Definizione Il fenomeno dell’iperafflusso di utenti in Pronto Soccorso (PS), caratterizzato da un eccessivo e non programmabile sovraffollamento del PS, è un evento ampiamente conosciuto e studiato da anni nella letteratura anglosassone1. Nonostante la cre- scente attenzione al fenomeno, persiste a tutt’og- gi una carenza di consenso sia nella terminologia più corretta per riferirsi al sovraffollamento del PS, sia nella definizione operativa necessaria per me- glio inquadrarlo e anche nel sistema più adeguato per misurarlo2. In letteratura vengono abbastanza indifferentemente utilizzati, per riferirsi a esso, i termini crowding e overcrowding3, anche se ultima- mente viene data una certa preferenza all’impiego del termine crowding, essendo l’altro gravato da una intrinseca connotazione ulteriormente negativa4. La definizione che ne è stata data dall’American College of Emergency Phisicians (ACEP) nel 2006 Sovraffollamento in Pronto Soccorso Analisi del fenomeno e proposte di gestione Gianni Rastelli, Mario Cavazza*, Gianfranco Cervellin** UO di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Dipartimento di Emergenza-Urgenza e della Diagnostica, Ospedale di Fidenza-S. Secondo; Azienda USL di Parma *UO di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Dipartimento di Emergenza/Urgenza, Chirurgia generale e dei Trapianti; Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna **UO di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Dipartimento di Emergenza-Urgenza; Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma è: “Crowding occurs when the identified need for emer- gency services exceeds available resources for patient care in the ED, hospital or both”5, stigmatizzando quindi il gap che si viene a determinare in questa circostanza tra richieste assistenziali dell’utenza e disponibilità di risorse da parte del PS o dell’ospe- dale per soddisfarle. Ovviamente questa situazione di periodico sovraffollamento del PS va nettamente distinta dalle maxiemergenze, che sottendono cau- salità del tutto diverse e imprevedibili, e soluzioni ispirate da criteri definiti da apposite linee guida. Analisi delle cause Negli ultimi decenni si è assistito nei sistemi sani- tari dei principali paesi occidentali a una progres- siva riduzione sia del numero degli ospedali sia del numero complessivo dei posti letto ospedalieri. Come desumibile dall’analisi della Tabella 1, in Ita- lia il numero di posti letto per 1000 abitanti è pas- In tutto il mondo occidentale il fenomeno dell’iperafflusso di utenti in Pronto Soccorso (PS), caratterizzato da un eccessivo e non programmabile sovraffollamento del PS, è un evento tanto conosciuto quanto preoccupante per le implicazioni potenzialmente negative. Fra le cause iden- tificate vi sono il crescente sbilanciamento tra il nume- ro di posti letto per 1000 abitanti, in costante riduzione, l’incremento tendenziale costante del numero di accessi ai PS, e la vera e propria rivoluzione demografica che sta cambiando il volto dei paesi occidentali (aumento del- la popolazione anziana e degli immigrati). I momenti di sovraffollamento sono gravati da ripercussioni nega- tive sui tempi di intervento (es., tempo door-to-balloon nell’IMA-STE) e sulla stessa capacità del sistema di for- nire risposte adeguate. Il sovraffollamento viene anche visto come una causa principale di burn-out degli opera- tori e di rischio per gli operatori stessi a causa di episodi di aggressività verbale e/o fisica da parte di pazienti o loro accompagnatori. Al momento sembra che gli inter- venti che maggiormente influiscono positivamente sul fenomeno siano quelli volti a migliorare il flusso dei pa- zienti verso i reparti di degenza, mentre scarsamente frut- tuosi si sono dimostrati gli interventi tendenti a limitare l’accesso ai PS. SINTESI emergency care journal organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 sato da 6,1 (5,1 pubblici + 1 accreditato) nel 1996 a 4,1 (3,3 pubblici + 0,8 accreditati) nel 2004, con una perdita netta di circa 70.000 posti letto. Per contro, come ben noto, negli ultimi cinquant’anni circa si è assistito a una vera e propria rivoluzione demografica, con aumento vertiginoso della po- polazione anziana. Nel 1955 i cittadini italiani di età > 65 anni erano 4.200.000; nel 2004 ammonta- vano a 10.500.000, con tutte le immaginabili con- seguenze sull’aumento delle necessità di assistenza socio-sanitaria (ISTAT, sito web, ultima consulta- zione novembre 2009). Analogo fenomeno, se pur su scala diversa, si è os- servato a livello internazionale (Figura 1). Nel 2006, per quanto concerne il mondo sanita- rio degli USA, veniva lanciato dalle pagine del New England Journal of Medicine un vero e proprio grido d’allarme (Figura 2), con l’articolo “Crisis in the Emergency Department”6. Nell’articolo, corredato di fotografie che nulla fanno rimpiangere ai fre- quentatori