ecj 6 2009 def:ecj 6 2009v Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it Introduzione Il dolore scrotale acuto costituisce un importante problema clinico che può essere causato da nume- rose affezioni che includono i processi infiamma- tori, la torsione testicolare, i traumi e i tumori del testicolo. In tutte è richiesta una rapida diagnosi al fine di distinguere le lesioni da trattare chirurgi- camente da quelle in cui è previsto unicamente un trattamento farmacologico. In Pronto Soccorso, l’esame clinico è di solito ese- guito dal medico d’urgenza, che deve decidere quando inviare il paziente alla valutazione urolo- gica. Tuttavia la sintomatologia clinica e l’esame obietti- vo sono spesso insufficienti per proporre una dia- gnosi; inoltre, la tumefazione dello scroto limita la palpazione1. L’ecografia (US) in combinazione con il color Doppler (CDUS) consente di ottenere rapidamen- te informazioni sia anatomiche sia sullo stato di perfusione del testicolo2-4. Pertanto, la conoscen- za dei più comuni aspetti ecografici delle lesioni testicolari causa di dolore scrotale acuto costitui- sce un elemento cruciale per una corretta diagno- si, capace di indirizzare al trattamento adeguato. Questo pictorial essay intende fornire le informa- zioni di base sulla tecnica dell’ecografia scrotale e sugli aspetti delle più frequenti cause di dolore acuto. Tecnica Lo studio dei testicoli richiede l’impiego di sonde lineari ad alta frequenza, solitamente tra 7-12 MHz5. L’esame è condotto su entrambi i testicoli, inizian- do dal testicolo non dolente, sia in scala di grigi sia con il color-Doppler6. Si impiegano scansioni lon- gitudinali e trasversali, e si confronta l’ecostruttura e la vascolarizzazione tra i due lati. Il settaggio del color-Doppler è ottimizzato sul testicolo non do- lente, avendo cura di identificare il più basso flus- so con un accettabile rapporto segnale/rumore, il più basso filtro di parete e la più bassa velocità. Il paziente è esaminato in posizione supina, talvolta sostenendo lo scroto con una benda o posizionan- do un asciugamano tra le cosce del paziente, al fine di ottenere un accesso più facile. È utile anche chie- dere al paziente di spostare il pene sopra il pube. È consigliabile palpare lo scroto prima di iniziare l’esame ed eseguire scansioni mirate su eventuali tumefazioni rilevate alla palpazione. diagnostica per immagini emergency care journal Dolore scrotale acuto: approccio alla diagnosi con ecografia Massimo Valentino, Michele Bertolotto*, Carlo De Luca, Eduardo Ciccarese, Pietro Pavlica, Libero Barozzi UO di Radiologia, Dipartimento Emergenza/Urgenza, Chirurgia Generale e dei Trapianti, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna *UO di Radiologia, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Ospedale di Cattinara, Trieste SINTESI Il dolore scrotale acuto costituisce un importante proble- ma clinico sia nei bambini che negli adulti, nel quale i sintomi possono essere spesso vaghi e i rilievi clinici non specifici. L’ecografia (US) consente un’accurata diagnosi differenziale di molte patologie scrotali, e la rapida iden- tificazione della torsione testicolare. L’impiego del color Doppler (CDUS) rende l’US la moda- lità di immagine ideale nella valutazione del paziente con dolore scrotale acuto in urgenza. Gli autori illustrano la tecnica e l’anatomia dello studio del testicolo con US e gli aspetti delle principali patologie che possono presentarsi in urgenza con dolore scrotale acuto. L’esame deve essere sempre esteso al canale ingui- nale per valutare le strutture del funicolo ed even- tuali formazioni erniarie. Anatomia I testicoli hanno forma ovoidale nelle scansioni longitudinali e rotondeggiante in quelle trasversa- li (Figura 1). Le dimensioni variano con l’età ed anche tra soggetti della stessa età. La loro struttu- ra è caratterizzata da echi fini, diffusi, con aspetto omogeneo. Nel neonato e nel bambino l’ecogeni- cità è minore che nell’adulto. Alla superficie del di- dimo è identificabile una sottile linea iperecogena che rappresenta la tunica albuginea rivestita dalla vaginale viscerale. Nella parte postero-superiore è visibile il mediastinum testis che appare come una linea iperecogena che si approfonda nel parenchi- ma7. All’interno del testicolo si osservano nel 25- 35% dei soggetti delle linee anecogene, lineari o arcuate, che corrispondono ai vasi trans testicola- ri, facilmente riconoscibili con il color-Doppler. L’epididimo si localizza a livello del margine poste- ro mediale del didimo, ha forma allungata e risul- ta