Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it Dalla letteratura Remo Melchio, Luca Dutto, Christian Bracco Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle. Cuneo Crisi nel Dipartimento di Emergenza «Negli ultimi dieci anni le visite nel Dipartimento di Emergenza sono aumentate del 26% mentre il nume- ro dei DEA si è ridotto del 9% e gli ospedali hanno chiuso 198.000 posti letto. Con più pazienti che ne- cessitano di cure e meno risorse per curarli, il sovraf- follamento del DEA era inevitabile». Nel giugno 2006 un comitato ad hoc sul “Futuro dei Sistemi di Emer- genza negli Stati Uniti” dell’Institute of Medicine (IOM) ha prodotto tre documenti dai titoli preoccupanti: Ho- spital Based Emergency Care: At the Breaking Point, Emergency Medical Services: At the Crossroads, e Pedia- tric Emergency Care: Growing Pains. Sul numero del 28 settembre 2006 del NEJM, il professor Kellermann di Atlanta, uno degli Autori, ne sintetizza i punti princi- pali. Ne emerge una realtà complessa, caratterizzata da aree di PS affollate da pazienti con codice di priorità basso, da pazienti destinati al ricovero che stazionano in PS per mancanza di posti letto, da ambulanze in arrivo che sono destinate ad altri ospedali, da carenza cronica di personale infermieristico, da difficoltà a re- perire specialisti che siano disponibili a vedere le emergenze a causa degli eventuali risvolti legali. Non è la mancanza di denaro la causa del problema, afferma Kellermann, analizzando nei dettagli l’incre- mento dei fondi per l’emergenza e il bioterrorismo avvenuto negli ultimi 5 anni da parte del governo fe- derale. Le proposte di cambiamento sono soprattut- to di tipo organizzativo: dalla costituzione di un uni- co organismo federale che si occupi del sistema delle emergenze, al coordinamento su base regionale del- l’assistenza, al trauma e alle emergenze. Un punto particolarmente enfatizzato riguarda il miglioramen- to del flusso dei pazienti che devono essere ricovera- ti, per evitare prolungati stazionamenti in PS. Malgrado le note differenze tra il sistema sanitario ita- liano e quello statunitense, le analogie nell’ambito del sistema delle emergenze paiono molte. La lettura del testo originale dei documenti è disponi- bile sul sito dell’IOM (in buona parte gratuitamente). Kellermann AL Crisis in the Emergency Department. NEJM 2006; 355: 1300-04. www.iom.edu/emergencycare La PTCA primaria supera la prova del “mondo reale” Negli ultimi anni trials randomizzati e metanalisi han- no dimostrato che la PTCA primaria è superiore alla trombolisi come strumento di riperfusione nei pazien- ti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Per verificare se i risultati degli studi aveva- no un riscontro nel “mondo reale” i cardiologi svede- si hanno analizzato i dati raccolti nel Registro naziona- le svedese dei pazienti ricoverati in Unità coronaria dal 1999 al 2004 (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission, RIKS-HIA). Il registro include più del 95% degli svedesi ricovera- ti in UTIC nel periodo di riferimento. I dati confer- mano in modo chiaro la superiorità della PTCA sulla trombolisi in ospedale, con una riduzione della mor- talità a 30 giorni (4,9% vs 11,4%) e a 1 anno. Commento: Il registro svedese dei pazienti ricoverati in unità coronarica rappresenta un eccellente stru- mento di audit clinico, potendo contare su una per- centuale di adesione superiore al 95%. Inoltre, i dati clinici sono stati incrociati con i dati di mortalità derivati dal Registro nazionale delle cause di morte, ottenendo così una valutazione, “nel mondo reale”, come la definiscono gli Autori stessi, del ruolo dell’an- gioplastica coronarica primaria nei pazienti con STE- MI. Si tratta di una lezione importante di civiltà, che ha richiesto certamente uno sforzo da parte degli ope- ratori che hanno inserito costantemente i dati via In- ternet nel Registro (come si evince dagli Acknowledg- ments), un modello da seguire anche per altre patolo- gie in Italia. Stenestrand U et al. Long Term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Pre- hospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients with ST-Elevation Myo- cardial Infarction. JAMA 2006; 296: 1749-56. http://www.riks-hia.se Effetto dell’uso al bisogno dell’associazione di budesonide e formoterolo usati nelle riacutizzazioni asmatiche Il lavoro in esame si propone di valutare l’uso di un’associazione tra uno steroide per via inalatoria Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V I • D ic em br e 20 06 • w w w .e cj .it con un beta-stimolante long acting a rapida azione, al bisogno, nelle riacutizzazioni asmatiche. Le linee guida consigliano al momento delle riesacerbazioni l’uso di beta-stimolanti a rapida azione (salbutamo- lo, terbutalina o formoterolo), ma ancora non esi- stono prove sul beneficio di una terapia steroidea inalatoria al bisogno. In questo studio randomizzato e controllato in doppio cieco sono stati inclusi pazienti asmatici che assume- vano una terapia “di fondo” con steroidi inalatori. Dopo un periodo di due settimane