ECJ_5_07_interni_primaCH.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 44 Polmonite comunitaria: nuove linee guida ATS e IDSA Per la prima volta quest’anno sono state pubblicate congiuntamente, dall’IDSA e dall’ATS, le nuove linee guida per la gestione della polmonite acquisita in co- munità nel paziente adulto. In passato le differenze tra le linee guida dei due gruppi, sia per quanto ri- guarda l’approccio diagnostico microbiologico, sia per l’approccio terapeutico, potevano in qualche ca- so portare a dubbi riguardo alla miglior gestione dei vari aspetti delle polmoniti acquisite in comunità, e questa iniziativa congiunta delle due società scientifiche tenta di superare tale difficoltà. Il nuovo documento pone l’accento innanzitutto sulla necessità di sviluppare linee guida adattate alle diverse situazioni locali. Inoltre, per quanto riguarda la fonda- mentale decisione del luogo di cura, allo Pneumonia Se- verity Index, che rimane lo strumento più noto e vali- dato, viene affiancato il punteggio denominato CURB- 65 (Confusion, Uremia, Respiratory rate, low Blood pressu- re, età > 65 anni) di più facile impiego (è consigliato il ricovero se il paziente presenta due o più fattori di ri- schio valutati). Sono stati rivisti i criteri di ricovero in te- rapia intensiva, che attualmente si basano sulla presen- za di un criterio “maggiore” (shock settico con necessi- tà di vasopressori o insufficienza respiratoria con neces- sità di intubazione e ventilazione meccanica) o di tre su nove criteri “minori” (frequenza respiratoria > 30/min, PaO2 /FiO2 < 250, infiltrati multilobari, con- fusione, urea > 20 mg/dl, GB < 4000/mmc, piastrine < 105 /mm3, ipotermia con temperatura centrale < 36 °C, ipotensione con necessità di infusione aggressiva di li- quidi). Questa necessità è legata all’elevata mortalità dei pazienti ricoverati in reparto non intensivo che neces- sitano in seguito di un ricovero in terapia intensiva. Per quanto riguarda la diagnosi eziologica, rispetto alle precedenti linee guida IDSA che consigliavano l’esecu- zione di emocoltura ed esame colturale dell’espettora- to in tutti i pazienti ricoverati per polmonite, è stato deciso di consigliare l’esecuzione di tali test solo in pa- zienti che presentano fattori di rischio per determinati patogeni sulla base di criteri clinici ed epidemiologici. Nei pazienti con polmonite severa, è stata mantenuta l’indicazione a una ricerca più aggressiva dell’agente eziologico in causa con emocoltura, test antigenici uri- nari per L. pneumophila e S. pneumonite, esame coltura- le espettorato o tracheoaspirazione nei pazienti intuba- ti. Viene anche considerato il ruolo di test antigenici rapidi per l’influenza. Nella sezione riguardante il trattamento antibiotico del- le polmoniti, non sono state introdotte novità sostanzia- li nei confronti delle linee guida precedenti per quanto riguarda le classi di antibatterici impiegati. Nei pazienti trattati al domicilio, gli antibiotici consigliati sono sem- pre i macrolidi o la doxiciclina in assenza di fattori di rischio per DRSP; in presenza di copatologie significati- ve o rischio per patogeni resistenti, vengono consigliati come in precedenza macrolidi + beta-lattamici o chino- lonici “respiratori” (levofloxacina, moxifloxacina, gatiflo- xacina) in monoterapia. È stato portato a 750 mg/die in monodose il dosaggio consigliato per la levofloxacina. Non sono state modificate in maniera significativa le te- rapie consigliate per il trattamento nei pazienti ricove- rati nei reparti di degenza o in terapia intensiva, con al- cune indicazioni particolari nel sospetto di implicazione di Ps. aeruginosa o MRSA acquisito in comunità. È stato dedicato un capitolo particolare alla gestione e al trattamento della polmonite in corso di pandemia in- fluenzale (H5N1). Rispetto alle precedenti linee guida, non è stata posta un’indicazione temporale specifica per l’inizio del trattamento antibiotico, se non quella di ini- ziare la terapia nei DEA nei pazienti ospedalizzati me- diante accesso al Dipartimento di Emergenza. È stata ri- vista l’indicazione riguardante la durata del trattamen- to antibiotico, indicando in un minimo di 5 giorni la durata consigliata, tranne che in alcuni casi particolari (associazione di infezioni profonde, presenza di Ps. ae- ruginosa, presenza di polmonite necrotizzante). Molto interessante appare il capitolo