Embolia polmonare: quando non è utile fare diagnosi? In questi ultimi anni molti studi di eccellente livel- lo e metanalisi hanno consentito di definire il per- corso del paziente con sospetta embolia polmona- re: la stratificazione del rischio clinico, il D-dimero e la TC multistrato con mdc (polmonare o polmo- nare e venosa) sono diventati i capisaldi del pro- cesso diagnostico. Ma esiste una soglia di rischio al di sotto della quale testare un paziente con sospet- ta TEP può essere dannoso? Nel 2008 Kline et al. pubblicarono un interessante studio multicentrico in cui veniva validato l’uso di 8 criteri clinici per escludere l’embolia polmonare (PERC, Pulmonary Embolism Rule Out Criteria: età < 50 anni, FC < 100/ min, saturazione arteriosa di O2 > 94%, assenza di edema unilaterale dell’arto inf, non emottisi, non trauma o intervento chirurgico recente, non sto- ria di embolia polmonare o trombosi venosa pro- fonda, non assunzione di ormoni) la cui contem- poranea presenza in pazienti clinicamente valutati già a basso rischio di embolia polmonare (< 15%) consentiva di interrompere il processo diagnostico: in questi pazienti cioè non era indicato effettuare nemmeno il test del D-dimero, in quanto il rischio di danno derivato dalla diagnosi o dalla terapia nei falsi positivi eccedeva il rischio di “mancare la dia- gnosi” di embolia polmonare che era dell'1,8%. Nel numero di aprile di Annals of Emergency Medicine, Lessler et al. pubblicano un ulteriore lavoro che, utilizzando un sofisticato sistema di simulazione computerizzato, supporta ulteriormente i dati di Kline e fornisce ulteriori elementi per definire la soglia del test. In sintesi gli autori hanno effettuato una accura- ta revisione della letteratura per definire il valore del rischio di danni potenziali derivati dal processo diagnostico nei pazienti a basso rischio, in partico- lare: rischio di insufficienza renale/dialisi o morte o altro evento avverso da mezzo di contrasto, rischio di neoplasia da radiazioni, rischio di sanguinamen- to da terapia anticoagulante, mortalità per embolia polmonare trattata o non trattata. Elaborando que- Dalla letteratura e dal web Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle, Cuneo sti dati in funzione di multipli possibili end-point il software ha fornito la stima dei QALY (Quality- Adjusted-Life-Years) che un certo paziente potrebbe acquisire o perdere a seconda del proprio livello di rischio e del test diagnostico e della terapia praticati. La conclusione è che la soglia di rischio per ap- plicare il set di variabili PERC è dell'1,4% (simi- le a quella stabilita da Kline), e che altre variabili intervengono nella decisione se iniziare o meno il percorso diagnostico come il rischio emorragico, il rischio di neoplasia da radiazioni, la mortalità cor- relata all’embolia polmonare trattata e non trattata e al danno da mezzo di contrasto. Lessler Al, et al. Testing low-risk patients for suspected pulmonary embolism: a deci- sion analysis. Ann Em Med 2010; 55: 316-326. Predire la prognosi dopo l’arresto cardiaco. Un aiuto dalla TC? Dopo l’arresto cardiaco e la ripresa del circolo spontaneo (ROSC) fino all’80% dei pazienti rima- ne in coma per un variabile periodo di tempo. Una parte considerevole di questi rimarrà incoscente a causa del danno anossico/ischemico cerebrale su- bito nel corso della perdita della funzioni vitali, con la progressione per molti allo stato vegetativo persistente o alla morte. Le casistiche tuttavia ci in- formano che almeno il 20% potrà recuperare una funzione neurologica normale o quasi normale, e che la applicazione della ipotermia terapeutica ha ulteriormente migliorato questa prognosi. Tuttavia gli strumenti per predire fin dalle prime ore/giorni post-ROSC quale sarà l’outcome del paziente sono insufficienti. In questo lavoro, pubblicato sul numero di maggio di Resuscitation, un gruppo giapponese ha studiato il valore prognostico di alcune alterazioni precoci riscontabili alla TC encefalica (la perdita di limite tra sostanza bianca e sostanza grigia e l’appiatti- mento dei solchi cerebrali) e correlabili al danno ischemico. A tal fine gli autori hanno raccolto i dati di sopra- emergency care journal revisioni dalla letteratura e dal web em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 