untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o IV • A go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it Caso clinico n. 1 Il paziente è di sesso maschile, 29 anni, con anam- nesi familiare negativa per cefalea e altre malattie neurologiche. Pratica attività sportiva regolarmente e fuma 15 sigarette/die. L’anamnesi patologica remota evidenzia bronchite asmatica su base allergica, men- tre all’anamnesi patologica recente si rileva la com- parsa subacuta di una sensazione vertiginosa sogget- tiva, scatenata dai movimenti del capo (soprattutto in estensione), associata a nausea e vomito. Inizialmen- te il disturbo non gli impedisce comunque di pratica- re l’attività sportiva. Gradualmente si intensifica la sintomatologia con comparsa di saltuario disequili- brio. Dopo circa un mese compare cefalea a esordio improvviso, a localizzazione occipitale, trafittiva, estremamente violenta, resistente agli analgesici, ac- compagnata da vomito, della durata di circa 5-6 mi- nuti, accentuata dai movimenti del capo. Questi epi- sodi si ripetono 4-5 volte, associati a pre-sincope sen- za specifici fattori scatenanti. Il paziente si rivolge al PS dove viene posto il sospet- to di emorragia sub-aracnoidea e viene eseguita una tomografia computerizzata (TC) cerebrale che mo- stra: «Quadro di idrocefalia quadriventricolare con minima zona di ipodensità periventricolare in corri- spondenza dei corni frontali e scarsa visibilità dei sol- chi della corteccia cerebrale». Viene richiesta una consulenza neurologica che, no- tando nella TC cerebrale «impegno delle tonsille ce- rebellari nel forame magno», consiglia di eseguire una risonanza magnetica nucleare (RM) cerebrale e cervicale nel sospetto di sindrome di Arnold Chiari. La RM mostra «sindrome di Arnold Chiari di tipo I associata a malformazione ossea complessa con fusio- ne atlo-occipitale e megapofisi spinosa di C2». Il pa- ziente viene successivamente sottoposto a laminec- tomia C3 e C2, allargamento del forame occipitale con asportazione dell’arco posteriore di C1 e posi- zionamento di derivazione ventricolare esterna fron- tale sinistra, successivamente trasformata in deriva- zione ventricolo-peritoneale. All’intervento chirurgi- co segue completa scomparsa della sintomatologia e restitutio ad integrum. Caso clinico n. 2 Una donna di 37 anni, casalinga, affetta da ipotiroidi- smo in trattamento sostitutivo ed emicrania senz’au- ra a bassa frequenza, con attacchi perimestruali trat- tati con successo con analgesici, che assume estropro- gestinici a scopo anticoncezionale, si reca in PS per una cefalea con caratteristiche diverse rispetto alle precedenti manifestazioni e persistente da circa 15 giorni. In PS gli esami ematochimici e l’esame obiet- tivo sono normali ma viene richiesta consulenza neu- rologica per le caratteristiche inusuali della cefalea e la resistenza al trattamento con FANS somministrato per via venosa. Il neurologo conferma la normalità dell’esame obiettivo e richiede una RM cerebrale per escludere forme secondarie. La RM cerebrale risulta negativa, ma poiché il dolore persiste e si aggrava la paziente viene ricoverata e il giorno successivo si ese- gue una puntura lombare che mostra liquor xantocro- La cefalea in Pronto Soccorso Pietro Cortelli, Marco Aguggia* Clinica Neurologica, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Università di Bologna, Fondatore ANIRCEF (Associazione Neurologica Italiana Ricerca cefalee) *Neurologia Ospedale Novi Ligure (AL), Dipartimento di Neuroscienze ASL 22, Regione Piemonte, Fondatore ANIRCEF (Associazione Neurolo- gica Italiana Ricerca cefalee) SINTESI La cefalea rappresenta riscontro estremamente frequente in Pronto Soccorso. L’elevata percentuale di visite ad essa dedica in condizioni di urgenza esige un setting diagnostico quanto più co- dificato ed omogeneo ai fini di una corretta diagnostica differen- ziale. Dopo alcuni casi clinici che ci sono parsi di interesse spe- cifico, riportiamo alcune raccomandazioni diagnostiche valida- te finalizzate all’inquadramento clinico, sulla scorta di scenari modulati in ordine di gravità crescente di sintomatologia. clinica e terapia emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o IV • A go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it mico. Viene quindi eseguita