Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V • O tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it La sincope, definita come perdita di coscienza transi- toria e a fine spontanea, che in genere causa caduta, è un sintomo che molto spesso si osserva nel DEA es- sendo responsabile, secondo le casistiche più ampie, del 3-5% delle visite in Pronto Soccorso e dell’1-3% dei ricoveri ospedalieri. Dalla letteratura emerge come una percentuale variabile a seconda delle casistiche, anche dopo vari accertamenti spesso costosi che richiedono diversi giorni di ospeda- lizzazione, resti di natura non determinata. Scopo del nostro studio è stato valutare retrospettiva- mente l’atteggiamento dei medici del nostro ospedale verso la sincope da un punto di vista diagnostico e gestio- nale, valutando al contempo l’incidenza relativa delle di- verse tipologie di sincope (comprese quelle che rimango- no indeterminate al termine del work-up diagnostico), la percentuale di recidive e di eventi avversi a distanza di tempo, la frequenza con cui i pazienti sono stati sotto- posti ai vari accertamenti diagnostici, la resa diagnostica di tali accertamenti. È stato inoltre rilevato con quale in- cidenza i pazienti sono stati ricoverati, trattenuti in Os- servazione Breve Intensiva (OBI) o rinviati al domicilio. Per la classificazione delle sincopi e l’approccio gene- rale al problema sincope si è fatto riferimento alle linee guida per la diagnosi e il trattamento della sincope for- mulate dalla Task Force sulla sincope della Società Eu- ropea di Cardiologia, recentemente aggiornate (2004)1. Materiali e metodi Sono state valutate retrospettivamente le cartelle di DEA e, nei pazienti ricoverati o trattenuti in OBI, le Cartelle cliniche relative a 294 casi di sospetta sincope afferiti consecutivamente al DEA del nostro ospedale nel pe- riodo gennaio-giugno 2004. Sono quindi stati ricontat- tati i pazienti al domicilio interrogando loro o i familiari sulla presenza di eventuali recidive e l’intervallo trascor- so dal precedente episodio sincopale, l’effettuazione di eventuali esami diagnostici integrativi ai fini di stabilire un’eziopatogenesi della sincope e la presenza di eventi avversi (aritmie maggiori, morte improvvisa, nuovi epi- sodi sincopali con traumi); è stata rilevata l’eventuale discrepanza fra la diagnosi effettuata in prima valutazio- ne e quella emersa a distanza nel corso del follow-up. Studio retrospettivo- osservazionale sulla sincope Gestione e follow-up di 294 casi afferiti al DEA di Cuneo nel periodo gennaio-giugno 2004 Alessia Poggi, Christian Bracco, Emanuela Bruno, Stefano Leccardi, Remo Melchio, Ugo Sturlese Dipartimento di Emergenza e Accettazione, AO Santa Croce e Carle, Cuneo SINTESI La gestione dei pazienti che si presentano per un possibile episo- dio sincopale comporta ancora notevoli difficoltà per il medico del DEA, soprattutto per quanto riguarda la decisione se dimet- tere o ricoverare il paziente. Inoltre una percentuale ancora ele- vata di sincopi rimane di origine indeterminata nonostante gli accertamenti eseguiti. Scopi dello studio sono stati: valutare su quali elementi il medico del DEA basa la decisione circa il desti- no immediato del paziente; ricontattare i pazienti a distanza di tempo per indagare se si siano verificate recidive sincopali ed eventi avversi (evitabili?) ad esse legate; confrontare la nostra ca- sistica con le maggiori esistenti e capire i motivi delle differenze: a nostro favore una minore percentuale di pazienti ricoverati senza peraltro eventi avversi a distanza; a nostro sfavore, e da sottoporre ad attenta critica, una percentuale probabilmente sot- tostimata di sincopi cardiogene e una percentuale ancora consi- derevole di sincopi indeterminate. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V • O tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it Sono state inoltre considerate le visite specialistiche (neurologiche e cardiologiche) effettuate nel corso del ricovero (o dell’accesso in DEA), gli ECG eseguiti, eventuali manovre diagnostiche (massaggio del seno carotideo e misurazione della pressione arteriosa in clino- e ortostatismo), esami strumentali quali EEG, ecodoppler dei tronchi sovraortici, tilt test, studi elet- trofisiologici, impianti di loop recorder. Sono stati re- gistrati quei casi in cui si è provveduto all’impianto di un pacemaker. Popolazione Nel periodo indicato sono giunti presso il nostro DEA 294 pazienti (di età pari o superiore a 18 anni) per possibile sincope; di questi, 159 erano di sesso fem- minile e 135 di sesso maschile. L’età media dei sog- getti è stata di 61,14 anni con una DS di 20,36 anni. L’età mediana è stata di 67 anni. Di tutti i soggetti afferiti al DEA con sincope, 163 (89 femmine e 74 maschi), pari al 55,44%, sono stati di- messi direttamente dal Pronto Soccorso; 45 soggetti (21 femmine e 24 maschi), pari al 15,31%, sono stati trattenuti in OBI; a 86 soggetti (49 femmine e 37 ma- schi), pari al 29,25%, è stato proposto il ricovero ospedaliero, rifiutato da 9 soggetti (6 femmine e 3 ma- schi) complessivamente. L’età media dei soggetti dimessi direttamente dal Pronto Soccorso è stata di 54,42 anni (DS 21,22); quella dei soggetti trattenuti in OBI è stata di 62,11 anni (DS 19,00); nei soggetti ricoverati si è osservata un’età media di 73,36 anni (DS 12,09). È stata quindi considerata l’importanza di cardiopa- tie sottostanti come desumibile dall’anamnesi raccol- ta in DEA, così come la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, di diabete mellito, di patologie a ca- rico del sistema nervoso centrale o periferico. Dall’analisi dei dati è emerso che in 167 pazienti (56,8%) non si rilevava la presenza di fattori di ri- schio cardiovascolare; in 91 (30,9%) si rilevava sto- ria di ipertensione arteriosa; una cardiopatia ischemi- ca nota era presente in 5 pazienti (1,70%); una disli- pidemia isolata in 2 pazienti (0,68%); un’arteriopa- tia si rilevava in 6 casi (2,04%); in 4 soggetti era rile- vata un’anamnesi positiva per fumo di sigaretta (1,36%); in 18 casi (6,12%) era rilevata la presenza di più fattori di rischio cardiovascolare; un’isolata fami- liarità per cardiopatia ischemica era presente in 1 pa- ziente (0,34%). In 23 soggetti si è rilevata un’anamnesi positiva per diabete mellito (7,82% del totale). Una cardiopatia nota, o evidenziabile in DEA in base all’esame obiettivo e all’ECG, è stata rilevata in 66 soggetti (22,44%). Di questi, la maggior parte risulta- va affetta da cardiopatia ischemica cronica (21 sog- getti, pari al 7,14% del totale; in 13 casi veniva rife- rita o si rilevava dalla presenza di soffio cardiaco una valvulopatia (4,42% del totale). In 9 soggetti era ri- scontrata la presenza di una cardiopatia ipertensiva (3,06% del totale). 6 soggetti erano affetti da cardio- patia ipocinetica (2,04%); 2 soggetti erano portatori di PM (0,68%). 7 soggetti risultavano affetti da car- diopatie plurifattoriali (2,38%), mentre in 6 soggetti era riferita una cardiopatia non meglio specificata (2,04%). 1 soggetto risultava portatore di una sindro- me di Brugada, 1 di cardiopatia dilatativa. 38 pazienti (12,92%) erano affetti da patologie a carico del sistema nervoso, già note o rilevate in DEA: 9 sog- getti erano affetti da forme di demenza (3,06% del to- tale); 18 soggetti erano portatori di una cerebropatia su base ischemica (6,12%); 6 soggetti erano affetti da morbo di Parkinson (2,04%); 1 soggetto da neoplasia cerebrale secondaria (0,34%); 3 soggetti da neuropatie non meglio identificate (1,02%). In 256 soggetti non s’identificava una patologia neurologica sottostante. 