emergency care journal NEUROLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 Integrazione di un percorso assistenziale e audit clinico: lo stroke M.P. Saggese*, S. Cuneo*, V. Canepa*, E. Belcastro*, A. Vardanega** *UO Pronto Soccorso, ASL 4 Chiavarese **Dipartimento Informatico, ASL 4 Chiavarese Background e obiettivi Nel territorio dell’ASL 4 Chiavarese è residente una popolazione di circa 147.733 abitanti, di cui il 19,49% > di 69 aa, spesso affetta da patologie multiple coesi- stenti. Tale numero aumenta in maniera non quantifi- cabile sia nel periodo estivo per la vocazione turistica del territorio, sia in quello invernale per il clima mite e favorevole per gli anziani. La UO Pronto Soccorso include il Pronto Soccorso (PS) di Lavagna, sede di DEA di 1° livello, e il Punto di Primo Intervento (PPI) di Santa Margherita Ligure. Negli ultimi anni a livello internazionale è cresciuta l’attenzione intorno ai pa- zienti affetti da stroke poiché è stato evidenziato che una migliore organizzazione dell’assistenza può ridur- re la mortalità e la morbidità di questi pazienti. Nel 2008, pertanto, il DEA dell’ASL 4 Chiavarese ha isti- tuito un gruppo di lavoro per produrre un percorso clinico assistenziale (PA) del paziente con ictus acuto candidabile alla trombolisi sistemica (TS) con rtPA. La prima stesura aziendale è stata emessa nel novembre 2008 e ha seguito le evidenze scientifiche dello SPRE- AD 2007. L’applicazione del PA in oggetto è iniziata nel marzo 2009, dopo l’autorizzazione regionale all’at- tivazione del centro. Metodi Punti fondamentali del PA sono: la precoce attivazione dello stroke team, utilizzando la scala Cincinnati modi- ficata sia per il 118 che per il PS, i criteri preliminari di inclusione nel percorso, i tempi pari a 60’ per ospeda- lizzazione, 45’ per refertazione TC cerebrale e 90’ per TS dal momento dell’arrivo in PS. Il personale del PS è stato formato anche attraverso la condivisione del PA, che è stato identificato come oggetto di audit clinico dipartimentale integrato con i meccanismi di governo aziendale, mediante il suo inserimento nel processo di budget. Gli indicatori della UO PS sono stati identificati in base alla loro robustezza e affidabilità: tempo di re- fertazione della TC cerebrale < 45’ e tempo di avvio alla TS < 90’ dall’ingresso al PS. Il triage assegna un codice rosso, se sono presenti i cri- teri previsti dalla scala di Cincinnati modificata, anche se il paziente e stabile e indipendentemente dalla mo- dalità di arrivo e, quando il paziente è privo del dispatch di 118 di attivazione dello stroke team, l’allertamento è realizzato dal triage. Se il paziente giunge al PPI di Santa Margherita Ligure viene trasportato urgentemen- te tramite il 118 al PS di Lavagna, previo allertamento della catena. Sono state analizzati i referti di PS dei pazienti giunti a Lavagna con dispatch del 118 per stroke “rosso” can- didabile; sono, inoltre, stati estrapolati dal data base informatico i referti dei pazienti che hanno presentato una diagnosi di uscita di stroke. Sono stati esclusi dalla casistica tutti i pazienti codificati come TIA. Limiti Non è facile verificare la competenza professionale (anello debole della catena) quali appropriatezza di dispatch, di triage e criteri immediati di elegibilità alla TS valutati dalle varie figure professionali. L’andamento migliorativo della patologia stessa può creare problemi di valutazione e di indicazioni dei dati a referto medico e lo stato della popolazione coinvolta per età e comor- bidità non favorisce la raccolta dei dati anamnestici. La presenza di sintomi lievi e sfumati porta spesso il pa- ziente a un accesso diretto in PS, al quale a volte, segue un rischio di under triage anche per distorsione indotta dallo stesso alla interpretazione del sintomo. Il crite- rio, poi, di esclusione alla TS dato dal miglioramento clinico sembra presentare una discrezionalità tempo- quantitativa operatore dipendente. Risultati Nell’anno 2009 sono giunti in PS a Lavagna 44.148 pa- zienti di cui 368 (0,85%) per stroke: • 301 (81,8%) con 118 di cui 70 con dispatch per stroke candidabile • 67 (18,2%) con accesso diretto. I pazienti con età inferiore a 80 anni sono stati 181 con un caso giunto in ambulanza avviato alla TS dal PS sen- za dispatch 118. (Figura 1) Al triage l’appropriatezza (Figura 2) è stata del 93,9%, con un 98,5% per i pazienti con dispatch e un 90,24% per quelli con accesso diretto. Gli under triage, però, non hanno influito in modo significativo sul percorso dei pazienti, anche perché sono stati valutati non can- didabili alla TS per fattore tempo, per storia neurologica pregressa e per valore della NHISS. Ventisette pazienti sono stati valutati eleggibili alla TS, ma solo 5 sono stati di fatto avviati alla TS nel reparto di ricovero, 22 sono stati esclusi per le cause riportate emergency care journal NEUROLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 nella Figura 3. In tutti i casi sono stati rispettati i tempi previsti (TC 45’ – Ricovero 90’). Uno degli esclusi per remissione era giunto con mezzi propri al PPI di Santa Margherita Ligure, trasferito con 118 al PS di Lavagna per eseguire TC encefalo e valutazione neurologica. Centosessantuno pazienti non sono risultati candida- bili alla TS (Figura 4). L’età della popolazione, anziana con varie comorbidità, e il tempo hanno influenzato le possibilità terapeutiche. L’ictus emorragico, si è presen- tato, al di là della fascia di età in 47 pazienti, pari al 12,77% degli stroke. Conclusioni Il PA ha consentito la pronta individuazione dei pazien- ti suscettibili di TS. Nella riunione di audit di PS si è concentrata l’attenzione e sui pazienti, spesso paucisin- tomatici, con accesso diretto al PS più facilmente pas- sibili di under triage e sulla necessità che la descrizione clinica evidenzi più esplicitamente la ricerca e indivi- duazione dei fattori determinanti Bibliografia di riferimento Position Statement GIMBE®. Il Governo Clinico nelle Aziende Sanita- rie. 7 febbraio 2008. SNLG Regioni. Diagnosi e cura dell’ictus. Regione Toscana, 2009. SPREAD 2007. Fig. 1 - Accessi stroke per fasce di età. Fig. 3 - Cause di esclusione alla TS. Fig. 2 - Triage: appropriatezza. Fig. 4 - Pazienti non candidabili alla TS. emergency care journal NEUROLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 22 Headache in the Emergency Department: case report A. Carnevale*, E. Orefice°, L. Polidori*, A. Tricerri°, G. Acierno*, L. Zulli° *Department of Neurosciences, San Filippo Neri Hospital, Rome °Emergency Department, San Filippo Neri Hospital, Rome Introduction Nontraumatic headache (NTH) is a common complaint of patients presenting in the Emergency Department (ED). Headache may be the symptom of a life-threat- ening condition. The variability of clinical presentation may challenge the ED doctors in discriminating patient with serious pathologies from those with benign pri- mary headache. Case presentation Case 1 B.P., a 45 years old caucasian woman, with no history of headache neither of systemic