l’angiografia cerebrale che mostra aneurisma sanguinante della comunican- te posteriore a cui segue immediato trattamento per via endovascolare. A distanza di un anno la paziente sta bene e continua a soffrire di rare emicranie me- struali. Caso clinico n. 3 Un uomo di 76 anni, con abitudini di vita regolari, da molti anni è affetto da ipertensione arteriosa ben con- trollata dal trattamento farmacologico. Da circa due anni riferisce saltuaria disfagia soprattutto per i li- quidi e per questo ha eseguito accertamenti in ambi- to ORL risultati nella norma. Si reca in PS per cefalea ingravescente localizzata in sede parietale destra, a carattere gravativo, senza al- tri sintomi associati. Gli esami ematologici di routine risultano normali e la visita neurologica non eviden- zia alcunché di anomalo. Ciò nonostante viene richie- sta una TC cerebrale che risulta negativa. Il paziente viene dimesso e rinviato con raccomandazione al me- dico di famiglia affinché richieda esami non eseguibi- li in PS (VES). Alla successiva visita ambulatoriale, risultando la VES elevata (98 mm alla prima ora), si pone il sospetto di arterite temporale, per cui viene richiesta la biopsia dell’arteria temporale che conferma il sospetto dia- gnostico. Il trattamento con corticosteroidi, istituito successivamente, risolve prontamente la cefalea. Il paziente con cefalea si rivolge con frequenza in Pronto Soccorso: come dovrebbe essere approcciato questo sintomo? La cefalea è un’evenienza estremamente comune nel Pronto Soccorso (PS), riguardando circa l’1-3% di tutte le visite. Nonostante siano più di 300 le condi- zioni mediche che possono causare cefalea, fortuna- tamente la maggior parte di esse sono benigne. Dal momento che la cefalea può essere un sintomo di gra- vi malattie, è importante un approccio ordinato nel- la diagnosi differenziale. In PS, quando si valuta un paziente con cefalea, il primo passo consiste nel- l’identificare o escludere una forma secondaria sulla base della storia clinica e dell’esame obiettivo gene- rale e neurologico1. Quando sono presenti segnali diagnostici di allarme (cefalea che insorge dopo i 50 anni, insorgenza im- provvisa, aumento della frequenza e gravità, cefalea di nuova insorgenza, cefalea associata a malattie siste- miche, con sintomi o segni neurologici focali, cefa- lea post-traumatica) possono essere necessari accer- tamenti diagnostico-strumentali2. Una volta escluse le forme secondarie, è opportuno diagnosticare il tipo di cefalea primaria per intrapren- dere un trattamento adeguato. È quindi necessario, nella valutazione iniziale, che il medico raccolga in- formazioni anamnestiche comprendenti gli eventi che hanno preceduto l’insorgere del sintomo (storia di traumi, uso di farmaci, esposizione a sostanze tos- siche) e che osservi gli eventuali segni di allarme che suggeriscano una cefalea secondaria e la necessità di eseguire TC o RM. La possibilità di una forma secon- daria deve essere tenuta in considerazione, specie se non rientra nei criteri diagnostici dell’International Headache Society (IHS) (Tabella 1) o se la risposta al trattamento è atipica3. Dei pazienti che afferiscono al PS per cefalea il 25- 55% risulta essere poi affetto da emicrania e da cefa- lea di tipo tensivo. Le forme associate a malattie si- stemiche riguardano il 33-39% dei pazienti, mentre quelle secondarie a gravi condizioni neurologiche (emorragia sub-aracnoidea, neoplasie, meningiti o emorragie intracraniche) sono presenti nell’1-19% dei pazienti4. Quali strumenti deve utilizzare il medico d’urgenza nella diagnostica delle cefalee? Gli strumenti fondamentali per distinguere tra le for- me primarie e secondarie in PS sono l’anamnesi e l’esame obiettivo. Poiché molti pazienti che si rivol- gono a questa struttura per cefalea presentano un esa- me obiettivo generale e neurologico normale, un’ac- curata anamnesi è spesso il passo più importante per TAB. 1 Classificazione internazionale delle cefalee. 