ecj 6 2009 def:ecj 6 2009v Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal Premessa Si sente parlare d’un crescente logorio professiona- le dei Medici di Pronto Soccorso. Si accenna addi- rittura a qualche forma pianificata di beautiful exit (ad esempio il trasferimento ad altro reparto dopo un determinato periodo di lavoro in PS), come al- ternativa preferibile al burn out e come una solu- zione a problemi seri di adattamento e/o sopravvi- venza in un ambiente strutturalmente caotico, tur- bolento e spesso frustrante. Il nostro intento, in queste note, è di proporre un percorso diverso per giungere a rendere abbastanza vivibile il Pronto Soccorso. Parliamo di violinisti «Come risulta ormai da molti studi, i violinisti sono tra la categorie di musicisti più colpiti da patologie correlate con lo svolgimento della propria professio- ne. Nell’ambito della medicina della musica è già sta- to pubblicato molto materiale in merito alle cause ed alla prevenzione di tali affezioni. Inoltre le diverse componenti legate ai movimenti ed alla postura, pro- pri del violinista in azione, sono state misurate ed analizzate attraverso sistemi tecnologici sempre più avanzati. Tuttavia fino ad ora pochissime ricerche so- no state effettuate in merito all’eventuale influenza che le abitudini di studio dei violinisti possono eventual- mente esercitare su queste patologie» (1). Parliamo di nuora perché suocera intenda Fino ad ora non ci è ancora capitato di leggere che dei Conservatori o grandi Orchestre abbiano preso in considerazione l’idea d’invitare un bravo violini- sta, ancorché acciaccato per motivi connessi alla professione, a cambiare mestiere oppure che pro- pongano, in alternativa, di “riciclare” gli stessi vio- linisti come suonatori di tromba o di fagotto. L’interessante articolo citato riporta i dati di un’ac- curata ricerca volta ad indagare il percorso formati- vo, per verificare quali possono essere i fattori che incidono maggiormente sulle malattie professiona- li. E ciò a scopo preventivo e profilattico. Ci spiace, ma per il momento non esiste ancora un CYNAR efficace contro il logorio del Pronto Soccorso. Ci piace invece proporre un percorso più costruttivo ed ottimistico, anche se per nulla sem- plice. Per sviluppare il nostro pensiero proponia- mo una breve storia dello sviluppo della Medicina d’Urgenza, in Italia. La crescita e lo sviluppo nel tempo di un’identità più definita del Medico di Pronto Soccorso 1. Dalla Caienna ad un posto di lavoro dignitoso. Alcune dimensioni della crisi dei e nei PS attua- li, può essere meglio compresa se ripercorriamo rapidamente la storia recente degli stessi, a par- tire dagli anni ‘90. Vediamo che in quel decen- nio sono state poste le basi culturali ed organiz- zative della Medicina d’Urgenza: risalgono a tale periodo l’introduzione del triage in PS, anche co- me tentativo di gestire gli accessi e di razionaliz- zare le richieste emergenti, la definizione delle abilità necessarie per la professione del medico d’urgenza e l’introduzione di standard formativi, il superamento della “diatriba” medico di pron- to soccorso- medico d’urgenza e la conseguente creazione di un unico organismo di rappresen- tanza, la SIMEU. 2. Si consolidano identità professionale e spazi or- ganizzativi. Negli anni 2000 cresce la legittima- Eusebio Balocco, Massimo Pesenti Campagnoni* Consulente di Organizzazione e Formatore di orientamento pscio-socio-analitico *Medicina e Chirurgia d’Urgenza/Pronto Soccorso. Ospedale Regionale “U. Parini”, Aosta Programmare il beautiful exit o costruire un environmental well being? Ipotesi e proposte per una ricerca innovativa ed interdisciplinare in Pronto Soccorso Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it editoriale zione della “specificità” e poi della “specialità” di Medicina d’Emergenza (ME) di recente con- cretizzata. Si tratta di un punto d’arrivo e di par- tenza: il riconoscimento, formale e pubblico della specialità di ME rappresenta senza dubbio un importante punto d’arrivo ed ha contribuito ad avviare un processo per una più adeguata legitti- mazione culturale, istituzionale ed organizzativa della ME. Ma sembra che l’approdo stia diven- tando anche un punto criticità, per il concomi- tante emergere d’altri