or neurologic illnesses, was admitted to our ED for severe headache and vomit- ing, with acute onset and no benefit from NSAIDs. She was afebrile; general and neurologic examination was negative, with the exception of tenderness to mobiliza- tion of the head. A CT brain was negative. A lumbar puncture (LP) resulted normal. A subarach- noid hemorrhage (SAH) was ruled out. The headache was resolved with ketorolac and metoclopramide. The Patient was discharged from ED and referred to the Headache Centre of our Hospital. On follow up, a CT angiography of the head was normal. Case 2 D.P.H., a 24 years old male from Philippines, in Italy from some months, was admitted to the ED with a two weeks history of headache. He had no history of head- ache neither of neurologic or systemic illnesses. The Pa- tient was febrile for few days at the onset of headache. He was repeatedly evaluated at various hospital for persistent headache; general and neurologic examina- tions were reported negative and two CT brain resulted normal; he was repeatedly discharged with symptom- atic medications. After the admission to our hospital he presented a generalized convulsive seizure, with no residual neurologic deficits; an EEG showed mild bio- electric abnormalities; a MRI brain was negative. Two days later the Patient became confused, febrile, and progressively showed decrease level of consciousness and neck stiffness. A LP was performed; CSF appeared cloudy; the CSF gram stain showed yeast-like cells and India ink stain was positive. CSF cytology revealed or- ganisms consistent with Cryptococcus Neoformans. The CSF cryptococcal antigen titer using latex particle agglutination was over 1:1024. A Cryptococcus Neofor- mans meningitis (CM) was diagnosed. An HIV 1-2 test resulted positive. Discussion In 2004 a Multidisciplinary Group for Nontraumatic Headache in the Emergency Department proposed a consensus-based diagnostic algorithm structured in four clinical scenarios: 1, 2 and 3 identifying serious secondary headaches (associated to SAH, CNS infec- tions, tumours or temporal arteritis, respectively) and scenario 4 identifying benign primary headaches1,2. The algorithm showed a good accuracy in identifying pa- tients with non-life threatening causes of headache3. Scenario 1 (aimed to include sudden headache associ- ated with SAH or other causes of “thunderclap head- ache”) may be attributed to Patient 1. The diagnosis of SAH may be difficult because head- ache may be the only manifestation of the condition. About 1 in 20 SAH patients are missed during an ED visit4. CT may be poorly sensitive in patients presenting with “minor leaks” and cannot be the sole diagnostic modality in detecting SAH. A recent prospective study validated clinical practice that a negative CT with a negative lumbar puncture is sufficient to rule out SAH in alert ED patients with an acute headache5. In our Patient 1 a CT brain resulted negative; a SAH was sus- pected on clinical grounds and a LP was performed and resulted normal. These investigations excluded a life- threatening condition and allowed us to manage the Patient in the appropriate setting. Scenario 2 (patients admitted to ED for severe headache with fever and/or neck stiffness, possible expression of CNS or systemic infections) may be attributed to Pa- tient 2F. There are several interesting features to this Patient’s presentation that warrant mention: he was apparently immunocompetent; his first symptom, headache, was non-specific; fever remitted for several days; general and neurologic examination resulted normal for two weeks after the onset of headache; two CT brain and a MRI were negative. Our case shows how subtle the ini- tial sign and symptoms of CM may be. After the appear- ance of lethargy, neck stiffness and neurological signs a LP was performed and resulted diagnostic. Conclusion SAH and CNS infections are potentially lethal condi- tions; early diagnosis and treatment are essential for optimal outcomes. Despite published recommendations, CT and LP are frequently underused in patients presenting with Emergency Care Journal Periodico ufficiale della società scientifica Telefono 011.33.85.07 Assistenza Clienti 011.37.57.38 Fax 011.38.52.750 E-mail cgems.clienti@cgems.it Sito www.cgems.it Se lei non è socio AcEMC per ricevere la rivista può sottoscrivere l’abbonamento 2011 direttamente dalla nostra Casa Editrice al prezzo di € 44,00 nei seguenti modi: I soci AcEMC riceveranno periodicamente la rivista; per informazioni: Academy of Emergency Medicine and Care - AcEMC via Salvatore Maugeri, 10 – 27100 Pavia – tel 0382.592794 – fax 0382.24605 e-mail: info@acemc.it ForMATo: 20,5 x 28 CM DISTrIbuzIonE: TrIMESTrAlE, 48 PAGInE A ColorI Direttore responsabile: I. Casagranda Co-Direttori: C. locatelli, b. Tartaglino Comitato di redazione: F. Miglio, M. Pesenti Compagnoni, D. Coen, A. Morra, C. Deiana, A. Fagiani, l. barozzi, P. Carraro, P. Danesino, M. Mori, F. Perraro, M. Frascisco, C. Mazzoleni, D. Ebbli, G. Volpicelli, M. Cavazza, C. Prevaldi Segreteria di redazione: F. buccelletti, E. Ferri, C. lauritano, T. lenzi, M. Santoro out peritonism signs and an ovalar subcutaneous soft mass in the inferior right dorsum. Fever was 38.5°C. Laboratory revealed anemia (haemoglobin 6.5 g/dl), leucocytosis (white blood cells 18.600/ ul), increased c reactive protein (25.2 mg/dl), cre- atinine (2.6 mg/dl) and blood urea (56 mg/dl). Urine dipstick was positive for haematuria and leucocyturia. An urgent ultrasonography demon- strated a subcutaneous fluid mass communicating with the pleural space. This prompted an unhenanced thoraco abdominal CT which identified a periaortic retroperitoneal abscess with pleural and subcutaneos fistulation (Figure 1). A vascular surgical consultation has been per- formed but the patient deceased for septic shock two hours after the ED admission, and before any surgical procedure. Discussion Infectious complications are rare after endovascu- lar procedures and include septic embolization, periarterial and retroperitoneal abscess, sepsis and aortoenteric or inguinal fistulation2-7. These may occur early in the post surgical period but in more than 50% of cases months or years after the procedure3, recently Heyer et al. showed that the mean time from the index procedure to the diagnosis of infection was 243.6 days +/- 74.56. Once placed, the metallic stent is gradually and completely covered by endothelium in 4 weeks but the stented area may be more prone than native artery in capturing circulating bacteria3. Infection may arise from bacteria introduced at the time of angioplasty or stent placement by a failed steril technique or by germs present in the plaque3. Neverthless, in completely endothelium covered stent, any intervention next to the stented area could damage the endothelium determining an in- fection3,5. Coexisting neoplastic and immune disorders, in- flammatory bowel disease, concomitant adjunctive procedures and treatment of false aneurysm appar- ently seem to determinate an