formato da tre parti: testa, corpo e coda. Quest’ultima si continua con il dotto deferente ri- conoscibile a livello del funicolo spermatico. La borsa scrotale, costituita da diverse formazioni anatomiche stratificate, si presenta come una strut- tura a media ecogenicità, a strati multipli, non chiaramente differenziabili tra loro. Torsione La torsione rappresenta la causa più frequente di dolore ed edema scrotale nei bambini e nei giova- ni8. Secondo alcuni Autori l’80% dei soggetti ha una torsione scrotale acuta vera e propria, mentre nel 15% dei casi si tratta, invece, di un processo flogi- stico9. Con l’aumento dell’età diventa più elevata la probabilità di una flogosi rispetto alla torsione. La diagnosi tempestiva è importante per la necessità di instaurare una terapia chirurgica urgente con l’o- biettivo di preservare il testicolo, mentre nelle altre evenienze la terapia medica è sufficiente. Torsione intravaginale In questi casi il testicolo ed il funicolo spermatico ruotano di 360° o più, determinando un blocco del flusso, prima venoso e poi arterioso. La torsione intravaginale è più frequente nell’età peripuberale ed è in genere favorita da un abnor- me sviluppo della tunica vaginale. Questa anoma- lia, definita anche “bell clappler deformity”, è ca- ratterizzata da una tunica vaginale ampia, che av- volge completamente il testicolo e l’epididimo, con fissazione allo scroto attraverso un sottile meso10. In questi casi il testicolo presenta un’abnorme mo- bilità all’esame clinico, che favorisce lo sviluppo di una torsione. Più raramente la torsione può rea- lizzarsi tra testicolo e testa dell’epididimo, quando è presente un mesorchium lungo e lasso. In tutti i casi di sospetto clinico elevato di torsione il paziente non necessita di accertamenti diagnosti- ci e deve essere sottoposto ad intervento chirurgico urgente, in quanto la probabilità di salvare il testi- colo è tanto maggiore quanto più breve è l’interval- lo di tempo tra comparsa dei sintomi e detorsione11. La percentuale di successo terapeutico è del 100% se l’intervento viene praticato entro 6 ore, scende al 70% tra le 6 e le 12 ore ed al 20% tra le 12 e le 24 ore dall’esordio. Dopo le 24 ore il danno testi- colare è irreversibile ed il testicolo necrotico viene rimosso, poiché se lasciato in sede potrebbe eser- citare un’azione negativa sul testicolo sano, vero- similmente per la produzione di autoanticorpi. Le metodiche di imaging vengono comunemente utilizzate nei casi clinicamente dubbi o per confer- mare una torsione dopo le 24 ore. Nella torsione intravaginale il quadro ecografico B-mode varia in base al momento in cui viene ese- guito l’esame. Nelle prime 2-4 ore non si osserva- no modifiche della normale ecogenicità testicola- re, mentre dopo 4-6 ore il testicolo appare ingran- dito ed ipoecogeno per fenomeni di edema. Con il passare delle ore la sua ecostruttura si modifica e diventa marcatamente eterogenea per edema, emorragia, ischemia e necrosi12. L’ingrandimento può interessare anche l’epididimo, che appare ipoe- cogeno e può simulare una epididimite. Lo studio della regione funicolare è particolarmente indica- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Fig. 1 - Ecografia scrotale, scansione sagittale. Il testicolo normale presenta morfologia ovalare ed ecostruttura omogenea. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it tivo, poiché consente di documentare un aspetto a spirale delle strutture funicolari torte. Dopo 6 ore si associa idrocele reattivo ed ispessimento edema- toso della borsa scrotale. Quando il testicolo ne- crotico non viene asportato va incontro ad una pro- gressiva riduzione di dimensioni ed appare diffu- samente ipoecogeno. Il color- ed il power-Doppler presentano dei van- taggi evidenti rispetto all’ecografia con scala dei grigi, poiché permettono una diagnosi più preco- ce e specifica in quanto evidenziano le variazioni della perfusione sin dal primo momento. Utiliz - zando una sonda ad alta frequenza ed una corretta scelta della scala di velocità è possibile evidenziare l’assenza di flusso nel testicolo sintomatico, men- tre il flusso è normalmente presente nel testicolo contro-laterale (Figura 2). Nella torsione parziale o incompleta, con rotazio- ne inferiore ai 360°, si ha un blocco completo del- la circolazione venosa, mentre è ancora possibile identificare flusso arterioso. In questi casi l’analisi spettrale dimostra un aumento dell’indice di resi- stenza, fino ad una inversione del flusso diastoli- co, reperto non rilevabile con la sola indagine co- lor. Dopo 