ecj 2 2009 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 88 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa emergency care journal CCaassii cclliinniiccii Caso n. 1 MT. M, femmina di 66 anni portatrice di cirrosi epatica HCV e alcol relata con varici esofagee e ga- stropatia congestizia. Si reca in PS per ematochezia di sangue rosso. All’arrivo in PS la paziente è lucida, orientata, pre- senta: PA 110/70, FC 95, SpO2 97% in aria ambien- te. All’ER si evidenziano tracce di feci miste a sangue. Il medico decide di posizionare un SNG che evi- denzia la presenza in cavità gastrica di sangue ros- so vivo. Viene attivata EGDS in urgenza. I parametri laboratoristici sono: • GB 2,82 x 103; • GR 3,18 x 106; • Hb 7,8 g/dl; • Hct 22,9%; • PLT 49 x 103; • INR 1,35; • aPTT ratio 1,21; • Urea 45 mg/dl; • Creatinina 0,93 mg/dl; • K+ 4,8 mmol/l; • Na+ 140 mmol/l. EE mm oo rrrr aaggiiee ddaa rroottttuurraa ddii vvaarriiccii ggaassttrrooeessooffaagg ee ee :: gg eessttiioonnee nneell DDEEAA Federico Miglio, Paolo Mulè Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi SS II NN TT EE SS II In questo articolo sulle emorragie digestive superiori, de- dicato ai sanguinamenti da rottura di varici gastroesofa- gee, vengono affrontati i problemi connessi al loro tratta- mento nel DEA. Vengono richiamati concetti di epidemiologia, storia na- turale, fisiopatologia delle varici esofagee e gastriche, nonché gli elementi di terapia sia non specifica (stabiliz- zazione) sia specifica (farmacologica ed endoscopica) ba- sati sulle più recenti evidenze scientifiche. L’interesse pre- cipuo del medico d’urgenza è, ovviamente, diretto ai prov- vedimenti necessari alla stabilizzazione emodinamica e alla terapia specifica farmacologica. Pur non rientrando i provvedimenti endoscopici e quelli profilattici nell’am- bito delle competenze del medico d’urgenza, questi ven- gono comunque brevemente trattati per una maggiore comprensione dell’intera problematica. Viene infusa alla paziente una fiala di Konakion in 100 ml di soluzione fisiologica e vengono chiesti 1000 ml di plasma fresco. Le condizioni emodinamiche sono stabili e si pro- cede a EGDS che evidenzia sanguinamento a getto proveniente da una formazione varicosa cardiale. Viene effettuato trattamento sclerosante con arresto del sanguinamento. Viene disposto il ricovero nell’area critica della Medicina d’Urgenza e da qui trasferita, il giorno do- po, in reparto medico. Dopo circa 20 giorni la pa- ziente si ripresenta in PS per sintomatologia analo- ga. Non risultano notizie circa il trattamento edil follow up effettuato. PA 140/70, SpO2 97%. Gli esami di laboratorio evidenziano: • GB 9,78 x 103; • GR 3,35 x 103; • Hb 6,5 g/dl; • INR 1,44. Restanti dati analoghi ai precedenti. Viene attivato immediatamente l’endoscopista e ini- ziata trasfusione di GRC gruppo O negativo. L’endoscopista rileva una varice cardiale (la mede- sima?) che presenta tracce di recente sanguina- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 99 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it mento e posiziona un laccio elastico sopra a essa. Subito dopo il posizionamento del laccio inizia una nuova emorragia a monte della precedente che vie- ne trattata con iniezione sclerosante ottenendo il temporaneo arresto dell’emorragia. Anche stavolta viene ricoverata in area critica. Caso n. 2 GM. M., maschio di 67 anni, con epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV relata. Recente ricovero per encefalopatia porto-sistemica, portatore di varici esofagee. Viene in PS lamentando melena dal gior- no prima. All’arrivo in PS il paziente presenta fran- ca ematemesi, PA 130/70, FC 67, SpO2 96% in aria ambiente. Un emocromo urgente evidenzia ane- mizzazione con Hb 8,3 g/dl. Vengono infusi 500 ml di colloidi, somministrate due fiale di inibitori del- la pompa protonica (IPP) in soluzione fisiologica e viene attivata EGDS. Il laboratorio mostra: • GB 6,41 x 103; • GR 2,65 x 106; • Hb 8,9 g/dl; • Hct 25,4%; • PLT 90 x 103; • INR 1,79; • aPTT ratio 1.36; • Urea 90 mg/dl; • Creatinina 1,15 mg/dl; • K+ 4,9 mmol/l; • Na+ 138 mmol/l. L’endoscopista evidenzia la presenza di tre cordoni va- ricosi esofagei, uno dei quali con segni di recente san- guinamento e un altro con evidenti “segni rossi” (RWM). Entrambe le varici vengono trattate con inie- zione sclerosante. Si associa gastropatia congestizia marcata con numerose erosioni. Viene segnalato alto rischio di risanguinamento. Il paziente viene poi ri- coverato in reparto medico di degenza ordinaria. Caso n. 3 R. R., maschio di 66 anni, portatore di cirrosi bilia- re primitiva in attesa di OLT. In PS per ripetuti epi- sodi di ematemesi nelle ultime 3 ore. All’arrivo mostra PA 95/60, FC 112, SpO2 98%. Il me- dico chiede 600 ml di sangue (GRC), 1000 ml di pla- sma, inizia infusione di Stilamin e attiva l’endoscopista. L’EGDS non rileva fonti di sanguinamento attivo ma solo viscere con ingesti e sangue non digerito, oltre a varici distali grandi con segni rossi che non vengono trattate. Viene consigliato controllo endo- scopico a 24 h. Dopo poco arrivano i referti dal laboratorio analisi: • GB 8,13 x 103; • GR 3,55 x 106; • Hb 9,8 g/dl; • Hct 38,7%; • PLT 159 x 103; • INR 1,61; • aPTT ratio 1,26. II nn tt rroodduuzziioonnee Nel precedente articolo, comparso su “Emergency Care Journal” n. 5 del mese di ottobre 2008, abbia- mo trattato le emorragie del tratto gastroenterico superiore di origine non varicosa, riservandoci di affrontare in un articolo successivo il problema del- le emorragie da rottura di varici esofagee e gastri- che, sia per la complessa patologia di cui costitui- scono una delle principali complicanze (cirrosi epatica, ipertensione portale), sia per le peculiarità terapeutiche e gestionali di questa drammatica emergenza medica. Già in precedenza avevamo posto in risalto come la gestione dei pazienti con emorragia digestiva richie- desse l’impiego di un “team” di specialisti dedicato, costituito dal medico di