di run-in in cui era- no trattati con l’associazione di budesonide e formo- terolo, erano suddivisi in tre gruppi: a ciascun grup- po era prescritta una diversa terapia “al bisogno”: al primo (1138 pazienti) l’uso di un beta-stimolante short acting (terbutalina 0,4 mg), al secondo (1137 pa- zienti) un beta-stimolante long acting a rapida azione (formoterolo 4,5 µg), al terzo (1107 pazienti) l’asso- ciazione di formoterolo 4,5 µg + budesonide. I risultati, dopo un anno di osservazione, evidenzia- no una maggiore riduzione delle esacerbazioni gravi e dei ricoveri nei pazienti che ricevono l’associazio- ne di steroide + beta-stimolante al bisogno rispetto all’uso del broncodilatatore da solo. I risultati sem- brano pertanto evidenziare un effetto benefico dal- l’uso al bisogno della budesonide in aggiunta al broncodilatatore (riduzione dei ricoveri del 33% e delle visite nei Dipartimento di Emergenza del 27% rispetto all’uso del formoterolo da solo). Commento: Lo studio in esame appare ben condotto su un buon numero di pazienti provenienti da 20 Paesi. Tale numero però non è sufficiente per valutare eventi rari come la mortalità per asma. Tali risultati offrono la possibilità di usare la stessa associazione di farmaci sia per la terapia di mante- nimento sia per il trattamento della riacutizzazione offrendo la possibilità di un risparmio economico. Non deve però passare il pericoloso messaggio che le associazioni di broncodilatori e steroidi possano esse- re usate durante gli accessi asmatici: lo steroide sem- brerebbe offrire un beneficio aggiuntivo solo se as- sociato a un beta-stimolante short acting e non a un long acting ad azione lenta come il salmeterolo. Inoltre un limite importante dello studio è di non aver con- frontato il nuovo approccio terapeutico con le indica- zioni che derivano dalle linee guida internazionali, cioè di incrementare il dosaggio giornaliero della te- rapia di mantenimento con l’associazione dei farmaci antiasmatici. Altra piccola “pecca”: due degli Autori hanno interessi nelle ditte produttrici dei farmaci. Rabe KF et al. Effect of Budesonide in Combination with Formoterol for Reliever Therapy in Asthma Exacerbations: a Randomised Controlled, Double-blind Study. Lancet 2006; 368: 744-753. L’utilizzo del monitoraggio ecografico real time nella manovra di cateterismo della vena giugulare interna aumenta la quota di successo e riduce le complicanze L’inserzione di un catetere venoso centrale è uno stru- mento di primaria importanza per la gestione del pa- ziente in emergenza, consentendo la possibilità di un rapido reintegro volemico, offrendo una via preferen- ziale per la somministrazione di farmaci “salvavita” quali inotropi e antibiotici, rappresentando un indi- spensabile strumento per il monitoraggio emodinami- co e l’inserzione di strumenti di supporto miocardico (pacing). Le tre sedi più comunemente utilizzate per le procedure di cateterismo venoso centrale sono rispet- tivamente quella giugulare interna, quella succlavia e, più raramente, quella femorale. Pur di fronte alla serie di innegabili vantaggi connessi a tale metodica, non va trascurata la possibilità di complicanze, in alcuni ca- si anche serie; nel caso in particolare, dell’approccio in giugulare interna va considerata la possibile eve- nienza di puntura carotidea, ematoma, pneumotorace, emotorace e lesione del plesso brachiale. Gli Autori hanno analizzato la possibilità di ottimizzare la percen- tuale di successo nell’esecuzione della metodica e di contenere la quota di complicanze ricorrendo al posi- zionamento di una via venosa giugulare sotto guida ecografica. L’analisi condotta su 130 soggetti che pre- sentavano indicazione al posizionamento di una linea venosa centrale in DEA, da parte di personale esperto e di personale “in addestramento”, ha dimostrato una maggiore quota di procedure effettuate con successo (93% vs 78%) e una minore quota di complicanze (4,6% vs 16,9%) nei pazienti sottoposti a inserzione sotto guida ecografica rispetto ai pazienti incannulati tramite metodica “alla cieca”. Non è peraltro emersa una significativa riduzione dei tempi di effettuazione della metodica ricorrendo al supporto ecografico. Commento: Si tratta di uno studio dal disegno estre- mamente lineare, che ripropone la metodica ecogra- fica quale sempre più importante strumento a dispo- sizione del medico d’urgenza nella gestione del pa- ziente critico; in effetti, esso consente al letto del ma- lato l’identificazione di anomalie meno facilmente obiettivabili con il semplice esame clinico (ad esem- pio, protocollo FAST per la ricerca di lesioni emorra- giche nel paziente traumatizzato) e nel contempo sup- porta efficacemente il medico nell’effettuazione di pro- cedure operative di primaria importanza per il pazien- te critico quale l’inserzione di linee venose centrali. Leung J et al. Real Time Ultrasonographically-Guided Internal Jugular Vein Catheteriza- tion in the Emergency Department Increases Success Rates and Reduces Complications. A randomized, Prospective Study. Ann Emerg Med 2006; 48: 548-550.