dei PS italici, si evidenziava la pesante riduzione dei posti letto (-198.000 nel decennio 1994-2004) e del numero degli stessi ospedali, a fronte di un continuo incremento delle visite in Di- TAB. 1 Dati ISTAT relativi al calo dei posti letto ospedalieri dal 1996 al 2004. Anno Strutture di ricovero Posti letto degenza ordinaria Pubbliche Accreditate Pubblici Accreditati Totale x 1000 abitanti Totale x 1000 abitanti 1996 1005 523 292.683 5,1 54.614 1,0 1997 942 537 273.709 4,8 57.298 1,0 1998 846 535 254.377 4,4 56.380 1,0 1999 813 531 232.762 4,0 52.150 0,9 2000 785 536 222.113 3,9 49.631 0,9 2001 777 530 213.214 3,7 49.704 0,9 2002 755 531 208.034 3,7 49.876 0,9 2003 746 535 199.869 3,5 50.060 0,9 2004 672 542 191.083 3,3 49.002 0,8 Fonte: ISTAT, sito web, ultima consultazione novembre 2009. Fig. 1 - Riduzione del numero di posti letto ospedalieri per acuti a livello internazionale. Fonte: OMS, sito web, ultima consultazione novembre 2009. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 partimento d’Emergenza (+26% nello stesso perio- do). Contestualmente, accanto a una lenta e diso- mogenea crescita dei servizi territoriali alternativi alla degenza ospedaliera, si è assistito ovunque a un massiccio progressivo incremento dell’utilizzo delle strutture di PS da parte dell’utenza. Nella re- gione Emilia Romagna, per esempio, si è registrato negli ultimi 8-10 anni un incremento medio an- nuale del 3-5%. Tra le cause di ricorso eccessivo al PS, oltre al mutato contesto demografico, vanno senz’altro considerate: • desiderio dell’utenza di ottenere in tempi brevi una risposta a bisogni percepiti come urgenti; • crescente numero di pazienti fragili e “lungo- sopravviventi” che necessitano di interventi in tempi rapidi; • consapevolezza di trovare una risposta qualifi- cata mediata anche dall’impiego di tecnologie. Nel corso degli anni, la ridotta disponibilità di po- sti letto ha mutato la metodologia d’intervento del PS che, se prima era riconducibile alla filosofia del tratta, ricovera o dimetti, attualmente richiede un utilizzo sempre più strutturato dell’osservazione dei pazienti. Il PS si è inoltre appropriato, o gli sono sta- te delegate, di altre funzioni oltre a quella del tratta- mento dei pazienti acuti, come la gestione dell’infor- tunistica sul lavoro e delle esposizioni professionali ad agenti biologici. Va infine ricordato come l’impie- go sempre più diffuso di nuove tecnologie sanitarie e di nuovi setting assistenziali (Osservazione Breve Intensiva, in primis), disponibili o più facilmente ac- cessibili solamente in ospedale, abbia ulteriormente incrementato il ricorso di utenti alle strutture di PS7. Nel 2003 Asplin et al.8 hanno proposto un model- lo concettuale di sovraffollamento del PS basato su tre componenti tra di loro interdipendenti: 1. input: la quantità e la tipologia di cure cercate nel PS; 2. throughput: i processi di cura svolti all’interno del PS; 3. output: i movimenti dei pazienti dal P.S. verso il domicilio o verso altre sedi di cura. Quindi il fattore input attiene a un eccessivo e contemporaneo accesso di utenti al PS, il fattore throughput si riferisce a un possibile rallentamento/ inceppamento sia dei percorsi prettamente interni al PS (causati prevalentemente da carenze del per- sonale), sia delle fasi del percorso diagnostico sot- tese alla processazione dei pazienti (che richiedono la collaborazione dei servizi di diagnostica labora- toristico-strumentale o di supporto consulenziale); infine l’output ricomprende la difficoltà a ricoverare nei reparti di destinazione per mancanza di posti letto, ovvero la difficoltà di dimissione di pazien- ti “fragili” o gravati da problematiche sociali, con conseguente prolungato stazionamento degli uten- ti in PS (Tabella 2). La principale causa di overcrowding in USA è stata individuata nella difficoltà a ricoverare i pazienti valutati in PS per i quali è già stata decisa l’ammis- sione in ospedale, e che pertanto debbono stazio- nare a lungo in attesa del posto letto9, mentre il nu- mero di utenti che afferiscono con patologie mino- ri riveste un effetto meno rilevante in PS sui tempi d’attesa dei pazienti più compromessi10. Pertanto il crowding rappresenterebbe più propriamente il sintomo principale di un ospedale sovraffollato che di un inappropriato utilizzo del PS11 e gli at- tuali orientamenti suggeriscono fortemente che i tentativi di scoraggiare l’uso del PS per finalità non di emergenza non risulteranno determinanti nel ri- solvere i problemi del sovraffollamento12. Fig. 2 - La crisi negli ED USA. Modificata da rif. bibliografico 6. N . O sp ed al i e D ip . E m er ge nz a N . V is ite in E D (i n m ili on i) TAB. 2 Principali cause di sovraffollamento. Fattori condizionanti l’input Fattori condizionanti il throughput Fattori condizionanti l’output Visite non urgenti Visitatori frequenti (frequent flyers) Epidemiologia (es., influenza) Organico inadeguato Ritardi dei servizi di supporto diagnostico Sovraccarico di pazienti ricoverati Ritardi delle dimissioni Riduzione dei posti letto Modificata da rif. bibliografico 1. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 Conseguenze I picchi di iperafflusso e di sovraffollamento deter- minano all’interno del PS conseguenze indesidera- bili assai rilevanti sul piano dell’assistenza eroga- ta, sia per l’utenza sia per gli operatori. Tali effetti negativi vanno dall’incremento dei tempi di attesa, alla ridotta efficienza dei processi di valutazione e trattamento e alla diminuita capacità di proteggere la privacy e la riservatezza. Nella letteratura ameri- cana queste conseguenze deleterie del sovraffolla- mento sono state inquadrate come una violazione di quattro principi fondamentali di bioetica12: 1. Diritto di “primum non nocere”: la condizione di sovraffollamento del PS costituisce una delle circostanze in cui più frequentemente si posso- no verificare degli eventi non desiderati, intesi come danni involontariamente procurati ai pa- zienti, come si evince dal rilievo della frequenza degli eventi sentinella all’interno degli ED13. 2. Diritto a usufruire di un potenziale migliora- mento delle proprie condizioni di salute: nu- merose patologie acute, che includono l’IMA, il trauma, lo stroke, la polmonite ecc., hanno dimostrato di essere caratterizzate da esiti tem- po-dipendenti; è stato dimostrato per ciascuna di queste situazioni come una condizione di so- vraffollamento determini frequentemente ritar- di evitabili nel trattamento di queste patologie a rischio per la vita degli utenti, privandoli in tal modo di un possibile beneficio derivante dalla tempestività dei trattamenti terapeutici14-18. 3. Diritto al rispetto dell’autonomia e dell’intimi- tà del paziente: la perdita di una condizione di minima privacy in un ambiente di PS sovraf- follato spesso interferisce negativamente nella comunicazione tra medico e paziente19. Se il pa- ziente non si sente a suo agio può omettere di fornire informazioni essenziali circa il suo stato di salute che possono inficiare la capacità del medico di diagnosticare accuratamente le sue condizioni. A sua volta il medico, pressato da una situazione di sovraffollamento che lo indu- ce a comprimere il tempo da dedicare al singo- lo paziente, può omettere di fornire allo stesso informazioni importanti relative al trattamento terapeutico da intraprendere e per il quale de- vono essere esercitate delle scelte decisionali che lo coinvolgono direttamente2. 4. Diritto a un’equa distribuzione delle risorse sa- nitarie: le politiche sanitarie dell’ultimo decen- nio hanno portato a una cospicua contrazione dei posti letto ospedalieri spostando risorse sul territorio, per la creazione di servizi comple- mentari o alternativi alla degenza ospedaliera. In un’organizzazione sanitaria ove le risorse sono scarse i posti letto ospedalieri costituisco- no una risorsa predefinita e destinata sia alle necessità dei pazienti valutati in PS, per i quali è stato disposto il ricovero e sono in attesa di ospedalizzazione, sia a quelle dei pazienti ri- coverati e che quindi già occupano i medesimi posti letto. La priorità va comunque riserva- ta a quei pazienti le cui necessità assistenziali sono maggiori20. Postulato che le prime 24 ore sono state identificate come le più importanti ed essenziali nel percorso di ospedalizzazione, si verifica che i pazienti necessitanti di ricovero e ancora stazionanti in PS hanno la maggiore necessità di prestazioni intraospedaliere, come test diagnostici, terapia intensiva o manovre chirurgiche, e invece subiscono ritardi nel trat- tamento connessi alla situazione di sovraffolla- mento. Per converso, pazienti già ospedalizzati e in prossimità della dimissione, sono spesso in attesa solamente dell’attivazione di assisten- za domiciliare o di supporto sociale e quindi hanno verosimilmente minori necessità di assi- stenza ospedaliera. Nonostante la ridotta neces- sità di supporto medico-infermieristico questi pazienti continuano a occupare il posto letto ospedaliero, spesso per la difficoltà di ottenere accoglienza in lungodegenza o di attivare per- corsi assistenziali domiciliari alternativi alla de- genza intraospedaliera. In realtà il principio di equa distribuzione delle risorse in sanità, basato sull’urgenza e sull’ampiezza delle necessità, do- vrebbe imporre una riallocazione dell’assisten- za intraospedaliera dal paziente in prossimità di dimissione al paziente in attesa di ospedalizza- zione collocato in PS2. In aggiunta agli effetti negativi sui pazienti, il so- vraffollamento in PS esercita un impatto fortemen- te negativo anche sugli operatori sanitari. Infatti il clima di tensione che consegue all’iperaffollamento esercita una forte pressione emotiva sia sugli utenti sia sugli operatori, condizionando