ecj 1 2009 00:ecj 1 2009 00 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it clinica e terapia emergency care journal La sincope rappresenta un problema frequente con il quale il medico d’emergenza deve confrontarsi. Prima della pubblicazione delle linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento della sincope1, si rite- neva che le visite effettuate in Pronto Soccorso (PS) per perdita di coscienza transitoria (PdCT) potes- sero essere comprese fra il 3-5% di tutti gli accessi. Nel 2006, uno studio multicentrico, l’EGSYS 22, condotto applicando rigorosamente le linee guida ESC, ha dimostrato che la sua incidenza è pari all’1,1%. Lo stesso studio ha poi dimostrato che l’adesione a queste linee guida ESC può migliorare la gestione dei pazienti che giungono in PS per sincope, con- sentendo anche il raggiungimento di un maggior numero di diagnosi eziologiche della stessa, oltre che una riduzione del consumo di risorse economi- che accanto a una ottimizzazione delle scelte tera- peutiche. Infatti, precedentemente, lo studio EGSYS3 L’approccio al paziente con sincope in Pronto Soccorso: diagnosi differenziale e stratificazione del rischio Elena Vitale, Roberto Maggi*, Giuseppe Demarchi**, Ivo Casagranda, Michele Brignole* Dipartimento di Emergenza, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria * Centro Aritmologico, Dipartimento di Cardiologia, Ospedali del Tigullio, Lavagna ** SC di Cardiologia, ASO Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria SINTESI La sincope è un problema frequente in Pronto Soccorso costituendo all’incirca l’1% degli accessi. Due sono gli obiettivi che il medico d’urgenza dovrebbe porsi. Il pri- mo è quello di formulare la diagnosi, cioè definire il mec- canismo che ha causato la perdita di coscienza. Il secon- do obiettivo è quello di determinare la prognosi. Il primo obiettivo può essere raggiunto con il corretto utilizzo del- le linee guida ESC sulla gestione della sincope. Per rag- giungere il secondo è necessario stratificare i pazienti per il rischio di esito sfavorevole a breve e a lungo termine. Inoltre, nel caso di sincope di natura indeterminata è im- portante definire la probabilità che essa sia di origine car- diaca. A tal proposito l’EGSYS risk score sembra essere uno strumento affidabile. aveva rilevato come, malgrado l’apparente gradi- mento delle linee guida ESC da parte dei medici, queste fossero disattese nella pratica clinica. La loro attenta applicazione è stata favorita dall’u- tilizzo, nello studio EGSYS 2, di un programma computerizzato, fornito a tutti i centri partecipan- ti, che aiutava il medico nell’iter diagnostico, non- ché dal supporto di medici esperti per la gestione del paziente con sincope. Quando un paziente con sincope giunge in PS con tale sintomo due sono gli obiettivi che il medico d’urgenza dovrebbe porsi. Il primo è quello di formulare la diagnosi, cioè, de- finire il meccanismo che ha causato la perdita di coscienza. Infatti, la comprensione del meccanismo responsabile è il requisito preliminare per l’indivi- duazione della terapia specifica in grado di impe- dire le recidive sincopali, anche se esso, in molti casi, è di non facile individuazione in PS. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 9 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it Il secondo obiettivo è di determinare la prognosi, cioè, stratificare il rischio di eventi clinici avversi futuri a cui il paziente potrebbe essere soggetto o direttamente a causa della sincope o, più generica- mente, a causa della malattia di fondo di cui la sin- cope è soltanto un epifenomeno. Pertanto, i medi- ci dovrebbero essere attenti a non confondere l’im- portanza prognostica della sincope con quella del- la malattia di fondo. La diagnosi Definizione La sincope è un sintomo caratterizzato dalla tran- sitoria e completa perdita di coscienza, che di soli- to causa caduta; essa si caratterizzata per esordio improvviso, breve durata (in genere pochi secon- di) e recupero della coscienza rapido e completo. Meccanismo fisiopatologico Il meccanismo fisiopatologico sottostante è