Introduzione La TVP è una malattia frequente, con incidenza nella popolazione generale dello 0,1% e morta- lità (per EP) dell’1-8%; la TVP è inoltre gravata da sequele invalidanti, che comprendono la sin- drome post-flebitica e l’ipertensione polmonare post-embolica1. I segni clinici della TVP (sostanzialmente “gam- ba gonfia e dolente”) sono aspecifici, e solo nel 10-25% dei pazienti che si presentano con que- sta sintomatologia la TVP è confermata. Di fatto, quindi, nella grande maggioranza dei soggetti valutati per sospetta TVP la malattia non sarà confermata, da qui l’esigenza di un approccio in grado di escludere o confermare la TVP in ma- L’esclusione della trombosi venosa profonda in Pronto Soccorso: l’esperienza di Udine Barbara Mariotti, Enrico Barboni, Sebastiano Lizzio, Ciro Paolillo, Lucia Mazzoran, Rodolfo Sbrojavacca SOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Udine Il medico del Pronto Soccorso (PS) si trova frequente- mente a valutare pazienti con sospetta trombosi venosa profonda (TVP). I mezzi di cui ci si avvale per diagno- sticare/escludere la patologia sono costituiti dall’anam- nesi e dall’esame obiettivo, che permettono di predirre il rischio di patologia, anche con l’ausilio di score validati; l’ultrasonografia, costituita essenzialmente dall’ecogra- fia compressiva (CUS) seriata, e il dosaggio del dimero- D, il cui valore è indubbio nell’escludere la patologia in quei pazienti considerati a basso rischio ma, a causa della bassa specificità, è elevato in molte altre condizio- ni diverse dalla trombosi venosa. Inoltre, richiede tempi che non permettono una gestione veloce del paziente in un PS con un elevato afflusso come il nostro. Abbiamo analizzato i pazienti consecutivi con sospetta TVP, affe- riti al PS di Udine nell’arco di un anno di attività, valu- tati con l’ausilio di criteri clinici – probabilità pre-test (PPT) di trombosi – e CUS, escludendo il dosaggio del dimero-D. Dei 549 pazienti non esclusi abbiamo diagno- sticato una TVP in 48 casi, di cui in 3 era associata a embolia polmonare (EP). I pazienti in cui la TVP ve- niva esclusa e dimessi sono stati valutati a 6 mesi per evidenziare l’insorgenza di eventi tromboembolici. Nei 339 pazienti sottoposti a follow-up abbiamo evidenziato 3 casi di tromboembolismo, di cui una EP di riscontro occasionale e 2 TVP, intercorse in pazienti cui era stata precedentemente posta diagnosi di trombosi venosa su- perficiale (TVS). La procedura seguita dal nostro PS è pertanto sicura e pratica. SINTESI niera accurata ma senza il ricorso a test invasivi o costosi (come flebografia, TC, angio-RNM)2,3,4. Un numero consistente di studi clinici recenti ha dimostrato l’efficacia di un approccio basa- to sulla combinazione di probabilità clinica di TVP, studio non invasivo delle vene profonde degli arti inferiori e determinazione del dimero- D2,5,6,7,8,9. La PPT può essere definita empiricamente oppu- re con il ricorso a “regole”; lo score pubblicato da Wells e coll. è stato valutato e validato in nume- rosi studi clinici e si è dimostrato accurato nel categorizzare i pazienti con sospetta TVP in PS in quanto meno del 5% dei soggetti classificati come “bassa PPT” presenta la malattia7. emergency care journal organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 3 • Se tt em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 La CUS, secondo la descrizione originale di Len- sing e coll. è il test non invasivo più validato e impiegato in PS per la esclusione-conferma della TVP10,11. Una limitazione della CUS è costituita dalla scarsa sensibilità nel caso di trombosi dei piccoli vasi della gamba (trombosi profonda di- stale), condizione in genere raramente causa di EP clinicamente significativa. D’altra parte il 20% circa delle trombosi delle vene distali si estende prossimamente nella prima settimana dall’esordio dei sintomi1, pertanto nei pazienti con sospetta TVP e prima CUS negativa è indicata la ripetizio- ne dell’esame dopo 5-7 giorni (CUS seriata)2,12. Il dimero-D è un prodotto della degradazione della fibrina polimerizzata ed è indice di trom- bosi in atto. La TVP è improbabile in presenza di un valore normale del dimero-D plasmatico e la combinazione bassa PPT-valore normale del di- mero-D consente oggi di escludere con sicurezza la TVP6. La limitazione più importante del dime- ro-D è la scarsa specificità poiché il test risulta positivo in molti casi in cui la TVP è assente13,14. L’impiego del dimero-D nell’algoritmo diagnosti- co della TVP può presentare dei problemi per il medico di PS. Un dimero-D positivo, anche in assenza di altri elementi indicativi di TVP, può indurre a esami ulteriori. Vi è inoltre un’ampia variabilità in sensibilità e cut-off fra i differenti tipi di metodica. Infine, i tempi di esecuzione dell’esame possono interferire in modo significa- tivo con la gestione del caso. Quest’ultimo aspetto si è rivelato critico nella nostra realtà operativa, ove l’impiego del dimero- D è discrezionale. Infatti, pur disponendo della metodica più accurata (rapid-ELISA), il medico deve soppesare il vantaggio di questa disponi- bilità con il tempo di esecuzione (mai inferiore alle 2 ore), causa di prolungamento di un iter diagnostico altrimenti molto rapido. Scopo del presente studio è la valutazione dell’esito a distanza dei pazienti valutati in PS per sospetta TVP, in cui la malattia è stata esclu- sa in base alla PPT e alla CUS seriata evitando il ricorso alla determinazione del dimero-D. Materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio soggetti valutati con- secutivamente in PS per il sospetto clinico di TVP, con sintomatologia suggestiva, inviati da un me- dico o ricorsi spontaneamente, nel periodo dal 1 febbraio 2006 al 31 gennaio 2007. Sono stati esclusi i pazienti con sospetta TVP di- rettamente indirizzati all’ambulatorio della Chirur- gia Vascolare per studio (strumentale) delle vene profonde degli arti inferiori mediante ecocolor- Doppler venoso completo – ECD (opzione, questa, possibile nella nostra azienda). La PPT di TVP è stata definita applicando lo score di Wells nella versione “dicotomizzata”, che classi- fica i soggetti in 2 categorie: elevata o bassa proba- bilità di TVP (Tabella 1)7. La CUS è stata eseguita nella versione semplificata, secondo la descrizione originale di Lensing e coll: con una sonda lineare di 5-7,5 MHz è stata valutata la comprimibilità (unico criterio considerato) della vena femorale comune all’inguine e della vena po- plitea al cavo popliteo; la non-comprimibilità era considerata reperto anormale10. Quando la CUS era negativa ogni strategia era con- sentita per definire la causa responsabile del distur- bo che aveva indotto la valutazione in PS. TAB. 1 Calcolo della probabilità pre-test (PPT) di TVP7. Caratteristiche cliniche Punteggio Neoplasia attiva (neoplasia in trattamento chemioterapico nei 6 mesi precedenti o in terapia palliativa) 1 Paralisi, paresi o recente immobilizzazione con gesso di un arto inferiore 1 Allettamento recente per 3 gg o più, o chirurgia maggiore nelle precedenti 12 settimane in anestesia generale o regionale 1 Dolenzia localizzata lungo il sistema venoso profondo 1 Rigonfiamento esteso di un arto 1 Rigonfiamento del polpaccio maggiore di 3 cm rispetto al controlaterale (a 10 cm dalla tuberosità tibiale) 1 Edema improntabile dell’arto interessato 1 Edema improntabile dell’arto interessato 1 Vene superficiali collaterali (non varici) 1 Precedente TVP 1 Diagnosi alternativa altrettanto probabile di una TVP -2 Un punteggio ≥ 2 indica un’alta probabilità di TVP. Un punteggio < 2 indica una bassa probabilità di TVP. Se il sintomo è bilaterale, viene valutata la gamba con maggiore sintomatologia o reperti. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 3 • Se tt em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 In tutti i pazienti con CUS iniziale negativa e alta PPT di TVP, o bassa PPT ma senza causa alternativa identificata, la CUS veniva ripetuta dopo 5-7 giorni (o prima, a discrezione del medico). Sono stati esclusi dallo studio i pazienti a cui ve- niva opzionalmente anche dosato il dimero-D pla- smatico. Il follow-up a distanza di almeno 180 giorni dall’ul- tima valutazione in PS è stato eseguito tramite in- tervista telefonica. Risultati (Figura 1 e Tabella 2) Seicentoquarantadue pazienti sono stati valutati consecutivamente in PS per sospetta TVP nel pe- riodo 1° febbraio 2006 - 31 gennaio 2007. Sono stati esclusi dallo studio 93 pazienti: 48 inviati dal medico curante all’ambulatorio della Chirurgia Vascolare per valutazione strumentale con ECD e 45 in cui era stata eseguita la determinazione del dimero-D. In 31 di questi pazienti è stata diagno- sticata una TVP (33,3%). Nei 549 pazienti oggetto dello studio, la TVP è sta- ta confermata in 48 casi (9,4%): in 41 con sola CUS in PS, in 4 con ausilio di ECD (eseguito dal chirur- go vascolare) per reperto dubbio alla CUS (3 alla seconda valutazione) (Tabella 3). La TVP è stata quindi esclusa in 501 pazienti, in 321 alla prima valutazione e in 131 alla seconda, mentre 49 pazienti non si sono presentati al previ- sto controllo clinico-ecografico (Tabella 4). Vi è stato il ricorso a ECD da parte dello speciali- sta in 58 casi (in genere per CUS non diagnostica a fronte di un elevato sospetto clinico), in 44 alla prima valutazione (TVP confermata in 4 casi), in 14 alla seconda valutazione (TVP confermata in 3 casi). Trentuno pazienti in cui la TVP è stata esclusa (6,2%) sono stati ricoverati per altre patologie. Dei 470 pazienti candidati al follow-up 131 (27,9%) non sono risultati contattabili telefonicamente. Fig. 1 - Protocollo dello studio. TAB. 2 Campione*. Totale Maschi Femmine Media età PPT bassa PPT alta Totale casi valutati per sospetta TVP 642 252 390 64 (17-98) - - Casi esclusi dallo studio 93 29 64 64 (21-98) - - Casi inclusi nello studio 549 223 326 64 (17-96) 433 116 Non TVP, totale 501/549 193 308 63 (17-95) 431 70 ­ non eseguita prevista CUS seriata 49/501 27 22 60 (17-89) 39 10 TVP esclusa, ricoverati 31/501 15 16 69 (38-84) 26 5 TVP esclusa, dimessi 470/501 156 265 62 (17-95) 366 55 TVP esclusa, dimessi follow-up effettuato 339/470 123 216 65 (17­95) 290 49 TVP esclusa, dimessi follow-up missing 131/470 55 76 56 (20-90) 115 16 *Pazienti consecutivi valutati in PS dal 1° febbraio 2006 al 31 gennaio 2007. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 3 • Se tt em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 Le diagnosi di dimissione dal PS dei 470 pazienti in cui è stata esclusa la TVP sono riportate nella Tabella 5. Il follow-up telefonico è stato possibile per 339 pa- zienti. Di questi 2 erano deceduti per progressione di malattia neoplastica; 60 erano stati sottoposti a rivalutazione clinica per flebopatia varicosa, 53 erano stati ricoverati per altri motivi. In 3 casi vi era stato un evento tromboembolico venoso (2 TVP, 1 EP). Questi 3 pazienti sono stati sottoposti ad analisi dettagliata. Nel paziente con EP (riscontro occasionale dopo 2 mesi in paziente maschio di 74 anni, con TC del torace eseguita per stadiazione di neoplasia intrad- dominale) la TVP era stata esclusa sulla base di CUS seriata negativa, bassa PPT, riscontro di causa alternativa (artrite del ginocchio). In uno dei 2 pa- zienti con TVP (maschio di 40 anni a bassa PPT), era stata posta diagnosi di TVS, trattata con eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dose “interme- dia”; dopo 1 mese si ripresentava per persistenza dei sintomi e veniva posta diagnosi di TVP. Nell’altro paziente con TVP, un maschio di 57 anni e bassa PPT, era stata diagnosticata una possibile TVS, ma non era rientrato al controllo previsto a 5 giorni. Discussione Gli accessi in PS per “gamba gonfia e dolente”, e quindi sospetta TVP, sono numerosi e richiedono un impegno di risorse significativo. In genere que- sti pazienti vengono inviati in PS del curante, ma non sono rari gli accessi diretti, senza una prece- dente valutazione clinica. Nel presente studio, l’analisi delle diagnosi formu- late alla dimissione evidenzia la prevalenza