higher risk of bacte- rial arterial wall colonization3,5. Other risk factors for infection are the prolonged use of an indwelling catheter as in thrombolytic therapy, an hematoma formation and the re-use of the same artery for vascular access in a week2,3. It remains an uncommon occurrence and most cases have been described in single case reports1-7. In the aortoiliac site the frequency of endovascular stent graft infection is < 0.5%2,4. However, as the growing number of endovascular procedures, and as the actually midterm follow up in most cases, septic sequelae will no doubt con- tinue to occur with increased frequency and may represent an emerging problem in the ED for the emergency physician, because of his low familiar- ity with this patologic condition, of an increasing follow up lenghtiness, and because of potentially catastrophic complications and high mortality of this condition2-5. Endovascular graft infection begins with aspecific clinical manifestations, including fever, weak- ness, malaise, weight loss, abdominal, back, and leg pain, claudication, anemia, intestinal bleeding and elevated biochemical and inflammatory mark- ers1-3,6. But the evolution may be progressive to sepsis and to multiorgan failure syndrome or he- morragic shock2-5. CT scan is the imaging technique that produces the most reliable and rapid diagnosis1-3. A periprosthetic infection should be searched and excluded in any patient with an aortic stent graft Fig. 1 - An unhenanced thoraco abdominal CT identified a periaor- tic retroperitoneal abscess with pleural and subcutaneos fistulation (arrows). clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 8 Che fare? La paziente veniva inviata al fisiatra per iniziare un percorso riabilitativo. L’evidenza La colonna vertebrale è composta dalla succes- sione di corpi vertebrali, dischi intervertebrali e legamenti, che nel loro insieme alloggiano e per- mettono il corretto funzionamento delle strutture nervose. Il tratto lombare è costituito da 5 vertebre ed è dotato di una fisiologica lordosi. Tali strutture interagiscono garantendo il movimento del rachi- de. In particolare il disco intervertebrale è dotato di notevoli capacità elastiche e resistive. è formato da collagene organizzato in due distinte componenti: una interna, “nucleo polposo”, formato da colla- gene di tipo II e molto ricco di acqua; una esterna, “anulus fibroso”, formato da collagene di tipo I or- ganizzato in molte decine di lamelle concentriche le cui fibre sono orientate con un angolo diverso in ogni strato. Il disco ben funzionante quando è sottoposto a un carico è in grado di assorbire la gran parte della forza che si esercita su di esso e di trasmetterne la parte restante sia alle fibre dell’anu- lus, che si estroflettono lievemente, sia al piatto vertebrale sottostante, dotato di una certa capacità elastica. Inoltre, è noto che l’anulus è più resisten- te in compressione che in estensione, condizione questa in cui le fibre vanno incontro a fenomeni di frammentazione e fissurazione (Figura 1). Le prime fasi del processo di degenerazione discale sono a carico del nucleo polposo (disco nero) a cui si possono associare alterazioni anche dell’anulus fino all’erniazione del disco. La migrazione di ma- teriale discale si verifica nei loci minoris resistentiae (Figura 2) e può determinare un conflitto con le strutture nervose (conflitto disco-radicolare). Nella maggioranza dei casi, i disturbi che ne risul- tano sono delle radicolopatie irritative (dolore rife- rito al territorio della radice interessata dal conflit- to). Meno frequentemente si associano deficit che possono essere a carico della porzione sensitiva della radice (parestesie, ipoestesie della sensibilità superficiale) o di quella motoria (alterazione dei ri- flessi osteo-tendinei, ipostenia dei gruppi muscola- ri innervati dalla radice). L’insorgenza dei disturbi di solito avviene gradualmente nel tempo e spesso la compromissione motoria è sfumata. Le sedi più frequentemente colpite sono i livelli L4-L5 e L5-S1. Il trattamento iniziale è conservativo: riposo a letto per non più di 2 giorni (bed rest is bad for back), terapia medica con FANS e miorilassanti, FKT e igiene di vita. La durata consigliata è di alcuni mesi (almeno 2-3). Se la sintomatologia irritativa radicolare persiste o si aggrava la sintomatologia (aggravamento di un pregresso deficit motorio o insorgenza ex novo) vi è indicazione a un tratta- mento chirurgico di asportazione dell’ernia discale (discectomia). Inusuale è l’insorgenza acuta di gravi disturbi mo- tori (es., “piede caduto”) che richiede un tratta- mento chirurgico urgente (entro le 24-48 ore): nel caso di un’ernia discale L4-L5 si avrà una deficit della flessione dorsale del piede, nel caso L5-S1 si Fig. 1 - Cascata degenerativa del disco intervertebrale (tratto da Kapandij “Fis. Articolare”). Fig. 2 - Sedi abituali di fissurazione anulare (loci minoris resisten- tiae - tratto da Kapandij “Fis. Articolare”). Degenerazione discale Riassorbimento del disco Distruzione interna del disco Erniazione clinica e terapia em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 Una research agenda per la Medicina d’Urgenza italiana Primiano Iannone Direttore SC Pronto Soccorso, Ospedale di Lavagna, ASL4 Chiavarese (GE) è opinione sempre più diffusa che, se la ricerca biomedica non è deputata al semplice accresci- mento di conoscenze ma a permettere esiti sani- tari sempre più rilevanti e soddisfacenti per il più vasto numero possibile di persone, nel rispetto dei principi etici fondamentali, allora essa non può esaurirsi in curiosity driven research, e meno che mai in market driven research. Bisogna invece che si trasformi in problem driven research, centrata sui più importanti obiettivi di salute pubblica, definiti dal concorrere delle aspettative legittime ed espli- cite dei vari portatori di interessi (ricercatori, me- dici, altre professioni sanitarie, pazienti, manager e politici, industria, istituzioni filantropiche), e che veda i suoi risultati utilizzati con tempestività ed efficienza sul paziente, sulla popolazione, o per in- formare le grandi decisioni di politica e organizza- zione sanitaria. Vari ostacoli si frappongono tuttavia alla compiuta realizzazione di questa visione ottimistica sul va- lore e le ricadute della ricerca biomedica. Il primo e più importante è nella discrepanza fra research questions concepite e sviluppate dalla comunità dei ricercatori – talora commisti in modo opaco alla logica for profit dell’industria farmaceutica e del- le biotecnologie – e research needs percepite dagli utilizzatori della ricerca: medici, pazienti, ammini- stratori, politici e società in senso lato. Difficilmen- te questi obiettivi collimano. L’altro gap, altrettanto rilevante, è quello traslazionale, cioè il blocco che si realizza fra le ipotesi generate dalla ricerca bio- medica di base e la loro sperimentazione clinica (from bench to bedside) – il cosiddetto blocco tra- slazionale T1, translation to humans. Vi è poi quello che impedisce