costi- tuito da una ipoperfusione cerebrale globale e transitoria. Tutti i fattori in grado di ridurre la gettata cardiaca o le resistenze periferiche sono responsabili del ca- lo della pressione arteriosa a cui consegue ipoper- fusione cerebrale. La cessazione, per 6-8 secondi, del flusso cerebrale provoca la completa perdita di coscienza. La gettata cardiaca appare compromessa in caso di bradiaritmie, tachiaritmie, cardiopatia valvolare o cardiopatia strutturale; essa può essere pregiudica- ta anche da un ridotto ritorno venoso che causa ri- stagno di sangue nelle parti periferiche dell’organi- smo oppure da una diminuzione del volume circo- lante. L’eccessiva e diffusa vasodilatazione, condizione che determina riduzione delle resistenze vascolari periferiche, può essere responsabile della caduta della pressione arteriosa con successiva sincope. Infine, le condizioni che aumentano le resistenze vascolari cerebrali, ad esempio l’ipocapnia, sono in grado di determinare ipoperfusione cerebrale. La conoscenza del meccanismo fisiopatologico ha permesso la classificazione della sincope in: • sincope neuromediata, causata da un’eccessiva at- tivazione del sistema vasovagale responsabile di bradicardia e vasodilatazione; • sincope ortostatica, causata dall’incapacità del si- stema nervoso autonomo di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti, da cui ne deriva un calo pressorio all’assunzione della stazione eretta. TAB. 1 Cause di sincope. Sindromi sincopali riflesse neuromediate (sincopi neuromediate) • Sincope vasovagale (svenimento comune) • Sincope senocarotidea • Sincope situazionale – Emorragia acuta – Tosse e starnuto – Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defe- cazione, dolore viscerale) – Minzione (post-minzionale) – Post-esercizio – Altre (ad esempio, suonatori di strumenti a fiato, sollevamento pesi, post-prandiale) • Nevralgia glosso-faringea e trigeminale Ortostatiche • Insufficienza neurovegetativa – Sindromi da insufficienza neurovegetativa primi- tiva (insufficienza neurovegetativa essenziale, atro- fia multisistemica, morbo di Parkinson con insuf- ficienza neurovegetativa) – Sindromi da insufficienza neurovegetativa secon- daria (neuropatia diabetica, neuropatia amilodea) – Da farmaci e alcol • Ipovolemia – Emorragia, diarrea, morbo di Addison Aritmie cardiache come causa principale • Disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicar- dia/tachicardia) • Disturbi della conduzione atrioventricolare • Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventri- colari • Sindromi ereditarie (sindrome del QT lungo, sindro- me di Brugada) • Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pace- maker, ICD) • Proaritmia indotta da farmaci Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari • Cardiopatia valvolare • Infarto miocardico acuto • Cardiomiopatia ostruttiva • Mixoma atriale • Dissezione aortica acuta • Malattia del pericardio, tamponamento cardiaco • Embolia polmonare, ipertensione polmonare Cerebrovascolare • Sindromi da furto vascolare Linee guida della Società Europea di Cardiologia (GIAC volume 5, numero 1, marzo 2002). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 10 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it clinica e terapia Un’importante causa di ipotensione ortostatica e di sincope è l’ipovolemia: • sincope da aritmia cardiaca, causata da una qua- lunque aritmia responsabile della riduzione della gittata cardiaca; • sincope da cardiopatia strutturale, dovuta alla dif- ficoltà del cuore a soddisfare il fabbisogno circo- latorio per incapacità di incrementare la gettata; • sindromi da furto, quando uno stesso vaso san- guigno deve perfondere il cervello e un arto. Nella Tabella 1 sono elencate tutte le cause di sin- cope. Percorso decisionale nel paziente con sincope in PS Per una corretta gestione del paziente giunto in PS per perdita di coscienza transitoria (PdCT), il me- dico dovrebbe porsi tre domande, la cui risposta dovrebbe guidare la strategia d’intervento: 1. Si tratta di sincope o di condizione che assomi- glia alla sincope? 2. È presente o assente cardiopatia? 