della patologia muscolo-scheletrica (37%): in particola- re distorsioni ed ematomi. Anche le patologie in- fiammatorie della cute e del sottocute, sono pre- senti in maniera rilevante (15,7%), in particolare l’erisipela, che spesso presenta problemi di diagno- si differenziale con la TVP. Tra le patologie venose alternative alla TVP è rilevante l’incidenza della TVS, sia su varice sia su vena sana (13,8%). In tutte queste condizioni il dimero-D può essere elevato. Un’accurata valutazione clinica, con l’ausi- TAB. 3 TVP confermata. Tutti Alta PPT Bassa PPT 1° CUS positiva 41 (3 EP) 41 (3 EP) 0 2° CUS positiva 3 2 1 ECD positivo / CUS non diagnostica 4 3 1 Maschi 30 28 2 Femmine 18 18 - Media età 71 (61-96) 71 (46-96) 57 (42 e 72) Totale TVP 48/549 (8,7%) 46/116 (39,7%) 2/433 (0,5%) Ricovero 37/48 (77,1%) 35/46 (76,1%) 2/2 (100%) 2° CUS positiva / totale rivalutati 3/134 (2,2%) 2/34 (5,9%) 1/100 (1%) TAB. 4 TVP esclusa: strumenti diagnostici. Tutti = 501 Alta PPT = 70 Bassa PPT = 431 CUS 281 (56,1%) 10 (14,3%) 271 (62,9%) CUS + ECD 40 (8%) 18 (25,7%) 22 (5,1%) CUS seriata 131 (26,1%) 32 (45,7%) 99 (23%) ­ programmate totali 180 (35,9%) 42 (60%) 138 (42%) ­ programmate ma non eseguite 49 (9,8%) 10 (14,3%) 39 (9%) CUS seriata + ECD 11 4 5 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 3 • Se tt em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 lio di esami strumentali e consulenza specialistiche può consentire di inquadrare correttamente il pa- ziente. Il dosaggio del dimero-D in tutti i pazienti con gamba gonfia e dolente, già al momento del triage, ci porterebbe a effettuare inevitabilmente molte rivalutazioni inutili, inducendo prolungate permanenze in PS. Nel contesto in cui operiamo è molto più pratico sottoporre a CUS tutti i pazienti con sospetta TVP (compresi quelli con bassa PPT). La letteratura corrente, invece, propende per l’esecuzione dello studio delle vene profonde solo nei pazienti con dimero-D positivo7,9. La determinazione preliminare del dimero-D nei pazienti con alta PPT, se negativa, consentirebbe di evitare la rivalutazione a 5-7 giorni. Va detto però che i pazienti con alta PPT rappresentano una mi- noranza (21,1%, per un totale di 116, nella nostra casistica); inoltre l’esame ecografico può consenti- re l’identificazione immediata di una causa alterna- tiva alla TVP del disturbo (cisti di Baker, ematoma, versamento articolare, ecc). Per questo motivo è stato importante definire una strategia per uniformare il comportamento e stan- dardizzare le cure prestate finalizzata ad escludere l’utilizzo del dimero-D. Abbiamo osservato una percentuale di positivizza- zione della 2° CUS del 2,2%, in linea con quanto descritto in letteratura e coerente con la storia na- turale della malattia che prevede l’estensione pros- simale di una proporzione limitata di TVP distali12. La percentuale di positivizzazione varia molto in re- lazione alla PPT, essendo maggiore nei pazienti ad alta PPT rispetto a quelli a bassa PPT (5,9% vs 1%). Dall’analisi dei dati rilevati mediante il follow-up te- lefonico abbiamo osservato un’incidenza di eventi trombo-embolici dello 0,9% (0,7% se si esclude il paziente che non si era ripresentato al previsto controllo), dato in linea con la letteratura7,8,11,12. Anche nei nostri pazienti è emerso un ruolo non in- differente della TVS nel successivo sviluppo di TVP, dato oramai consolidato dalle recenti acquisizioni in letteratura15,16. Si stima infatti che tra il 65% e il 53% dei pazienti con TVS abbia anche una TVP e che tra lo 0 e il 10% abbia un’EP sintomatica15. Ai 2 casi di TVP riscontrati al follow-up era stata in precedenza diagnosticata una TVS. In un caso però il paziente non era tornato al con- trollo previsto, nell’altro caso la patologia era stata individuata e trattata con EBPM, ma la durata della terapia – 10 giorni – era forse troppo breve rispetto quanto indicato dalle attuali linee guida17. Questo dato conferma l’importanza di una corret- ta identificazione (anche con l’impiego dell’esame ECD