fattori, che modificano lo scenario e lo sfondo culturale in modo consi- stente. Si tratta di uno scenario complesso ed in continua evoluzione. Alcuni aspetti della “crisi” coinvolgono dimensioni culturali e strutturali della medicina attuale, di più ampia portata, che poi impattano sulla gestione quotidiana del Pronto Soccorso. Questi finiscono per diventare l’imbuto nel quale si riversa un disagio più com- plesso, crescente, inarrestabile e poco modifica- bile. 3. “Debolezza” strutturale o “punto di forza” dal quale ripartire? Spesso in letteratura e più an- cora nelle conversazioni informali, si fa riferi- mento alla crescente specializzazione delle attivi- tà – per es. in cardiologia – che sono anche con- seguenza della “colonizzazione” progressiva del- la medicina da parte di “tecnologie” e “tecniche” sempre più raffinate, che producono una sepa- razione/scissione di “competenze” parziali, an- che se sempre più approfondite. Si tratta d’una contraddizione epocale e strutturale delle scienze mediche. Questo processo, in assenza di gover- no, può infatti confliggere con una crescente ri- chiesta sociale d’ascolto e d’attenzione ma anche di razionalizzazione dei percorsi sanitari e della spesa, di integrazione dei servizi, e negare, nei fatti, un bisogno profondamente umano di “ri- composizione” delle diverse rappresentazioni del- la sofferenza propria della relazione medico – pa- ziente. Il PS diventa quindi anche il luogo nel quale viene agita questa “domanda” implicita, so- stenuta da attese sociali ed umane spesso fru- strate, alla quale i medici di PS devono attrezzar- si a rispondere. In pratica occorre esplorare quanto questa dimensione di fatto intangibile, relazionale e solo all’apparenza “poco tecnica”, può essere tradotta in modo coerente nei proces- si organizzativi e gestionali e nelle componenti tec- niche e manageriali del servizio sanitario pubbli- co e del PS. Proviamo ora ad evidenziare alcuni nodi critici che emergono, che influenzano la pratica e che richie- dono d’essere districati ad un più adeguato livello d’analisi: 1. Emergono spesso in PS alcuni conflitti territo- riali con specialità mediche confinanti. In par- ticolare, nella gestione concreta dei PS pare dif- fusa una conflittualità “territoriale”, riferita ai “confini professionali” di ruolo ed a quelli di “re- parto ospedaliero” competente. Si tratta di un processo a molteplici e complesse dimensioni. Qui ne segnaliamo due che ci sembrano centra- li. La prima: proprio per la crescita di identità professionale del medico di PS e la conseguente volontà di presidio dello spazio gestionale ed orga- nizzativo del PS, sembrano diventare frequenti le divergenze tra i PS e altri reparti rispetto a tipo- logie di pazienti che i reparti “forti” vorrebbero continuare a gestire in esclusiva (si pensi all’ic- tus in fase acuta o al politraumatizzato) ovvero continuare a poter respingere al mittente (più ti- picamente l’anziano o il polipatologico). La se- conda: la consapevolezza acquisita da parte del medico di PS del ruolo di garanzia e tutela per il cittadino, elemento “costituzionale” della quali- tà delle prestazioni, ha aumentato la richiesta di interventi risolutivi dei nodi organizzativi gene- rali irrisolti quali la carenza di posti letto o le li- ste d’attesa ed il “confronto” per restituire a di- rezioni, dipartimenti ecc. competenze e compiti impropriamente in passato scaricate sul medico di PS. In altre parole, nel momento in cui cresce l’iden- tità e l’attrezzatura professionale del Medico di PS e lotta per essere “riconosciuto” come porta- tore di una sua legittima autonomia professio- nale, altre identità professionali lottano spesso, in modo altrettanto tenace, per difendere spazi che tendono a soprapposti e quindi richiedono di essere negoziati. Questi conflitti assorbono energie e risorse e sono spesso derubricati a “nor- male routine” . In questo modo non se ne esplo- rano le potenzialità conoscitive ed operative con- crete, sia in termini di “formazione medica ac- cademica” preliminare, sia di competenze gestio- nali condivise, esplicitate e riconosciute, da tra- smettere ai futuri medici ed infermieri di PS: si tratta di un processo fisiologico, ma allo stesso tempo sottile che rinvia alla sociologia delle pro- fessioni. 