il trasferimento dei risultati dalla ri- cerca clinica d’eccellenza (trial randomizzati e con- trollati, metanalisi, health technology assessments, linee guida) ai gruppi di pazienti (blocco T2, tran- slation to patients), per finire con l’ultimo ostacolo (blocco T3, translation to practice) alla traduzione dei risultati della ricerca in politiche assistenziali e innovazioni organizzative. è risaputo: una quota consistente della ricerca si perde in questo percor- so tortuoso e non trova adeguato sbocco pratico, con costi umani e materiali enormi a causa della mancata adozione di tecnologie e pratiche sanita- rie utili e il perpetuarsi di pratiche inutili, obsolete o addirittura dannose. L’“inefficienza” complessiva della ricerca biomedica nel raggiungere i suoi sco- pi è ulteriormente peggiorata da altri sprechi. Che cominciano con la scelta di research questions talo- ra mal poste, nella più totale ignoranza delle espe- rienze già compiute e attingibili dalla letteratura, oltre che scarsamente rilevanti per i clinici e per i pazienti. Passano per metodi di ricerca e disegno degli studi inadeguati a rispondere alle domande. Continuano con l’under-reporting (soprattutto di quegli studi con risultati negativi) e il reporting selettivo (si pubblicano solo i risultati favorevo- li) e poi finiscono con una distorta – quando non apertamente fraudolenta – interpretazione delle conclusioni. Se questo è, in estrema sintesi, l’orizzonte entro cui la definizione di una research agenda deve neces- sariamente muoversi, è opportuno chiedersi come ricondurre tale discorso alla Medicina d’Urgenza in generale e a quella italiana in particolare. La prima domanda, radicale, è se sia davvero necessaria la ricerca in Medicina d’Urgenza, oppure se non sia meglio occuparsi solo di assistenza sanitaria, la- sciando le incombenze della ricerca “a chi abbia tempo da dedicarvi”. La risposta non è scontata, se ci si limita a una con- cezione tradizionale, bench to bedside, della ricer- ca stessa, e si considera la distanza fra Medicina d’Urgenza e ricerca di base, rivolta alla conoscenza delle “cause prime” delle malattie e dei loro mec- canismi fisiopatologici intimi, o la difficoltà estre- ma a concepire e condurre trial clinici tradizionali, randomizzati e controllati, nel caotico e affollato mondo dei Dipartimenti di Emergenza. Per molto tempo, in effetti, è stato proprio così, con pochi emergency care journal editoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 SommarioDirettore responsabile: I. Casagranda Co-Direttori: C. Locatelli, B. Tartaglino Comitato Di reDazione Federico Miglio, Federico Olliveri, Massimo Pesenti Campagnoni, Carlo Locatelli, Daniele Coen, Antonio Morra, Anna Fagiani, Libero Barozzi, Paolo Carraro, Paolo Danesino, Maurizio Mori, Franco Perraro, Mauro Frascisco, Cristina Mazzoleni, Daniele Ebbli, Giovanni Volpicelli, Mario Cavazza, Carolina Prevaldi eDitore C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Via Candido Viberti, 7 - 10141 Torino, Italia Tel. 011.33.85.07 r.a. - Fax 011.385.27.50 E-mail: cgems.redazione1@cgems.it Sito Web: www.cgems.it stampa: Ages Arti Grafiche s.r.l. - Torino Finito di stampare il 10/06/2010 Vendita esclusiva in abbonamento. Rinnovo/abbonamento (carta + online) 2010 Emergency Care Journal + Decidere in Medicina + Emergency Medicine Practice e 185,00 Emergency Care Journal + Decidere in Medicina e 95,00 Emergency Care Journal e 85,00 Rinnovo/abbonamento (online) 2010 Emergency Care Journal + Decidere in Medicina + Emergency Medicine Practice e 179,00 Emergency Care Journal + Decidere in Medicina e 89,00 Emergency Care Journal e 79,00 Versamento sul c/c postale n. 339101 oppure tramite assegno bancario non trasferibile intestato a C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Registrazione al Tribunale di Torino per Emergency Care Journal n. 5935 del 17/01/2006. Poste Italiane. Spedizione in A.p. DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Torino. AVVERTENZE: si fa presente che l’IVA è assolta al l’origine dall’Edi to re a norma dell’art. 74 com m a 1/C - DPR 633/1972. Inoltre gli articoli 1 e 5 del DM 29 dicembre 1989 esonerano gli Editori dal l’emis sio ne di fatture per la cessione di pub- bli ca zio ni per le quali è stato scelto il regime for fet tario. © Copyright by C.G. Edizioni Medico Scien tifiche s.r.l. Torino. Tutti i di ritti di proprietà let teraria e artistica sono riservati, compreso quello di traduzione. Nessuna parte del- la ri vista può esse r e ripro dotta, contenuta in un si ste ma di recupero o trasmessa in ogni for ma e con ogni mezzo elet- tronico, meccanico, di fo to copia, incisione o altrimenti, senza per mes so scritto dell’Editore. 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Una research agenda per la Medicina d'Urgenza italiana ...................................... 4 Endovascular aortic graft infection resulting in retroperitoneal abscess: report of a case .......................................... 7 Le radicolopatie lombo-sacrali da conflitto discale: quando diventano un'urgenza................................................. 10 The cognitive error in decision making ...... 13 L'errore cognitivo nel processo decisionale 20 Sovraffollamento in Pronto Soccorso ......... 25 The use of a new automatic device for patients' assessment at Triage in Emergency Department ......................... 36 Efficacia di un protocollo di sedo-anelgesia nel trattamento extraospedaliero del trauma ................................................. 40 Dalla letteratura e dal web ......................... 45 eRRoRe e Responsabilità nelle oRganizzazioni sanitaRie complesse Medici, Giuristi, Decisori e Cittadini a confronto per un progetto di cambiamento Convegno nazionale di studi e di proposte Centro Congressi - Hotel Billia Saint Vincent 29-30 Ottobre 2010 (programma preliminare) zare gli eventi sfavorevoli come occasioni di conoscenza e seguire la strada vantaggiosamente percorsa in realtà sanitarie estere o in altri settori quali l’aereonautica: ma ciò implica di rivedere oltre gli aspetti sanitari del problema anche quelli giuridici e amministrativi, ridefinire il governo del contenzioso ed i rapporti fra inchieste giudiziarie e tecniche, le conseguenze penali e disciplinari dell’errore, le responsabilità individuali e dell’organizzazione: tutti aspetti di particolare attualità oggetto di nuove proposte legislative e normative. L’AcEMC in collaborazione con la l’Università di Milano-Bicocca (Prof. Maurizio Catino), propone questo convegno che inizierà con la presentazione di una nuova ricerca sui comportamenti difensivi in pronto soccorso, preso ad esempio di organizzazione sanitaria complessa, e successivamente esaminerà i vari punti di vista sopracitati attraverso il confronto dei rappresentanti esperti provenienti dalle più rilevanti realtà nazionali di pianificazione e progettualità sanitaria (AGENAS), di amministrazione di aziende sanitarie (FIASO), di soci- età scientifiche mediche e dell’ordine professionale dei medici, di