urgenza, dall’anestesista, dal gastroenterologo/epatologo, dall’endoscopista, dal radiologo interventista e da infermieri addestrati al- l’assistenza di questa tipologia di pazienti. Recenti linee guida1 sembrerebbero indicare che, an- che se con bassi gradi di raccomandazione e di evi- denza, l’organizzazione di unità operative specifiche dove accogliere i pazienti con emorragia digestiva migliorerebbe l’esito della terapia e la sopravviven- za. In Italia, al momento, tali unità sono rare e i pa- zienti vengono quasi sempre indirizzati al DEA e da qui, se necessario, alle unità di terapia intensiva o semi-intensiva. È quindi richiesta al medico d’ur- genza la capacità di intervenire in maniera appro- priata ed efficiente nel più breve tempo possibile per la parte che gli compete (primo approccio, diagnosi, stabilizzazione, terapia in emergenza, coinvolgimen- to degli specialisti di riferimento e invio nel reparto appropriato). Premessa fondamentale perché questo compito possa essere svolto nella maniera più effi- cace possibile è che il medico di urgenza sia suffi- cientemente a conoscenza della fisiopatologia dell’i- pertensione portale e della terapia farmacologica e interventistica da effettuare in emergenza. L’intento di questo articolo è, pertanto, anche sulla base dei problemi sollevati dai casi clinici descritti, quello di richiamare i concetti di epidemiologia, storia naturale, fisiopatologia delle varici esofagee e Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1100 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa gastriche e di fornire elementi di terapia sia non specifica (stabilizzazione), sia specifica (farmacolo- gica ed endoscopica), basati sulle più recenti evi- denze scientifiche, nonché indicazioni utili, anche se non strettamente pertinenti all’emergenza, per la prevenzione primaria e secondaria della rottura delle varici. DDeeffiinniizziioonnee ee ffiissiiooppaattoolloogg ii aa L’emorragia da varici è la principale complicanza dell’ipertensione portale ed è responsabile di circa il 10-30% di tutte le emorragie digestive superiori1 (Tabella 1). Si definisce ipertensione portale un aumento della pressione nel sistema venoso portale. Esso riceve circa 1500 ml/min di sangue provenien- te dall’intestino tenue, dal colon, dalla milza e dal pancreas. Una ostruzione del flusso, o un aumento delle resistenze a qualsiasi livello dell’albero portale, comporta un aumento pressorio nel sistema e il for- marsi di circoli collaterali tra la vena porta e la vena cava (superiore/inferiore), creando le condizioni per il formarsi di varici esofagee e gastriche2. Le molteplici cause di ipertensione portale sono ri- assunte nella Tabella 2. In corso di cirrosi epatica, stadio finale della storia naturale di molte malattie epatiche croniche, la pressione portale aumenta per un incremento del- le resistenze vascolari sia da cause meccaniche (di- storsione architetturale del fegato e noduli rigene- rativi) sia dinamiche (vasocostrizione) conseguen- ti soprattutto a uno squilibrio tra fattori vasoco- strittori e vasodilatatori a favore dei primi3. L’iper- tensione portale determina, inoltre, un caratteristi- co circolo iperdinamico e una riduzione delle resi- stenze vascolari nel circolo splancnico e periferico causato da un eccessivo rilascio di fattori endogeni vasodilatatori come il “Nitric Oxide” (NO)4. La va- sodilatazione splancnica aumenta, a sua volta, il flusso portale e, di conseguenza, la pressione, ma sottende anche alla liberazione e all’attivazione di fattori antinatriuretici responsabili di ritenzione so- dica e della formazione di ascite4. SSttoorriiaa nnaattuurraallee eedd eeppiiddeemmiioolloogg ii aa L’aumento della pressione portale, conseguente a un aumento della pressione nei circoli collaterali formatisi, comporta una ulteriore dilatazione delle varici, una riduzione dello spessore della parete va- scolare, un aumento della tensione sulle pareti e in- fine, la rottura del vaso. Questo processo riceve la sua spinta finale quando il “gradiente” pressorio tra la pressione bloccata e libera (HVPG = Hepatic Venous Pressure Gradient) raggiunge il livello di 12 mmHg5. Approssimativa- mente circa il 50% dei pazienti con cirrosi epatica sviluppa varici esofagee, mentre a livello gastrico si formano nel 5-33% dei pazienti. La loro presen- za correla strettamente con la severità della malat- TAB. 1 Le principali cause di emorragia digestiva su- periore*. CCaauussee ddii ssaanngguuiinnaammeennttoo FFrreeqquueennzzaa rreellaattiivvaa • Ulcera peptica 44% • Esofagite 28% • Gastrite/erosioni 26% • Duodenite erosiva 15% • Varici 13% • Gastropatia congestizia 7% • Neoplasie 5% • Mallory-Weiss 5% • Anomalie vascolari 3% * Modificata da SIGN1. TAB. 2 Classificazione dell’ipertensione portale*. • Pre-epatica Trombosi vena porta Trombosi vena splenica Splenomegalia massiva (S. di Banti) • Epatica Pre-sinusoidale Schistosomiasi Fibrosi epatica congenita Sinusoidale Cirrosi (varie cause) Epatopatia alcolica Post-sinusoidale Sindrome veno-occlusiva (ostruzione sinusoidi) • Post-epatica S. di Budd-Chiari Ostruzione vena cava inferiore Cause cardiache Cardiomiopatia restrittiva Pericardite costrittiva Scompenso congestizio severo * Modificata da Harrison, Principles of Internal Medicine, 17a ed. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1111 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it tia epatica, espressa dallo score di Child-Pugh- Turcotte (il 10-20% di pazienti Child A e il 70-80% di pazienti Child C sviluppa varici)6 (Tabella 3). Alcuni pazienti possono sviluppare varici ed emor- ragie precocemente anche in assenza di cirrosi, co- me, ad es., il 16% dei pazienti con epatite cronica e fibrosi portale “a ponte”7. Nei pazienti con cir- rosi si ha un incremento delle varici di circa il 5-8% all’anno, ma solo nell’1-2% dei casi diverranno di dimensioni tali da costituire un serio rischio emor- ragico. Notevole è la differenza di rischio emorra- gico tra le varici definite all’esame endoscopico piccole e quelle definite grandi: ogni 2 anni san- guina solo il 7% delle prime, ma nello stesso pe- riodo ben il 30% delle seconde presenta episodi di sanguinamento8. Approssimativamente il 4-30% dei pazienti con va- rici piccole sviluppa varici larghe nel corso di un anno e diverrà a rischio emorragico. Il 30% dei pa- zienti con varici esofagee sanguina entro il primo anno dalla diagnosi e la mortalità conseguente è in rapporto alla severità della malattia epatica di base. La mortalità in rapporto a ogni episodio emorragico è inferiore al 10% nelle cirrosi com- pensate in classe Child A, mentre sale a più del 70% in quelle in classe C. Il rischio di risanguina- mento è elevato, raggiungendo l’80% entro un an- no dal primo episodio9. Le varici gastriche sono meno frequenti rispetto a quelle esofagee e sono presenti nel 5-33% dei pa- zienti affetti da ipertensione portale, con un’inci- denza emorragica del 25% in 2 anni e con un rischio maggiore per quelle del fondo gastrico. Come le va- rici esofagee, anche quelle gastriche vengono defi- nite, in base alla loro dimensione, grandi, medie e piccole rispettivamente, se > 10 mm, tra 5 e 10 mm e se < 5 mm. Anche per le varici gastriche la classe di Child ha valore prognostico essendo le classi C e B più esposte della classe A al rischio emorragico9,10. Come e perché misurare la pressione portale Il metodo maggiormente utilizzato per misurare la pressione portale è la determinazione della pressio- ne epatica bloccata o “Wedget Hepatic Venous Pressure” (WHVP). Essa si ottiene incannulando un ramo della vena porta mediante un catetere sospin- to fino al blocco, oppure, ancora meglio, insufflan- do un palloncino fino al blocco della vena e proce- dendo alla misurazione della pressione. La misura- zione della WHVP è corretta mediante la determi- nazione della pressione libera FHVP (Free Hepatic Venous Pressure). La differenza tra questi due valori pressori determina il gradiente pressorio epatico o ”Hepatic Venous Pressure Gradient” (HVPG). L’HVPG nel soggetto normale è di 3-5 mmHg. Le sue modificazioni nel corso della storia naturale della cirrosi (ove può superare i 12 mmHg) sono il migliore fattore prognostico per l’insorgenza di va- rici, per predire il rischio emorragico, di scompen- so e di morte5,11,12. La tensione che si determina sulle pareti dei vasi, con la conseguente erosione e dilatazione delle pa- reti, è probabilmente il fattore principale responsa- bile della rottura: per cui varici di grandi dimen- sioni tendono a rompersi più facilmente rispetto a quelle piccole. Accanto al diametro, un fattore determinante è la pressione all’interno della varice che è direttamente correlata con l’HVPG. Una riduzione dell’HVPG si associa ad un minor rischio di rottura. Infatti, quan- do l’HVPG è < 12, si riducono sia il rischio emorra- gico, sia quello di risanguinamento9. Malgrado ciò la determinazione routinaria della WHVP e del- l’HVPG rimangono confinati, almeno per ora, alla stratificazione del rischio dei pazienti solo nell’am- bito di studi clinici controllati, essendo il metodo di determinazione cruento e indaginoso13,14. DD ii aaggnnoossii ee ““ ssccrreeeenniinngg”” L’esame endoscopico rimane il gold standard per la identificazione delle varici, per la determinazione TAB. 3 Classificazione di Child-Pugh-Turcotte dell’in- sufficienza epatica*. SSccoorree DDaattii cclliinniiccoo//llaabboorraattoorriissttiiccii 1 2 3 • Encefalopatia No Moderata Severa • Ascite No Lieve M o d e - rato/ severo • Bilirubina (mmol/l) < 34 34-51 > 51 • Albumina (g/l) > 35 28-35 > 28 • Tempo di protrombina (sec) < 4 4-6 > 6 o INR < 1,3 1,3-1,5 > 1,5 Sulla base dello “score” vengono individuate tre classi: SSccoorree CCllaassssee • 5-6 A • 7-9 B • 10-15 C *Modificata da SIGN1. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1122 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa delle loro dimensioni e per evidenziare l’eventuale presenza di alterazioni della parete vascolare, quali, ad es., i segni rossi. Tali parametri sono essenziali per la valutazione prognostica e l’inizio di eventua- le terapia preventiva15. Rimane il fatto che l’endo- scopia è un esame invasivo e spesso di non facile esecuzione in presenza di sanguinamento attivo. Un metodo alternativo è l’endoscopia mediante vi- deo-capsula che avrebbe, in alcuni studi pilota, da- to risultati incoraggianti sia per il valore preditti- vo, sia per la tollerabilità da parte dei pazienti. Tuttavia sono necessari ulteriori indagini sulla ripro- ducibilità, affidabilità e accuratezza dell’indagine14. Una ulteriore tecnica, sebbene assai poco valida co- me seconda scelta, è l’ultrasonografia con studio doppler del circolo portale. L’ecografia non consen- te una descrizione macroscopica delle varici, es- senziale per una valutazione prognostica, ma è in grado di stabilire, con sicurezza, la presenza o me- no di ipertensione portale e di varici15. Gli esperti concordano sul fatto che la valutazione delle dimensioni delle varici debba essere la più semplice possibile. Si è pertanto deciso di suddivi- derle in “piccole” o “grandi”, sia attraverso meto- diche semi-quantitative sia mediante misurazione diretta, identificando in un diametro di 5 mm il cut off discriminante. Un altro schema classificativo suddivide le varici in tre categorie: piccole, medie e grandi. Vengono definite varici piccole quelle con minimale rilievo sulla mucosa esofagea, medie quelle che appaiono tortuose e che occupano un terzo circa del lume esofageo, grandi quelle che occupano più di un ter- zo del lume esofageo15. Tale suddivisione, tuttavia, non comporta una più dettagliata stratificazione del rischio anche agli effetti della prognosi, essendo le raccomandazioni per le varici di dimensioni medie e grandi le medesime15. Va inoltre accertata la pre- senza, sulla parete delle varici, di segni rossi (red wale making – RWM –, cherry red spots – CRS – o haematocistis spots – HCS –). Vi è ormai generale accordo sui