2a edizione (2004). •Emicrania •Cefalea di tipo tensivo •Cefalea a grappolo e altre TAC •Altre cefalee primarie •Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale •Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali •Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari •Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione •Cefalea attribuita a infezione •Cefalea attribuita a disturbi dell’emostasi •Cefalea o dolori facciali attribuiti a cause ORL o dentarie •Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico •Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale •Altre cefalee nevralgiche craniche e dolori facciali di origine centrale o primari Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o IV • A go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it giungere a una corretta diagnosi e, nonostante in questa sede il tempo a disposizione sia limitato, bi- sogna sempre analizzare il contesto in cui essa è in- sorta al fine di giungere a un corretto inquadramen- to diagnostico5. Ci sono domande particolari che il medico d’urgenza dovrebbe rivolgere al paziente? Le principali domande da porre al paziente con cefa- lea in PS sono le seguenti: • perché questa cefalea lo ha portato da noi? • quando è iniziato questo attacco? • ha già presentato precedentemente attacchi similari? • dove fa male la testa? • qual è la caratteristica del dolore? • ha altri problemi di salute? • quali altri sintomi sono associati alla cefalea? A seguito dell’anamnesi condotta, costituiscono “campanelli di allarme” le seguenti condizioni: • la prima e peggiore cefalea; • esordio improvviso, esplosivo; • cefalea subacuta ingravescente nell’arco di gior- ni/settimane; • nuovo tipo di cefalea o variazione di una cefalea preesistente; • età > 50 anni; • rigidità nucale; • febbre; • nausea e vomito incoercibile; • deficit neurologici persistenti; • disturbo di coscienza o deficit cognitivi. Come dovrebbe essere eseguito l’esame obiettivo generale e neurologico? Dopo aver completato l’anamnesi, è indicata innanzi- tutto la rilevazione dei parametri vitali (pressione ar- teriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, GCS). Successivamente il paziente dovrebbe essere attenta- mente valutato mediante un esame obiettivo genera- le e neurologico; da non dimenticare l’attenta auscul- tazione delle carotidi. In particolare per l’esame obiet- tivo neurologico dovrà essere posta particolare atten- zione alla valutazione dello stato di coscienza, alla ri- cerca della rigidità nucale, di eventuali segni focali (motori, sensitivi), di deficit del campo visivo e di al- terazioni alla palpazione dell’arteria temporale con la ricerca dei trigger points. È utile inoltre eseguire la tonometria oculare, nel so- spetto di un glaucoma, l’ispezione del canale aurico- lare per evidenziare un sanguinamento secondario a trauma, infezioni o colesteatomi e la rilevazione di eventuale perdita di liquido dal naso, che suggerisce una possibile perdita di liquor cefalo-rachidiano (LCR). Il rilievo di confusione mentale o di uno stato di co- scienza alterato potrebbe indicare una grave lesione neurologica con coesistente effetto massa. In questi casi è opportuno procedere all’esame del fondo ocu- lare, senza l’uso di midriatici, in quanto potrebbero mascherare una dilatazione pupillare da erniazione cerebrale; un edema della papilla è indicativo di ipertensione endocranica ed è un campanello di al- larme che induce a eseguire un esame neuroradio- logico. Un test utile è la valutazione del campo visivo, infatti una cefalea frontale associata a un deficit del campo visivo bitemporale suggerisce una massa pituitaria e nel glaucoma possono comparire alterazioni del cam- po visivo con piccoli scotomi, così come nella neurite ottica o nelle lesioni espansive o nell’emicrania. Inoltre il rilievo di oftalmoplegia può orientare verso alcune cause come l’aumentata pressione intracrani- ca secondaria a una lesione espansiva o la compres- sione sui nervi oculomotori prodotta da aneurismi o malformazioni arterovenose (AVM). Una sindrome di Horner può trovarsi in associazio- ne con cefalea a grappolo, con emicranie parossisti- che o con lesioni intracraniche o carotidee. La presenza di deficit neurologici focali può indicare una lesione cerebrale e richiede una valutazione neu- roradiologica5,6. Quali elementi orientano verso una cefalea secondaria? Dopo aver eseguito l’anamnesi e l’esame obiettivo neurologico, il medico d’urgenza deve identificare o escludere cause secondarie di cefalea. Le più comuni sono lesioni espansive, ascessi cerebrali, emorragia sub-aracnoidea, ictus, meningite, AIDS, arterite