rappresent- anti del mondo aereonautico (ANSV, Aeronautica Militare Italiana), di rappre- sentanza del cittadino (Cittadinanzattiva), di studi giuridici e di diritto (Centro Studi “Federico Stella” sulla Giustizia penale e la Politica criminale, Università Cattolica di Milano, Università del Salento, Magistrati) con l’obiettivo di addi- venire ad un documento di consenso comune sul cammino verso la sicurezza. • Profili della responsabilità penale nell’ambito dell’attività di équipe – Dr. Matteo Caputo – Ricercatore di diritto penale –Università Cattolica di Milano • I rapporti tra procedimento penale nei confronti del medico e procedimento disciplinare Dr. Gianluca Varraso – Ricercatore di diritto processuale penale – Università Cattolica di Milano • Medicina difensiva e responsabilità penale Prof. Francesco D’Alessandro – Associato di diritto penale commerciale Università Cattolica di Milano • Intervento del Ministro della Salute On. Prof. Ferruccio Fazio (in attesa di conferma) 30 ottobre 09.00 – 9.10 Ripresa dei lavori (a cura di AcEMC) I medici di medicina d’urgenza a confronto con le altre professioni mediche 9.10 – 9.30 Il punto di vista dell’ordine dei medici Dr. Amedeo Bianco – Presidente FNOMCEO 9.30 – 9.50 Il punto di vista dei chirurghi Prof. Rocco Bellantone – Ordinario di Endocrinochirurgia Università Cattolica di Roma; Segretario SIC 9.50 – 10.10 Il punto di vista degli anestesisti (in corso di definizione) I medici di medicina d’urgenza a confronto con le altre professioni d’urgenza 10.10 – 10.30 L’esperienza dell’Aeronautica Militare Italiana Gen. Luca Valeriani – Ispettore della Sicurezza Volo AMI 10.30 – 11.50 Il caso del trasporto aereo (titolo tentative) Com.te Marco Alberti – Italian Flight Safety Committee 11.50 – 12.10 Il rapporto giuridico tra inchiesta giudiziaria e inchiesta tecnica – Prof. Bruno Franchi – Presidente Agenzia Nazionale Sicurezza del Volo (da confermare) 12.10- 12.30 Interventi, domande, dibattito 12.30 – 13.00 Una proposta per il cambiamento Dr. Ivo Casagranda – Direttore DEA Alessandria – AcEMC Segreteria organizzativa Sig.ra Paola Risi c/o Medicina e Chirurgia d’Urgenza e Accettazione – Ospedale U. Parini Aosta Viale Ginevra 3 – 11100 Aosta Tel. 0165543922 – Fax 0165543412 – e-mail: prisi@ausl.vda.it L'evento è in corso di accreditamento ECM emergency care journal sommario Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 3 Un sommario ricco di argomenti 16 diverse rubriche che costituiscono l’essenza della Medicina d’Urgenza Cedola libraria C.P. 3232 Via Marsigli 10141 Torino I Lettera del Direttore. Carissimi soci AcEMC e carissimi lettori, con il numero di dicembre chiudiamo il 5° anno di vita della rivista Emergency Care Journal (ECJ) nata nel 2005. nel 2010 ECJ è diventato l’organo ufficiale della società scientifica Academy of Emergency Medicine and Care (AcEMC). Ciò ha rinforzato ulteriormente l’identità della rivista che, nata come “interdisciplinare”, approda come organo ufficiale ad una società che per statuto è interdisciplinare e volta all’“improving knowledge and scientific interchange”. Questo importante passaggio non poteva non essere seguito da quello che considero l’evento fondamentale per la rivista di una società scientifica, vale a dire il percorso di indicizzazione. Il Comitato di redazione in accordo con il Direttivo AcEMC e la CG Edizioni Medico Scientifiche ha avviato la procedura di indicizzazione di ECJ e, nel 2011, gli articoli scientifici (Abstract e Full Text) saranno disponibili su PubMed. Attualmente la valutazione del valore scientifico delle pubblicazioni in campo medico viene affidata facendo riferimento a due parametri fondamentali: il sistema dell’indicizzazione di genesi statunitense (Citation Indexing) e la presenza sul catalogo dei periodici della National Library of Medicine nella sua versione informatizzata su web, cioè PubMed. L’indicizzazione di una rivista scientifica è in rapporto all’Impact Factor (IF) che la stessa ha nel mondo scientifico. Questo indice viene calcolato con appositi algoritmi che tengono conto anche del numero di volte per le quali gli articoli di una rivista scientifica vengono citati da altre. Per rendere più efficace il lavoro di selezione degli articoli e per migliorare il rapporto con i referees è stata creata la segreteria di redazione. A partire dall’ultimo numero del 2010 ECJ sarà anche riferimento per il GREAT nETWorK – Italia (Global research on Acute Condition Team), associazione di ricerca internazionale delle patologie in emergenza. Chiudo questa breve lettera ringraziandovi per la fedeltà con cui ci avete seguito durante questi cinque anni e chiedendo a tutti voi l’impegno a far crescere la nostra rivista inviando review, articoli originali e casi clinici di buona consistenza scientifica. Cordiali saluti Ivo Casagranda Rubriche Editoriale Clinica e terapia Organizzazione e formazione Tossicologia e NBCR Ricerca Emergenza territoriale e medicina delle grandi emergenze Assistenza infermieristica Diagnostica per immagini, radiologia interventistica e medicina nucleare Medicina di laboratorio e trasfusionale Medicina legale Etica e bioetica Clinical Governance Informatizzazione e nuove tecnologie Revisioni dalla letteratura e dal web Casi Clinici Contributi specialistici all’urgenza Incontro con i lettori Abbonamento 2011 a Emergency Care Journal Abbonamento 2011 a Emergency Care Journal ABBONAMENTI 2011 (CARTA + ONLINE + ARCHIVIO STORICO) Singole riviste Prezzo Crediti ecm fad inclusi Emergency Care Journal € 44,00 10 Decidere in Medicina € 85,00 10 Emergency Medicine Practice € 160,00 10 Professione & Clinical Governance e Manuale della Professione Medica € 96,00 10 Abbinamenti promozionali Emergency Care Journal + Decidere in Medicina € 123,00 10 Decidere in Medicina + Emergency Medicine Practice € 176,00 10 Decidere in Medicina + Professione & Clinical Governance e Manuale della Professione Medica € 146,00 20 Per abbinamenti diversi delle testate della Casa Editrice, contattare l’Ufficio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38 Decidere in Medicina ForMATo: 20,5 x 28 cm, CArTA + onlInE DISTrIbuzIonE: bIMESTrAlE, 48 PAGInE A ColorI www.decidereinmedicina.it Direttore responsabile: b. Tartaglino Comitato scientifico: C. Prevaldi, F. bottasso, I. Casagranda, G.A. Cibinel, D. Coen, V. Demicheli, C. locatelli, F. olliveri, G. re, u. Sturlese, b. Tartaglino “Decidere” è quello che ogni medico fa ogni qualvolta si trova di fronte un paziente, e questo avviene molte volte nella sua giornata: decide come condurre l’anamnesi e l’esame fisico, quali sintomi e segni ricercare, quali ipotesi diagnostiche formulare, quali indagini richiedere, quali manovre o procedure effet- tuare, quali farmaci prescrivere o somministrare. Queste decisioni non sono semplicemente ricavabili da testi di medicina o linee guida, ma devono tenere conto della specificità del singolo individuo (di “quel paziente”). Al medico si richiede pertanto una corretta sintesi delle proprie conoscenze scientifiche, che devono