45 vivenza e di performance neurologica a 6 mesi in 75 pazienti che avevano ottenuto il ripristino del circolo spontaneo dopo arresto cardiaco non trau- matico e che erano stati sottoposti a TC encefalo immediatamente dopo le manove rianimatorie. I parametri valutati sono stati il rapporto in uni- tà Hounsfield tra sostanza bianca e sostanza gri- gia misurato a livello dei gangli della base (LOB, loss of boundary) e il segno dell’appiattimento dei solchi cerebrali. Tra i pazienti con LOB positivo, il 98% ha sviluppato un outcome sfavorevole a 6 mesi (50 decessi + un paziente con compromissio- ne neurologica grave), mentre tra i pazienti con ap- piattimento dei solchi il 100 % non è sopravvissuto a 6 mesi. L’outcome sfavorevole si è verificato nel 52% dei casi tra i pazienti con LOB negativo e nel 78% dei pazienti senza il segno dell’appiattimento dei solchi, consentendo quindi di definire una ele- vata specificità per entrambi i segni e una discreta sensibilità per il solo LOB. Commento: si tratta dello studio più ampio che ha valutato l’uso prognostico di tecniche di imaging precoci nei sopravvissuti ad arresto cardiaco. Mal- grado alcuni limiti metodologici (scarso coefficien- te di riproducibilità per i due segni radiologici, non viene esplicitato il numero di pazienti sottoposti ad ipotermia terapeutica) si tratta tuttavia di un lavoro che evidenzia il potenziale ruolo prognosti- co della TC in questa delicata fase del trattamento rianimatorio e che necessita di ulteriori conferme da studi prospettici (con eventuale confronto con altre tecniche di imaging, come ad es. la RMN a 24-48 h). Inamasu I et al. Early CT signs in out-of-hospital cardiac arrest survivors: Temporal profile and prognostic significance.Resuscitation 2010; 81: 534–538. In un mondo che continuamente cambia, che si auto velociz- za, la comunicazione efficace in senso orizzontale, verticale e trasversale tra le professioni d’aiuto per una ottimizzazione di tempi e risorse è indispensabile. Una informazione e for- mazione che nascono da un dialogo di confronto costruttivo sono fondamentali per la salute fisica, psichica e sessuale delle persone. Assistenti Sociali, Avvocati, Educatori, Farmacisti, Infermieri, In- segnanti, Medici, Ostetriche, Pedagogisti, Psicologi e Sociologi si confrontano su un tema attualissimo come la salute psicoses- suale della coppia con figli adolescenti. PROGRAMMA 09.00 Saluto di benvenuto – Giuseppina Barbero Saluto delle Autorità – Chiara Benedetto, Giovanni Cociglio, Eugenio Torre Presentazione del Convegno – Vilma Duretto I SESSIONE Moderatori: Luigi Rolle, Chiara Manieri 09.30 I problemi emergenti del maschio adolescente Giorgio Del Noce 10.00 Il desiderio sessuale femminile nell’adolescenza. Studio descrittivo in un gruppo di pazienti di un pediatra di famiglia Gherardi Eugenio 10.30 Lo sviluppo psicosessuologico nell’adolescenza e la sua influenza sulla coppia Anna Gualerzi 11.00 Intervallo II SESSIONE Moderatori: Giancarlo Marenco, Riccardo Dellavalle 11.30 Negare il corpo e la sessualità: aspetti sessuologici del Di- sturbo del Comportamento Alimentare in adolescenza Chiara Baietto 12.00 Autismo e sessualità Edda Rosso 12.30 La coppia tardo-adolescenziale: la conquista del regno del padre e della madre tra fantasia e realtà Anna Lina Olivieri 13.00 Discussione 13.30 Pausa lavori III SESSIONE Moderatori: Lucia Centillo, Renata Colombo 14.30 Diritti e doveri dei genitori e dei figli adolescenti Carola Giraudo 15.00 L’esperienza presso il Centro per le Relazioni e le Fami- glie di Torino: dalla consulenza alla terapia sessuologica Valentina Mineccia Le professioni d’aiuto si confrontano sul tema della salute sessuale La coppia e l’adolescente Torino, Centro Congressi “Molinette Incontra” – Sabato 13 novembre 2010 Novità Per chi non fosse abbonato alla rivista e desiderasse acquistare la monografia dedicata ai 100 anni degli Ordini dei Medici è possibile l'acquisto al costo di soli e 7,50 barrando l'apposita casella sulla cedola allegata oppure sul sito www.cgems.it revisioni dalla letteratura e dal web em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, c lin ic a, ric er ca • A nn o V I n um er o 2 • G iu gn o 20 10 • w w w .e cj .it Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 46