a cel- lule giganti (arterite temporale), disordini di cranio, collo, orecchie e naso. Studi recenti hanno dimostrato che la TC e la RMN dell’encefalo hanno scarsa rilevanza nel paziente ce- falalgico, in assenza di segni di allarme. Tuttavia, la possibilità di una cefalea secondaria deve essere tenu- ta in considerazione, specie se non si rientra nei cri- teri diagnostici dell’IHS o se la risposta al trattamen- to è atipica. In accordo con la letteratura, appare con- sigliato uno studio di neuroimmagine nei seguenti ca- si (Guidelines from AAN and US Headache Consor- tium, Neurology 2000): • quando i criteri IHS non sono soddisfatti; • in presenza di un cambiamento di pattern del do- lore cefalico; Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o IV • A go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it • a seguito di peggioramento per intensità o per fre- quenza di attacchi di cefalea; • in presenza di fattori di rischio per cefalea secon- daria; • in caso di esame neurologico obiettivo anormale o in presenza di persistenti segni o sintomi di foca- lità neurologica. Esistono percorsi consigliati per differenziare le cefalee primarie da quelle secondarie? Un gruppo di lavoro multidisciplinare della Regione Emilia Romagna ha pubblicato nel 2004 un docu- mento di consenso in forma di raccomandazioni diagnostiche per differenziare i principali tipi di ce- falea secondaria da causa organica non traumatica dalle cefalee primarie, nell’ambito del PS. Il documen- to si articola in quattro “scenari” ai quali ricondurre il quadro clinico del paziente, ognuno formato da una costellazione di sintomi che dovrebbero facilitare l’i- dentificazione dell’eziologia della cefalea (Tabella 2). Lo studio di validazione dell’efficacia del citato algo- ritmo diagnostico utilizzato prospetticamente per 30 giorni in 8 PS della Regione Emilia Romagna ha evi- denziato come l’applicazione dei 4 scenari clinici comprenda circa l’85% dei casi che si presentano al PS con il problema principale di cefalea. Lo strumento si è rivelato sensibile (anche se poco specifico) nell’identificare tutte le forme di cefalea se- condarie riconducibili a cause organiche potenzial- mente letali ma soprattutto efficace nell’identificare i pazienti con cefalea primaria che costituivano, come atteso, la maggior parte degli accessi in PS. Riconoscere i pazienti con cefalea primaria implica la possibilità di dimetterli dal PS affidandoli a una ge- stione ambulatoriale specialistica che riduca i futuri accessi in PS e i ricoveri spesso inappropriati in am- biente neurologico7. Trattamento delle cefalee primarie in Pronto Soccorso Una volta escluse le forme secondarie, il passo successivo è quello di diagnosticare e trattare le cefalee primarie secondo i criteri di classificazione IHCD-II e le linee guida per il trattamento. Tuttavia in PS è sufficiente distinguere l’emicrania con e senza aura, la cefalea a grappolo e quella di tipo tensivo. Il trattamento delle cefalee in PS è diviso in due fasi: inquadramento diagnostico e terapia. Dal momento che la maggior parte dei pazienti che si presentano in PS sono molto agitati e preoccupati dal proprio mal di testa, vi è spesso la tentazione iniziale di trattare subito il paziente. Tuttavia, non bisogna assolutamente dimenticare che è sempre necessario porre una diagnosi accurata prima di iniziare la terapia8. TAB. 2 Raccomandazioni diagnostiche per differenziare le cefalee primarie da quelle secondarie (Cortelli et al. Evidence- based diagnosis of non traumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical sce- narios. Headache 2004; 44: 587-595). Scenario Sintomi Indicazioni diagnostiche 1 Grave cefalea, a esordio improvviso *TC encefalo (thunderclap headache), o con segni *Se la TC encefalo è negativa, dubbia o di scarsa neurologici associati, o con vomito qualità diagnostica, è indicato eseguire la puntura o sincope all’esordio lombare (PL) *Se la PL è normale: eseguire esame neurologico entro 24 ore 2 Grave cefalea associata a febbre e/o TC encefalo + PL rigor nucale 3 Cefalea di recente insorgenza *TC encefalo + esami ematochimici + indici di (giorni o settimane), o progressivamente flogosi (VES, PCR) ingravescente o persistente * Se gli accertamenti sono negativi: visita neurologica entro 7 giorni 4 