seguenti criteri di diagnosi e “follow up”15: 1. effettuata una diagnosi di cirrosi epatica, è ne- cessario eseguire un esame esofagogastroduode- noscopico (EGDS) per valutare la presenza o meno di varici esofagee o gastriche; 2. accertata la presenza di varici, vi è accordo di eseguire i successivi controlli in funzione della severità della malattia: – cirrosi compensata senza varici, EGDS ogni 2-3 anni; – cirrosi compensata con varici di piccole di- mensioni, EGDS ogni 1-2 anni; – cirrosi scompensata, EGDS ogni anno. Infine, la diagnosi di emorragia acuta da varici eso- fagee si pone sulla base dei seguenti criteri15: • sanguinamento macroscopicamente visibile da una varice; • presenza di coaguli su di una varice; • presenza di “white nipple” o “ punti bianchi” su di una varice; • presenza di varici senza altre potenziali fonti emorragiche. In conclusione, i fattori di rischio emorragico sono elencati nelle Tabelle 5 e 6. AA pp pp rroocccciioo aall ppaazziieennttee ccoonn ee mm oo rrrr aaggiiaa aaccuuttaa ddaa vvaarriiccii nneell DDEEAA La rottura delle varici è responsabile del 70% di tut- te le emorragie nel cirrotico. L’emorragia in corso di cirrosi epatica è associata a elevata mortalità. Il 70% dei pazienti non trattati muore entro il primo an- no16. La mortalità complessiva dei pazienti con va- rici è del 14%1. È pertanto fondamentale, come già precedentemente raccomandato, una gestione del paziente che preveda, oltre al medico dell’urgenza, l’intervento coordinato degli specialisti di riferi- mento (anestesisti, gastroendoscopisti, radiologi interventisti). TAB. 5 Fattori di rischio emorragico da varici esofagee8. • Dimensione delle varici • Presenza di punti e segni rossi sulle pareti dei vasi (CRS, RWM) • Cirrosi scompensata (Child-Pugh B/C) • Consumo continuativo di alcol • Reflusso gastroesofageo TAB. 6 Fattori di rischio per emorragia da varici gastriche8. • Dimensione delle varici fundiche13 • Classe Child (C > B > A) • “Red spots” endoscopici Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1133 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it Se, da una parte, il riscontro diagnostico di una emorragia digestiva del tratto gastroenterico supe- riore, indipendentemente dalla causa, è caratteriz- zato dal riscontro di ematemesi, vomito caffeano, rettorragia o melena, è però altrettanto vero che la grande maggioranza dei pazienti con emorragia da varici è affetta da una malattia cronica di fegato e, pertanto, è possibile che si presenti con ittero, asci- te, encefalopatia e severa anemia. Di questo il me- dico d’urgenza deve tenere conto nell’indirizzare l’anamnesi, l’esame obiettivo, le richieste di esami di laboratorio e di diagnostica per immagini. È ne- cessario ribadire, inoltre, che sia il rischio di san- guinamento sia la prognosi sono legati strettamen- te alla severità della malattia epatica di base ed è, quindi, fondamentale riuscire a raccogliere gli ele- menti laboratoristici e clinici necessari alla formu- lazione della classificazione di Child-Pugh-Turcotte. La mortalità dopo terapia endoscopica è, ad esem- pio, del 32% nei pazienti in classe Child A e del 79% nei pazienti in classe B e C15. Da uno studio pubblicato negli anni ’8017 risulta che la mortalità da emorragia varicosa a sei settimane dal- l’episodio era del 45%. Al contrario, studi più recen- ti18, indicano un netto miglioramento della sopravvi- venza, con una mortalità a sei settimane del 15-20%. Il progresso ottenuto in questi ultimi anni è dovu- to principalmente a un migliore inquadramento diagnostico dei pazienti, a più affidabili criteri di valutazione prognostica, sia in riferimento al risan- guinamento sia alla mortalità, alla migliorata effi- cacia dei trattamenti intensivi-rianimatori in caso di emorragie acute e alla maggior attenzione alla prevenzione e al trattamento delle complicanze e del risanguinamento. È quindi necessario, nel sospetto di emorragia da varici esofagee, orientare sia l’anamnesi sia il qua- dro obiettivo verso l’inquadramento della malattia epatica di base e la valutazione dello stadio evolu- tivo. Fa parte di questo “step” la raccolta anamne- stica, qualora possibile, orientata verso precedenti infezioni virali (HBV, HCV), il consumo di alcol, la presenza di malattie metaboliche (steatosi, emo- cromatosi) e biliari (cirrosi biliare cronica, colan- gite sclerosante). L’esame obiettivo deve essere il più accurato possi- bile, anche nelle spesso drammatiche condizioni di presentazione di questi pazienti, mirato al riscontro di un eventuale ittero (colestasi), di ascite, di circoli collaterali evidenti sulla parete addominale, di en- cefalopatia, di epatosplenomegalia. Può essere estremamente utile l’esecuzione di una ultrasonografia. Il medico d’urgenza deve, inoltre, poter essere in grado di valutare le perdite di volume per orientar- si sulla necessità di una rapida espansione dei li- quidi e di eventuali trasfusioni (Tabella 7). TTee rr aappiiaa ddeellll’’eemmoorrrr aaggiiaa aaccuuttaa ddaa vvaarriiccii iinn uurrggee nn zz aa Misure generali non specifiche La terapia dell’emorragia acuta da varici si avvale di una strategia che prevede interventi generali non TAB. 7 Classificazione dello shock ipovolemico da perdite ematiche nell’adulto*. CCllaassssee II CCllaassssee IIII CCllaassssee IIIIII CCllaassssee IIVV Perdite ematiche < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 volume (ml) Perdite ematiche 0-15 15-30 30-40 > 40 (% sangue circolante) PA sistolica Invariata Normale Ridotta Molto ridotta PA diastolica Invariata Aumentata Ridotta Molto ridotta/ non percepibile Freq. cardiaca Lieve tachicardia 100-120 120 > 120 Freq. respiratoria Normale Normale Aumentata Aumentata > 20/min > 20/min Stato mentale Vigile, assetato Ansioso Ansioso, aggressivo Saporoso, confuso o aggressivo o soporoso o non cosciente * Modificata da Baskett PJF et al. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990; 300: 1453-57. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1144 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa specifici di competenza del medico d’urgenza o del rianimatore e di una terapia specifica farmacologi- ca (farmaci vasoattivi) ed endoscopica. Sia il report sulla Consensus Conference di Baveno16 sia le recen- ti linee guida americane13, scozzesi1 e della WGO15 confermano che l’approccio non specifico o gene- rale si avvale di provvedimenti comuni a tutti i pa- zienti con emorragia digestiva (stabilizzazione emodinamica, rianimazione). Tuttavia bisogna por- re attenzione su alcune precauzioni necessarie in corso di malattie epatiche avanzate. L’elevato rischio di “ab ingestis” di questi pazienti, in particolare se affetti da encefalopatia, richiede frequentemente una intubazione orotracheale pro- tettiva. Il rischio è particolarmente elevato, infatti, il 35% dei pazienti con “ab ingestis” va incontro a complicanze cardiopolmonari con una mortalità del 55%1. La correzione della volemia va eseguita con cautela in riferimento alla quantità di sangue da trasfonde- re che deve essere sufficiente a mantenere il livello di Hb attorno agli 8 g/dl, ed è preferibile l’utilizzo di globuli rossi concentrati piuttosto che di sangue intero. La overtransfusion provoca un aumento del- la pressione portale con un maggiore rischio di ri- sanguinamento e un aumento della mortalità19. È necessario, inoltre, ricordare che le infusioni di cristalloidi possono determinare un incremento del versamento ascitico e favorire, se troppo abbon- danti, episodi emorragici ricorrenti20. Nei pazienti con coagulopatia e/o trombocitopenia sono indicate trasfusioni di plasma fresco. Uno stu- dio multicentrico ha dimostrato che la sommini- strazione di fattore VII (RF VIIa) non è superiore alla terapia standard, ma si è dimostrata efficace nel ridurre il numero di pazienti con mancata risposta emostatica al trattamento endoscopico13. Un breve ciclo (al massimo 7 giorni) di terapia an- tibiotica va effettuato in tutti i pazienti con emor- ragia digestiva da rottura di varici. Gli antibiotici più indicati appartengono alla classe dei chinolo- nici o delle cefalosporine. Tale ciclo di terapia an- tibiotica trova la sua giustificazione nella frequente presenza di processi infettivi in questi pazienti (pe- ritoniti batteriche spontanee o altro). La presenza di un’encefalopatia, spesso indotta dall’e- morragia, richiede una terapia specifica (lattulosio). Lo stesso vale per l’ascite, frequente complicanza dell’ipertensione portale. È necessario, a questo proposito, impostare un attento bilancio idroelet- trolitico mantenendo il flusso urinario > di 40 ml/h. Qualora l’ascite sia tesa e/o particolarmente volu- minosa, è necessario eseguire una paracentesi con infusione di albumina16. Nel corso di una emorragia digestiva da rottura di varici non è raccomandato l’uso routinario di un sondino nasogastrico21. Terapia farmacologica specifica Tale terapia è possibile in ogni Pronto Soccorso purché si disponga dei farmaci vasoattivi indicati (somatostatina, terlipressina, octreotide). La loro efficacia si è rivelata infatti, in acuto, sovrapponi- bile alla terapia endoscopica22, per cui si ritiene og- gi, sulla base dei trials clinici e delle linee guida di- sponibili1,13,15,16,20 che la somministrazione di tali farmaci debba essere intrapresa anche solo nel so- spetto di una emorragia da rottura di varici, in at- tesa di una conferma endoscopica entro 12 ore13. La terapia farmacologica va poi proseguita per 3-5 giorni in caso di conferma della diagnosi13. Il razionale all’uso dei farmaci vasoattivi risiede nel- la loro capacità di ridurre la pressione portale16. Ciò è ottenuto attraverso la loro azione vasocostrittrice che porta a una riduzione del flusso ematico in tut- to il distretto splancnico, compreso quello portale. La vasopressina e il suo analogo sintetico terlipres- sina (Glipressina) sono potenti agenti vasocostrit- tori, efficaci nel ridurre la pressione portale, ma gra- vati da non trascurabili effetti collaterali, e per que- sto da evitare nei pazienti con cardiopatia ischemi- ca e ischemie critiche periferiche16. La terlipressi- na è utilizzata alla dose di 2 mg ogni 4 ore per via ev, poi ridotta a 1 mg ogni 4 ore una volte ottenuto il controllo dell’emorragia22. La somatostatina agisce anch’essa come un vasoco- strittore soprattutto in quanto inibisce il rilascio di glucagone (peptide vasodilatante). Oltre a ciò il suo analogo sintetico octreotide possiede un’azione va- socostrittrice diretta. Il vantaggio di questi ultimi farmaci risiede negli scarsi effetti collaterali che ne possono permettere un utilizzo più prolungato. La somatostatina viene somministrata in bolo ev al dosaggio di 200 mcg, a seguire una infusione di 250 mcg/h13,16. L’octreotide viene somministrato in bo- lo alla dose di 50 mcg, seguito da un’infusione di 50 mcg/h per 5 giorni13,16. Persistono, al momento, ancora dubbi sul reale va- lore terapeutico di questi farmaci, in quanto il loro uso è basato su trials clinici non del tutto omoge- nei. In ogni caso, le linee guida suggeriscono co- munque di iniziare il trattamento vasoattivo il più precocemente possibile, prima ancora dell’endo- scopia, e di mantenerlo per almeno 5 giorni13,16,23. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1155 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it Terapia endoscopica specifica Sebbene non di pertinenza del medico d’urgenza, è tuttavia necessario richiamare brevemente le no- zioni principali. Tre sono le opzioni a disposizione dell’endoscopista una volta accertata la diagnosi di emorragia da va- rici o semplicemente di varici esofagee medio-gran- di a elevato rischio emorragico. • Legatura delle varici. È al momento la tecnica di scelta. La procedura consiste nell’aspirazione della varice sanguinan- te attraverso un “device” annesso all’endoscopio, che poi permetterà di posizionare un elastico at- torno al vaso sanguinante “strozzandolo” e arre- stando il sanguinamento. Non si dovrebbero po- sizionare più di 5-8 elastici per sessione e le se- dute saranno programmate ogni 2-3 settimane, fi- no alla completa obliterazione delle varici. La tec- nica è sicuramente meno gravata da complicanze rispetto alla scleroterapia. • Scleroterapia. Per questa modalità di occlusione endoscopica del- le varici sono a disposizione diversi agenti sclero- santi, quali, ad esempio, il polidocanolo, l’etanola- mina, l’etanolo, il tetradecyl solfato ecc., tutti equi- valenti in quanto a efficacia. Tecnicamente si trat- ta di iniezioni intravaricose e/o paravaricose della sostanza sclerosante da effettuarsi ogni 1-3 setti- mane. Poiché la frequenza delle recidive emorra- giche è del 50-70% dei casi, è richiesto un follow up con controlli ogni 3-6 mesi. Complicanze frequen- ti sono dolori retrosternali, mediastinite, disfagia e sanguinamento post-sclerosi. • Occlusione mediante cianoacrilato. Si tratta di una sostanza adesiva particolarmente usa- ta per l’occlusione delle varici gastriche. Essa viene iniettata all’interno della varice determinandone l’embolizzazione. Le complicanze sono costituite dalle embolie polmonari, spleniche e cerebrali. La combinazione della terapia farmacologica con quella endoscopica è ormai entrata nell’uso routi- nario sel trattamento dell’emorragia acuta da varici in quanto numerosi trials clinici controllati hanno dimostrato che l’efficacia della legatura e della scle- roterapia dei vasi implicati è significativamente au- mentata quando combinata con la terapia farmaco- logica24. La combinazione di farmaci vasoattivi, te- rapia endoscopica e terapia antibiotica riduce gli in- successi al 10-15%24. Se la terapia combinata con farmaci vasoattivi ed endoscopia, per quanto ripe- tuta a intervalli idonei, non è sufficiente ad arre- stare i sanguinamenti, è indicata l’esecuzione di una “TIPSS” (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt)16. Il tamponamento delle varici mediante il posiziona- mento della sonda di Sengstaken-Blackemore, pur es- sendo molto efficace nel controllo immediato della emorragia (80%), è frequentemente associato a com- plicanze, quali “ab ingestis”, necrosi e perforazione dell’esofago, lesioni da decubito sulla mucosa esofa- gea. Viene pertanto utilizzato in emergenza nel caso di emorragie non controllabili con le altre tecniche. È necessario, in questi casi, tenere presente che il son- dino non deve essere lasciato a dimora per più di 24 ore. Il tamponamento può costituire, inoltre, una mi- sura ponte nel caso di non immediata disponibilità dell’endoscopista o in attesa di una “TIPSS”13,15. Infine, la terapia chirurgica (shunt porto-cavale) può essere considerata un’opzione nei pazienti in classe Child A24. PP rrooffiillaassssii La profilassi dell’emorragia digestiva da varici si ba- sa su due principali orientamenti strategici: • la profilassi del primo sanguinamento, a cui recen- temente si è aggiunta la cosiddetta pre-profilassi, cioè la prevenzione dello sviluppo delle varici; • la profilassi del risanguinamento. Da un punto di vista pratico si dispone di farmaci e di tecniche endoscopiche. Farmaci I beta-bloccanti sono stati introdotti circa 28 anni fa da Lebrec e Coll. (Lancet 1980) sulla base del con- cetto che, riducendo la gittata cardiaca, essi provo- cano un calo del flusso e della pressione portale. Sono utilizzati i beta-bloccanti non selettivi (pro- pranololo, nadololo, timololo). Da allora sono stati effettuati numerosi trials clini- ci e le metanalisi effettuate sono concordi nel do- cumentare una riduzione del 15-30% dei primi san- guinamenti da varici “grandi” nei pazienti trattati rispetto a quelli non trattati25. Un altro gruppo di farmaci introdotto nella terapia profilattica delle varici sono i nitrati, in particolare l’isosorbide mononitrato (ISMN). Il meccanismo attraverso cui i nitrati determinano una riduzione della pressione portale non è stato completamente chiarito. Oltre a una riduzione del tono vascolare e delle resistenze intravascolari, è stato ipotizzato an- che un rilascio del Nitric Oxide. Malgrado ciò, l’ISMN, utilizzato da solo in pazienti con controindicazioni all’uso dei beta-bloccanti, si è dimostrato inefficace26. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1166 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa Tecniche endoscopiche In riferimento a queste techiche la legatura delle va- rici (EVL) si è dimostrata superiore alla sclerotera- pia e assai efficace nella prevenzione primaria. Recentemente una metanalisi su 14 trials clinici comprendente 1000 pazienti ha dimostrato che la EVL riduce significativamente il rischio del primo sanguinamento27. Le più recenti linee guida disponibili concordano sui criteri di seguito riportati per quanto concerne la profilassi primaria dell’emorragia da varici1,13,15,16: 1. Pazienti con cirrosi ma senza varici: – in questo gruppo non è raccomandato l’uso dei beta-bloccanti per la prevenzione dello sviluppo delle varici (profilassi pre-primaria); – è, invece, raccomandata l’esecuzione di una EGDS ogni 3 anni. Qualora compaiano se- gni di scompenso cirrotico eseguire EGDS poi follow up annuale. 