al momento del- l’evento. Va considerato comunque che la scelta è sta- ta fatta sulla base di un valore ai limiti inferiori per una popolazione di soggetti analoghi per età e peso15. Una scelta diversa avrebbe in ogni caso amplificato il risultato attuale contribuendo ad aumentare il nume- ro dei casi con alcolemia positiva. Conclusioni L’alcol rappresenta il principale responsabile del fe- nomeno recidive di incidenti stradali e ogni sforzo delle organizzazioni sanitarie dovrebbe essere fina- lizzato a individuare quei soggetti maggiormente a ri- schio. Secondo i risultati del nostro studio, un sogget- to in giovane età, di sesso maschile, afferito al DEA per un incidente stradale e con un’alcolemia positiva esprime caratteristiche tali da suggerire un interven- to di prevenzione per l’elevato rischio di recidiva ne- gli anni successivi. Le organizzazioni sanitarie, e il medico dell’Urgenza in particolare, dovrebbero am- pliare la gamma degli interventi nei confronti di que- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it sti soggetti non limitandosi al trattamento della pa- tologia traumatica, ma prendendo in considerazione anche quegli elementi di comportamento che aumen- tano il rischio di recidive. Ringraziamenti Gli Autori esprimono un ringraziamento particolare al dott. Calogero Cammà, Università di Palermo, per il supporto all’analisi statistica, i commenti e la revi- sione del testo. Bibliografia 1. World Health Organization. The world report on road traffic inju- ry prevention. Geneva, 2004. http://www.who.int/world-health- day/2004/infomaterials/world_report/en/summary_en_rev.pdf (ul- timo accesso novembre 2006). 2. European Commission. White paper. Office for Official Publica- tions on the European Communities, L-2985. Luxemburg, 2001. http://europa.eu.int/comm/energy_ transport/en/lb_en.html (ulti- mo accesso novembre 2006). 3. European Commission. Directorate-General for Energy and Transport. 2003. http://europa.eu.int/comm/transport/road/libra- ry/rsap/memo_rsap_en.pdf (ultimo accesso novembre 2006). 4. Rivara PF, Koepsell TD, Jurkovich GJ et al. The effects of alcohol abuse on readmission for trauma. JAMA 1993; 270: 1962-64. 5. Odero WO, Zwi AB. Alcohol-related traffic injuries and fatalities in LMICs: a critical review of literature. 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ABSTRACT The identification of risk factors for recurrent road accidents is the basis for prevention, but very few studies have been published on predictors of recurrence. Our objective was to determine the main variables predicting recurrent crashes in subjects attend- ing an Emergency Department for injuries after road accidents. Over a 5-year follow-up period, we studied 2354 consecutive adult subjects, treated in the Emergency Department following a road accident in 1998. The variables of the original event were tested for predicting recurrence in a Cox proportional hazard model. During follow-up 390/2,325 (16,8%) survivors were treated for injury after a new crash. The overall event rate was 34 per 1000 subject-years. Four variables (age ≤ 32 years, male sex, night- time crash and blood alcohol concentration > 50 mg/dl) were identified as independent predictors of recurrent crash. After ad- justment for sex, age and night-time, alcohol was the leading pre- dictor (relative risk 3,73; 95% confidence interval 3,00-4,64). In the presence of the four variables, the recurrence rate was as high as 145 (117-175) events per 1000 subject-years, and alco- hol per se accounted for over 75% of events. In the absence of the four variables, the rate was as low as 11 (7-17) events per 1000 subject-years. Alcohol was the most powerful behavioural factor predicting re- current events in subjects treated in an Emergency Department for injury after road accidents, along with young age, male gen- der and night-time. There is a call to action for preventing alco- hol on the roads.