es- sere sempre più ampie e aggiornate in tempo reale, integrate con il senso clinico, l’esperienza, le risorse disponibili e la volontà del paziente. Partendo da questa realtà che si presenta al medico nella sua pratica quotidiana, Decidere in Me- dicina intende proporre ai Lettori le migliori evidenze disponibili, relativamente a condizione di comune riscontro o di più rara osservazione, e al tempo stesso sottolineare le incertezze o la mancanza di informazioni disponibili, con l’intento di fornire comunque una risposta (“la migliore possibile”) al nostro paziente. oltre ai Casi clinici, la rivista pubblica un Editoriale e varie rubriche di approfondimento, dibattito, EbM, medicina legale, e altre relative all’impatto nella pratica clinica di grandi trials e linee guida, o rivolte a tematiche di particolare rilievo. I Abbonamenti 2011 La NEWSLETTER di Decidere in Medicina, viene curata dalla dott.sa Gemma C. Morabito (UOC Medicina d’Urgenza e PS, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma). Una NEWSLETTER ricca di rubriche di approfondimento scientifico, linee guida, consigli pratici, commenti su ricerche di rilevanza internazionale e recensioni. Cosa ne sappiamo Miti e credenze in medicina Argomento dell’anno: Nutrizione clinica n. 4 agosto 2010 Decidere in Medicina Dal caso clinico all’evidenza Anno X Emergency Medicine Practice ForMATo: 20,5 x 28 cm, CArTA + onlInE DISTrIbuzIonE: MEnSIlE, 32 PAGInE ca. www.empractice.it Pubblicata la prima volta nel 2000 dalla casa editrice americana EB Practice, in Italia è il mensile patrocinato dalla SIMEU (Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza) che aiuta il medico di Medicina d’Urgenza a integrare la medicina basata sull’evidenza con la propria pratica clinica quotidiana attraverso un approccio sistematico. Editor-in-Chief Editorial Board William J. Brady, MD Professor of Emergency Medicine and Internal Medicine, Vice Chair of Emergency Medicine, University of Vir W. Decker Nicholas Genes, MD, PhD Instructor, Department of Emer Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY Steven A. Godwin, MD, FACEP Associate Professor and Chief of Service, Department of Emergency Medicine, Assistant Dean, Simulation Education, University of Florida COM- Jacksonville, Jacksonville, FL Charles V r Michael S. Radeos, MD, MPH Assistant Professor of Emergency Medicine, Weill Medical College of Cornell University; Department of Emergency Medicine, New York Hospital Queens, Flushing, NY Robert L. Rogers, MD, FACEP, FAAEM, FACP Assistant Professor of Emergency Medicine, The University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Medical Center; Medical Director, Nashville Fire Department and International Airport, Nashville, TN Jenny Walker, MD, MPH, MSW Research Editor Lisa Jacobson, MD Chief Resident, Mount Sinai School of Medicine, Emergency Medicine Residency, New York, NY International Editors Peter Cameron, MD Chair, Emergency Medicine, Monash University; Alfred Hospital, Melbourne, Australia Giorgio Carbone, MD Chief, Department of Emergency T Hugo Peralta, MD Rubriche  Editoriale  Casi clinici  Decisione e responsabilità  Cosa ne sappiamo?  EbM  Prima e dopo  Miti e credenze  Argomento dell’anno I Abbonamenti 2011 PROFESSIONE & CLINICAL GOvERNANCE 6 numeri bimestrali con 64 pagine a colori ricche di argomenti, documenti e contributi FnoMCeo La possibilità di accedere alla versione online della rivista e al suo archivio storico MANuALE della PROFESSIONE MEDICA DEONTOLOGIA ETICA NORMATIvA Quinta edizione completamente aggiornata della “Guida all’Esercizio Professionale per i Medici-Chirurghi e gli odontoiatri” un CD-rom allegato per una più rapida consultazione l’accesso alla banca dati online per una ricerca facile e veloce degli argomenti di Suo maggior interesse. Approfondimenti e costanti aggiornamenti online per tutto il 2011. Professione & Clinical Governance e Manuale della Professione Medica Via Candido Viberti, 7 – 10141 Torino tel. 011.33.85.07 – fax 011.38.52.750 www.cgems.it – cgems.clienti@cgems.it La nuova NEWSLETTER di Professione & Clinical Governance, sarà curata dal prof. Sergio Fucci (giurista, Milano). Riporterà in anticipo rispetto alla Gazzetta Ufficiale alcune sentenze in ambito medico legale e fornirà notizie in anteprima inerenti il mondo sanitario. Attualità 7 Bioetica 12 Clinical governance 22 44 Psicologia 56 Giurisprudenza sanitaria n. 4 agosto 2010 Anno XVIII La cultura della salute tra etica, economia e diritto cover 4_2010:decidere 3 2009.qxd 27/07/10 16:17 Pagina 1 Piano dell’opera 1. l’ordine Professionale e il codice deontologico 2. La Responsabilità professionale 3. Doveri del medico e diritti del cittadino 4. Gli obblighi del medico 5. Tutela della salute collettiva, igiene pubblica e ambiente 6. Pubblicità e informazione sanitaria 7. Gli accertamenti diagnostici e i trattamenti terapeutici 8. la sperimentazione 9. La documentazione dell’attività medica 10. Assistenza al malato inguaribile 11. Sessualità e riproduzione 12. rapporti con i colleghi 13. rapporti con il SSn e con enti pubblici e privati 14. Medicina dello sport 15. la tutela dell’esercizio professionale: il Fondo di Previdenza EnPAM e la previdenza integrativa onAoSI 16. la libera circolazione nell’unione Europea 17. l’esercizio dell’odontoiatriaI Appendice - Web e medici: elementi per un uso corretto del web Istruzioni per l’accesso ai contenuti aggiornati tramite portale www.cgems.it e www. fnomceo.it Temi trattati  il rapporto del medico con la società;  le sentenze sulle responsabilità penali e civili del medico;  i dibattiti etico-deontologici;  le prospettive della medicina e delle biotecnologie;  il rapporto tra medicina e ambiente;  gli aspetti giuridici e organizzativi del lavoro associato;  le diverse filosofie del clinico e del manager;  la metodologia clinica e l’analisi delle decisioni e degli errori;  il miglioramento continuo della qualità dei servizi. Novità Segnalerà inoltre le nuove tematiche e gli approfondimenti che periodicamente andranno ad aggiornare la banca dati online del nuovo Manuale della Professione Medica. emergency care journal NEUROLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 headache to the ED6. Our cases confirm the utility of LP in the diagnostic work up of selected cases of NTH in the ED. The crowded setting of the ED, the need of clinical de- cisions in a small time, the frequent underusement of investigations may further complicate the evaluation oh headache patients, leading to missing serious pa- thologies or, on the other hand, to unappropriate hospi- tal admission. The application of a diagnostic algorithm may improve the management of NTH in the ED and may help to recognize benign conditions that can be safely discharged and followed in an outpatient setting. References 1. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F et al. Headache 2004; 44: 587-595. 2. Grimaldi D, Cevoli S, Cortelli P. Neurol Sci 2008; 29(Suppl 1): S103-S106. 3. Grimaldi D, Nonino F, Cevoli S et al. J Neurol 2009; 256: 51-57. 