2. Pazienti con cirrosi epatica, ma con varici pic- cole che non hanno ancora sanguinato: – nei pazienti con cirrosi e varici piccole, privi di criteri di rischio, si possono usare i beta- bloccanti, ma la loro efficacia nel prevenire il primo sanguinamento non è stata accerta- ta ancora con sicurezza; – negli stessi pazienti, ma con aumentato ri- schio (Child B/C, segni rossi), sono indicati i beta-bloccanti; – nei pazienti di questo gruppo che non rice- vono beta-bloccanti deve essere eseguita una EGDS ogni 2 anni. Se vi sono segni di scom- penso dopo la diagnosi, sono indicati con- trolli con cadenza annuale. Nei pazienti trat- tati con beta-bloccanti non è necessaria la EGDS come follow up; 3. Pazienti cirrotici con varici di medio/grande ca- libro che non hanno ancora sanguinato: – in questi pazienti è indicato sia l’uso dei be- ta-bloccanti (propanololo o nadololo) sia la legatura; – i pazienti trattati con beta-bloccanti non se- lettivi dovranno essere portati alla massima dose tollerata; – nei pazienti di questo gruppo, ma privi di se- gni clinici/endoscopici di rischio elevato (Child A e assenza di segni rossi), sono indicati i beta-bloccanti, mentre la EVL dovrà essere ri- servata ai pazienti con controindicazione al lo- ro uso. In questi pazienti la EVL dovrà essere ripetuta ogni 2 settimane sino alla completa bonifica e, successivamente, ogni 3 mesi; – I nitrati, (da soli o associati ai beta-bloccan- ti), la scleroterapia, gli shunts (chirurgici, TIPSS) non sono consigliati nella profilassi del primo sanguinamento. Per quanto concerne i pazienti che hanno già pre- sentato un sanguinamento varicoso numerosi trials clinici hanno dimostrato che il tasso di ri- sanguinamento entro 1-2 anni è significativamen- te ridotto con l’uso dei beta-bloccanti (da 63 al 42%) e con l’uso della scleroterapia (da 63 al 50%)28. Tuttavia, in tutti gli studi la EVL delle va- rici si è dimostrata superiore alla scleroterapia28, per cui la legatura delle varici è attualmente la te- rapia endoscopica di scelta13. La terapia combinata beta-bloccanti + ISMN si è di- mostrata superiore ai beta-bloccanti da soli. Tut- tavia i numerosi effetti collaterali fanno sì che pre- valga l’uso dei beta-bloccanti in monoterapia13. In conclusione, in questo gruppo di pazienti le li- nee guida a oggi disponibili consigliano: 1. i pazienti con cirrosi epatica sopravvissuti al pri- mo episodio emorragico devono ricevere terapia profilattica preferibilmente sotto forma di un’as- sociazione di beta-bloccanti non selettivi con le- gatura delle varici; 2. la dose dei beta-bloccanti è quella massima tolle- rata e la legatura dovrà essere effettuata secondo gli schemi di follow up già menzionati nel punto 3; 3. nei pazienti Child A o B con risanguinamento malgrado terapia profilattica è indicata una TIPSS e, per i pazienti in Child A, nei centri ove è disponibile, lo shunt chirurgico. I pazienti già candidati per un trapianto dovranno essere ri- valutati (Figura 1)13,16. RRiivvaalluuttaazziioonnee ccrriittiiccaa ddeeii ccaassii cclliinniiccii Alla luce di quanto finora esposto e rivalutando cri- ticamente i casi, clinici è possibile sottolineare che, per quanto concerne il primo caso, un punto critico assai rilevante nella gestione della paziente è stato il mancato uso di farmaci vasoattivi. Questi, come ab- biamo visto, vanno somministrati ancor prima del- l’endoscopia e in contemporanea con l’eventuale trattamento rianimatorio. La loro efficacia sta nel fa- cilitare l’arresto spontaneo dell’emorragia, nel garan- tire una migliore emostasi endoscopica e nella ridu- zione del rischio di risanguinamento. Vale la pena sottolineare come la paziente abbia risanguinato do- po la legatura e come l’episodio emorragico descrit- to sia stato preceduto da altro evento analogo. Anche in mancanza di notizie al riguardo, va segnalato co- me al trattamento del primo episodio emorragico do- vesse fare seguito l’instaurazione di trattamento far- macologico profilattico e come fosse da eseguire un Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa 1177 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it controllo endoscopico a una settimana di distanza. La somministrazione poi, in acuto, di un farmaco co- agulante e di plasma fresco è risultato un provvedi- mento non necessario in urgenza e potenzialmente pericoloso: non vi era coagulopatia severa né era sta- ta valutata la perdita di volume. Va tenuto conto del fatto che la somministrazione di plasma può peggio- rare la ritenzione sodica e incrementare la pressione portale. Infine, non vi era la necessità di posizionare un sondino nasogastrico alla paziente in oggetto. Anzi, l’opportunità di tale manovra viene esclusa da tutte le linee guida considerate. In riferimento al secondo caso, deve essere sottoli- neato come la terapia con colloidi sia stata effettua- ta in assenza di reali indicazioni, il che comporta la possibile evenienza delle complicazioni già se- gnalate, a questo proposito, per il caso precedente. Anche in questo paziente non sono stati usati far- maci vasoattivi, ma farmaci inibitori della pompa protonica, assolutamente inutili. L’endoscopista, poi, aveva identificato tre cordoni varicosi, dei qua- li uno con segni di recente sanguinamento e un al- tro con segni rossi: correttamente è stato effettuato un trattamento sclerosante profilattico, anche se in queste situazioni si è dimostrata più efficace l’EVL. Per ciò che riguarda la disposizione finale, pensia- mo fosse indicato, dato l’alto rischio di risanguina- mento, il ricovero in ambiente semi-intensivo. La sequenza degli interventi intrapresi dal medico d’urgenza nel terzo caso descritto è congrua con quanto sin qui esposto: • valutazione anamnestica, obiettiva e laboratori- stica corretta; • stima delle perdite ematiche effettuata in manie- ra corretta; • è stata somministrata terapia vasoattiva (che, per inciso, ha contribuito all’arresto spontaneo del sanguinamento). Per quanto concerne l’endoscopista, invece, vale la pena di segnalare che, in assenza di una fonte emor- ragica attiva, ma in presenza di cordoni varicosi “a rischio”, non ha ritenuto di intraprendere alcun provvedimento profilattico limitandosi a consiglia- re un controllo dopo 24 ore. FFiigg.. 