91 pazienti (30,95%) avevano riportato un trauma in conseguenza della sincope. Abbiamo notato che alcuni elementi facilmente otte- nibili dalla valutazione primaria in DEA si associano in maniera statisticamente significativa alla determina- zione del setting proposto dal medico d’urgenza per la prosecuzione dell’iter diagnostico-terapeutico (di- missione-osservazione-ricovero), vale a dire: la pre- senza di patologia cardiaca nota o accertata in DEA; la presenza di fattori di rischio cardiovascolare; la pre- senza di trauma correlato all’evento sincopale; un ri- lievo elettrocardiografico basale alterato (Tabella 1). Accertamenti diagnostici praticati In 288 pazienti (97,95% del totale) è stato eseguito un ECG in Pronto Soccorso. La pressione arteriosa in clino- e ortostatismo è stata misurata in 86 pazienti (pari al 29,25% del totale). Il massaggio del seno carotideo (solo in clinostatismo) è stato eseguito in 34 pazienti (pari al 11,56%). L’ecocardiogramma (in Pronto Soccorso o nel corso dell’osservazione o del ricovero) è stato eseguito in 34 pazienti (11,56%). Un monitoraggio elettrocardiogra- fico è stato praticato in 70 pazienti (23,80% del tota- le, 53,43% dei pazienti ricoverati o trattenuti in OBI). 29 pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio Holter ECG (9,86% del totale, 22,13% dei ricoverati o tratte- nuti in OBI). È stato eseguito un esame doppler dei tronchi sovraortici in 24 soggetti (pari all’8,16% del to- tale, 18,32% dei pazienti trattenuti in ospedale); 17 soggetti sono stati sottoposti a EEG (5,78% del totale, 12,97% dei ricoverati od osservati); il tilt test nel corso della permanenza ospedaliera è stato eseguito in 8 pa- zienti (2,72% del totale, 6,10% dei trattenuti in ospe- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V • O tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it dale). Uno studio elettrofisiologico è stato effettuato in 6 pazienti (2,04% del totale, 4,58% dei trattenuti in ospedale). Non è stato posizionato alcun loop re- corder. Un PM è stato impiantato in 8 soggetti (2,72% del totale, 6,10% dei trattenuti in ospedale). Sulla base del quadro clinico complessivo, si è in al- cuni casi proceduto all’esecuzione di esami ematochi- mici e radiografie mirate. La visita specialistica car- diologica è stata effettuata in 59 pazienti (20,06% del totale); la visita specialistica neurologica è stata effet- tuata in 68 pazienti (23,12% del totale). Diagnosi alla dimissione Al termine del percorso diagnostico sopradescritto (svol- tosi in DEA o in regime di ricovero od Osservazione Bre- ve Intensiva), sono state formulate le seguenti diagnosi. Una diagnosi di sincope vasovagale è stata effettuata in 115 pazienti (39,11% del totale); in 19 soggetti è stata posta diagnosi di sincope situazionale (6,46%); in un soggetto è stata posta diagnosi di sincope del seno caro- tideo (0,34%); il totale delle sincopi a genesi neurome- diata è risultata così essere di 135 (45,92% del totale). Una diagnosi di sincope aritmica è stata posta in 12 soggetti (4,08% del totale); in un soggetto è stata po- sta diagnosi di sincope cardiopolmonare in corso di embolia polmonare (0,34%); a 2 soggetti è stata dia- gnosticata sincope legata a cardiopatie strutturali (0,68%). Il totale delle sincopi cardiogene è risultato quindi di 15 casi (5,10% del totale). In 30 casi è stata posta diagnosi di sincope su base ipotensiva ortostatica (10,20%). In 28 casi (9,53%) è stata posta una diagnosi di pseu- dosincope: in 8 pazienti è stato diagnosticato un pro- blema neurologico (2,72%); in 8 pazienti è stato dia- gnosticato un problema psichiatrico (2,72%), in 4 ca- si un problema legato a intossicazione (1,36%), in 2 soggetti un problema metabolico (0,68%), in 4 casi è stata posta diagnosi di vertigine (1,36%), in 2 casi si è trattato di una caduta accidentale (0,68%). In 86 casi (29,25%) la causa della sincope è rimasta indeterminata alla dimissione (Figura 1). Follow-up Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati contat- tati telefonicamente al domicilio. 27 pazienti sono stati persi al follow-up. Dei rimanenti 267, 30 sono deceduti per cause varie, comunque in nessun caso a seguito di arresto cardiaco o grave trau- ma conseguenti a sincope; la durata media del follow-up è stata di 19,31 mesi. Dei pazienti contattati, 45 aveva- no avuto recidive sincopali (16,8%), con un intervallo medio dall’episodio precedente di 9,135 mesi (DS 6,31). Un trauma significativo in conseguenza della recidiva sincopale si è verificato in 7 pazienti (5 traumi cranici, 1 trauma al bacino con frattura, 1 non precisato). Un evento aritmico maggiore si è verificato in 1 solo pazien- te, con la comparsa di FV defibrillata con successo. Si è verificata concordanza tra la diagnosi iniziale e quella al follow-up in 247 pazienti su 267 contattabi- li (quindi nel 92,5% dei casi). Alla recidiva è stata posta una diagnosi differente ri- spetto all’episodio precedente in 20 pazienti (7,5%): è comunque lecito pensare che nello stesso paziente più episodi sincopali possano riconoscere cause dif- TAB. 1 Caratteristiche clinico-demografiche dei pazienti ospedalizzati e non ospedalizzati. Caratteristiche Popolazione Ricoveri OBI Dimessi P value totale (n. 294) (n. 86) (n. 45) (n. 163) Età 61,14 73,36 62,11 54,42 DS 20,36 DS 12,09 DS 19 DS 21,2 Sesso Non sign. m 135 37 24 74 f 159 49 21 89 Trauma 91 43 18 30 p < 0,001 Cardiopatia 66 33 10 23 p < 0,001 Patologia neurologica 38 16 9 13 p = 0,018 ECG p < 0,001 ECG sign. 59 34 13 12 ECG non sign. 235 52 32 151 FRC 127 59 20 48 p < 0,001 Diabete 23 10 0 13 p = 0,062 OBI: osservazione breve intensiva. FRC: fattori di rischio coronario. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V • O tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it ferenti, trattandosi perlopiù di pazienti anziani affet- ti da pluripatologie. In 4 pazienti nei quali alla recidiva, grazie al monitorag- gio ECG, è stata posta diagnosi di sincope su base arit- mica, il precedente episodio risultava ascrivibile a ezio- logia vasovagale, situazionale, indeterminata e a caduta, rispettivamente. In 5 pazienti nei quali alla recidiva, grazie a un approfondimento anamnestico, è stata posta diagnosi di epilessia, il precedente episodio era stato considerato di natura indeterminata. In 1 paziente in cui alla recidiva è stata posta diagno- si di sincope senocarotidea, con successivo posizio- namento di PM, il precedente episodio era stato de- finito su base ipotensiva, avendo riscontrato ipoten- sione ortostatica e non avendo eseguito il massaggio del seno carotideo. Discussione Rispetto ad altre casistiche pubblicate1-3, emergono alcune differenze sulla prevalenza delle varie cause di sincope e sulla gestione dei pazienti. Nella nostra casistica risultano meno rappresentate le sincopi cardiogene (5,1% vs 18% di Kapoor, 17% li- nee guida europee, 12% Mayo Clinic); d’altra parte le sincopi di natura indeterminata risultano il 29% circa, contro il 34% di Kapoor, il 17% delle linee gui- da europee, il 19,5% della Mayo Clinic). Tale diffe- renza non appare spiegabile da una diversa età me- dia del campione considerato (61 anni contro 63 an- ni della statistica della Mayo Clinic), ma potrebbe es- sere spiegata da un relativo minor utilizzo dello stu- dio elettrofisiologico e del loop recorder nella nostra struttura. Da rilevare che il monitoraggio elettrocar- diografico anche protratto per 24-48 ore risulta ave- re una resa diagnostica molto bassa, specie se pratica- to in pazienti con ECG di base normale; inoltre non sempre le alterazioni osservate sono giudicate signi- ficative ai fini di porre diagnosi di sincope aritmica, perché perlopiù il paziente rimane asintomatico. Ad aumentare la percentuale delle sincopi a diagnosi indeterminata può concorrere anche il sottoutilizzo di massaggio del seno carotideo e misurazione della pres- sione arteriosa in clino- e ortostatismo. Nei pazienti con diagnosi di sincope indeterminata, nel 76,74% dei casi non è stata valutata la pressione arteriosa in orto- statismo e nell’87,21% dei casi non è stato effettuato il massaggio del seno carotideo. Il tilt test è altresì poco utilizzato, risultando effettuato esclusivamente nel 7% dei casi di sincope indeterminata. Abbiamo tentato di individuare la presenza di correlazione tra alcune va- riabili e la diagnosi di sincope indeterminata, osservan- do una prevalenza maggiore di mancata identificazio- ne diagnostica tra i soggetti di sesso femminile (33,96% delle donne con diagnosi finale di sincope in- determinata vs il 23,70% degli uomini). Abbiamo ana- lizzato l’età della popolazione con diagnosi di sincope indeterminata, osservando che l’età media risultava leggermente più elevata rispetto alla popolazione gene- rale di studio (64,9±20, con una mediana di 72). Tale dato ci porta a ipotizzare una minore aggressività dia- gnostica nei confronti della popolazione “più anziana”. Abbiamo considerato la possibilità di un’influenza di preesistente patologia neurologica nella mancata defi- nizione diagnostica, osservando come in effetti i pa- zienti con problemi neurologici prevalentemente di ti- po degenerativo o cerebrovascolare presentassero una quota di diagnosi indeterminate maggiore rispetto alla popolazione generale dello studio (39,47% vs 29%, p < 0,001). Probabilmente anche in questo gruppo di pazienti vi è un sottoutilizzo delle metodiche di defi- nizione diagnostica, da correlarsi in prima ipotesi an- che alla difficoltà di esecuzione delle procedure in pa- zienti con compromissione delle capacità collaborative psicofisiche. Per quanto riguarda l’influenza del dato elettrocardiografico, abbiamo osservato come la quota di sincopi indeterminate fosse più elevata (36%) nei pazienti con ECG alterato alla valutazione in PS, rispet- to ai pazienti con dato elettrocardiografico non signi- ficativo (27%), inducendoci a ipotizzare anche in que- sto caso un sottoutilizzo degli strumenti di identifica- zione nei confronti delle sincopi cardiogene. Ciò premesso, solo in un caso si è registrato un even- to aritmico maggiore (FV defibrillata con successo) al follow-up, che ha avuto una durata media di 19 me- si circa. È verosimile comunque che il nostro approc- cio al paziente con sincope di origine indeterminata possa migliorare attraverso l’implementazione di esa- mi a buona resa diagnostica quali tilt test, studio elet- trofisiologico e impianto di loop recorder. 45,92% 5,10% 10,20% 9,53% 29,25% Sincope neuromediata Sincope cardiaca Sincope ipotensiva Pseudosincope Sincope indeterminata Fig. 1 - 294 pazienti con sincope: diagnosi eziologica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II n um er o V • O tt o br e 20 06 • w w w .e cj .it Per quanto riguarda la valutazione di recidive di even- to sincopale nella popolazione di studio, sono stati re- gistrati 45 eventi totali su 259 pazienti oggetto di ana- lisi. La percentuale maggiore di recidive si è registrata nei pazienti con sincope iniziale di tipo ipotensivo or- tostatico (28%). Il secondo gruppo con il maggior nu- mero di recidive risulta essere quello delle sincopi su base indeterminata, con nuovi episodi sincopali nel 21,62% dei pazienti di tale gruppo. I pazienti con sin- cope vasovagale hanno presentato recidive nel 12,74% dei casi. Nel gruppo delle sincopi situazionali, si sono verificate recidive nell’11,1% dei casi. Nelle sincopi diagnosticate come aritmiche, la quota di recidive sin- copali risulta pari al 9,09%. Tali differenze non sono però risultate statisticamente significative. Abbiamo altresì analizzato la presenza di variabili correlate all’insorgenza di recidiva sincopale senza identificare una relazione significativa con alcuna pa- tologia associata (di tipo cardiologico, neurologico, metabolico). La presenza di un trauma significativo al primo episodio non correlava in maniera significati- va con la probabilità di recidiva. Conclusioni L’analisi da noi effettuata sui pazienti valutati in Pron- to Soccorso per possibile sincope ha permesso di identificare una bassa percentuale di eventi su base cardiaca aritmica o strutturale, a fronte di una quota relativamente elevata di sincopi diagnosticate come indeterminate. Tale dato ci induce a ipotizzare, co- me in effetti si evince dall’analisi delle singole inda- gini diagnostiche, un sottoutilizzo di alcune metodi- che sia per quanto riguarda la valutazione dell’even- to in DEA (massaggio del seno carotideo, valutazio- ne ipotensione ortostatica), sia per quanto riguarda esami successivi in ambito ospedaliero/ambulatoria- le (tilt test, studio elettrofisiologico, loop recorder). Inoltre la quota di ricoveri ospedalieri è risultata infe- riore a quella di altre casistiche europee e americane (29,25% vs 57,5% Mayo Clinic), senza tuttavia regi- strare un incremento di eventi avversi a un follow-up condotto a 19 mesi; ciò perché nel nostro DEA alcu- ni pazienti con sincope, nei quali alla valutazione pri- maria non sia stato possibile formulare una diagnosi certa, e siano presenti peraltro alcuni fattori che po- trebbero indicare la presenza di cardiopatia, così co- me i pazienti con episodi ricorrenti o un rischio oc- cupazionale, possono essere valutati in regime di Os- servazione Breve Intensiva. Durante il periodo di os- servazione, che dura al massimo 48 ore, il paziente può essere sottoposto, se indicato, a monitoraggio ECG e a ecocardiogramma; in ogni caso si può appro- fondire l’anamnesi e si ha il tempo, eventualmente, di cercare e ascoltare i testimoni dell’evento sincopale. Appare inoltre interessante, pur senza che il dato sia statisticamente significativo, che nella nostra casisti- ca il sesso femminile si correli con un più elevato tas- so di diagnosi indeterminata di sincope. Si potrebbe dire che, come avviene nel campo della cardiopatia ischemica – sindrome di Yentl4 –, l’atteggiamento dia- gnostico nei confronti della popolazione di sesso fem- minile possa per vari motivi risultare meno accurato. Abbiamo osservato a questo proposito come alcuni gruppi di pazienti siano tendenzialmente meno stu- diati o studiati meno accuratamente (sebbene il dato non sia statisticamente significativo), in particolare i pazienti più anziani e quelli con comorbilità neurolo- gica, prevalentemente su base ischemica o degenera- tiva. Questo può essere legato al fatto che le stesse metodiche di valutazione risultano più difficilmente eseguibili in tipologie di pazienti a bassa compliance psicofisica. Bibliografia 1. The Task Force on Syncope. European Society of Cardiology Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Synco- pe. Update 2004. Europace 2004; 6: 467-537. 2. Elesber AA, Decker WW, Smars PA et al. Impact of the application of the American College of Emergency Physicians recommenda- tions for the admission of patients with syncope on a retrospec- tively studied population presenting to the emergency department. Am Heart J 2005; 149: 826-831. 3. Kapoor WN. Primary care: Syncope. N Engl J Med 2000; 343: 1856-62. 4. Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med 1991; 325: 274-276. ABSTRACT Management of patients presenting in the Emergency Depart- ment for a possible syncope is still very challenging for the emergency physician, especially for what concerns the decision whether to admit or discharge the patient. Besides, in spite of thorough clinical and diagnostic evaluation, many syncopal episodes remain of unknown origin. Aims of the study were: to assess which elements influence the emergency physician in the decision of admitting or discharging the patient; to contact the patients to evaluate if there have been other syncopal events or major events during the period of follow up; to com- pare our data to other databases in literature in order to un- derstand the existing differences: to one hand we had less ad- missions without major adverse events during the follow up, to the other hand we had a probably undervalued percentage of cardiogenic syncopes and a still high percentage of syncopes of unknown origin.