2. Sembra d’essere in presenza di una disaffezio- ne emergente e crescente per il lavoro di Medico in Pronto Soccorso. Il calo di “vocazio- ni” può essere interpretato come un riflesso del- la situazione complessa che sta cambiando? E’ vero che numerosi concorsi per posti in PS che vanno deserti. Diciamo che c’è l’impressione d’u- na “crisi” che andrà meglio articolata e più pre- cisamente esplorata. E questo per coglierne il senso rispetto all’evoluzione della medicina d’ur- genza ed alla sua concreta declinazione in pron- to Soccorso. 3. Caratteristiche distintive e “numeri” delle crisi professionali in PS. Il tema evocato dal titolo del paragrafo sembra quasi troppo benevolo, rispet- to alla realtà. L’alto turn over percepito e forse rea- le, gli “abbandoni” di colleghi, sono da collegar- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it editoriale si anche con il cambio generazionale in corso? Come e “dove” nasce il disagio: nel PS o già a monte? Sono forse da interrogare i percorsi e gli standard formativi di medici ed infermieri? Dobbiamo accettare che i violinisti siano più avanti di noi? Si chiedono ed indagano con pas- sione che cosa non funziona nel predisporre a malattie professionali proprio durante il loro lungo processo di formazione. Il break down più o meno conclamato del medico di PS che “ab- bandona” può essere ritenuto solamente un da- to soggettivo irriducibile del singolo, quindi un’eccezione non significativa, oppure anche un problema “sistemico” da esplorare, magari con il supporto di dati statistici e qualche confronto in- ternazionale? E come è rappresentato, il disagio emergente nella mente degli stessi medici? Si tratta di domande complesse e richiedono voglia e tempo per essere decodificate e trattate ade- guatamente. Come diremo più avanti, si tratta però di uscire dal proprio orticello e dal dare per scontato che si conoscano già le cause. 4. La durata dell’apprendimento dall’esperienza della professione in Medicina d’Urgenza: è sta- to detto che il tempo standard, per ora presunto, per un efficace “apprendimento dall’esperienza” della professione di medico d’urgenza è di circa 10 anni. La domanda però a questo punto diven- ta: e se i medici non ce la fanno o non riescono a resistere così a lungo? E quali sono i fattori principali di logorio umano e professionale, in- dotti dalla vita lavorativa in PS? Quanto sono già stati indagati e misurati, in Italia ed all’estero? Sembra inoltre che manchino, almeno a nostra conoscenza, dei dati attendibili sul “ciclo di vita” della professione del Medico di PS. 5. Una metafora ripetuta, che può essere un indi- zio di più profonde disfunzioni organizzative, ma non solo: in PS i medici di medicina d’ur- genza – come più in generale è stato sostenuto, gli infermieri e soprattutto le infermiere, nella loro professione – tendono ad assumere il ruolo del “buon samaritano”. Con alcuni risultati pra- tici che possono sembrare e spesso sono efficaci nei tempi brevi, a fronte di una richiesta di “pro- blem solving ” immediato, ma con il rischio di una “collusione” masochistica (una delle ipotesi sull’origine del burn out) che finisce per coprire lacune e limiti di un disegno organizzativo e dei processi gestionali, che meriterebbero di essere ripensati. Alcune ipotesi di lavoro costruttive, orientate al benessere del Medico in Pronto Soccorso 1. Quelle sopra elencate sembrano essere alcune “buone ragioni” per fermarsi, ragionare, riflet- tere e progettare. Tra le “buone ragioni” ci rife- riamo anche ad un “metodo di lavoro”, in grado d’interrogare il “qui ed ora”, in PS, attraverso un lavoro di ricerca, ben strutturata e finalizzata. Se si desidera avviare una ricerca che sia consisten- te e precisa sulla specificità del PS e le criticità emergenti, occorre disegnarla. La “crisi” attuale – intesa per ora in senso ampio – anche come conseguenza del cambiamento, fallimento o col- lasso delle più tradizionali difese istituzionali, or- ganizzative e soggettive del ruolo del Medico di PS, può diventare un’opportunità per aprire nuo- ve prospettive. Ci sono già degli esempi virtuosi dai quali apprendere: l’aeronautica civile e mili- tare. 2. Specificare e riconoscere le competenze tecni- che del medico di PS. Per contrastare la iper spe- cializzazione crescente nei diversi ambiti della medicina, è sicuramente utile confermare la cen- tralità dell’identità del medico di PS, che è anco- ra capace di uno sguardo “olistico” sul paziente e che deve pertanto assumersi la responsabilità d’ipotizzare prima, progettare e gestire poi un percorso clinico appropriato per il singolo pa- ziente che accede al PS dell’ospedale. 