riguardante i fal- limenti terapeutici e l’analisi delle possibili cause, in base al tipo (mancata risposta versus deterioramento clinico) e ai tempi (< 72 ore o > 72 ore). L’ultimo ca- pitolo riguarda la prevenzione, con l’indicazione alla DDaallllaa lleetttteerraattuurraa ee ddaall wweebb Stefano Leccardi, Christian Bracco, Luca Dutto, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 44 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 4455 vaccinazione antinfluenzale per i soggetti di età > 50 anni o con fattori di rischio particolari, per il perso- nale sanitario; in alcuni soggetti viene consigliato il vaccino intranasale attenuato (5-49 anni di età senza copatologia particolare). L’indicazione alla vaccina- zione antipneumococcica viene data per i soggetti > 65 anni di età o con fattori di rischio. In sostanza queste linee guida, senza apportare rivo- luzioni, appaiono essere uno strumento decisamen- te pratico e utilizzabile, con molti punti interessan- ti e altri suscettibili di sviluppi futuri, quali per esempio lo studio del tempo ottimale di trattamen- to per cui vengono date al momento indicazioni di massima. Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007, 44 (suppl. 2): 27-62. Profilassi antibiotica per la prevenzione delle infezioni di ferite non complicate della mano: sì o no? L’Autore ha condotto una review per valutare l’effica- cia di una profilassi antibiotica nella gestione delle fe- rite non complicate della mano trattate in DEA. Ferite semplici o non complicate vengono definite quelle non causate da morso (animale o umano) o da scoppio, non correlate a fratture esposte, non coinvolgenti strut- ture tendino-vascolo-nervose, non associate a impor- tante danno tessutale perilesionale. Sono stati utilizzati per la revisione solo trials control- lati in cui venivano confrontati pazienti trattati con an- tibiotico-terapia sistemica post-riparativa vs pazienti trattati esclusivamente con adeguata chiusura della fe- rita. L’analisi finale, dopo accurata selezione nell’am- bito di oltre 100 pubblicazioni, è stata realizzata su 4 studi condotti tra il 1975 e il 1981; gli antibiotici va- lutati risultano le cefalexina, l’ampicillina e la fluclo- xacillina, mentre i gruppi di controllo risultano costi- tuiti in due studi da pazienti trattati con placebo e ne- gli altri due da pazienti trattati esclusivamente con ade- guata medicazione e sutura della ferita. L’analisi complessiva su oltre 770 soggetti ha posto in evidenza come non sussista un beneficio significativo nell’utilizzo di una profilassi antibiotica post-ripara- tiva: il rischio relativo di infezione successiva alla ri- parazione della ferita tra soggetti sottoposti a tratta- mento antibiotico e, negli studi considerati, risulta compreso tra 0,73 e 1,07. L’Autore, riprendendo le raccomandazioni di una re- visione pubblicata nel 1997 sul NEJM, conclude sot- tolineando come l’adeguata prevenzione delle infe- zioni su ferite non complicate della mano si realizzi primariamente attraverso un’efficace disinfezione e un’attenta toeletta chirurgica, considerando l’utilizzo di una profilassi antibiotica sistemica esclusivamente nei casi considerabili a rischio quali pazienti diabeti- ci, anziani, bambini, soggetti affetti da insufficienza renale cronica, soggetti obesi, denutriti o sottoposti a terapie immunosoppressive. The role of antibiotic prophylasis of infection in patients with single hand lacerations. Ann Emerg Med 2007; 49: 682-690. LLaa Early Goal-Directed Therapy in Pronto Soccorso Lo shock settico risulta gravato da una mortalità in- traospedaliera del 30%: nel 2001 lo studio di Rivers ha messo in evidenza la possibilità di contenere tale dato attraverso l’utilizzo di un protocollo di gestione mirato, basato su somministrazione di cristalloidi con attento monitoraggio della PVC, somministrazione di vasopressori in base ai valori di MAP, terapia emotra- sfusiva per mantenere un ematocrito > 30%, utilizzo di farmaci vasopressori nelle forme refrattarie. Lo studio prospettico di Jones et al. conferma l’effi- cacia, anche nel setting del Dipartimento di Emergen- za, della precoce instaurazione del protocollo di Ri- vers per una migliore gestione della sepsi severa e dello shock settico. L’analisi ha coinvolto, tra l’agosto 2004 e l’ottobre 2006, 156 pazienti di cui 79 gestiti in accordo al giu- dizio del singolo medico di PS e 77 in accordo