24 ore dall’inizio della torsione si osser- va evidente accentuazione del flusso nei tessuti molli peritesticolari da riferire ad una risposta va- scolare di tipo reattivo13. Il riscontro di un’ipervascolarizzazione a livello del testicolo può dipendere da una detorsione sponta- nea o intermittente, per cui può osservarsi, subito dopo la detorsione, un’iperemia diffusa che simula un’epididimorchite. La diagnosi di detorsione spontanea o di torsione intermittente deve essere sempre sospettata quan- do c’è un’associazione tra dolore scrotale acuto che si risolve spontaneamente ed una iperperfusione unilaterale del testicolo documentata al color- Doppler o alla scintigrafia. La diagnosi di detorsio- ne spontanea è importante, poiché i pazienti affet- ti devono essere comunque operati, anche se non si tratta di una vera emergenza chirurgica. Torsione extravaginale La torsione extravaginale si verifica a causa di una scarsa fissazione della corda spermatica a livello del canale inguinale, per cui la rotazione si verifi- ca all’altezza dell’anello inguinale esterno e tutto il contenuto scrotale del lato interessato va incontro ad un esteso processo ischemico. Questo tipo di torsione si verifica spesso durante lo sviluppo intrauterino, prima della chiusura del canale peritoneo-vaginale, più raramente si osser- va nel periodo post-natale e si manifesta con tu- mefazione e dolore testicolare. Nel primo caso il testicolo è necrotico già alla nascita, per cui non esistono possibilità di recupero chirurgico, che in- vece esistono nei casi di torsione extravaginale post-natale. Il quadro ecografico non differisce dalla torsione intravaginale e varia a seconda del momento di os- servazione. Il testicolo in genere appare ingrandi- to, ad ecostruttura disomogenea con aree ipo-ane- cogene periferiche o centrali ed assenza di vasco- larizzazione al color-Doppler. Si associa spesso idrocele ed ispessimento della cute scrotale dal la- to interessato. La tumefazione testicolare del neonato deve essere differenziata dalla peritonite da meconio, dalle emorragie peritoneali con pervietà del dotto peri- toneo-vaginale e dai tumori testicolari. Torsione delle appendici testicolari Le appendici testicolari costituiscono residui del dotto di Muller. La torsione acuta dell’appendice del testicolo si manifesta con un quadro clinico analogo a quello della torsione completa, anche se il dolore è in genere localizzato al polo superiore del testicolo. La massima incidenza si osserva nei bambini tra i 6 ed i 12 anni ed è favorita dall’aspet- to peduncolato delle appendici. Ecograficamente si evidenzia una piccola immagi- ne ipoecogena adiacente al testicolo o all’epididi- mo, facilmente riconoscibile per l’idrocele reatti- vo. Al color-power-Doppler il flusso testicolare è conservato, mentre si può talvolta riscontrare un diagnostica per immagini Fig. 2 - Eco-color-Doppler scrotale, scansione obliqua. Torsione acu- ta del testicolo. La valutazione color-Doppler dimostra l’assenza del- la vascolarizzazione del testicolo (T) causata dalla torsione del funi- colo (*). aumento di flusso attorno all’appendice torta a li- vello del polo superiore (Figura 3)14. Una mode- sta iperemia dei tessuti peritesticolari dell’emiscro- to può osservarsi. La diagnosi differenziale con le flogosi epididimo-testicolari è spesso molto diffi- cile e deve essere fatta sulla base dei reperti clini- co-laboratoristici. Non è previsto l’intervento chirurgico, poiché non pone a rischio la fertilità. Di solito l’appendice tor- ta va incontro a necrosi, si distacca dando luogo ad un corpo mobile endoscrotale che con il tempo tende a calcificare (scrolita). Infarto del testicolo I disturbi della circolazione testicolare possono in- teressare il versante arterioso o quello venoso, pro- vocando infarti ischemici o emorragici, differen- ziabili da un punto di vista clinico, patogenetico e patologico. Episodi di dolore testicolare acuto possono essere osservati in età adulta e senile ed essere causati da fenomeni ischemici secondari a processi trombo- embolici, che provocano l’ostruzione di un’arteria intratesticolare con conseguente necrosi ischemica a valle. L’esame ecografico in fase precoce non di- mostra alterazioni dell’ecogenicità, mentre tardiva- mente l’area ischemica appare ipoecogena, di forma rotondeggiante nelle scansioni trasversali e cunei- forme in quelle longitudinali. Il color-Doppler di- mostra una normale perfusione testicolare associata ad ipervascolarizzazione perilesionale ed assenza di flusso nel contesto della lesione (Figura 