3. Riconoscere come necessaria l’integrazione di alcune competenze non tecnicheeccellenti nel Medico di PS. Con non technical skills (2) si intendono tutte quelle capacità – spesso date per scontate – che rendo- no praticabile la professione in un contesto organizza- tivo, molto distante dalla formazione individualistica impartita all’Università. Una ricerca/intervento in corso presso il PS di Aosta sembra confermare l’importanza strategica di alcune di queste competenze in termini di capacità di negoziare ruolo e confini del Medico di PS, di assertività comunicativa con i colleghi di altri repar- ti, di procedure comunicative meglio condivise nel gruppi dei Medici del PS, allo scopo di legittimare il re- parto e la sua mission all’interno dell’Ospedale e non solo. 4. Dare spazio anche alle cose belle dell’essere medico. Per contrastare la disaffezione verso il PS, riconoscendo che il burn out è il fallimento delle risorse investite per formare lo specialista di pronto soccorso, occorre dare tempo anche al pensiero oltre che alla azione e garantire a que- sto medico tempo per lo studio e la ricerca, per la comunicazione con il malato e con i colleghi, per costruire il proprio benessere organizzativo. 5. Sembra necessario anche un confronto più rea- listico con le complesse dimensioni organiz- zative del PS. Occorre dunque passare dalle “narrazioni”, dai “casi” e dal brontolio conti- nuo, che riteniamo anche clinicamente rilevan- ti, a costruire dei frames di lettura e delle ipo- tesi di ricerca, basati su dati quantitativi più rea- listici. Spesso manca uno sguardo diverso su processi che sono dati per scontati. A volte manca un’alfabetizzazione organizzativa di ba- Materiale protetto da copyright. 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Il giornale del conservatorio, n. 28, VIII, 2008/2009, pag. 6. 2. Flinn R., O’ Connor, Crichton M. Safety at the sharp. A guide to non - technical Skills, Ashgate Pu., UK, 2008. 3. Maggi B. Razionalità e benessere - Studio interdisciplinare dell’or- ganizzazione. ETAS Libri, Milano, 1990. TAB. 1 Tabella sintetica delle costrittività specifiche in Pronto Soccorso. (liberamente adattata da: Veronesi I., Ugolini A. Burn-out in Pronto Soccorso: la realtà di Imola, Servizio di Pronto Soccorso e Medicina d'urgenza, Imola Soccorso Azienda USL di Imola 1). Categorie delle cause Fattori specifici di rischio Intrinseche al lavoro • Carico di lavoro eccessivo. • Sovraccarico di responsabilità. • Prendere decisioni e risolvere problemi. • Complessità dei casi clinici. • Complessità dei compiti. • Condizioni ambientali distintive. • Confronto con la malattia e la morte. • Alto tasso d’imprevedibilità ed incertezza degli eventi. Correlate al ruolo • Scarsa chiarezza dei compiti assegnati. • Ambiguità del ruolo/conflitti di ruolo. • Molteplicità dei compiti. • Responsabilità vs. competenza. • Capacità decisionale. • Autonomia. Correlate all’organizzazione ed al clima lavorativo • Scarsa trasparenza organizzativa. • Centralismo decisionale/Dirigismo. • Ruolo esecutivo e passivo dei collaboratori. • Restrizione dei comportamenti. • Autonomia limitata. • Politiche rigide e burocratiche, più orientate al controllo che al risultato. • Ricerca del “colpevole”, più che ricerca e risoluzione dei problemi sottostanti. Correlate alle relazioni interne • Autoreferenzialità. • Indipendenza. • Scarsa comunicazione. • Comunicazione top down. • Scarsa gestione dei conflitti. • Prevaricazione, bossing e mobbing. Correlate alle relazioni esterne • Contesto sociale, economico, politico, storico. • Gradimento degli utenti. • Visibilità sociale. • Altri servizi e clienti interni. Correlate alla carriera • Sistema premiante non adeguato. • Over and under promotion. • Stabilità e sicurezza nel lavoro. • Valorizzazione delle attitudini personali. editoriale