4. Vermeulen MJ, Schull MJ. Stroke 2007; 38: 1216-1221. 5. Perry JJ, Spacek A, Forbes M et al. Ann Emerg Med 2008; 51: 707-713. 6. Locker T, Mason S, Rigby A. Emerg Med J 2004; 21: 327-332. Organizzazione della procedura per la trombolisi sistemica nell’ictus cerebrale ischemico acuto presso il Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza di Rimini: report del primo anno di attività C. Pesci, T. Perin, C. Semprini, R. Birocci, M. Galletti UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale Infermi, Rimini Nel territorio di riferimento dell’Azienda USL di Rimi- ni, che coincide con quello della Provincia, si sono ve- rificati nell’anno 2004 (considerato anno di riferimen- to al momento della richiesta di autorizzazione), sulla base delle dimissioni effettuate con il DRG 14, ben 689 casi di ictus ischemico o emorragico. A fronte di una popolazione residente di circa 285.000 unità e con l’ag- giunta di una rilevante variabilità stagionale che conta fino a 1,3-1,4 milioni di presenze/anno, tale numero appare in linea con l’incidenza annuale attesa per il ter- ritorio nazionale (2-3 nuovi casi/1000 abitanti). Alla luce di questi dati si possono prevedere circa 700/750 nuovi casi di ictus per anno nel territorio provinciale. Il Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Infermi di Rimini è stato individuato come unico cen- tro provinciale in possesso dei requisiti essenziali per il trattamento trombolitico sistemico per l’ictus cerebrale ischemico acuto, con l’utilizzo dell’Alteplase: a tal fine è stata approntata una procedura articolata e condivisa con varie unità operative, dal 118 alla Neuroradiologia, al Laboratorio e alla Neurologia. La fase preparatoria ha avuto come momento determinante la formazione teo- rica e pratica del personale coinvolto e il suo addestra- mento, con lezioni frontali e simulazioni, soprattutto per l’acquisizione di scale validate per il riconoscimento precoce dei pazienti con ictus. Sono stati curati in modo particolare la logistica e il rispetto dei tempi di esecu- zione delle indagini di primo livello (esami laboratorio, TC cerebrale smc), al fine di mantenere un tempo ade- guato di somministrazione del farmaco trombolitico. Le caratteristiche salienti di tale procedura sono: 1) la cen- tralizzazione da tutto il territorio provinciale sul Pronto Soccorso dell’ospedale di Rimini, sia a opera del servi- zio di emergenza extraospedaliero (che distingue i pa- zienti con sintomatologia sospetta in due gruppi, il pri- mo come possibili candidati a eventuale trombolisi, da centralizzare in breve tempo al presidio di Rimini, il se- condo con i pazienti sicuramente non candidati al trat- tamento trombolitico, da accompagnare al Pronto Soc- corso competente per territorio – Rimini/S. Arcangelo per la zona Nord e Riccione per la zona Sud) sia a opera degli altri Pronto Soccorso/Pronto Intervento azienda- li con i pazienti che lì si rivolgono con i propri mezzi mostrando una sintomatologia sospetta; 2) l’identifica- zione o la conferma da parte dell’infermiere di triage del PS di Rimini del paziente eligibile, dopo il controllo dei parametri vitali e gli eventuali provvedimenti per il loro ripristino, e dopo avere eseguito la Cincinnati stro- ke scale, assegnando al paziente un codice prestabilito “giallo stroke” e segnalandolo direttamente al medico in ambulatorio, il quale se ne fa carico immediatamente; 3) il medico di Pronto Soccorso (anche se non è imme- diatamente accertabile che il paziente possieda criteri di esclusione e che il tempo di insorgenza del distur- bo sia congruente), dopo avere eseguito la scala NIHSS sul paziente, allerta prontamente e simultaneamente neurologo, neuroradiologo e tecnico TC, laboratorista e medico della Medicina d’Urgenza (alcuni di essi in reperibilità durante la notte e/o festivi diurni). In corso di opera vengono spiegate le caratteristiche della pro- cedura, dei possibili risultati e rischi al paziente e ai familiari, al fine di ottenerne il consenso al trattamento. Via Candido Viberti, 7 – 10141 Torino tel. 011.33.85.07 – fax 011.38.52.750 www.cgems.it – cgems.clienti@cgems.it La nuova newsLetter di Professione & Clinical Governance, sarà curata dal prof. Sergio Fucci (giurista, Milano). Riporterà in anticipo rispetto alla Gazzetta Ufficiale alcune sentenze in ambito medico legale e fornirà notizie in anteprima inerenti il mondo sanitario. segnalerà inoltre le nuove tematiche e gli approfondimenti che periodicamente andranno ad aggiornare la banca dati online del nuovo Manuale della Professione Medica. emergency care journal NEUROLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 Al ritorno dall’esecuzione della TC cerebrale, se consi- derato eligibile, il paziente viene trasferito direttamente in Medicina d’Urgenza dove c’è sempre disponibile un letto cosiddetto “stroke” in area semintensiva, con mo- nitoraggio in continua dei parametri vitali e dell’ECG a 12 derivazioni: in questa sede in presenza del medico di Medicina d’Urgenza e del neurologo, avvalendosi di un infermiere che viene dedicato a seguire esclusiva- mente il caso di stroke, viene somministrato il farmaco trombolitico, Alteplase, con dosaggio pari a 0,9 mg/kg per via endovenosa fino a un massimo di 90 mg. Il 10% della dose totale viene infuso in bolo in 30-60 secondi, mentre il rimanente viene infuso nell’ora successiva. Il paziente viene a questo punto attentamente monitorato dal punto di vista neurologico, a intervalli prima di 15, poi di 30 e poi di 60 minuti, al fine di rilevare precoce- mente eventuali complicanze, in particolar modo emor- ragiche, sia a opera del medico di Medicina d’Urgenza che del neurologo (questo solo nelle prime 6 ore); 4) la collaborazione stretta fra medico del PS/Medicina d’Ur- genza e neurologo in tutte le fasi della procedura, dalla conferma dell’eligibiltà, alle prime ore di monitorag- gio, al follow-up e alla gestione integrata del paziente, il quale resta ricoverato in Medicina d’Urgenza non meno di 48 ore o almeno fino a quando sussistano criteri di instabilità, venendo successivamente trasferito nei letti della Neurologia. L’autorizzazione a eseguire la trombolisi sistemica è sta- ta data a partire dal 15 gennaio 2009: nel primo anno (fino al 15 gennaio 2010) sono stati segnalati 93 pa- zienti eligibili ed eseguite 8 trombolisi sistemiche. Sono stati organizzati durante il primo anno 4 incontri di au- dit trasversali alle unità operative interessate alla proce- dura: in queste occasioni sono stati esaminati i tempi di processo dei pazienti (sia segnalati che trombolisati) e alcune criticità rilevate in corso di opera (ad esempio, la difficoltà alla raccolta del consenso), sono stati espo- sti dettagliatamente tutti i casi di trombolisi avvenuta e anche alcuni casi di pazienti eligibili ma non sottopo- sti a trattamento trombolitico, casi che avevano posto molti dubbi negli operatori che li avevano in carico. è stato creato un data-base locale, cartaceo e digitale, che raccoglie tutti i casi, sia segnalati che