Storia di pregressa cefalea; l’attacco *Parametri vitali + visita neurologica + è qualitativamente simile ai precedenti esami ematochimici *Se negativi: dimissione dopo terapia sintomatica e affidamento al medico di medicina generale e a un ambulatorio neurologico o Centro Cefalee per un controllo a lungo termine Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o IV • A go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it Pazienti con emicrania Spesso i pazienti emicranici che si presentano in PS tendono ad avere numerosi attacchi o necessitano di ulteriori terapie. Il sumatriptan per via sottocutanea è efficace nel- l’87% dei pazienti alleviando non solamente il dolo- re, ma anche la nausea e il vomito. Il sumatriptan si somministra a un dosaggio di 6 mg e può essere ri- petuto 1 ora dopo in caso di necessità fino a un mas- simo di due iniezioni giornaliere; non dovrebbe es- sere somministrato in pazienti con ipertensione arte- riosa non ben controllata, con malattie coronariche, renali o epatiche, in gravidanza o in pazienti che sof- frono di emicrania basilare o emiplegica. Non do- vrebbe, inoltre, essere utilizzato in pazienti con cefa- lea e deficit neurologici associati. È da tener presente come spesso sia difficile in PS differenziare un’emi- crania con aura da una cefalea con un ictus in evolu- zione. Il sumatriptan pertanto dovrebbe essere som- ministrato solamente dopo aver stabilito una diagno- si e non dovrebbe essere utilizzato come test diagno- stico, dal momento che le forme associate a menin- gite e ad arterite a cellule giganti possono rispondere a questo farmaco. I pazienti che hanno avuto diversi episodi di vomito vanno opportunamente idratati e quelli che si presen- tano con fotofobia e fonofobia vanno fatti accomo- dare in una stanza buia e silenziosa. Anche la diidroergotamina (DHE), data per via en- dovenosa in associazione alla metoclopramide o pro- clorperazina, è spesso utile nel bloccare un attacco di emicrania. Il paziente viene prima trattato con 10 mg di metoclopramide o 5 mg di proclorperazina; dopo trenta minuti, viene somministrata DHE 0,5- 1,0 mg per infusione endovenosa lenta in due minu- ti. La DHE può essere ripetuta 1 ora dopo in caso di necessità. La DHE è controindicata nelle malattie va- scolari, nella sepsi, in caso di ipertensione non con- trollata e in gravidanza. Gli effetti collaterali com- prendono nausea, vomito e crampi muscolari9. Se sumatriptan e DHE sono controindicati, può es- sere utile il trattamento con un agente antinfiamma- torio non steroideo (FANS), quale ketorolac per via intramuscolare a un dosaggio iniziale di 30-60 mg, seguito da una dose successiva di 30 mg dopo circa 8 ore. Gli antagonisti dopaminergici come la metoclopra- mide, la clorpromazina e la proclorperazina, dati per via orale, rettale o parenterale, sono molto efficaci e sono stati utilizzati per anni con successo per allevia- re la nausea e il vomito associati all’emicrania. In PS, la somministrazione per via endovenosa di questi farmaci è spesso molto efficace sia da sola sia in as- sociazione a DHE. Proclorperazina, a un dosaggio di 10 mg per via endovenosa, può essere sommini- strata inizialmente e ripetuta entro 30 minuti in ca- so di necessità10. Data l’alta frequenza di ipotensio- ne ortostatica conseguente all’uso di clorpromazina, dovrebbero essere infusi 500 mg di soluzione salina prima di somministrare 10 mg endovena di clorpro- mazina, ripetibile in 30-60 minuti in caso di neces- sità. Questi farmaci possono causare, inoltre, seda- zione, acatisia, crisi distoniche acute e altri sintomi extrapiramidali inclusi torcicollo e crisi oculogire. Nonostante i neurolettici siano frequentemente usati in PS, è tuttavia preferibile limitare il loro utilizzo so- lamente in pochi pazienti, dal momento che sono far- maci difficili da dosare e con una modesta efficacia. Inoltre, tali farmaci possono causare frequentemente ipotensione ortostatica e sedazione11,12. Un’altra possibilità terapeutica di successo, specie nel sopprimere lo stato di male emicranico, è rappresen- tata dall’utilizzo di corticosteroidi come il desameta- zone a un dosaggio di 10 mg endovena, seguito da una dose di 4 mg ogni 6 ore in caso di necessità. Pazienti con crisi di cefalea a grappolo Il trattamento sintomatico più efficace per la cefalea a grappolo è il sumatriptan, a dosi di 6 mg per via sot- tocutanea, ripetibile almeno 1 ora dopo ma non più di due volte al giorno, ha un rapido effetto ed è con- siderato un agente molto efficace per il trattamento di un attacco acuto13. L’ossigeno, somministrato in quantità adeguate (a una velocità di flusso di 7 l/min per 10-15 minuti) e con una maschera senza un apparecchio per la respi- razione, è un trattamento molto efficace; inoltre è di facile impiego, non ha effetti collaterali e agisce rapi- damente14. Pazienti con cefalea di tipo tensivo I pazienti che soffrono di cefalea di tipo tensivo rara- mente necessitano di una visita in PS, dal momento che possono far fronte al loro disturbo a casa mediante l’uti- lizzo di diversi analgesici. Tuttavia, un problema è rap- presentato da quei pazienti che presentano una cefalea cronica o quotidiana associata ad abuso di analgesici e che si rivolgono al PS come ultima speranza per il sol- lievo dal dolore (“sindrome della goccia che fa traboc- care il vaso”). Questi pazienti necessitano di una accu- rata visita specialistica, richiedono un trattamento sia profilattico sia per gli attacchi di cefalea e vanno segui- ti nel tempo in ambulatori specialistici15. Follow up L’uso del PS per il trattamento di una cefalea prima- ria è spesso non indicato. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cl in ic a, ric er ca • A nn o II I n um er o IV • A go st o 2 00 7 • w w w .e cj .it I pazienti che si presentano in tale sede per il tratta- mento della cefalea dovrebbero essere indirizzati al medico di base per essere adeguatamente curati e se- guiti nel tempo. I pazienti che si recano frequente- mente in PS dovrebbero essere inviati a uno speciali- sta nel campo delle cefalee, che dovrà intraprendere un programma di cura efficace riguardante sia la pro- filassi sia la terapia dell’attacco16. Commenti ai casi clinici presentati Caso clinico n. 1 La malformazione di Chiari I (CM-I) è caratterizzata da un’erniazione tonsillare di almeno 3-5 mm al di sotto del foramen magnum. L’estensione dell’erniazio- ne e la presenza o l’assenza di siringomielia non cor- relano con la frequenza degli attacchi di cefalea. La cefalea secondaria si ha nel 15-75% dei pazienti affetti da questa patologia. La diagnosi è difficile con la sola valutazione clinica, ma è agevole con l’ausilio della RM. Circa il 52% dei pazienti con CM-I presenta attacchi di cefalea secon- daria che mimano la cefalea tensiva (12%) e l’emi- crania con aura (4%). Il 28% dei pazienti con CM-I ha una presentazione clinica caratterizzata da dolore suboccipitale correla- to con il grado di erniazione tonsillare. Caso clinico n. 2 L’emorragia sub-aracnoidea (SAH) rappresenta circa l’1 per mille tra gli accessi in PS. Sintomi e segni as- sociati a SAH sono cefalea (74%, 20-50%), nausea o vomito (77%), sincope (53%), segni neurologici (fo- cali o non focali, inclusa l’alterazione dello stato di coscienza) (64%). L’SAH è associata a rigor nucalis so- lo nel 35% dei casi. La TC cerebrale è l’esame di pri- ma scelta nel sospetto di SAH. Nell’esecuzione della TC sono raccomandate scansioni sottili (3 mm) in fossa cranica posteriore poiché tagli più spessi (10 mm) non consentono di visualizzare piccole raccolte ematiche. La TC in una SAH da aneurisma nelle pri- me 24 ore è positiva nel 95% dei casi ma dopo una settimana solo nel 50% dei casi. Tre-quattro giorni dopo emorragia la RM (GRA- DIENT-ECHO) è più sensibile della TAC nell’identi- ficare e delineare la SAH. In caso di sospetta SAH in pazienti selezionati, con obiettività neurologica negativa, la rachicentesi po- trebbe essere eseguita senza essere preceduta da TC, ma la sicurezza di questa procedura non è stata veri- ficata clinicamente. Il liquor diventa xantocromico 12 ore dopo il sanguinamento e rimane positivo oltre le 3 settimane. Caso clinico n. 3 Nel caso di un soggetto di età maggiore di 50 anni in cui sia insorta una cefalea, progressivamente ingra- vescente, deve essere posta attenzione a una diagno- si differenziale che prenda in considerazione l’arteri- te temporale e una lesione espansiva (cisti colloide III ventricolo, rara ma pericolosa). L’arterite temporale colpisce prevalentemente persone di età superiore a 50 anni, tra le quali ha una prevalenza di 133 per 100.000 per anno. Nel sospetto di arterite tempora- le, in un paziente con cefalea di recente insorgenza, sono segni clinici importanti la claudicatio mandibo- lare (fortemente correlata a positività della biopsia) e l’anormale pulsatilità o durezza delle arterie tempora- li. Questi segni in combinazione hanno una sensibi- lità del 34%, una specificità > 99% e una likelihood ra- tio positiva di 47. Un valore elevato della VES (> 30) è molto sensibile (99%) ma poco specifico (50-70%). Bibliografia 1. Edmeads J. 