3. La diagnosi di sincope è certa, sospetta o inspie- gata? Si tratta di sincope o di condizione che assomiglia alla sincope? Il sintomo sincope deve innanzi tutto essere diffe- renziato da altre condizioni definite “non sincopa- li”, che possono essere responsabili di disturbi si- mili alla sincope (Figura 1). La diagnosi differenziale fra sincope e una condizio- ne che le assomiglia necessita di un’attenta anamnesi e di uno scrupoloso esame obiettivo. L’anamnesi fa- miliare dovrebbe essere rivolta alla ricerca di morte improvvisa fra i congiunti; l’anamnesi patologica re- mota dovrebbe indagare se è presente storia di ma- lattia cardiaca strutturale, di malattia cardiaca arit- mica, di malattia neurologica (soprattutto epilessia e parkinsonismo) o malattia metabolica (diabete); l’a- namnesi farmacologica dovrebbe essere particolar- mente attenta all’uso di farmaci antiaritmici, antiper- tensivi o diuretici. È utile, inoltre, verificare la pre- senza di pregressi episodi di perdita di coscienza. L’anamnesi patologica prossima dovrebbe essere in- dirizzata alle circostanze nelle quali si è manifestata la perdita di coscienza. La posizione del paziente (su- pino, seduto o in piedi) e l’attività svolta (riposo, du- rante o dopo sforzo, dopo minzione o defecazione, tosse o deglutizione) sono di notevole ausilio per in- dicare al medico il percorso diagnostico adeguato. I fattori predisponenti (luoghi caldi e affollati, pro- lungata stazione eretta, periodo post-prandiale), i fattori precipitanti (dolore intenso, paura, movi- menti del capo) e la presenza di prodromi (sudora- zione, nausea, vomito, visione scura, sensazione di freddo) sono altrettanto importanti; se presenti, spesso permettono di distinguerla dalle altre cause di perdita di coscienza “non sincopali”. L’epilessia, ad esempio, è un disturbo che assomiglia alla sincope perché può manifestarsi con compro- missione o perdita di coscienza, ma vi sono alcune caratteristiche peculiari che permettono di porre la diagnosi differenziale. In caso di epilessia, i movi- menti tonico-clonici o automatismi precedono o concomitano con la perdita di coscienza; talvolta es- sa è preceduta dall’“aura” epilettica, il colorito cuta- neo è spesso cianotico (nella sincope è pallido), la perdita di coscienza è prolungata e la sua ripresa è seguita da stato confusionale che perdura per più di Fig. 1 - Classificazione delle perdite di coscienza transitoria. Transitorie perdite di coscienza, reali o apparenti Sincope: • Sindromi sincopali neuromediate riflesse • Ortostatica • Aritmia cardiaca come causa primaria • Malattia strutturale cardiaca o cardiopol- monare • Cerebrovascolare Non sincope: • Disturbi che assomigliano alla sincope con compromissione o perdita della conoscen- za, cioè epilessia ecc. • Disturbi che assomigliano alla sincope sen- za perdita di conoscenza, cioè “sincope” psicogena (disturbi della somatizzazione) ecc. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it cinque minuti; spesso è presente morsicatura della lingua e incontinenza sfinterica; è comune il riscon- tro di tachicardia e ipertensione arteriosa. Tuttavia, incontinenza urinaria, movimenti tonico-clonici e stato confusionale possono esser presenti alla ripre- sa della coscienza anche dopo episodio sincopale, ma, a differenza dell’epilessia, sono di breve durata4. Altri disturbi che possono causare deterioramento o perdita della coscienza sono costituiti dai distur- bi metabolici (compresi l’ipossia e l’ipoglicemia), dalle intossicazioni (monossido di carbonio) e da attacco ischemico vertebro-basilare. Infine, vi sono disturbi di somatizzazione, che posso- no manifestarsi con sintomatologia simile alla sinco- pe in assenza di vera e propria perdita di coscienza. La diagnosi differenziale può non essere semplice, richiedendo l’intervento di consulenti (neurologo psichiatra) o di ulteriori accertamenti (ad esempio, EEG); è comunque possibile, nella maggior parte delle volte, concludere se si sia trattato di sincope o di disturbo “non sincopale”. Ø presente o assente cardiopatia? Dopo aver stabilito che si tratta di sincope, il pas- saggio successivo è quello di ricercare se è presen- te o assente cardiopatia. Il riscontro all’ECG di de- terminate anomalie (Tabella 2) consente di porre diagnosi di sincope cardiaca certa. Altre volte è possibile solo sospettare che la sincope possa essere stata di origine cardiaca strutturale (Ta- bella 3) o di origine aritmica (Tabella 4). Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alla va- lutazione della pressione arteriosa in clinostatismo e orto- statismo; questa semplice misura consente, infatti, di con- fermare o escludere la sincope ortostatica. Appare opportuno ricordare che la sincope può es- sere un sintomo di esordio o di accompagnamento di alcune malattie, come l’embolia polmonare, l’in- farto acuto del miocardio, il tamponamento cardia- co. In questi casi, l’attenzione dovrebbe essere ri- volta allo specifico trattamento delle sottostanti condizioni. TAB. 2 Sincope cardiaca certa. Sincope da ischemia miocardica se sono associate alterazioni ECG di ischemia acuta con o senza infarto Sincope aritmica se si riscontra all’ECG: • Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec • BAV 2 grado tipo II o BAV 3 grado • Blocco di branca dx e sx alternante • TPSV o TV • Malfunzionamento di PM con asistolia TAB. 3 Sospetta sincope cardiaca. • Presenza di cardiopatia strutturale • Sincope da supino o durante sforzo • Sincope preceduta da palpitazioni • Familiarità per morte improvvisa Update 2004, linee guida ESC per la sincope. TAB. 4 Anormalità che suggeriscono una sincope arit- mica. • Blocco bifascicolare (BBsx o BBdx + EAS o BBdx + EPS) • Anomalie della conduzione intraventricolare (QRS > 0,12 sec) • BAV II Mobitz 1 • Bradicardia < 50 bpm, blocco senoatriale o asistolia > 3 sec • Complessi QRS preeccitati • QT lungo • BBdx con ST sopraslivellato in V1-V3 (S. di Brugada) • Onde T negative in V1-V3, onde epsilon e potenziali tardivi suggestivi di displasia aritmogena del ventri- colo dx • Onde Q suggestive di pregresso infarto miocardico Update 2004, linee guida ESC per la sincope. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it La diagnosi di sincope � certa, sospetta o inspiegata? In circa il 50% dei casi di sincope, il medico d’ur- genza, dopo la valutazione iniziale (effettuata tra- mite l’anamnesi, l’esame obiettivo, la misurazione della pressione arteriosa in clino e ortostatismo e l’ECG), può giungere a diagnosi di sincope certa. Sono definite sincopi certe quelle che riconoscono origine cardiaca certa oppure origine neuromedia- ta certa (sincope in assenza di cardiopatia con ECG normale, favorita da fattori predisponenti o preci- pitanti e preceduta da prodromi) (Tabella 5). Nel restante 50% dei casi, dopo la valutazione iniziale la diagnosi è sospetta, ma non certa; occorrono per- ciò accertamenti di conferma per la diagnosi di cer- tezza. La revisione delle linee guida ESC della sin- cope del 20045 indica come procedere nell’iter dia- gnostico della sincope. La Figura 2 indica questo percorso diagnostico. Le linee guida del 2004, inoltre, indicano, in rela- zione al sospetto clinico del medico, quali ulterio- ri accertamenti siano utili nel procedimento dia- gnostico. Infatti, in caso di sincope di sospetta ori- gine neuromediata, sono suggeriti i seguenti ac- certamenti: esecuzione di massaggio seno-caroti- deo, tilt test, impianto di loop recorder (tilt test ne- gativo). Se la sincope è di sospetta origine cardia- ca o aritmica sono indicati, secondo il quadro cli- nico, per conferma diagnostica: ecocardiogramma, monitoraggio ECG prolungato, ECG da sforzo, studio elettrofisiologico, impianto di loop recorder. Infine, è definita come sincope inspiegata la pre- senza di episodi sincopali frequenti e severi (per i quali è necessaria la valutazione dei test neurome- diati e, se negativi, l’intera rivalutazione del caso clinico) o il singolo episodio sincopale non dia- gnosticato. Fig. 2 - Perdita transitoria di coscienza. Anamnesi, esame obiettivo, PA in clinostasi e ortostasi, ECG SINCOPE SINCOPE CERTA SINCOPE SOSPETTA SINCOPE CARDIACA VALUTAZIONE CARDIACA + TRATTAMENTO TRATTAMENTO RIVALUTAZIONE Update 2004, linee guida ESC per la sincope. RIVALUTAZIONE TRATTAMENTO + +– – – SINCOPE NEUROMEDIATA VALUTAZIONE NEUROMEDIATA SINCOPI FRE- QUENTI/SEVERE VALUTAZIONE NEUROMEDIATA SINCOPE SINGOLA/RARA NESSUNA VALUTAZIONE SINCOPE INSPIEGATA TERAPIA NON SINCOPE Test conferma o consulenza specialista Valutazione iniziale Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it La prognosi Stratificazione del rischio Quando la valutazione eseguita in PS non permette di chiarire il meccanismo responsabile con certez- za, il medico d’urgenza dovrebbe indicare se è ne- cessaria una ulteriore valutazione diagnostica e do- ve effettuarla. Nello stesso tempo, dovrebbe decide- re se disporre il ricovero oppure se il paziente potrà essere seguito e studiato ambulatorialmente, in struttura dedicata. In pratica, al fine di ricercare la causa specifica della sincope (diagnosi) e di stratifi- carne il rischio (prognosi), svolge un processo si- mile a quello della valutazione del dolore toracico4. Il medico d’urgenza dovrebbe dunque individuare, in prima istanza, il rischio che il paziente ha breve termine (inteso entro 10 giorni) di incorrere in even- ti minacciosi per la vita. L’individuazione di tale ri- schio consente al medico di optare per il ricovero ospedaliero al fine di effettuare una valutazione cli- nica esauriente e instaurare una terapia efficace. Una volta che la valutazione di Pronto Soccorso è stata completata, la gestione ottimale successiva del paziente prevede la stratificazione del rischio di eventi minacciosi per la vita a lungo termine. La gestione del paziente per quanto riguarda il ri- schio a lungo termine rimane tuttora un argomen- to di frequente dibattito: spesso lo stesso paziente è indirizzato verso molteplici specialisti senza l’in- dividuazione di un percorso chiaro e univoco. Que- sta eventualità si verifica sia che il paziente sia ospe- dalizzato sia che sia dimesso. Diversi studi osservazionali, in seguito illustrati, hanno dimostrato che gli ospedali dotati di Synco- pe Unit riescono a garantire una migliore stratifica- zione del rischio sia a breve sia a lungo termine. Rischio a breve termine (entro 10 giorni) Gli studi che hanno valutato direttamente il rischio a breve termine sono solo due: lo studio Short-Term Prognosis of Syncope (StePS)6 e lo studio San Fran- cisco Syncope Rule7. Nello studio Short-Term Prognosis of Syncope (StePS), l’associazione di quattro variabili era con- siderata fattore di rischio elevato, a 10 giorni, di morte o eventi avversi gravi (quali rianimazione cardiopolmonare, impianto di defibrillatore auto- matico o di pacemaker, necessità di ricovero in te- rapia intensiva) o di re-ospedalizzazione precoce. Le quattro variabili erano: sesso maschile, assenza di prodromi, ECG anormale, trauma concomitan- te. La loro utilità clinica risultò limitata da un va- lore predittivo positivo molto basso (fra 11 e 14%) a causa della bassa incidenza del tasso relativo de- gli eventi. Lo studio San Francisco Syncope Rule rivelò una sensibilità del 98% e una specificità del 56% nel predire eventi clinici gravi entro 7 giorni. Erano considerati eventi avversi: morte, infarto miocardi- co, aritmia, embolia polmonare, stroke, emorragia subaracnoidea, emorragia significativa, o una qual- siasi circostanza responsabile di re-ospedalizzazio- ne o di nuovo accesso al PS. Le variabili associate e considerate erano: presenza di dispnea, ematocrito < 30%, pressione arteriosa < 90 mmHg, ECG anor- male o anamnesi positiva per scompenso cardiaco. Tuttavia, in successivi studi esterni di validazione7- TAB. 6 Sincope certa. Tipo di sincope La diagnosi è certa • Sincope vasovagale Se fattori predisponenti e/o precipitanti si associano a prodromi • Sincope situazionale Se si verifica durante o subito dopo: minzione, defecazione, tosse o deglutizione • Sincope ortostatica Se si documenta ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope • Sincope da ischemia miocardica Se sono associate alterazioni ECG di ischemia acuta, con o senza infarto • Sincope aritmica Se si riscontra all’ECG: – Bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali > 3 sec – BAV 2 grado tipo II o BAV 3 grado – Blocco di branca dx e sx alternante – TPSV o TV – Malfunzionamento di PM con asistolia 10, i risultati furono disattesi da una sensibilità e da una specificità più basse rispetto allo studio origi- nale. Entrambi gli studi hanno avuto il merito di dimo- strare che, nei pazienti con sincope e segni di ma- lattia cardiaca, il rischio di morte o di eventi avver- si è alto nei primi giorni che seguono l’episodio sin- copale. Lo sforzo successivo è stato, quindi, quello di iden- tificare con accuratezza quali segni clinici e/o stru- mentali debbano essere considerati fattori predittivi di malattia cardiaca collegata a evento sincopale a rischio di morte o di eventi avversi a breve termine. Nei due studi citati, la maggior parte delle morti e degli eventi avversi precoci sembrano essere colle- gati con la severità della malattia di fondo piutto- sto che con la sincope in sé. Per esempio, tra i pa- zienti dello studio StePS, cinque (0,7%) morirono entro 10 giorni; le cause del decesso furono coagu- lazione intravascolare disseminata, edema polmo- nare acuto, dissezione aortica, embolia polmonare e stroke. La stratificazione del rischio a breve termine appa- re uno strumento utile per l’individuazione dei pa- zienti che dovrebbero essere ricoverati. Anche l’A- merican College of Emergency Physicians ha presen- tato, recentemente, una “position paper” per l’iden- tificazione dei fattori di rischio che, se presenti, suggeriscono il ricovero (Tabella 6). A differenza di queste ultime, le raccomandazioni per il ricove- ro delle linee guida della Società Europea di Car- diologia1 sono basate sull’individuazione del mec- canismo della sincope e del relativo trattamento (Tabella 7). Tuttavia, non è mai stato dimostrato che una valutazione immediata in ospedale possa migliorare il risultato clinico dei pazienti a rischio non immediato; per questi, potrebbero essere rac- comandabili strategie alternative. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it TAB. 6 Fattori che conducono alla stratificazione di alto rischio di eventi avversi (ricovero ospeda- liero raccomandato) usata nelle linee guida dell’American College of Emergency Physicians. Età avanzata e comorbilità associate* • ECG anormale (ischemia acuta compresa, disritmie o disturbi importanti della conduzione cardiaca • Ematocrito < 30 (se verificato) • Storia o presenza di scompenso cardiaco, di malattia coronarica o di cardiopatia strutturale *Studi differenti hanno utilizzato età differenti come valore soglia discriminante. L’età è probabilmente una variabile continua che ri- flette la salute cardiovascolare dell’individuo, piuttosto che un valo- re arbitrario. TAB. 7 Criteri per il ricovero ospedaliero delle Linee guida della Società Europea di Cardiologia1 per la diagnosi ed il trattamento della sincope. Per la diagnosi Per la diagnosi Ricovero fortemente raccomandato: Ricovero qualche volta raccomandato: • Cardiopatia significativa sospetta o certa • Pazienti con o senza malattia di cuore ma con: • Anomalie ECG indicative di sincope aritmica – Inizio improvviso di palpitazioni poco prima della • Sincope che avviene durante sforzo sincope • Sincope che provoca ferite severe – Sincope nella posizione supina • Storia familiare di morte improvvisa – Storia familiare sospetta – Trauma significativo secondario – Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è – Sospetto per sincope cardiaca – Sospetto malfunzionamento di pacemaker o ICD Per il trattamento • Aritmia cardiaca che causa sincope • Sincope dovuta a ischemia coronarica • Sincope secondaria a malattie cardiache strutturali o cardiopolmonari strutturali • Stroke o disordini neurologici focali • Sincope neuromediata cardioinibitoria quando è indicato impianto di pacemaker Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it Rischio a lungo termine Anche per il rischio a lungo termine sono stati con- dotti diversi studi; essi hanno indicato che, come per il rischio a breve termine, la maggior parte del- le morti e degli eventi avversi gravi sembrano esse- re correlati alla severità della malattia di fondo piut- tosto che alla sincope in sé. I pazienti ad alto rischio devono essere seguiti mol- to attentamente e devono ricevere indagini diagno- stiche e terapie adeguate. Nel 1997, Martin e Coll.11, dopo aver studiato 252 pazienti con sincope e successivamente verificato tale sistema in un gruppo di convalida di 372 pa- zienti, indicarono quali fattori predittivi di rischio di aritmia o morte a un anno: età > 45 anni, anam- nesi positiva per aritmia ventricolare, anamnesi po- sitiva per scompenso di cuore, ECG anormale. L’in- cidenza di eventi (aritmia clinicamente importante o morte) a un anno risultò del 27% per i pazienti con 3 o 4 fattori di rischio e dello 0% per quelli con nessun fattore di rischio. Lo studio StePS ha fornito indicazioni anche per il rischio a lungo termine (un anno). Furono consi- derati fattori di rischio: l’età > 65 anni, la presenza di cardiopatia strutturale e/o aritmie ventricolari, l’anamnesi positiva per neoplasia, la presenza di ma- lattie cerebrovascolari. I risultati suggerirono che la mortalità era più elevata in presenza di comorbilità. Pertanto, nella stratificazione del rischio a lungo ter- mine la presenza di malattie concomitanti è appar- sa di importanza prognostica maggiore della sinco- pe in sé. La studio StePS ha inoltre dimostrato, al- l’analisi multivariata, che la sincope traumatica è predittiva di aumentata mortalità a due anni. Lo studio OESIL12 ha indagato il rischio di morta- lità a lungo termine (un anno) sommando quattro fattori di rischio: età > 65 anni, storia di malattia cardiovascolare, assenza di prodromi sincopali, ECG anormale. La mortalità risultò essere dello 0% per nessun fattore, 0,8% per un fattore, 19,6% per due fattori, 34,7% per tre fattori, 57,1% per quat- tro fattori. Lo studio EGSYS risk score13, condotto in 14 ospe- dali italiani dall’ottobre al novembre 2004, che ar- ruolarono 516 pazienti con sincope secondo i cri- teri ESC, ha elaborato un sistema di calcolo per pre- dire la sincope di origine cardiaca. In questo stu- dio il fattore di rischio fu calcolato in relazione alla presenza di diverse variabili e attribuendo a ciascu- na un valore differente. Per il calcolo dell’EGSYS score furono presi in considerazione: ECG anorma- le e/o malattia cardiaca, sincope preceduta da pal- pitazioni, sincope durante sforzo o da supino, as- senza di prodromi, assenza di fattori predisponenti e/o precipitanti. Un punteggio ≥ 3 indicò sincope cardiaca con una sensibilità compresa fra il 92-95% e una specificità compresa fra il 61-69%. Lo studio EGSYS risk score ha mostrato che la pre- senza di ECG anormale e/o la presenza di cardio- patia strutturale rappresentano i principali fattori predittivi di mortalità a due anni. Di nuovo, analo- gamente agli eventi di breve durata, la maggior par- te delle morti e degli eventi avversi gravi sembrano essere correlati alla severità della malattia di fondo piuttosto che alla sincope in sé. Infine, solo la sincope da cause cardiache meccani- che è risultata correlata con il meccanismo di mor- te, nonostante questi pazienti fossero sottoposti a una terapia specifica. Una sincope da causa cardia- ca meccanica incrementa di tre volte la probabilità di morte nei pazienti con cardiopatia strutturale. Per quanto riguarda la sincope aritmica, la stratifi- cazione del rischio a lungo termine è risultata es- sere più favorevole e non diversa da altre forme di sincope abitualmente considerate benigne, come la sincope neuroriflessa e quella da ipotensione orto- statica14. Conclusioni La sincope costituisce un evento clinico di fre- quente riscontro in Pronto Soccorso. Le linee guida, elaborate al fine di migliorare la ge- stione diagnostica e terapeutica della sincope, si stanno progressivamente diffondendo fra i medi- ci. Esse rappresentano un utile strumento per sta- bilire la causa della sincope con rapporto costo/be- neficio favorevole. Inoltre, permettono di avere chiarezza sul percorso da seguire nel caso la dia- gnosi, alla fine della prima valutazione, rimanga sospetta o di natura indeterminata. Per quanto