4). Questi infarti ischemici, di solito di piccole dimensioni, de- vono essere differenziati soprattutto dai tumori pic- coli, in cui spesso non si evidenzia segnale colore ma che non hanno morfologia cuneiforme15. L’infarto emorragico può riscontrarsi dopo inter- venti per ernia inguinale, con conseguente stasi ve- nosa ed infarcimento ematico del testicolo, dell’e- pididimo e del funicolo16. La sintomatologia è con- traddistinta da tumefazione dolente ad insorgenza subacuta, senza febbre ed incremento dei globuli bianchi. Il quadro ecografico è caratterizzato da in- grandimento del testicolo, a struttura disomoge- nea con focolai iperecogeni ed aree fluide. Il color- Doppler dimostra una persistente vascolarizzazio- ne arteriosa, mentre non è identificabile flusso a livello dei vasi spermatici. Epididimite ed orchite I processi infiammatori colpiscono principalmente l’epididimo e sono la causa più comune di scroto acuto nell’adulto. Nell’epoca prepubere le flogosi sono molto rare, poiché l’infiammazione è causata da germi che si trasmettono attraverso l’attività ses- suale e la comparsa di un’orchiepididimite è in ge- nere favorita da cause predisponenti congenite qua- li stenosi uretrali o sbocchi ureterali ectopici. L’infiammazione è in genere localizzata all’epididi- mo e solo nel 20% dei casi si associa ad orchite. L’epididimite acuta si presenta all’ecografia con au- mento di dimensioni dell’epididimo. L’ecogenicità è ridotta, ma sono possibili aree iperecogene do- vute a fenomeni emorragici. Il color-Doppler evi- denzia un aumento della vascolarizzazione solita- mente molto vivace (Figura 5). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Fig. 3 - Eco-color-Doppler scrotale, scansione sagittale. Torsione del- l’appendice testicolare. Formazione ipoecogena del polo superiore del testicolo, con polo vascolare aumentato. Fig. 4 - Eco-color-Doppler scrotale, scansione sagittale. Infarto fo- cale del testicolo. L’area ischemica appare ipoecogena, ha sede peri- ferica ed è priva di vascolarizzazione (frecce). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it La flogosi talvolta interessa anche il didimo, che si presenta ingrandito e ipoecogeno con aumento del segnale colore. L’analisi spettrale evidenzia una riduzione dell’in- dice di resistenza sotto il valore di 0,7 nelle arterie dell’epididimo e di 0,5 in quelle del testicolo17. L’ascessualizzazione delle flogosi acute è rara e l’e- same ecografico è caratterizzato da una lesione li- quida o marcatamente ipoecogena, a limiti non ben definiti, circondata da un alone ipoecogeno. Il co- lor-Doppler dimostra un’iperemia perilesionale con assenza di flusso all’interno della cavità ascessuale. L’orchite primitiva è rara e nella grande maggio- ranza dei casi di origine virale, associata alla paro- tite (Figura 6). Rara complicanza dell’epididimo-orchite è l’ische- mia testicolare diffusa, che deriva dalla compres- sione dei vasi testicolari da parte dell’epididimo e del funicolo ingranditi. L’ecografia dimostra un te- sticolo ingrandito e disomogeneo, con riduzione o assenza di flusso arterioso al color-Doppler, che si contrappone all’iperemia dell’epididimo adiacen- te. L’analisi spettrale evidenzia riduzione o inver- sione del flusso diastolico con aumento dell’indice di resistenza, espressione di ostacolato deflusso ve- noso. Questi reperti eco-Doppler consentono di differenziare l’ischemia post-infiammatoria da quella in corso di torsione18. Gangrena di Fournier La gangrena di Fournier o fascite necrotizzante del- lo scroto è un’endoarterite obliterante acuta del- l’arteria pudenda esterna. Si può osservare nei neo- nati o negli adulti defedati, immunodepressi o de- diti a droghe. Gli agenti microbici sono in genere aerobi ed anae- robi, associati a germi gas forming. La malattia si manifesta con edema ed eritema scrotale e, se non trattata, presenta una mortalità del 20%. Il testico- lo, l’epididimo ed il funicolo spermatico sono più raramente coinvolti, poiché l’arterite non interessa l’arteria spermatica interna19. L’ecografia è particolarmente utile, in quanto con- sente di evidenziare l’ispessimento delle tuniche scrotali con struttura marcatamente disomogenea, aspetto stratificato e presenza di spot iperecogeni diagnostica per immagini Fig. 5 - Epididimite acuta. A) lo studio basale evidenzia aumento volumetrico dell’epididimo che appare ipoecogeno (freccia), mentre il testi- colo (T) non presenta alterazioni; B) il color-Doppler dimostra un evidente aumento della vascolarizzazione dell’epididimo (freccia). Fig. 6 - