ecj 2 2009 II nn tt rroodduuzziioonnee L’entomologia medica in Italia rappresenta una branca delle scienze entomologiche particolarmen- te negletta che anche presso i corsi di laurea in me- dicina trova poco spazio. Ciò nonostante gli acces- si DEA e le richieste presso gli ambulatori dei me- dici di medicina generale per incidenti correlati o correlabili a insetti o aracnidi, in particolare nei me- si estivi, non mancano mai anche nel nostro “bel paese”, che ha il pregio di non avere specie anima- li particolarmente pericolose. Sia presso i DEA che presso i medici di base gli in- cidenti da artropodi pongono molte volte dei for- midabili quesiti diagnostici, terapeutici ed educati- vi (educazione sanitaria) in quanto sussistono sva- riate difficoltà, quali: 1) identificazione corretta del- l’agente lesivo; 2) formulazione di una corretta anamnesi eziologica orientata anche alla diagnosi differenziale; 3) appropriatezza dell’intervento te- rapeutico a causa dello scarso aggiornamento in materia. Gli eventi clinicamente significativi provocati dal- l’interazione con gli artropodi sono essenzialmente: • lesioni cutanee di tipo meccanico (dovute perlo- più a punture a cui non fa seguito alcuna inocu- lazione di sostanze farmacologicamente attive); • reazioni infiammatorie locali (pompa); • reazioni tossiche (avvelenamenti) e tossico-irrita- tive (urticazioni, reazioni tossiche locali ecc.); • reazioni immunomediate di tipo I (orticaria, ana- filassi sistemica o localizzata, rinite allergica ecc.); • parassitosi (miasi, scabbia, ecc.); • trasmissione di agenti patogeni sia direttamente per inoculazione sia indirettamente in seguito a soluzione di continuo. LLeessiioonnii ddaa aarrtt rrooppooddii:: aa pp pp rroocccciioo ddiiaaggnnoossttiiccoo ee tteerraappeeuuttiiccoo nneeii DDiippaarrttiimmeennttii ddii EEmmeerrggee nn zz aa Moreno Dutto, Giuseppe Lauria* AO S. Croce e Carle, Cuneo *Dipartimento Emergenza e Accettazione AO S. Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2266 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR emergency care journal SS II NN TT EE SS II Gli artropodi, principalmente insetti e aracnidi, rappresen- tano una fonte lesiva e allergizzante non indifferente anche in Italia, paese che può vantare un banale numero di specie con caratteristiche tossicologiche importanti sotto il profi- lo medico-urgentistico; a differenza di paesi quali le Ame- riche o l'Africa (compresa la parte magrebina) dove sono presenti specie autoctone altamente tossiche la cui puntura rappresenta un’esposizione pericolosa quad vitam. Il consulto medico, sia esso presso i Dipartimenti di Emergenza ospedalieri o presso gli ambulatori dei medici di medicina generale, presenta una stagionalità molto marcata che si concretizza essenzialmente con i mesi pri- maverili ed estivi (aprile-settembre) compatibilmente con l'attività degli artropodi. Almeno ad oggi, in Italia, gli acuti artropodo-correlati che hanno un carattere di emer- genza-urgenza sono pochi e per lo più riconducibili a rea- zioni di ipersensibilità di tipo I, mentre nella maggior par- te dei casi si tratta più nello specifico di lesioni fastidiose e localizzate. L'articolo ha lo scopo di riassumere brevemente le specie di insetti e aracnidi che con maggior frequenza sono og- getto di consulto medico sul territorio nazionale e di for- nire un aiuto nel percorso diagnostico e terapeutico, sof- fermandosi in modo particolare sulla valenza dell'educa- zione sanitaria che in molti acuti imputabili ad artropodi può molto nell'impedire il ripetersi dell'evento. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR 2277 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it Ne consegue, quindi, che i quadri patologici elen- cati in precedenza derivino dalle seguenti attività degli artropodi sull’uomo: • inoculazione di sostanze farmacologicamente at- tive, che vengono rilasciate nel momento dell’at- to trofico e hanno il compito, ad esempio, di ren- dere maggiormente agevole il pasto ematico (ti- pico degli ectoparassiti ematofagi temporanei o permanenti) o come risposta difensiva a una pro- vocazione (tipico degli insetti aculeati, scorpioni e ragni); • inoculazione o dispersione aerogena di sostanze allergizzanti; • inoculazione di agenti patogeni (virus, batteri, el- minti e protozoi); • attività parassitaria (distrizione tissutale). Da come si evince facilmente, le lesioni da artro- podi causano un danno a patogenesi molto com- plessa, ove avviene, ad esempio in una puntura di vespa, in cui alla reazione tossica locale può so- vrapporsi un’infezione locale (cellulite) causata della penetrazione indiretta di agenti patogenesi; nel soggetto allergico subentrano poi reazioni im- munitarie che possono peggiorare il quadro clinico. II mm ee nn oo tt tt ee rr ii L’ordine degli imenotteri annovera molte specie po- tenzialmente lesive per l’uomo, ma quelle più im- portanti sono essenzialmente le seguenti: • Apis mellifera, volgarmente nota come ape da miele, si riscontra facilmente in primavera e in estate un po’ ovunque vi siano infiorescenze. Il suo secreto tossico inoculato attraverso un pun- giglione è composto da 25-30 sostanze con peso molecolare molto vario. Molto importante è la presenza di apamina e melittina; quest’ultima, a spiccata attività citotossica, rappresenta il 50% del peso secco del veleno1; • Vespula spp., Polistes gallicus, volgarmente note come vespe cartonaie, vivono, a differenza delle api, in colonie monoginiche annue e l’inverno viene quindi superato dalle sole femmine fecon- de (regine) che l’anno successivo hanno il com- pito di fondare le nuove colonie. Questi insetti si nutrono di liquidi zuccherini, ma catturano an- che altri insetti e raccolgono la carne e il pesce dai piatti dei campeggiatori, in quanto l’alimentazio- ne delle larve si basa su cibi altamente proteici. Nel veleno di questi insetti manca sia l’apamina sia la melittina, mentre si trovano numerose so- stanze allergizzanti che costituiscono quasi un quarto del peso secco del veleno1; • Vespa crabro, volgarmente nota come calabrone, è l’imenottero più temuto in Italia per le sue grosse di- mensioni e per le dolorose punture che può inflig- gere. Questa specie ha una biologia affine alle ve- spe, anche se può essere attiva anche nelle ore cre- puscolari e notturne. Il veleno, come quello delle ve- spe, è particolarmente ricco di allergeni e, in parti- colare tra questi l’antigene 5 sembra essere, coin- volto nelle principali manifestazioni allergiche di soggetti predisposti2. Specie di imenotteri di minor interesse medico so- no Xylocopa violacea (ape legnaiuola) e Bombus spp. (bombi), anche se quest’ ultimo genere sta as- sumendo un ruolo sanitario via via più importante considerato che viene impiegato sempre magior- mente come impollinatore in agricoltura. Le lesioni indotte da questi insetti sono essenzial- mente dovute alla penetrazione del pungiglione nel- lo spessore cutaneo seguita dalla simultanea inocu- lazione di sostanze tossiche, che nel soggetto nor- male determinano l’insorgenza di una reazione flo- gistica locale caratterizza da edema, eritema, iper- termia e prurito. Nei soggetti precedentemente sen- sibilizzati (quindi predisposti all’allergia) possono insorgere reazioni anafilattiche locali (LLR) o siste- miche. In tutti i casi, indistintamente dalla sensibilizzazio- ne allergica, sono sempre particolarmente impor- tanti le seguenti localizzazione delle punture: • al volto, in prossimità degli occhi; • sulle mucose orali; • nelle alte vie respiratorie (tratto orofaringeo); • punture multiple (> 40-50, riferito ad api e vespe, nell’adulto). Il trattamento farmacologico varia in base alla cli- nico e, comunque, deve sempre essere attuato prontamente, nei casi di anafilassi sistemica con coinvolgimento di almeno due apparati, con adre- nalina3 e, nelle punture a rischio elencate in prece- denza, con corticosteroidi e antistaminici. Le punture nel cavo orale richiedono una cura particolare in quanto anche un edema banale può compromettere la fisiologica funzionalità respira- toria; maggiore attenzione va poi posta ai soggetti in età pediatrica, nei quali il ridotto calibro tra- cheale può richiedere l’intubazione orotracheale preventiva4. Fra le lesioni indotte da questa classe di insetti, ol- tre all’anafilassi e alle punture multiple, è ancora necessario ricordare l’artropatia da punture di ime- notteri, che si manifesta come un’artrite in forma acuta o in forma ritardata, elettivamente successi- va a punture d’ape. Le sedi generalmente più inte- ressate sono le articolazioni della mano e del pol- so9. Il trattamento delle forme articolari, una volta accertata con sicurezza la fonte scatenante, consiste nell’infiltrazioni di steroidi. CCoolleeootttteerrii I coleotteri sono un ordine di insetti molto vario che ha scarso interesse medico a eccezione di due specie: • Lytta vesicatoria (Meloide), è un bel insetto con colorazione verde metallica. L’emolinfa contiene cantaridina che viene emessa all’esterno attraver- so autoemorrea difensiva o in seguito a schiac- ciamento; • Paederus fuscipes (Stafilinide), è un insetto picco- lo (6-8 mm) apparentemente innocuo, ma assai pericoloso dato che la sua emolinfa contiene la pederina. Questa sostanza generalmente viene messa in contatto con la cute successivamente a schiacciamento. Sia la cantaridina sia la pederina sono sostanze ve- scicanti che a contatto con la cute determinano le- sioni caratteristiche. Queste si manifestano, a di- stanza di 6-72 ore, nella sede di rilascio o contatto, con eritema ed edema associato a bruciore e dolore. Successivamente (generalmente 24-48 ore dopo l’i- nizio della sintomatologia eritematosa) compaiono vescico-bolle. Le bolle e le vesciche, di diametro molto variabile, esfoliano e lasciano spazio a un escara particolarmente persistente6-9. Esposizioni a molti insetti possono poi provocare una sintomatologia sistemica, con disturbi dell’ap- parato gastroenterico con febbricola e malessere generalizzato6. Nelle maggior parte dei casi le le- sioni completano la loro evoluzione e si esaurisco- no in 1-3 settimane. Particolarmente importanti restano le lesioni a carico degli occhi, dove l’effetto vescicante può determinare ulcere corneali. Le lesioni oculari vanno spesso attribuite a Paederus, considerato che può facilmente penetrare a questo livello da- te le piccole dimensioni. In tutti i casi le lesioni possono essere facilmente oggetto di sovrainfe- zioni batteriche6. Per una corretta diagnosi è necessario ricordare che nella fase vescico-bollosa queste lesioni possono es- sere confuse con ustioni chimiche o da calore. Sotto il profilo tossicologico la cantaridina risul- ta essere, oltre a un potente vescicante, anche una sostanza estremamente tossica per ingestio- ne e spesso in passato era impiegata per aumen- tare le prestazioni sessuali e, a giuste dosi, era utilizzata per il trattamento di un’eterogenea se- rie di patologie. La pederina, invece, ha trovato svariate applicazioni cliniche ed è sperimentata contro le forme tumorali, considerato che a 1,5 ng/ml blocca la sintesi del DNA senza interferire con quella dell’RNA10; in soluzione eterea a 0,1 mcg/ml viene anche utilizzata per il trattamento di lesioni ulcerate della cute refrattarie a ogni al- tro trattamento. LLeeppiiddootttteerrii Nell’ordine dei lepidotteri vengono accorpati tutti quegli insetti che volgarmente vengono definiti far- falle. In Italia vivono tre specie note per la loro ca- pacità urticante allo stadio larvale: • Thaumetopoea pityocampa (Thaumetopoeidae), volgarmente nota come processionaria del pino, vive elettivamente nei boschi di aghifoglie e, in particolare, di pini dove il lepidottero compie il ciclo di sviluppo. Le larve, per l’appunto, si nu- trono degli aghi di pino e costruiscono dei tipici nidi bianchi sericei; in primavera (aprile-maggio) si spostano in processione sul terreno per trova- re il sito ideale per compiere la metamorfosi in pupa (stadio immobile che precede la metamor- fosi ad adulto); • Thaumetopoea processionea (Thaumetopoeidae), volgarmente nota come processionaria della quercia, è una specie simile alla precedente che però si sviluppa nei boschi di latifoglie a preva- lenza di querce; • Euproctis chrysorrhoea (Limantridae) è una spe- cie estremamente polifaga che si sviluppa eletti- vamente a carico del corbezzolo, nonostante at- tacchi anche diverse rosacee da frutto. La caratteristica delle larve delle specie elencate, che le rende particolarmente importanti in ambito medico, è la presenza di aree evaginabili conte- nenti migliaia di peli dotati all’interno di sostanze urticanti e allergizzanti. Inoltre, questi peli hanno una conformazione tale da permettere l’ancorag- gio e la progressiva penetrazione nei tessuti del- l’ospite. Gli incidenti provocati da tali insetti derivano da contatti involontari o volontari (curiosità) con le larve o con i loro nidi, nonostante spesso i peli pos- sano essere aerodiffusi e un semplice passaggio, in particolare in aree molto infestate e in giornate ven- tose, sia sufficiente per innescare reazioni infiam- matorie locali (aree esposte) o immunomediate. Nei peli, come già detto, è presente un secreto com- posto da sostanze urticanti e allergizzanti; in parti- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2288 ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR 2299 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it colare, nella processionaria del pino è stata isolata la thaumetopoeina (28 kDa) che, oltre ad avere effetto allergizzante, agisce direttamente sui mastociti indu- cendone la degranulazione11-13. Recenti studi han- no poi messo in evidenza frazioni allergeniche del veleno con peso molecolare compreso fra 13 e 45 kDa, nonostante sembri che il maggiore allergene sia rappresentato da una proteina di 15 kDa (Tha p 1)13. La lesione indotta dalle larve di questi insetti è mol- to complessa ed è data da: • penetrazione dei peli urticanti (reazione irritante da corpo estraneo); • liberazione e introduzione di sostanze tossiche o comunque farmacologicamente attive (reazione tossico-irritativa); • liberazione e introduzione di sostanze allergeni- che (reazione da ipersensibilità di tipo I). Il danno si manifesta in modo vario in base alla sensibilità immunitaria personale, all’area anato- mica interessata dal contatto e all’estensione del contatto stesso. Sulla cute generalmente si mani- festa, nel soggetto normale, con edema, eritema, prurito e ipertermia, talvolta possono comparire vescico-bolle; in caso di inalazione si hanno diffi- coltà respiratorie con crisi asmatiche in associa- zione a irritazione delle vie aeree. Particolarmente importanti sono poi i contatti che interessano gli occhi in quanto i peli e i suoi contenuti determi- nano cheratocongiuntiviti particolarmente serie e persistenti, che possono ridurre temporaneamen- te la capacità visiva e residuare con limitazioni funzionali. Nei soggetti allergici compaiono, oltre a quanto de- scritto in precedenza per i soggetti normali, reazio- ni IgE mediate che vanno dalle più semplici reazio- ni LLR ai vari gradi di anafilassi sistemica. Le rea- zioni allergiche maggiormente diffuse restano co- munque l’orticaria generalizzata e l’angioedema14-16. Il trattamento medico è necessario nella maggior parte dei contatti e richiede: • allontanamento dei peli non ancora conficcati utilz- zando nastro adesivo e lavaggi con acqua corrente; • somministrazione di antistaminici, in particolare se l’evento è accaduto da poco, e corticosteroidi per os o ev. Il trattamento corticosteroide deve poi essere protratto per almeno 4-5 giorni; • le lesioni oculari devono sempre essere viste dal- lo specialista e in DEA è necessario limitarsi al lavaggio forzato a palpebra aperta e alla sommi- nistrazione per os o ev di steroidi; il lavaggio di- viene poi superfluo nei casi in cui siano già tra- scorse più di 24 ore dalla contaminazione. AA cc aa rr ii Gli acari sono degli aracnidi generalmente di pic- cole dimensioni; fanno eccezione le zecche dure e le zecche molli che possono raggiungere, allo stato adulto il centimetro di lunghezza. Gli acari possono essere suddivisi, per comodità di esposizione, in due gruppi fondamentali: • acari ematofagi, in cui si raggruppano le trombi- cule (responsabili di una dermatite autunnale) e le zecche; • acari della polvere e delle derrate. Gli acari della polvere e delle derrate sono assai im- portanti per le reazioni da ipersensibilità che pos- sono indurre, che generalmente si manifestano in forma di rinite, dermatite o orticaria e non hanno un carattere d’emergenza-urgenza. Questi quadri sono quasi sempre trattati direttamente presso gli ambulatori di allergologia, anche perché è necessa- rio porre una precisa diagnosi rispetto al fattore sca- denante (prick-test), e spesso viene intrapresa una terapia desensibilizzante. Al contrario, gli acari ematofagi, e in particolare le zecche sono responsabili di numerosi accessi al DEA. Le zecche possono essere suddivise in: • zecche dure (Ixodidae), tipici parassiti dei cani ca- ratterizzate dalla presenza di scudi dorsali. Queste, una volta raggiunto l’ospite, si fissano nella sua cute per un tempo più o meno lungo; • zecche molli (Argasidae), tipiche dei piccioni, ca- ratterizzate dall’assenza di scudi dorsali e dall’ap- parato buccale in posizione ventrale. Queste re- stano sull’ospite per breve tempo (poche ore) e aggrediscono l’uomo generalmente di notte. L’importanza medica delle zecche nell’uomo non è data dall’asporto di sangue, bensì dal ruolo di vet- tori di agenti patogeni di varia natura. Fra i pato- geni più importanti trasmessi dalle zecche dure si ricordano Borrelia burgdorferi (complesso specie Lyme Disease) (BL), Rickettsia spp. (complesso del- le febbri maculose), Coxiella burnetii e diversi ar- bovirus (TBE). Le zecche in relazione agli agenti vi- rali, possono assumere il semplice ruolo di vettori meccanici, oppure (caso del virus TBE) possono permetterne la replicazione e assumere il ruolo di vettori biologici e di réservoir. Gli Argasidae sembrano, invece, estranei alla tra- smissione delle borrelie, responsabili della malat- tia di Lyme, mentre possiedono una saliva allergiz- zante responsabile di reazioni anafilattiche17. Nel soggetto normale la fissazione e gli scambi trofi- ci dell’acaro determinano una lesione tossico-irrita- tiva dovuta all’inoculazione di sostanze farmacolo- gicamente attive che compongono la saliva (fattori anticoagulanti, litici, anestetici, rubefacenti ecc.). Il trattamento della parassitosi da zecca, in par- ticolare delle zecche dure che sono le uniche ad avere un interesse infettivologico e che restano fisse sull’ospite, trova, negli anni e nella lettera- tura, pareri fortemente discordanti e solo in po- che realtà ospedaliere viene attuato un procedi- mento di trattamento in acuto e in follow up cor- retto e mirato al controllo delle malattie a tra- smissione vettoriale. Il trattamento in acuto con acaro infisso prevede: 1. rimozione dell’acaro tramite TPE (trazione pro- gressiva esterna) e senza alcuna preventiva applica- zione di lidocaina, vaselina, benzina o sostanze oleo- se, mentre può essere utile umettare con soluzione fi- siologica la parte attorno al parassita. L’acaro rimos- so deve essere inserito in una provetta con ETOH al 70% e inviato all’entomologo per la determinazione. L’invio al laboratorio per l’isolamento di potenziali patogeni non è prioritario considerato che: • a ogni zecca infetta non corrisponde un’infezione; • il tempo di fissazione sull’ospite influisce sulla ca- pacità vettoriale. 2. spremere la lesione al fine di allontanare even- tuali resti dell’apparato buccale e svuotare il sacco trofico che può essersi formato in sede di suzione; 3. detergere con perossido di idrogeno e disinfetta- re con prodotti a base di sali dell’ammonio quater- nario (banditi i disinfettanti iodiorganici che colo- rano la cute); 4. informare il soggetto sui rischi infettivi ed edu- carlo al fine di riconoscere segni e sintomi pato- gnomonici delle principali malattie infettive tra- smesse da zecche; 5. invitarlo, salvo insorgenze precoci di sintomi, dopo 3-5 settimane a rivolgersi al proprio medico di base al fine di condurre accertamenti sierologici mi- rati alla titolazione delle IgM specifiche anti- Borrelia (complesso specie Lyme Disease). La terapia antibiotica post-estrazione non deve es- sere assolutamente attuata nel soggetto sano, men- tre deve essere valutata nei casi seguenti: • soggetti immunodepressi o immunosoppressi; • donne in gravidanza; • soggetti con chiari segni di infezione che neces- sitino il trattamento antibiotico sistemico. Nei casi in cui sia necessario attuare l’antibiotico- terapia, è necessario utilizzare principi attivi come, ad esempio, le tetracicline, alle quali sono sensibi- li tutti i gruppi (fatta eccezione per i virus) di pa- togeni potenzialmente trasmessi da zecche, e il trattamento deve essere protratto per 21 giorni. Particolare attenzione va posta alle donne in gra- vidanza, per le quali è necessaria la valutazione del rapporto rischi/benefici del trattamento e, per fare ciò, è necessario conoscere il quadro epidemiolo- gico delle malattie trasmesse da zecche nell’area in cui si è verificata l’aggressione. Qualora il tratta- mento sia necessario, come che nel caso di borre- liosi di Lyme in cui il patogeno può essere tra- smesso al feto, è necessario valutare anche atten- tamente la scelta del principio attivo da utilizzare, considerato che le tetracicline sono controindica- te in gravidanza. RR aagg nn ii I ragni da sempre incutono nella popolazione un certo timore tanto da essere responsabili di crisi fo- bica specifica (aracnofobia). Dal punto di vista lesivo, tutti i ragni, col morso possono determinare delle lesioni dovute con con- seguente inoculare di secreti tossici che esprimono una vaiabile capacità necrotica locale o tossica si- stemica. Al morso di ragno si può essere esposti un po’ ovunque, e in particolare fra le erbe alte, ma an- che nelle abitazioni. Fra le specie di interesse medico è necessario ricor- dare: • Araneus diadematus e Argiope spp., in seguito al lo- ro morso si forma una piccola lesione ulcerativa (circa 1 cm di diametro) associata a dolore locale; • Cheiracanthium punctorium, determina nell’uomo una puntura molto dolorosa associata a edema18 e, talvolta, a parestesia locale; in sede di morso può formarsi una lesione necrotica. La semeioti- ca e la sintomatologia possono essere affini al morso di Segestria florentina; • Steatoda spp. è un genere di ragni che quando punge l’uomo può determinare un avvelenamen- to sistemico, con una clinica affine al latrodecti- smo di basso grado di gravità19; • Latrodectus tredecimguttatus, specie congenerica della vedova nera americana (Latrodectus mac- tans). L’avvelenamento è dovuto all’inoculazione di una miscela di sostanze tossiche, tra cui spicca una neurotossina specifica (alfa-latrotossina) attiva sui mammiferi. Il veleno agisce a livello sinaptico le- gandosi a recettori proteici specifici della membra- na ove causa l’apertura di canali non-specifici per i cationi, con un conseguente ingresso di ioni Ca++, rilascio indiscriminato di acetilcolina ed eccessiva stimolazione della placca terminale motoria20,21. In dettaglio, è necessario ancora ricordare l’azione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3300 ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR 3311 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it dell’alfa-latrotossina a carico delle vescicole sinap- tiche, le quali vengono distrutte (esaurite)20. La sintomatologia indotta dall’avvelenamento (latro- dectismo) è essenzialmente di tipo neurologico e può essere suddivisa in vari gradi di gravità ripor- tati nella Tabella 1. • Loxosceles rufescens, o ragno violino, è una spe- cie che si può incontrare anche all’interno delle abitazioni. Il veleno inoculato contiene diverse sostanze citotossiche tra cui la sfingomielinasi D, responsabile del danno tessutale e dell’emolisi22. Il danno locale, in genere, si esprime inizialmen- te come una lesione a “occhio di toro” che evol- ve in poche decine di ore in un’ulcerazione più o meno profonda ed estesa, dalla guarigione molto lenta20,21. Inoltre, può svilupparsi una sindrome sistemica (loxoscelismo viscerale) che esordisce indipendentemente dal quadro dermonecrotico e si esprime con emolisi e ittero, in associazione a febbre e artralgia. Nella sindrome sistemica la morte sopraggiunge per CID, insufficienza rena- le o arresto cardiocircolatorio; • specie esotiche, allevatori senza scrupoli possono introdurre sul territorio nazionale specie estranee alla fauna autoctona, con pericoli per la salute pub- blica e dell’allevatore in caso di morso. Partico- larmente allevati sono i migalomorfi del Nuovo Mondo, che hanno la peculiarità, se minacciati, di scagliare contro il presunto predatore particolari peli, dislocati sull’opistosoma, dotati di barbule la- terali. Questi peli riescono a penetrare facilmente nella cute, negli occhi e nelle mucose, dove pos- sono causare fenomeni irritativi da corpo estraneo. Il trattamento medico delle lesioni da ragno varia, naturalmente, sulla base della specie lesiva; gene- ralmente le lesioni necrotiche locali benigne (ad es., Araneus, Cheiracanthium, Segestria ecc.) richiedono una semplice disinfezione (ammonio quaternario e non disinfettanti iodiorganici), l’applicazione di pomate cicatrizzanti e il trattamento antibiotico preventivo per os (ad es., chinolonici). Nel caso di lesioni necrotiche da Loxosceles è neces- sario intraprendere rapidamente l’applicazione di impacchi freddi, la somministrazione di steroidi ev ed eseguire lo screening ematico. In ogni caso, il sog- getto deve essere mantenuto in osservazione per 8- 12 ore per poi essere, se non compaiono alterazioni sistemiche o complicazioni locali, rinviato a domi- cilio previa educazione ed essere rivisto dopo 48 ore. Le lesioni necrotiche devono essere protette da infe- zioni e, in alcuni casi (necrosi molto estesa), può es- sere valutata la somministrazione di dapsone come inibitore dei leucociti PMN; l’infiltrazione locale di steroidi può aiutare nel controllo del quadro infiam- matorio locale facilitando la gestione della dermo- necrosi. In alcuni casi è stato anche necessario il tra- pianto autologo di cute. Per quanto riguarda l’avvelenamento da Latrodectus, la terapia varia in base all’intensità del quadro cli- nico. Nei soggetti con storia di puntura certa ma asintomatici è sufficiente l’osservazione per 6-8 ore. Per i casi di minor intensità è sufficiente il control- lo del dolore e la somministrazione di steroidi; è importante, comunque, non dimettere il soggetto prima di 24-48 ore. Nei casi di maggior gravità, con spasmi muscolari, è necessario effettuare il controllo del dolore con oppiacei maggiori in associazione alla sommini- strazione di gluconato di calcio (10%) per il con- trollo delle contratture muscolari. Sempre per il controllo degli spasmi può anche essere sommini- strato metocarbamolo, in associazione al calcio. Vanno poi naturalmente corrette le alterazioni ema- tochimiche e, se compromesse vanno supportate le TAB. 1 Sintomatologia per gradi di gravità dell’avvelenamento da Latrodectus. GGrraaddoo GGrraavviittàà SSiinnttoommaattoollooggiiaa 1 Bassa Dolore locale in sede di morso in associazione a eritema o lesione a bersaglio. Funzioni vitali e parametri ematochimici nella norma 2 Media Dolore in sede di puntura e contrazioni muscolari nell’estremità interessata dall’ino- culazione. Dolore e contrazioni muscolari in estensione. Presenza locale o regionale di diaforesi. Funzioni vitali normali 3 Elevata Dolore e contrazioni muscolari diffuse a tutto il corpo, spesso con rigidità a sbarra e contrazioni dei muscoli facciali. Diaforesi diffusa, ipertensione, tachicardia, disturbi gastroenterici, irrequietezza, agitazione, febbre, dispnea, cefalea e parestesia. Alterazioni ematochimiche (↑ CPK) funzioni vitali. Nei casi particolarmente gravi, nei soggetti più a rischio (bambini o anziani) o nei ca- si refrattari alle terapie convenzionali, può essere somministrata l’antitossina specifica (Antivenin Latrodectus mactans). Per quanto riguarda l’avvelenamento da Steatoda, è necessario procedere come per Latrodectus, ricor- dando che nei casi gravi può essere utilizzata la me- desima antitossina. In tutti casi di morso di ragno è, infine, necessario valutare lo stato di immunizzazione antitetanica. SSccoorrppiioonnii Gli scorpioni sono forse gli aracnidi più temuti dal- l’uomo, anche perché sono fra i maggiori respon- sabili di avvelenamenti mortali in Nord Africa, nel medio Oriente e in America. In Italia gli unici scorpioni che possono pungere l’uomo appartengono al genere Euscorpius e sono noti per avere un veleno non attivo sui mammiferi. Alcune specie di Euscorpius sono relegate a parti- colari biotopi naturali, mentre altre possono essere rinvenute con facilità in aree antropiche, in parti- colare nei centri storici delle città dove le tecniche edilizie dell’epoca offrono tutta una serie di micro- ambienti ideali alla loro soppravvivenza. La puntura nell’uomo è moderatamente dolorosa e nel sito colpito può comparire un alone eritemato- so: dolore ed eritema svaniscono rapidamente in poche ore. In alcuni casi possono esserci spossa- tezza, agitazione e disturbi gastroenterici, che però possono anche essere ricollegati al coinvolgimento psicologico ed emotivo. Il trattamento medico deve limitarsi all’applicazione di impacchi freddi in associazione alla disinfezione dell’area lesa. In alcuni casi è necessario effettuare il controllo del dolore con analgesici sistemici o in- filtrazioni locali di lidocaina. È poi importante con- trollare lo stato della vaccinazione antitetanica. Se in Italia non sono presenti scorpioni velenosi nulla esclude che questi possano raggiungere il no- stro territorio tramite merci, mezzi di trasporto o al- levatori illegali. Resta quindi evidente che, data la pericolosità del- le specie velenose alloctone, nessuna puntura può essere sottovalutata qualora la specie lesiva non sia stata identificata. Nel caso in cui il responsabile della lesione non sia stato portato all’osservazione medica, è necessario monitorare ECG, TC, glicemia, PA ed effettuare un profilo ematologico di base; il soggetto deve essere mantenuto in osservazione per 6-8 ore. Il dolore rappresenta poi un indice della gravità del- la clinica in quanto, se intenso e duraturo o in in- tensificazione può preludere ad un avvelenamento sistemico grave, mentre solitamente un dolore mo- derato, che tende a decrescere in breve tempo, è in- dice della puntura di una specie non venefica op- pure di una mancata inoculazione. Altri indicatori di un avvelenamento grave sono: • iperglicemia; • iperleucocitosi precoce20. È necessario che il soggetto punto da uno scorpio- ne non identificato resti in osservazione per la con- duzione di accertamenti clinici atti a escludere un avvelenamento da specie alloctona. Nei casi in cui si diagnostichi un incidente da specie esotica, è ne- cessario richiedere supporto al CAV e trasferire il soggetto leso in area di terapia intensiva. AAnnoopplluurrii Fra gli anopluri è necessario ricordare i pidocchi, che sono insetti a vita unicamente parassitaria. Il re- gime trofico è ematofago. Tra le specie che hanno come ospite l’uomo si annoverano: • Pediculus humanus humanus, noto come pidoc- chio del corpo, è un infestante piuttosto raro che colpisce ancora soggetti senza fissa dimora e per- sone in condizioni igieniche scadenti; • Pediculus humanus capitis, noto come pidocchio del capo, è un infestante che colpisce elettivamente in età scolare quando la vita comunitaria (contatti di- retti e scambio rapido di effetti personali infestati) facilita, la diffusione intraspecifica del parassita che altrimenti nell’ambiente avrebbe vita breve; • Phthirus pubis, noto come pidocchio del pube, è un infestante delle aree genitoinguinali, anche se nei bambini può localizzarsi su ciglia e sopracci- glia. La trasmissione avviene attraverso rapporto sessuale, e può essere mediata anche da bianche- ria intima o effetti letterecci infestati non lavati. Le infestazioni sui bambini sono solitamente frut- to di contatti con adulti infestati. Le infestazioni da parte di questi insetti sono tipi- camente fastidiose a causa del prurito che essi in- ducono in seguito all’emosuzione. In particolare, il pidocchio del corpo può essere vettore del tifo e della febbre delle trincee. Il trattamento si basa sull’utilizzo di prodotti inset- ticidi a base di permetrina o di altri piretroidi; nel- la pediculosi del capo è necessario utilizzare pro- dotti in lozione contenenti permetrina all’1% op- pure a base di dimeticone al 4%; quest’ultimo ri- sulta indicato anche per l’utilizzo in età neonatale e nelle donne in gravidanza23. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3322 ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR 3333 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .itDDiitttteerrii L’ordine dei ditteri comprende gli insetti più fasti- diosi e proliferi e in alcuni casi, come flebotomi, si- mulidi e zanzare, ben adattati all’ectoparassitismo temporaneo. I ditteri ematofagi sono responsabili di moltissime forme dermatologiche, che vanno dai semplici pom- fi infiammati e pruriginosi, nel soggetto sano, a for- me orticarioidi (strofulo, prurigo nodulare ecc.) e anafilattiche nel soggetto allergico. Le reazioni ana- filattiche sistemiche restano comunque molto rare. Nel soggetto sano la cura si basa sull’autotrattamento del fastidio (applicazioni di aloe in gel, pomate al clo- ruro d’alluminio, a base di steroidi o di crotamitone), mentre, nei casi con lesioni ampie e complicate da fe- nomeni autotraumatici da grattamento, è necessario intraprendere una terapia steroidea sistemica e invi- tare il soggetto a visita allergologica al fine di accerta- re lo stato di reattività ed eventualmente intraprende- re una terapia desensibilizzante. Va comunque ricordato che molti ditteri, nell’atto trofico, possono veicolare un’ampia gamma di pa- togeni, che comprendono virus, elminti e protozoi (Tabella 2). Infezioni batteriche sono la norma, spe- cialmente nei soggetti con lesioni complicate da fe- nomeni di grattamento. BB ii bblliioogg rr aa ff ii aa 1. Puccini V, Tarsitano E. Parassitologia Urbana. Città, animali e salute pubblica. Edagricole, Bologna, 2003. 2. Hoffman DR, Jacobson RS, Zerboni R. Allergens in hymenopte- ra venom. XIX. Allergy to Vespa crabro, the European hornet. Int Arch Allergy Appl Immunol 1987; 84(1): 25-31. 3 Tartaglino B. Farmaci e procedure in medicina d’urgenza. C.G. Edizioni Medico-Scientifiche, Torino, 2007. 4. Tome R, Somri M, Teszlerc B et al. Bee sting of children: when to perform endotracheal intubation? Am J Otolaryngol 2005; 26(4): 272-274. 5. Giannandrea F, Brandi G, Bernardini P. Artropatia da puntura di imenotteri come infortunio sul lavoro: report di un caso clinico e aspetti eziologici. G It Med Lav Erg 2005; 27(2): 250-252. 6. Veraldi S, Caputo R. Dermatologia di importazione. Seconda edi- zione. Poletto ed, Milano, 2000. 7. Dutto M. Lineamenti di entomologia medica. C.G. Edizioni Medico-Scientifiche, Torino, 2008. 8. Pampiglione S, Trentini M. Dermatite eritemato-vescicolare da Paederus sabaeus Erichson 1840 (Coleoptera, Staphylinidae) in Repubblica di Guinea. Ann It Derm Clin Sper 1991; 45: 15. 9. Alva-Davalos V, Laguna Torres VA, Huaman A et al. Dermatite epidemica por Paederus irritans em Piura, Perù, 1999, relacio- nada ao fenomeno El Nino. Rev Soc Bras Med Trop 2002; 35(1): 23-28. 10. Brega A, Falaschi A, De Carli L et al. Studies on the mechanism of action of pederine. J Cell Biol 1968; 36: 485-496. 11. Lamy M, Pastureaud MH, Novak F et al. Thaumetopoein, an ur- ticating protein of the processionary hairs of the caterpillar (Thaumetopoea pityocampa Schiff) (Lepidoptera, Thaumetopoei- dae). Toxicon 1986; 24: 347-356. 12. Werno J, Lesthelle S, Doerman F et al. Envenomations par les lépidoptères. Rev Franç Lab 2002; 342: 35-39. 13. Moneo I, Vega JM, Caballero ML, et al. Isolation and characteri- zation of Tha p 1, a major allergen from the pine processionary caterpillar Thaumetopoea pityocampa. Allergy 2003; 58: 34-37. 14. Vega JM, Moneo I, Armentia A et al. Allergy to the pine proces- sionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa). Clin Exp Allergy 1999; 29(10): 1418-23. 15. Vega ML, Vega J, Vega JM et al. Cutaneous reactions to pine pro- cessionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa) in pediatric population. Pediatric Allergy and Immunol 2003; 14(6): 482-486. 16. Vega J, Vega JM, Moneo I, et al. Occupational immunologic con- tact urticaria from pine processionary caterpillar (Thaumetopoea pityocampa): experience in 30 cases. Contact Dermatitis 2004; 50(2): 60-64. 17. Khoury C, Maroli M. La zecca del piccione Argas reflexus (Acari: Argasidae) e i rischi per la salute umana. Ann Ist Super Sanità 2004; 40(4): 427-432. 18. Bisconti M, Silvi E, Carnieri E et al. Segnalazione di Cheiracan- thium punctorium Villers, 1769 (Arachnida, Araneae, Miturgidae) tra Livorno e Pisa. Quad Mus St Nat Livorno 2006; 19: 57-64. 19. Pommier P, Rollard C, De Haro L. Steatoda spider envenomation in southern France. Presse Med 2006; 3 (12): 1825-27 [article in French]. TAB. 2 Principali agenti patogeni umani trasmessi dai ditteri ematofagi in Italia. SSppeecciiee AAggeennttii ppaattooggeennii ttrraassmmeessssii RRéésseerrvvooiirr ddeell ppaattooggeennoo Phlebotomus spp. • Leishmania infantum Cani, volpi • Arbovirus, febbri dei pappataci Flebotomi, micromammiferi (virus Toscana, Napoli, Sicilia e Arabia) Culex spp. • Arbovirus (ad es., West Nile) Animali e uomo • Dirofilaria immitis, D. repens24 animali (cane) Aedes albopictus • Arbovirus (ad es., West Nile, Animali e uomo chikungunya) • Dirofilaria immitis, D. repens Animali (cane) Anopheles spp. • Plasmodium (4 specie, Uomo assenti in Italia) • Arbovirus (ad es., West Nile) Animali e uomo 20. Goyffon M, Chippaux JP. Animaux venimeux terrestres. In: Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Editions Techniques EMC, Paris, 1990. 21. Olson KR. Intossicazioni acute. Veleni, farmaci e droghe. Springer-Verlag, Milano, 1999. 22. Dandria D, Mahoney P. First record of spider poisoning in the maltese islands. Centr Mediter Natur 2002; 3(4): 173-175. 23. Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infesta- tion with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equiva- lence trial. Br Med J 2005; 330: 1423-25. 24. Cancrini G, Scaramozzini P, Gabrielli S et al. Aedes albopictus and Culex pipiens implicated as an natural vector of Dirofilaria repens in central Italy. J Med Ent 2007; 44(6): 1064-66. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3344 ttoossssiiccoollooggiiaa NNBBCCRR em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi o ne ,c lin ic a, ric er ca • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it AA BB SS TT RR AACC TT Injuries caused by arthropods, primarily insects and arachnids, represent a significant source of lesions and allergies even in Italy, a country that has a negligible num- ber of species with important toxicological characteristics from an emergency medicine point of view; unlike areas such as the Americas or Africa (including northern Africa) where highly toxic autochthonous species are pre- sent, whose bite or sting can be life-threatening. Medical consultation both in hospital Emergency Rooms and general practitioners’ surgeries is markedly seaso- nal, occurring mainly in the spring and summer (April – September), consistent with arthropod activity. At the current time, in Italy, urgent acute arthropod-rela- ted injuries are rare and usually involve type I hypersen- sitivity, and in most cases they are localised lesions that cause discomfort. The aim of the article is to briefly summarise the species of insects and arachnids that are most frequently cause for medical consultation in Italy and to provide assistance in the diagnostic and therapeutic plan, focusing in particular on the importance of health education that in many acute arthropod-derived cases can play an important part in preventing reoccurrence. II MM PP OO RR TT AA NN TT EEII MM PP OO RR TT AA NN TT EE Le ricordiamo che in qualità di abbonato, è a Sua completa disposizione la consultazione dell’archivio degli articoli pubblicati dal 2000 ad oggi, tramite l’accesso gratuito nella Sua My Home sul nostro sito www.cgems.it Nel caso volesse consultare altri articoli delle nostre testate non inclusi nel Suo abbonamento le ricordiamo la possibilità di acquistare, oltre all’abbonamento annuale, anche i singoli numeri ed i singoli articoli on line a soli 5,00 Euro!