ri- guarda la stratificazione del rischio, gli studi clini- ci effettuati possono essere divisi in due gruppi. Il primo gruppo riguarda i lavori sulla prognosi a breve o a lungo termine (morte o evento avverso grave), dove le comorbilità hanno un peso impor- tante. L’indicazione al ricovero dovrebbe essere presa in considerazione dal medico d’urgenza in quei pazienti ad alto rischio per esito sfavorevole a breve termine. Il secondo gruppo comprende i lavori sulla probabilità diagnostica, da cui risulta l’importanza di capire la probabilità che i pazienti abbiano una sincope cardiaca al fine di attivare, a partire dal PS, un corretto percorso diagnostico e terapeutico. Per concludere, sistemi di stratificazione del rischio che sembrano essere i più adatti a questo scopo so- no l’OESIL risk score (Tabella 8) e l’EGSYS risk sco- re (Tabella 9). L’OESIL risk score ha il vantaggio di essere molto semplice nell’utilizzo, ma determina il ricovero di molti pazienti. L’EGSYS risk score ha il vantaggio di essere pure di facile utilizzo, determinando però un minor numero di ricoveri. Inoltre, permettere di va- lutare la probabilità di sincope cardiaca. Bibliografia 1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al. Guidelines on manage- ment (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-306. 2. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A et al. Standardized-care path- way vs usual management of sincope patients as emergencies at general hospital. (EGSYS 2). Europace 2006; 8: 644-650. 3. Brignole M, Disertori M, Menozzi C et al. On behalf of the eva- luation of guide lines in Syncope Study (EGSYS) group. Mana- gement of syncope referred urgently to general hospital with or without syncope units. Europace 2003; 5: 283-293. 4. Huff JS, Decker WW, Quinn JV et al. Clinical Policy: Critical Is- sue in the Evaluation and Management of Adult Patients Pre- senting to the Emergency Department with Syncope. Ann Emerg Med 2007; 49: 431-444. 5. Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – Update 2004. Europace 2004; 6: 467-537. 6. Costantino G, Perego F, Dipaola F et al. Short and long-term pro- gnosis of syncope, risk factors and role of hospital admission. Results from the StePS (Short-Term Prognosis of Syncope) Study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 276-283. 7. Quinn J, McDermott D, Stiell I et al. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454. 8. Sun BC, Mangione CM, Merchant G et al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. 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ABSTRACT Syncope is a common presentation to the emergency depart- ment that account to about 1% . The efforts of the emergency physician in evaluating the patient with syncope should be directed to determine a specific diagnosis of syncope type and to make the risk stratification. The first objective can be achieved utilizing with strict adherence the guidelines on management of syncope of the European Society of Car- diology. To achieve the second objective it is necessary to evaluate the risk factors for short- and long-term outco- mes. Furthermore, in case of unexplained syncope, it is necessary to determine the probability of cardiac cause. On this subject, the EGSYS score seems to be a reliable tool. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, r ic er ca • A nn o V n um er o I • Fe bb ra io 2 00 9 • w w w .e cj .it TAB. 8 OESIL risk score. • Età > 65 anni Punti 1 • Storia di cardiopatia Punti 1 • ECG anormale Punti 1 • Assenza di prodromi Punti 1 OESIL risk score ≥ 2: alto rischio. TAB. 9 EGSYS risk score. • Malattia strutturale cardiaca Punti 4 • ECG anormale Punti 4 • Palpitazioni Punti 3 • Sincope da supino Punti 2 • Prodromi (nausea e vomito) Punti -1 • Fattori predisponenti* e/o precipitanti** Punti -1 * Fattori predisponenti sono: luoghi caldi e affollati, prolungato or- tostatismo, periodo post-prandiale. ** Fattori precipitanti sono: paura, dolore intenso, movimento del collo. EGSYS risk score ≥ 3: alto rischio di sincope cardiaca. EGSYS risk score < 3: basso rischio di sincope cardiaca.