al pro- tocollo della EGDT; come atteso, a sei ore i pazienti gestiti secondo lo schema di Rivers risultavano rice- vere una maggiore quota di cristalloidi ed effettuare un maggiore ricorso all’utilizzo di vasopressori e di intubazione oro-tracheale, mentre non si osservava- no differenze significative nell’utilizzo di terapia emo- trasfusiva e di supporto con dobutamina. Tale diver- so atteggiamento si traduceva in una riduzione signi- ficativa della mortalità intraospedaliera nei due grup- pi, presentando i soggetti trattati secondo lo schema della EGDT una mortalità del 18% vs 27% del grup- po di confronto (riduzione relativa del 33%, analoga a quella riscontrata nel lavoro originale di Rivers). Un dato da rilevare risulta altresì il maggiore utilizzo di terapia steroidea e il più precoce ricorso all’antibio- tico-terapia nel gruppo gestito in accordo alla EGDT; va segnalato inoltre che non è stata presa in conside- razione la terapia successiva alla valutazione iniziale in DEA, elemento che potrebbe influenzare il diver- so outcome nei due gruppi. Jones A, Focht A et al. Prospective external validation of the clinical effec- tiveness of an emergency department-based early goal-diserted therapy protocol for severe sepsis and septic shock. Chest 2007; 132: 425-432. ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 45 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 46 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o V • O tt o b re 2 00 7 • w w w .e cj .it 4466 Colloidi o cristalloidi nei pazienti con trauma cranico? Nel 2004 lo studio SAFE confrontava la somministra- zione di colloidi e quella di cristalloidi nei pazienti ri- coverati nelle Unità di Terapia Intensiva. In questo numeroso ed eziologicamente eterogeneo gruppo di pazienti non erano emerse differenze nella mortalità tra i due gruppi. Nel sottogruppo di pazienti con trauma cranico, tut- tavia, era stato evidenziato un incremento della mor- talità a 28 giorni nei pazienti riceventi albumina. Dal momento che vi è consenso generale sulla mag- giore appropriatezza di un follow up compreso fra 6 e 24 mesi negli studi di mortalità in pazienti con trau- ma cranico, gli stessi Autori hanno pertanto intra- preso un post-hoc follow up di 24 mesi in questo sot- togruppo. Criteri di inclusione dello studio erano pa- zienti con storia di trauma, riscontro di trauma crani- co al neuroimaging e un GCS < 13. Dei 460 pazienti valutati, 231 hanno ricevuto albu- mina al 4% e 229 soluzione fisiologica 0,9%. I due gruppi non presentavano significative differenze nel- le caratteristiche demografiche e cliniche. Al termine del follow-up 71 dei 214 pazienti riceven- ti albumina che avevano terminato il follow up (33,2%) risultavano morti contro il 20,4% del grup- po ricevente soluzione salina (RR 1,63, p = 0,003); Nel sottogruppo dei pazienti con grave trauma cra- nico (GCS compreso fra 3 ed 8) il 41,8% dei pazien- ti riceventi albumina era morto al termine del follow up contro il 22,2% dei pazienti trattati con soluzione fisiologica (RR 1,88, p < 0,001). Gli autori concludono che, nei pazienti con trauma cranico, il supporto volemico con colloidi (albumina) è associato a una maggiore mortalità rispetto a quelli trattati con cristalloidi. Commento Questo studio nasce da una “costola” dello studio SAFE che valutava differenti opzioni sulla scelta dei liquidi da somministrare su un eterogeneo gruppo di pazienti ricoverati nelle Unità di Terapia Intensi- va. Ciò può essere una limitazione in quanto le dif- ferenze riscontrate possono essere casuali in questo sottogruppo. A favore del lavoro va detto che i pa- zienti erano stati identificati a priori nello studio SA- FE e che è stato mantenuto il doppio cieco anche durante il follow up, terminato in oltre il 90% dei pa- zienti. La spiegazione della maggiore mortalità nei gruppo trattato con colloidi dipenderebbe da un’esacerbazione dell’edema cerebrale o vasogeni- co indotta dall’albumina, ma tale ipotesi necessita di ulteriori indagini. Questo lascerebbe qualche spe- ranza ai plasma-expanders di sintesi che tuttavia, fi- no a prova contraria, sono sconsigliati nei pazienti con trauma cranico. The SAFE Study Investigators. Saline or Albumin for Fluid Resuscita- tion in Patients with Traumatic Brain Injury. The SAFE- TBI Study. N Engl J Med 2007; 357: 874-884. ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 46