trattati, disponi- bile agli operatori interessati alla procedura e al team aziendale per il trattamento dello stroke (i casi trattati vengono inseriti anche nel Registro SITS – ISTR presso Il Karolinska Institut di Stoccolma a opera dei neurolo- gi che ne seguono anche il follow-up a distanza). Validazione di un questionario di screening per la diagnosi di emicrania nel Dipartmento di Emergenza L. Dutto*, M. Ricca*, P. Meineri°, E. Migliore*, S. Severini*, E. Bernardi*, E. Castagna*, S. Leccardi*, D. Serra*, F. Gargiulo**, G. Nova°° *SC Medicina d’Urgenza, ASO S. Croce e Carle, Cuneo °SC Neurolgia, ASO S. Croce e Carle, Cuneo **SC Medicina d’Urgenza, AON SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria °°DEA, SS. Annunziata, Savigliano (CN) Premessa La cefalea atraumatica in DEA rappresenta circa l’1-3% dei passaggi. Sebbene sia prioritaria la diagnosi delle cefalee ma- ligne, l’individuazione delle cefalee primitive (emi- crania, cefalee tensive) può semplificare il processo decisionale poiché queste rappresentano la quota maggiore fra le cause di cefalea. Nell’ambito della me- dicina generale operante sul territorio è stato validato un questionario (ID Migraine®) in grado di fornire con buona accuratezza diagnostica la diagnosi di emi- crania, dimostrando che la presenza simultanea di fo- tofobia, nausea e totale inabilità all’esecuzione delle abituali occupazioni (disability) permette di predire la diagnosi di emicrania con un valore predittivo positi- vo del 93%. Scopo Stabilire attraverso un breve questionario la validità della triade sintomatologica nausea, fotofobia e disabi- lity per la diagnosi di emicrania anche nel setting del Pronto Soccorso e individuare eventuali clusters sin- tomatologici alternativi utili all’identificazione dei pa- zienti emicranici. Metodi A 256 pazienti presentatisi al triage lamentando cefalea non-traumatica come sintomo principale è stato con- segnato un questionario da compilare durante l’attesa prima della visita. I sintomi indagati dal questionario sono stati: 1) lateralizzazione del dolore, 2) presenza di nausea, 3) fotofobia, 4) fonofobia, 5) disability. I pazienti dopo la valutazione dell’urgentista riceve- emergency care journal NEUROLOGIA em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 4 • D ic em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 vano una visita specialistica del neurologo durante la medesima visita in DEA o in una successiva visita am- bulatoriale programmata. Il neurologo non conosceva le risposte del paziente al questionario e poneva una diagnosi secondo i criteri IHS che veniva assunta come gold standard. Per ognuno dei cinque items indagati sono state cal- colate sensibilità e specificità nei confronti della dia- gnosi di emicrania. Successivamente è stata valutata l’accuratezza diagnostica dell’ID Migraine sul totale dei pazienti e in sottogruppi clinicamente rilevanti (età < 50 anni, donne, presentazione clinica a basso rischio). Per presentazione a basso rischio si è inteso una cefalea con le medesime caratteristiche di precedenti episodi ma di intensità e durata maggiori o non responsiva agli abituali analgesici. Venivano poi valutate associazioni di sintomi alternative all’ID Migraine se fossero emersi sintomi con specificità maggiori. Risultati Duecentoquattordici pazienti hanno completato il fol- low-up. La sensibilità variava da un minimo di 0,59 per la lateralizzazione della cefalea, a un massimo di 0,86 per la disability. La specificità si è dimostrata più elevata per la fotofobia (0,59) e minima per la disability (0,42). La performance diagnostica fornita dalla triade sinto- matologica dell’ID Migraine (nausea – disability – foto- fobia) nei confronti dell’emicrania nell’ambito di tutta la popolazione dello studio ha dimostrato valori di sen- sibilità pari a 0,64, specificità 0,80, VPP 0,71 e LR+ 2,5 (Tabella 1). Il sintomo disability dotato di specificità inferiore a 0,42 è stato quindi sostituito con il sintomo lateralizzazione del dolore, dotato di una specificità maggiore (0,48). Quest’ultima combinazione di sintomi (nausea, latera- lizzazione e fotofobia) ha dimostrato valori di sensibili- tà di 0,36, specificità 0,87, VPP 0,69 e LR+ 2,3 (Tabella 2). L’ID Migraine presentava migliore accuratezza nel sottogruppo delle donne (VPP 0,82, LR+ 4,8), dei pa- zienti con presentazione a basso rischio (VPP 0,79, LR+ 3,8) e delle donne con presentazione a basso rischio (VPP 0,92, LR+ 13). Valori ancora superiori venivano raggiunti dalla triade sintomatologica alternativa nel sottogruppo delle donne (VPP 0,78, LR+ 3,6), nei pa- zienti a basso rischio (VPP 0,84, LR+ 5,6) e nelle donne a basso rischio (VPP 0,95, LR+ 22). Conclusioni L’ID Migraine può avere un ruolo nella diagnosi di emi- crania in DEA, soprattutto nel sottogruppo delle donne e nei pazienti con presentazione clinica a basso rischio. L’associazione di nausea, monolateralità del dolore e fotofobia sembra dimostrare una migliore performance diagnostica per l’emicrania a causa della bassa specifici- tà del sintomo disability nel setting del Pronto Soccorso. Tab. 1 – Sensibilità, specificità, valori predittivi positivi e negativi, e LR dell’ID Migraine. Gruppo Sensibilità (IC 95%) Specificità (IC 95%) VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) LR+ (IC 95%) Totale (n = 214) 0,64 (0,54-0,74) 0,80 (0,72-0,87) 0,71 (0,60-0,80) 0,74 (0,66-0,81) 2,5 (1,74-3,59) Maschi (n = 83) 0,55 (0,33-0,75) 0,77 (0,64-0,86) 0,46 (0,27-0,66) 0,82 (0,69-0,90) 0,85 (0,49) Femmine (n = 131) 0,68 (0,55-0,88) 0,83 (0,71-0,91) 0,82 (0,70-0,90) 0,68 (0,56-0,68) 4,8 (2,69-8,54) Età < 50 (n = 167) 0,78 (0,66-0,86) 0,81 (0,72-0,88) 0,75 (0,63-0,84) 0,84 (0,74-0,90) 3,0 (1,9-4,5) Clinica a basso rischio (n = 123) 0,74 (0,60-0,83) 0,79 (0,67-0,88) 0,79 (0,66-0,88) 0,73 (0,60-0,83) 3,8 (2,28-6,45) Basso rischio + età < 50 (n = 100) 0,76 (0,63-0,86) 0,78 (0,62-0,88) 0,80 (0,67-0,89) 0,72 (0,57-0,84) 4,2 (2,37-7,44) Femmine + basso rischio (n = 80) 0,85 (0,70-0,93) 0,91 (0,75-0,97) 0,92 (0,79-0,98) 0,81 (0,65-0,91) 13 (4,35-38,8) Tab. 2 – Sensibilità, specificità, valori predittivi positivi e negativi, e LR della triade alternativa. Gruppo Sensibilità (IC 95%) Specificità (IC 95%) VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) LR+ (IC 95%) Totale (n = 214) 0,36 (0,27-0,47) 0,87 (0,80-0,93) 0,69 (0,54-0,81) 0,64 (0,56-0,71) 2,3 (1,43-3,59) Maschi (n = 83) 0,41 (0,21-0,63) 0,87 (0,75-0,94) 0,53 (0,29-0,74) 0,81 (0,69-0,88) 1,1 (0,57-2,20) Femmine (n = 131) 0,35 (0,25-0,48) 0,88 (0,77-0,95) 0,78 (0,59-0,90) 0,53 (0,43-0,63) 3,6 (1,81-7,05) Età < 50 (n = 167) 0,38 (0,27-0,50) 0,91 (0,82-0,96) 0,79 (0,62-0,89) 0,62 (0,53-0,70) 3,8 (1,98-7,1) Clinica a basso rischio (n = 123) 0,44 (0,32-0,57) 0,91 (0,80-0,97) 0,84 (0,67-0,94) 0,60 (0,49-0,70) 5,6 (2,46-12,7) Basso rischio + età < 50 (n = 100) 0,45 (0,32-0,59) 0,93 (0,80-0,98) 0,89 (0,70-0,97) 0,58 (0,46-0,69) 8,3 (2,83-24,4) Femmine + basso rischio (n = 80) 0,41 (0,28-0,56) 0,96 (0,79-0,99) 0,95 (0,76-0,99) 0,45 (0,32-0,59) 22 (3-149,8)