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If suspicious features are present, diagnostic testing may also be necessary. Once secondary headaches are excluded, the task is then to diagnose one more specific primary headache disorder. We summarize some typ- ical emergency room situations in which headaches must be differentiate and treated. Franco Perraro Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1958 a Padova, è specialista in Medicina In- terna e libero docente in Endocrinologia e Medicina Costituzionale. Già primario del Pronto Soccorso e della C.O. 118 dell’Ospedale di Udine. A lui si deve la creazione della Società Italiana per l’Assistenza Sanitaria (SI- QuAS/VRQ). È tra i fondatori dell’International Society for Quality in Health Care (ISQua) e dell’Associazione Nazionale dei Medici d’Urgenza (ANMU), ora SIMEU. 35 sono i racconti scritti dal prof. Franco Perraro: una vita di lavoro in prima linea, nell’emergenza. I primi due affrontano le tematiche che più hanno coinvolto l’autore nella sua atti- vità professionale, la “Qualità dell’assistenza sanitaria” ed il “Sistema dell’emergenza sanitaria“. Nel primo caso l’attenzione è stata rivolta alla promozione della buona qualità e descrive come siano sta- te fondate, entrambe a Udine e due Società. l’Italiana (1984) e l’Internazionale (1985) con l’obiettivo di migliorare le per-formance del sistema sanitario. Nel secondo caso il focus ha riguardato soprattutto l’emergenza territoriale descrivendo, tra l’altro, in-teressanti e a volte curiose situazioni verificatesi in Italia a Treviso, Milano, Udine ed in Unione So- vietica dove, già negli anni 60, era stato creato un sistema di soccorso territoriale che faceva riferi- mento ad un numero unico lo 03. Le descrizioni aneddotiche, raccontate con semplicità e con ritmo incalzante, vissute e sperimentate dal- -l’autore del libro, rendono gradevole ed avvincente la lettura. Sulla scia di questa tipologia di ap- proccio, che tende ad evidenziare anche gli aspetti umani di eventi e persone, iniziano cronologica- mente i racconti con il grande clinico dell’Università di Padova che prescrive all’autore ammalato di ti- fo a 6 anni e considerato spacciato, champagne e bagni tepidi e con la tristissima storia dell’amichetto Ennio che perì con 6 fratelli e la mamma durante il devastante bombardamento del 7 aprile del 1944 di Treviso. Altri incontri ed eventi avvincenti e toccanti, ma anche divertenti, si snodano nei racconti che descrivono episodi clinici particolari, spesso inusuali e molto gravi, talvolta affrontati terapeutica- mente con il coraggio della disperazione, talvolta imprevisti e catastrofici, altre volte paradossali. Non mancano avvenimenti eccezionali nel settore dello sport legati al basket (campionati universitari e di A1), al mitico Zatopek, alle atlete olimpioniche sovietiche, ed ancora racconti legati alla musica e a illustri protagonisti (Luigi Nono e Severino Gazzelloni), a importanti eventi culturali (Biennale di Ve- nezia), a personaggi di grande fascino e notorietà come il Presidente Leone, Lady Diana ed altri. Ogni racconto è il frutto di un coinvolgimento personale che riguarda persone o eventi singolari, tal- volta rappresentativi di situazioni critiche che evidenziano carenze di sistema. I racconti si concludono con riflessioni e suggerimenti coerenti per cui la lettura risulta utile e piacevole per tutti. SCHEDA TECNICA • Formato 14 x 18 cm • 284 pagine TARGET Non solo medici di medicina generale, medici ospedalieri e dirigenti sanitari ma per tutti coloro che amano una lettura coinvolgente e originale PREZZO DI LISTINO € 15,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it Lo champagne annega la Salmonella del Tifo Eventi e personaggi della Sanità e non solo novi tà edit oria le