completo) e terapia della TVS, condizione in passato ritenuta benigna. Il riscontro di un caso di EP a 2 mesi dalla valu- tazione sembrerebbe, in assenza di alcun sintomo respiratorio, accidentale, come spesso si verifica in corso di imaging per stadiazione di malattie neopla- stiche, e il suo significato è poco chiaro18. Questo studio conferma che è possibile esclude- re con sicurezza la TVP in PS senza il ricorso alla determinazione del dimero-D. Il nostro approccio presenta il limite della necessità, in un numero si- gnificativo di casi, di un secondo esame; questo li- mite può costituire un problema in un ambiente già “compresso” come è spesso il PS, ed è un disa- gio per il paziente. TAB. 5 Diagnosi codificate nei pazienti dimessi con TVP esclusa. TVP esclusa, dimessi TVP esclusa, dimessi, follow-up effettuato TVP esclusa, dimessi, follow-up missing TVS 65 (13,8%) 48 (8,4%) 13% Altra patologia venosa 37 (7,9%) 25 (7,4%) 12 (9,2%) Patologia cute e sottocute 74 (15,7%) 54 (15,9%) 20 (15,3%) Patologia apparato muscolo­scheletrico 174 (37%) 121 (35,7%) 53 (40,5%) Altro 120 (25,5%) 91 (26,8%) 29 (22,1%) Totale 470 339/470 131/470 organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 3 • Se tt em br e 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 Doctors working in an Emergency Department often deal with patients with suspected deep venous thrombo- sis (DVT). They use the clinical exam (medical history, physical examination), useful to predict the risk of the pathology also with the aim of validated scores, the ultra- sonography, expecially in the form of the serial 2-point compression ultrasonography (CUS) and of the D-dimer assay, whose role is great in excluding thromboembolism in low risk patients but, because of the low specificity, is high in many clinical conditions other than thrombosis. More over it requires long times of execution, prolong- ing the time which occurs for the evaluation of the pa- tients. We analyzed consecutive patients with suspected DVT evaluated in one year of activity in our Emergency Department. Our diagnostic strategy consisted in the use of clinical probability of DVT score and CUS, avoiding D-dimer assay. Among the 549 non excluded patients we diagnosed DVT in 48 cases; in 3 of them it was associated with pulmonary embolism (PE). Patients in which DVT was excluded and discharged from the hospital were contacted 6 months af- ter to identify thromboembolic events. We discovered 3 cases of venous thromboembolism among the 339 patients who underwent telephonic follow-up: of this one asynto- matic PE (incidental diagnosis) and two DVT, occurred in patients who were previously diagnosed a superficial ve- nous thrombosis. The method utilized in our Emergency Department is therefore safe and efficient. ABSTRACT Infatti, il 27% dei pazienti con rientro programma- to non si è presentato all’esame di controllo. Re- centemente sono comparsi diversi studi condotti con l‘obiettivo di evitare la CUS seriata, con il ri- corso al D-dimero4,7 o all’ECD completo12,19,20. An- che quest’ultimo approccio, però, rende il percorso più oneroso, poiché richiede competenze aggiunti- ve (radiologo o chirurgo vascolare). Infine, l’esame di controllo può essere programma- to in tempi in cui l’attività di PS è meno intensa. Nella nostra realtà questo è stato possibile, nella fascia oraria 8-10. Bibliografia 1. Kearon C. Natural History of Venous thromboembolism. Circula- tion 2003; 107: I22-I30. 2. Bernardi E, Camporese G et al. Serial 2-poit ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a ran- domized controller trial. JAMA 2008; 300(14): 1653-1659. 3. Kearon C, Ginsberg JS et al. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspectd deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Ann Int Med 1998; 129: 1044-1049. 4. Kraaijenhagen RA, Piovella F et al. Simplification of diagnostic management of suspected deep vein thrombosis. Arch Int Med 2002;162(8): 907-911. 5. 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