11 - Algoritmo di trattamento delle emorragie varicose (modificato da Dib N e Coll. CMA 2006; 174: 1433-43). Sospetta emorragia da varici Farmaci vasoattivi, diagnosi endoscopica entro 12 ore e terapia antibiotica Conferma endoscopica di emorragia da varici Terapia endoscopica. Mantenere terapia vasoattiva per 5 giorni Arresto sanguinamento Profilassi secondaria Beta-blocco non selettivo o legatura varici o entrambe Mancato controllo emorragia Secondo tentativo endoscopico Mancato arresto emorragia TIPSS in urgenza o sonda di Blakemore come “ponte” Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1188 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it cclliinniiccaa ee tteerraa pp ii aa CCoonncclluussiioonnii Riassumendo schematicamente le raccomandazio- ni basate sull’evidenza clinica oggi disponibili e fat- te proprie dalle linee guida precedentemente cita- te1,5,13,15,16, emergono i seguenti punti: • emorragia da varici, emergenza medica da tratta- re in terapia semi-intensiva/intensiva; • trasfusioni (cautela), meglio globuli rossi con- centrati. Mantenere Hb 8 mg/l; • plasma expander (cristalloidi), attenzione alla ri- tenzione sodica (peggioramento dell’ascite); • profilassi antibiotica (chinolonici, ceftriaxone) a tutti i pazienti; • endoscopia entro 12 ore dall’ammissione al DEA; • la terapia specifica consiste in una combinazione di terapia farmacologica ed endoscopica; • al più presto farmaci vasoattivi, anche prima del- l’endoscopia (terlipressina, 2 mg ogni 4 ore; so- matostatina, bolo 250 mcg seguiti da infusione 250 mcg/h; octreotide, 25-50 mcg/h preceduto da bolo 50-100 mcg). • legatura varici o scleroterapia (preferita la lega- tura. Valida anche l’obliterazione con butilocia- noacrilato); • se la terapia combinata farmaco-endoscopica fal- lisce, ripetere i tentativi o TIPSS. BB ii bblliioogg rr aa ff ii aa 1. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) clinical gui- deline, September 2008. 2. Garcia Tsao G et al. Portal pressure, pressure of gastroesopha- geal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985; 5: 419-424. 3. Abraldes JG et al. The management of portal hypertension. Clin Liver Dis 2005; 9: 685-690. 4. Menon KW et al. Regional and systemic emodinamic disturban- ces in cirrhosis. Clin Liver Dis 2001; 5: 617-618. 5. Lebrec D. Portal hypertension: size of esophageal varices and risk of gastrointestinal bleeding in alchoolic cirrhosis. Gastroente- rology 1980; 79: 1139-44. 6. Pagliaro L et al. Portal hypertension in cirrhosis: natural history. Blackwell Scientific, In Bosch J, Groszmann RJ: Portal hyperten- sion: pathophysiology. Oxford UK, 1994, pp. 72-92. 7. Sanyal AJ et al. The prevalence of risk factors associated with eso- phageal varices in subjects with epatitis C and advanced fibro- sis. Gastrointestinal Endosc 2006; 64: 855-864. 8. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrha- ge in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study. NEJM 1988; 319: 983-989. 9. Bosch J et al. Prevention of variceal rebleeding. Lancet 2003; 361: 952-954. 10. Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of ga- stric varices. Hepatology 1992; 16: 1343-49. 11. Groszmann RJ et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. NEJM 2005; 353: 2254-61. 12. D’Amico G et al. Hepatic Vein Pressure Gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology 2006; 131: 1621-24. 13. Garcia Tsao G et al. Prevention and management of gastroeso- phageal varices and haemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086-102. 14. Garcia Tsao G et al. Portal hypertension and variceal bleeding- Unresolved issues. Summary of an American Association for the study of liver diseases and European Association for the study of the liver single-topic conference. Hepatology 2008; 47: 1764-72. 15. World Gastroenterology Organisation practice guidelines: Eso- phageal varices, June 2008. 16. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of Baveno IV consensus workshop of methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatology 2005; 43: 167-176. 17. Graham DY et al. The course of patients after variceal haemor- rage. Gastroenterology 1981; 80: 800-809. 18. Carbonell N et al. Improved survival after variceal bleeding in pa- tients with cirrhosis over the past twenty years. Hepatology 2004; 40: 652-659. 19. Castaneda B et al. Efects of blood volume restitution following a portal hypertensive-releated bleding in anesthetized cirrotic rats. Hepatology 2001; 33: 821-825. 20. Lebrec D et al Complications of portal hypertension in adults: a French consensus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 403-410. 21. Dib N et al. Current management of complications of portal hyper- tension: variceal bleeding and ascites. CMAJ 2006; 174: 1433-43. 22. D’Amico G et al. Emergency sclerotherapy vs vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrosis. A Cochrane metanalisis. Gastroen- terology 2003; 124: 1277-91. 23. Nevens F. Review article: a critical comparison of drug therapies in currently used therapeutic strategies for variceal haemorrage. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl 3): 18-22. 24. Villanueva C, Balanzo J. Variceal bleeding. Pharmacological treatment and prophylactic strategies. Drugs 2008; 68: 2303-24. 25. D’Amico G et al. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999; 19: 475-505. 26. Garcia-Pagan JC et al. Isosorbide mononithrate in the preven- ction of first variceal bleed in patients who cannot receive beta- blockers. Gastroenterology 2001; 121: 908-914. 27. Albillos A et al. Preventing first variceal haemorrage in cirrho- sis. J Clin Gastroenterol 2007; 41: S305-311. 28. De Franchis R e Primignani M. Endoscopic treatment for portal hypertension. Semin Liver Dis 1999; 19: 439-455. AA BB SS TT RR AACC TT This article on upper digestive tract bleeding, dedicated to the rupture of gastroesophageal varices, deals with the issues connected to their treatment in the Emergency Room. The authors refer to concepts of epidemiology, na- tural history, physiopathology of the oesophageal and ga- stric varices and elements of therapy, including both spe- cific (stabilisation) and specific (pharmacology and en- doscopy) aspects, based on the latest scientific evidence. The main interest of the ER doctor obviously involves the measures needed to achieve haemodynamic stabilisation and specific pharmacological therapy. Although the arti- cle does not examine the endoscopic and prophylactic measures taken by ER doctors, these are dealt with briefly for a better understanding of the issue as a whole.