negativamente la reciproca capacità di rapportarsi e comunicare, e talora può sfociare in episodi di aggressione (verba- le ma anche fisica) ai danni degli operatori21. Que- sti elementi, uniti alla frustrazione derivante dalla consapevolezza di non poter garantire la privacy e l’assistenza necessaria agli utenti, determinano sia a breve sia a lungo termine un impatto negativo sugli operatori, maggiormente esposti a una ridot- ta gratificazione sul lavoro, con secondaria rabbia organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 e depressione22. Ciò costituisce la premessa di un elevato indice di burn-out23. In sintesi le principali conseguenze negative cau- sate dal sovraffollamento del PS sono riportate in Tabella 3. Misurazione del crowding L’esigenza di governare un fenomeno complesso come il crowding ha posto la necessità di identifi- care sistemi idonei per misurarlo adeguatamente24 ma, in assenza di una definizione universalmen- te accettata, sono stati proposti diversi sistemi di misurazione34. Quattro sono le principali scale di misurazione proposte dalla letteratura nella Me- dicina d’Emergenza-Urgenza: il Real-time Emer- gency Analysis of Demand Indicators (READI)26, l’Emergency Department Work Index (EDWIN)27, il National Emergency Department Overcrowding Study (NEDOCS) Scale28 e l’Emergency Depart- ment Crowding Scale (EDCS)29. Gli stessi autori che hanno proposto i diversi sistemi di misurazio- ne hanno effettuato i corrispettivi studi di valida- zione, che pertanto presentano l’intrinseco limite dell’autoreferenzialità, come indirettamente con- fermato dalla variabilità dei risultati30 o dalla man- cata validazione se applicati in un altro contesto operativo31. Ciascuno score di valutazione si basa su formule matematiche di complessità variabile, che comunque richiedono la disponibilità di rile- vazione informatica in real time di comuni para- metri operativi di PS, quali il calcolo del tempo di attesa tra la valutazione di triage e l’accesso all’am- bulatorio, la durata del periodo di permanenza in PS e il numero complessivo dei pazienti in carico32. Sebbene la maggior parte di queste scale abbiano dimostrato un’elevata capacità di riflettere il livello corrente di sovraffollamento del Dipartimento di Emergenza, misurato dalla necessità di dirottare altrove le ambulanze come parametro di crowding, non hanno evidenziato alcuna capacità di funzio- nare come sistema d’allarme a breve termine in gra- do di predire con un sufficiente anticipo la situa- zione di crowding rispetto al semplice computo del tasso di occupazione dei letti disponibili in ED33. Un altro rilevante limite di questi sistemi di misu- razione del fenomeno del sovraffollamento è con- nesso alla scarsa correlazione delle soglie proposte, come indicatori del crowding, con la percezione del fenomeno da parte degli operatori del Diparti- mento di Emergenza34. Va infine considerato che la percezione del tempo trascorso in PS da parte del paziente, uno dei principali elementi condizionan- ti la qualità percepita, viene comunemente suddi- visa in: attesa tra il momento dell’effettuazione del triage e presa in carico da parte del medico, tempo necessario tra la presa in carico e l’espletamento degli esami diagnostici richiesti e tempo d’attesa successivamente intercorso per disporre il ricove- ro in reparto (o la dimissione)35. Del tutto recen- temente, soltanto il lavoro di McCarthy et al.36 ha elaborato in modo dinamico questi tre parametri, tentando di superare i limiti di una misurazione statica del crowding, un fenomeno invece di per sé variabile e fluttuante. A causa di tutte le suddette limitazioni dei sistemi di rilevazione attualmente in uso, si ritiene che debbano essere esplorate altre metodiche di misurazione basate su tecnologie più avanzate, come le reti neurali, che miglioreranno soprattutto la capacità di predire a breve il fenome- no del crowding, in modo da poter attuare le even- tuali misure correttive37. Possibili soluzioni In PS è noto come un’assistenza efficace ai pazien- ti dipenda da un’efficiente interazione tra medici dell’emergenza, infermieri, personale ausiliario, consulenti, servizi di laboratorio e diagnostica per immagini e reparti di degenza. Se qualcuno degli attori di questo processo assistenziale, sequenziale e interdipendente, non agisce in modo corretto o è TAB. 3 Principali conseguenze del crowding. Outcomes avversi Qualità ridotta Difficoltà di accesso Perdite per l’ospedale Conseguenze per lo staff Incremento eventi avversi Ridotta soddisfazione dell’utenza Ritardi nei trattamenti Ritardi nei trasferimenti Aumento abbandoni Dirottamento ambulanze Aumento eventi sentinella Aumento del contenzioso legale Episodi di violenza Ridotta gratificazione Incremento del burn-out Modificata da rif. bibliografico 1. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 in affanno perché subissato di prestazioni, il livello di cure erogate peggiora. Sebbene del tutto recen- temente Dickson et al.38 abbiano pubblicato uno studio ove l’applicazione della metodologia del mi- glioramento continuo dei processi, mutuato dalla strategia Lean (adottata primitivamente in ambiti produttivi estranei alla sanità), ha evidenziato un miglioramento di alcuni parametri misurabili di ef- ficienza, quali una riduzione della durata della per- manenza complessiva dei pazienti in PS, una ridu- zione degli abbandoni e un incremento del grado di soddisfazione dell’utenza, in realtà solo alcuni di questi elementi sono sotto il controllo diretto del PS. La maggior parte dei protagonisti del pro- cesso assistenziale è costituita da operatori esterni a esso, controllati da decision makers che possono non attribuire un carattere di priorità alle presta- zioni erogate in favore del PS. L’esempio più ecla- tante è costituito dalla disponibilità dei posti letto fornita dai reparti di degenza, in un sistema dove è maggiormente remunerativo il ricovero program- mato rispetto al ricovero in urgenza proveniente dal PS. Nello specifico, per eliminare il problema, dovrebbe essere l’ente pagatore a disincentivare la permanenza a oltranza in PS, a fronte dei gravi ri- schi connessi alla sicurezza dei pazienti39. Risulta quindi evidente che solamente una parte delle soluzioni possono essere sotto il diretto con- trollo dei responsabili del Dipartimento di Emer- genza, mentre la problematica del crowding do- vrebbe essere interpretata dalle istituzioni sanitarie non come un problema solo di PS bensì come un problema di tutto il presidio ospedaliero40. In altri termini, solitamente un PS sovraffollato è un indi- catore di un presidio ospedaliero sovraffollato41). è noto peraltro come un tasso d’occupazione dei posti letto superiore al 90% comporti un’elevata probabilità di incorrere in ripetuti episodi di con- gestione del Dipartimento di Emergenza e paral- lelamente un incremento dei livelli complessivi di mortalità intraospedaliera, tant’è che alcune norme di buona pratica clinica suggeriscono prudenzial- mente di non operare a un tasso di occupazione superiore a questo livello per garantire la sicurez- za42 (Figura 3). In letteratura sono state individuate e proposte numerose e diverse soluzioni al fenomeno del so- vraffollamento in PS, che possono essere suddivi- se schematicamente in 3 principali capitoli1, come riportato in Tabella 4. Il problema del crowding del Dipartimento d’Emergenza non è limitato agli USA, ove il mercato sanitario è prevalentemente privatistico, ma è esteso a tutti i paesi occidentali, anche quelli che forniscono un sistema sanitario nazionale di tipo universalistico e solidaristico e quindi con un differente sistema di finanziamen- to42-44. Storicamente il primo elemento al quale si è fatto universalmente riferimento per risolvere il problema è stato il tentativo di richiedere mag- giori risorse economiche da assegnare al sistema dell’urgenza. Comunque, considerato che ovunque le risorse economiche sono scarse, una differen- te strategia distributiva di risorse all’interno degli ospedali rischia fatalmente di produrre maggiore soddisfazione per alcuni pazienti a scapito di altri, TAB. 4 Soluzioni proposte per il crowding. Incremento delle risorse Gestione delle richieste Ricerca operativa Personale aggiuntivo Unità di Osservazione Programmi di bed management Unità di Dimissione Percorsi non urgenti Diversione delle ambulanze Controllo della destinazione Misure di controllo dell’affollamento Teoria sulla gestione delle code Modificata da rif. bibliografico 40. Fig. 3 - Confronto fra un ospedale non sovraffollato ed uno sovraf- follato (da Sprivulis PC 41 modificata41). Boarder = pazienti in attesa di un posto letto nel reparto di degenza. Outlier = pazienti ricoverati “in appoggio” a reparti diversi rispetto a quello di destinazione (es. pazienti medici in reparti chirurgici). organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 pertanto non esiste una soluzione semplice e indo- lore della problematica del crowding40. Anche a seguito di campagne informative allarmi- stiche direttamente organizzate dagli operatori sa- nitari dei Dipartimenti di Emergenza, di cui il “no confidence statement” di Vancouver del 2005 rappre- senta l’esempio più eclatante, con la provocatoria distribuzione ai pazienti presenti in ED di un docu- mento in cui gli operatori attestavano i propri dub- bi sulla capacità di fornire una prestazione sanita- ria adeguata in corso di crowding45, sono state eser- citate pressioni sulle istituzioni sanitarie preposte al fine di ottenere un incremento delle risorse asse- gnate. Attraverso questa azione collettiva è stata ot- tenuta un’allocazione straordinaria di risorse finan- ziarie che peraltro non è servita da sola a risolvere in quella realtà il problema del