Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 37 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it L’appendicite acuta è una delle malattie chirurgiche più comuni nell’attività di urgenza. Essa può com- plicarsi con quadri addominali acuti gravi, come la perforazione e la peritonite generalizzata. Ciò ha portato tradizionalmente il chirurgo a interve- nire quando la diagnosi è probabile nel timore che un atteggiamento attendista incrementi il rischio perito- nitico, accettando il rischio di una quota elevata (cir- ca il 15-30%) di appendicectomie di appendici nor- mali1. Sono state proposte numerose metodiche stru- mentali per migliorare la diagnosi di appendicite acu- ta e ridurre il numero di appendicectomie “inutili” senza incrementare il rischio settico: ecotomografia, tomografia computerizzata2, risonanza magnetica3, la- paroscopia. In particolare, l’ecotomografia ha dimo- strato un’accuratezza diagnostica elevata compresa tra il 70 e il 95%4 e ha caratteristiche di non invasività, di ripetibilità, è poco costosa e largamente diffusa. La metodica ecografica richiede d’altro canto un’espe- rienza specifica non disgiunta da un corretto approc- cio clinico al paziente, enfatizzando il fatto che la va- lutazione ecografia non deve sostituire quella clinica. Presso il reparto di Chirurgia Generale a Indirizzo Oncologico, dal 1999, tutti i pazienti con sospetto clinico di appendicite acuta sono stati sottoposti a studio ecografico. I risultati positivi ottenuti nella di- scriminazione delle appendiciti acute vere hanno portato all’adozione, presso l’Azienda Ospedaliera di Alessandria, di un semplice protocollo per la diagno- si di appendicite acuta: tutti i pazienti giunti al DEA o in Reparto con sospetto clinico sono sottoposti a conta leucocitaria, a dosaggio della proteina C-reat- tiva (PCR) e a studio ecografico eseguito da due chi- rurghi esperti in ecografia. Riportiamo i risultati del- la nostra esperienza. Materiali e metodi Tutti i pazienti con generico sospetto clinico di ap- pendicite acuta sono stati sottoposti a una triade dia- gnostica comprendente la visita chirurgica, la valuta- zione di laboratorio (conta leucocitaria e dosaggio della PCR) e l’ecografia addominale. È stato conside- rato valore di cut off per la PCR il limite di 0,80 mg/dl, considerato massimo normale per il nostro laborato- rio. Per la conta dei globuli bianchi, il valore massi- mo normale è stato considerato 10.000/mcl. L’eco- grafia è stata sempre eseguita con uno studio dell’ad- dome con sonda da 2,5-5 MHz, seguito da una valu- tazione sistematica della regione appendicolare con Ruolo dell’ecografia nella diagnosi di appendicite acuta Massimo Summa, Fabrizio Perrone, Fabio Priora, Eliana Giaminardi, Roberta Longhin, Giuseppe Spinoglio SOC di Chirurgia Generale a Indirizzo Oncologico, Dipartimento Chirurgico Azienda Ospedaliera “Santi Antonio e Biagio e C. Arrigo”, Alessandria SINTESI L’appendicite acuta è una delle urgenze chirurgiche più comuni. Se non trattata, può rapidamente progredire verso complicanze severe, quali la perforazione e la peritonite. Di conseguenza, spesso i chirurghi preferiscono operare precocemente anche in ca- so di diagnosi clinica di probabilità, anche se tale decisione può determinare una percentuale fino al 30% di appendicectomie di appendici normali. Sono state proposte numerose metodiche dia- gnostiche per ridurre il numero di appendicectomie in pazienti senza appendicite: l’ecotomografia, la tomografia computerizza- ta, la risonanza magnetica, la laparoscopia. In particolare, l’eco- tomografia ha il vantaggio di essere poco costosa, diffusa, ripeti- bile e non invasiva; inoltre, ha dimostrato un’accuratezza dia- gnostica del 70-95%. Tuttavia, il suo impiego richiede ulteriori valutazioni rispetto alla sua ottimale integrazione con il dato clinico e di laboratorio, al fine di identificare correttamente il pa- ziente con appendicite acuta. Presentiamo nel nostro studio la nostra esperienza nella diagnosi ecografica di appendicite acu- ta, acquisita da chirurghi con esperienza specifica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it compressione graduata, utilizzando una sonda ad al- ta frequenza da 7,5-12 MHz (HDI 5000 ATL-Philips). La metodica della compressione graduata permette una migliore visualizzazione dell’appendice grazie al- lo spostamento esercitato sul contenuto gassoso del cieco e del colon ascendente5. La diagnosi ecografica di appendicite acuta è stata po- sta se si è verificato almeno uno dei seguenti criteri6,7: 1. appendice non comprimibile, con spessore parie- tale maggiore di 3 mm e con diametro superiore a 6 mm (Figura 1); 2. perdita della normale stratificazione parietale (Fi- gura 2); 3. aumento volumetrico e iperecogenicità del grasso periappendicolare; 4. raccolte ascessuali in sede appendicolare (Figura 3); 5. raccolte fluide periappendicolari. L’assenza dei criteri elencati ha comportato un giu- dizio negativo per appendicite acuta. Tuttavia, il rilie- vo di un segno di Blumberg ecografico chiaro, asso- ciato a un quadro clinico-laboratoristico compatibile, ha determinato un giudizio di sospetto elevato, con conseguente indicazione all’intervento chirurgico la- paroscopico, anche con criteri negativi. I pazienti con appendice non visualizzabile o con qua- dro ecografico dubbio sono stati sottoposti a una se- conda valutazione clinica, di laboratorio ed ecografica dopo 12 ore. Quelli con riscontro diagnostico di pato- logia diversa dall’appendicite acuta sono stati trattati secondo le indicazioni del caso. I pazienti restanti so- no stati dimessi dall’ospedale. I risultati della triade diagnostica descritta sono riassunti nella Tabella 1. Risultati Durante il periodo gennaio 1999-dicembre 2005 so- no stati sottoposti a valutazione clinica ed ecografica presso la SOC di Chirurgia dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria 1221 pazienti con sospetto clinico di appendicite acuta; 721 (59%) erano femmine e 500 (41%) maschi. L’età media era di 35 anni (9-89). Abbiamo formulato una diagnosi ecografica di appen- dicite acuta in 310 pazienti (25%). Un sospetto clini- co e di laboratorio elevato ha condotto a eseguire un’appendicectomia laparoscopica in 8 pazienti con ecografia negativa. In questo gruppo di falsi negativi ecografici abbiamo riscontrato 7 appendiciti acute (4 con lieve flogosi, 2 appendiciti flemmonose e un’ap- pendicite cronica) e un caso di malattia infiammato- ria pelvica; 5 pazienti di questo gruppo erano obesi. In 3 casi la diagnosi è stata posta dopo la seconda valu- tazione, che è stata eseguita nel 12% dei casi. In totale 318 pazienti sono stati sottoposti ad appen- dicectomia laparoscopica. All’intervento chirurgico abbiamo rilevato che 303 su 310 pazienti con ecogra- fia positiva erano realmente affetti da appendicite acuta, confermata dall’esame istologico. Sette pazien-Fig. 1 - Appendice aumentata di volume contenente coprolita. Fig. 2 - Perdita di stratificazione parietale. Fig. 3 - Ascesso appendicolare. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it ti erano falsi positivi: un caso con appendice retrocie- cale normale e flogosi acuta di un’appendice epiploi- ca, 2 casi con perforazione di ulcera peptica duode- nale, 3 casi di malattia infiammatoria pelvica e un ca- so di malattia di Crohn (questi ultimi 6 pazienti ave- vano una compartecipazione flogistica reattiva e con- sensuale dell’appendice). In 903 (75% del totale) pazienti è stato espresso un giudizio diagnostico negativo per appendicite acuta: in 143 di essi (16%) è stata formulata una diagnosi diversa (Tabella 2). I restanti 760 pazienti sono stati sottoposti a controllo clinico fino alla risoluzione del- la sintomatologia, senza alcuna complicanza (Figura 4). Un’intervista telefonica effettuata dopo almeno un mese ha confermato che nessuno di essi era effettiva- mente affetto da appendicite acuta. I nostri risultati hanno dimostrato una sensibilità del 97%, una specificità del 99%, un valore predittivo po- sitivo del 98% e un valore predittivo negativo del 99%. L’accuratezza diagnostica globale è stata del 99%. Discussione L’appendicite acuta è una delle più comuni indica- zioni all’intervento chirurgico nella chirurgia d’ur- genza. Quando i segni clinici tipici sono evidenti, l’approccio chirurgico è mandatorio. Tuttavia, il do- lore addominale del quadrante inferiore destro è spesso equivoco e atipico. In questo caso, una deci- sione basata solo sui dati clinici comporta un rischio elevato di errore. Nei casi non chiari, la semplice os- servazione presenta il rischio di ritardare troppo un intervento chirurgico necessario, con conseguente rischio di complicanze settiche, mentre un atteggia- mento troppo aggressivo aumenta le appendicecto- mie non necessarie8. Gli esami di laboratorio non permettono di discrimi- nare i pazienti con appendicite acuta (valore predit- tivo positivo basso per la conta leucocitaria e per la PCR) anche se conservano una certa validità nel- l’escludere la presenza di appendicite acuta (valore predittivo negativo del 91% della conta leucocitaria e dell’85% della PCR), in accordo con dati preceden- temente pubblicati da altri Autori9,10. L’ultrasonografia ha dimostrato11,12 un’accuratezza diagnostica elevata come complemento alla diagnosi di appendicite acuta. Ciò è stato confermato dai risul- tati ottenuti nella nostra esperienza, in linea con le migliori casistiche radiologiche e cliniche. I dati in nostro possesso permettono di affermare che la valutazione integrata clinica, ecografica e di laboratorio consente di selezionare correttamente e in sicurezza i pa- zienti che possono giovarsi di un trattamento conserva- tivo di attesa, che favorisce il chiarimento diagnostico o la risoluzione spontanea del quadro clinico, riducendo sensibilmente le appendicectomie non necessarie. I ri- sultati degli esami di laboratorio, confrontati con quelli TAB. 1 Significato di leucocitosi, proteina C-reattiva ed ecografia nella diagnosi di appendicite acuta. Leucociti (media) Neutrofili (%) Proteina C-reattiva (media) Ecografia Appendicite 13749 VPP 41% 78,6 5,704 VPP 32% VPP 98% Non appendicite 9486 VPN 91% 63,3 2,45 VPN 85% VPN 99% P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 Sensibilità 81% Sensibilità 66% Sensibilità 97% Specificità 62% Specificità 58% Specificità 99% TAB. 2 Distribuzione delle diagnosi alternative all’appendicite rilevate dal protocollo. 143 pazienti Altra patologia 65% Patologia annessiale 16% Patologia nefroureterale 14% Gastroenterite 4% Diverticolite 2% Malattia di Crohn ileale 26% Altra patologiaOperatiDimessi 62% 12% Fig. 4 - Esito della valutazione integrata. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it dell’ecografia, dimostrano una buona concordanza nel- l’identificazione delle appendiciti acute. Nei casi in cui, nonostante l’ecografia abbia comportato un giudizio di negatività e, sulla base del reperto clinico e di laboratorio, si è deciso comunque per l’intervento chirurgico, l’80% di tali pazienti era in soprappeso; ciò che, in accordo con precedenti contributi scientifici, li- mita molto la sensibilità della metodica ecografica13. La diagnosi di appendicite acuta è, giova ricordarlo, una diagnosi prevalentemente clinica. D’altra parte, l’ecotomografia riconosce come limite la stretta dipen- denza dall’operatore. Anche se molte serie radiologi- che dimostrano un’elevata sensibilità diagnostica del- la metodica ecografica, nella pratica quotidiana il pun- to debole della catena diagnostica potrebbe essere in- dividuato in un’insufficiente collaborazione tra clini- co e radiologo. Riteniamo che i risultati esaminati con- sentano di affermare che la possibilità che il clinico stesso, purché dotato di adeguata formazione ecogra- fica, esegua una valutazione globale del paziente con sospetta appendicite acuta, sia sotto l’aspetto clinico con analisi dei dati di laboratorio, sia con indagine ultrasonografica, rappresenti la condizione ottimale. Infine, in un’ottica di valutazione del costo-beneficio, l’impiego in proprio in reparto chirurgico di una meto- dica a basso costo, come l’ecografia, che consenta di ri- sparmiare interventi chirurgici non indicati o degenze in osservazione, appare sostanzialmente vantaggioso14. Bibliografia 1. Hoffman J, Rasmussen OO. 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J Ul- trasound Med 2000; 19(6): 409-413. ABSTRACT Acute appendicitis is one of the commonest surgical diseases. It can rapidly progress to severe complications, like perfora- tion and peritonitis. Consequently, surgeons often prefer to op- erate as soon as there is, clinically, a probable diagnosis, even if such a decision results in the ablation of up to 30% of nor- mal appendixes. Many diagnostic methods have been proposed with the aim of decreasing the number of appendectomies in pa- tients without appendicitis: ultrasonography, computed tomog- raphy, magnetic resonance imaging, laparoscopy. In particu- lar, ultrasonography has the advantage of being less expensive, widely available, and non-invasive; furthermore, it has demon- strated a diagnostic accuracy of 70-95%. However, its use needs further evaluation with respect to the best way to integrate it with clinical and laboratory data, in order to correctly identify a patient with suspected acute appendicitis. The aim of our study is to show our experience with ultrasonographic diagno- sis of acute appendicitis, acquired by surgeons with specific sonographic expertise.