sovraffollamento45, quindi, a parte i dubbi di natura etica sulla con- gruità dell’intervento promosso, ha indirettamente confermato l’inadeguatezza del solo incremento di risorse come strumento per risolvere il problema in assenza di una strategia complessiva d’intervento. Il National Health Service britannico ha recente- mente individuato come indicatore di buona per- formance all’interno del PS un periodo non supe- riore alle 4 ore di lunghezza dell’intero percorso del paziente, dal momento dell’arrivo a quello della dimissione, o del ricovero in reparto di degenza, destinando a questo obiettivo rilevanti risorse in termini di incentivi economici e di dotazione di personale46, ma non sono ancora noti i risultati di questi interventi. Più specifici e mirati interventi di incremento di risorse all’interno del Dipartimento di Emergenza sono la creazione di unità di osservazione breve in- tensiva, di cui le chest pain units hanno rappresen- tato il capostipite, finalizzate a effettuare in aree contigue al Pronto Soccorso una valutazione con- tinua e trattamenti mirati per alcune condizioni patologiche o quadri sindromici, come per esem- pio il dolore toracico o addominale, la sincope e la dispnea5. Tra le indicazioni fornite dall’Institute of Medicine (IOM) è ricompresa anche la creazio- ne di Discharge Units, ove concentrare i pazienti a bassa intensità assistenziale che hanno già comple- tato il ricovero e per i quali è stata formalizzata la dimissione dal reparto, e che sono semplicemente in attesa di ricevere adeguate istruzioni per la di- missione o dei familiari e dei mezzi di trasporto, in modo da mettere a disposizione in tempi più rapidi e già al mattino (senza dover attendere le classiche dimissioni pomeridiane) posti letto di degenza negli ospedali40. Un altro strumento indi- viduato dall’IOM è la creazione di bed management programs finalizzati a ottimizzare l’occupazione dei posti letto di degenza, attraverso percorsi codificati e l’utilizzo di risorse mirate per rendere più effi- ciente l’uso dei posti letto della struttura ospedalie- ra5. Queste nuove strategie di carattere organizza- tivo appaiono promettenti e ci sono in letteratura evidenze sperimentali di singole realtà ospedaliere che hanno implementato uno o più di queste mi- sure con un qualche successo47-49, ma sono carenti gli studi controllati randomizzati1. Altre recentissime esperienze hanno invece foca- lizzato l’attenzione sulla possibilità di dirottare dal Dipartimento di Emergenza ai reparti di degenza, qualora i tempi d’attesa siano in quel determinato momento eccessivi, alcuni pazienti selezionati per caratteristiche di gravità e intensità assistenziale richiesta, partendo dal presupposto che i pazienti preferiscono attendere il posto letto definitivo in reparto piuttosto che in PS50. Gli autori riportano buoni risultati in termini di sicurezza, riduzione del crowding e soddisfazione degli utenti, quando pa- zienti attentamente selezionati, secondo un proto- collo concordato, sono scelti per essere temporane- amente collocati come inpatient hallway piuttosto che ED hallway51. I 2042 ricoveri effettuati secondo la suddetta modalità hanno avuto un tempo me- dio di processo di 426 minuti, contro i 624 minuti dei pazienti ricoverati con modalità standard (p < 0,001). Nonostante la bassa percentuale (4% in un ED con 70.000 accessi l’anno) di pazienti movimen- tati dall’ED ai reparti di degenza, questo sistema ha il pregio concettuale di trasformare il crowding da problema del solo Dipartimento di Emergenza a problema di tutto il presidio ospedaliero, favo- rendo l’adozione di percorsi e strategie per una dimissione più veloce dalla degenza ordinaria36,52. In analogia a quanto proposto nella medicina delle catastrofi, anche nel crowding si è tentato il ricorso al cosiddetto “reverse triage”, finalizzato all’iden- tificazione dei pazienti ricoverati nella struttura ospedaliera che possono essere dimessi con un basso rischio di serie complicazioni per ampliare la disponibilità complessiva di posti letto del pre- sidio. Questa soluzione, che focalizza la priorità ai pazienti provenienti dal PS con necessità assi- stenziali urgenti a scapito di altri già ricoverati e a basso rischio, è stata del tutto recentemente ri- proposta dal gruppo di Kelen52 che ha definito un sistema classificativo stratificato su 5 livelli in base al livello di rischio (da minimo a molto elevato) per la dimissione dall’ospedale, nel tentativo di di- mostrare la validità di un progetto di misurazio- organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 SCHEDA TECNICA 15 x 21 cm • 624 pagine • ISBN: 978-88-7110-232-0 Prezzo di listino: € 65,00 Fra le branche specialistiche della medicina, l’endocrinologia è la più trasversale e, per certi versi, la più internistica. Infatti l’ampiezza epidemiologica della patologia endocrino-metabolica, rende la bran- ca particolarmente fruibile anche dagli specialisti delle cure primarie. Basti pensare alle malattie tiroidee, all’obesità, al diabete, per cogliere il forte connotato di branca specialistica a larga penetranza clinica. Da questa premessa si intuisce il perchè di un manuale di Endocrinologia indiriz- zato ai “non specialisti”. Il capitolo iniziale riguarda l’approccio EBM, pilastro fondamentale per i processi di analisi decisionale nella gestione clinica del paziente endocrino. Nei successivi capitoli vengono trattati i temi principali delle patologie endocrine tradizionali: ipotalamo-ipofisi, tiroide, paratiroidi (comprese le malattie osteo-meta- boliche e quindi l’osteoporosi), surreni ed ipertensione arteriosa secondaria, gonadi (compresi infertilità, deficit erettile e climaterio). Sono stati anche affrontati argomenti relativi a patologie rare (patologie endocri- ne multiorgano) o sottodiagnosticate e poco conosciute (tumori neuroendocrini), con lo scopo di fornire al clinico non specialista gli strumenti conoscitivi di base, che gli consen- tano di sospettarne l’esistenza e avviare i percorsi previi di screening. Un capitolo specifico riguarda sequele endocrine di alcune patologie sistemiche inter- nistiche. Infine una sezione è stata dedicata agli aspetti laboratoristici, alla diagnostica per immagini e alle terapie disponibili. dalla presentazione del Presidente AME Piernicola Garofalo Target Endocrinologi • Medici Internisti • Medici di Medicina Generale • Studenti Introduzione Ebm in endocrinologia Patologie della regione ipotalamo-ipofisaria Patologie della tiroide Patologie delle paratiroidi e osteoporosi Patologie dei surreni e ipertensione arteriosa secondaria Patologie delle gonadi Patologie endocrine multiple Tumori neuroendocrini gastro-entero-pancreatici ed ipoglicemia non correlata a diabete Il coinvolgimento endocrino nelle patologie sistemiche e nelle loro terapie Cenni di diagnostica di laboratorio e note di diagnostica genetica Cenni di diagnostica per immagini e procedure invasive Farmaci di comune impiego in endocrinologia Cenni di terapia chirurgica Cenni di terapia radiante e radiometabolica Sintesi del piano dell’Opera MANUALE DI ENDOCRINOLOGIA CLINICA Roberto Attanasio Servizio di Endocrinologia e Pituitary Unit, Istituto Ortopedico Galeazzi IRCCS, Milano; Divisione di Endocrinologia, Ospedali Riuniti di Bergamo; Università degli Studi di Milano Giorgio Borretta SC di Endocrinologia e Malattie del Ricambio, ASO S. Croce e Carle, Cuneo Enrico Papini Dipartimento di Malattie Endocrine Metaboliche e Digestive, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale (Roma) Vincenzo Toscano Dipartimento Fisiopatologia Medica, UOC Endocrinologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Roma “Sapienza” Novità 2010 Target Endocrinologi • Medici Internisti • Medici di Medicina Generale • Studenti Sintesi del piano dell’Opera PROBLEMATICHE CLINICHE IN EMATOLOGIA Questo manuale vuole rispondere alle richieste conoscitive dei medici gene- rici o specialisti non ematologi, che nell’ambito della loro attività pratica si trovano spesso ad affrontare problematiche ematologiche. Oltre alle più complesse emopatie primarie (leucemie, linfomi, mielomi, malat- tie trombotiche ed emorragiche, emopatie autoimmuni, ecc) nella pratica medica vi è un’incidenza ancora più ampia di sindromi emopatiche secondarie, che occorrono a seguito di altre patologie (malattie infettive, infiammatorie, tumorali, endocrino-metaboliche, organopatiche varie, ecc). Il testo ha un’impostazione prevalentemente diagnostica, integrata da proiezioni terapeutiche. Si tratta di un approccio molto semplificato e pragmatico, supportato da appositi algoritmi che consentono di pervenire a una precisazione diagnostica su basi fisiopatologiche, per poi avviare la terapia. In alcuni casi, come nel capitolo sulla “Terapia anticoagulante orale”, si è invece privilegiato un approccio terapeutico a quello diagnostico. Altri capitoli su patologie frequentemente riscontrabili nella pratica clinica saranno sicuramente molto apprezzati dalla classe medica. È il caso della “Gammopatie monoclonali” che comportano un’accurata identificazione diagnostica e pro- gnostica e una complessa strategia terapeutica. Così come nel caso delle “ma- lattie linfoghiandolari”, che rappresentano (si pensi ai linfomi non Hodgkin) la patologia oncoematologica più frequente negli adulti. Infine, di particolare interesse per il medico pratico è il tema, spesso poco trattato, delle “Complicanze ematologiche in gravidanza”. dalla prefazione del Prof. Alessandro Pileri SCHEDA TECNICA 15 x 21 cm • 392 pagine • ISBN: 978-88-7110-231-3 Prezzo di listino: € 45,00 Via Candido Viberti, 7 - 10141 Torino Mario Bazzan Responsabile Unità di Ematologia e Malattie Trombotiche, Clinica Cellini Humanitas, Torino Prefazione del Prof. Alessandro Pileri Professore Emerito di Ematologia, Università degli studi di Torino. Presidente del Comitato Etico, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino Target Ematologi • Medici di Medicina Generale • Medici Internisti • Operatori sanitari • Studenti Le anemie La terapia trasfusionale Le coagulopatie emorragiche La malattia tromboembolica venosa La gestione della tao e delle sue complicanze La consulenza in emostasi Le alterazioni leucocitarie Le citopenie dell’anziano Le gammopatie monoclonali Le adenomegalie Le splenomegalie Complicanze ematologiche in gravidanza Novità 2010 ne basato sull’evidenza della dimissione precoce e sicura. Un’altra interessante prospettiva di valuta- zione connessa alla ricerca di possibili soluzioni al problema del crowding fa riferimento alla Queueing theory, ovvero la teoria delle code: lo studio mate- matico delle linee di attesa (o code) e di vari pro- cessi correlati, quali il processo di arrivo in coda, la fase di attesa e il processo di servizio. Questa teoria è stata applicata a un’ampia varietà di pro- blemi reali, soprattutto nel campo dei trasporti, delle telecomunicazioni e più recentemente della fornitura di servizi pubblici, quindi anche in sani- tà. Un assioma di questa teoria, che ben si adatta al PS, sostiene che un sistema con diversi input e una capacità fissa di processazione è periodicamente soggetto a divenire congestionato per periodi tran- sitori di tempo53. Di conseguenza, un permanente incremento delle risorse potrebbe essere non effi- ciente e anzi inadeguato ad affrontare il crowding, considerata la condizione di fluttuazione della do- manda tipica del PS. Esiste uno studio in lettera- tura ove è stata dimostrata la fattibilità di un mo- dello di sviluppo addizionale delle risorse correlato alla domanda per alleviare il crowding determinato dall’incremento stagionale di alcune patologie54, ma mancano studi più sistematici ove si sia ten- tata un’applicazione standardizzata di tecniche di management finalizzate a ricercare vie che modifi- chino la disponibilità di risorse in modo flessibile e dinamicamente correlato alla fluttuazione della domanda in ED1. In quest’ottica peraltro, attraver- so il semplice calcolo in tempo reale del rappor- to pazienti ricoverati/pazienti dimessi all’interno del presidio ospedaliero, uno studio multicentrico molto recente ha dimostrato come questo para- metro sia direttamente correlato alla durata della permanenza media dei pazienti in ED nel giorno successivo alla valutazione e si correli anche con il tempo necessario per la presa in carico da parte del medico dei pazienti più critici55. Considerata la semplicità dell’ottenimento di questo rapporto gli autori ipotizzano un suo utilizzo sia come stru- mento predittivo a breve termine per l’allocazione straordinaria di risorse che come trigger per acce- lerare l’identificazione dei pazienti suscettibili di dimissione o di trasferimento in altro presidio55. Occorre infine considerare che qualsiasi progetto di miglioramento della qualità all’interno di un PS non può prescindere dalla necessità di produrre una sostanziale implementazione del livello d’in- formazione fornito all’utenza, in riferimento sia ai tempi d’attesa sia agli accertamenti ritenuti neces- sari per l’espletamento del percorso diagnostico in- dividuato, come indirettamente dimostrato dal fat- to che a un miglioramento della qualità percepita dall’utenza ha sempre fatto parimenti seguito una diminuzione del contenzioso56. In conclusione occorre constatare che a tutt’oggi non sono a portata di mano soluzioni semplici, condivise e trasferibili in realtà omogenee per af- frontare il problema del crowding e non si può per- tanto non concordare con le considerazioni espres- se in proposito dall’ACEP 200857: l’affollamento dell’ED è pericoloso e dannoso per utenti e ope- ratori, non va considerato solamente un problema del Dipartimento di Emergenza ma è a tutti gli effetti un problema di tutto l’ospedale e “quando un PS è completamente gremito di pazienti presi in carico o in attesa non è più un PS ma è soltanto un’area di stazionamento”. Bibliografia 1. Hoot N, Aronsky D. Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126-136. 2. Moskop JC et al. Emergency Department Crowding, Part 1 – Concept, Causes, and Moral Consequences. Ann Emerg Med 2009; 53: 605-611. 3. Hwang U, Concato J. Care in the emergency department: how crowded is overcrowded? 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Moreover overcrowding has also been con- sidered as a first-line cause of doctor’s and nurse’s burn- out and of verbal or physical assault. The overcrowding phenomenon seems to be more effectively influenced by interventions directed to improve patient’s output from ED to wards; by contrast interventions directed to limit ED visits failed to be effective. ABSTRACT organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35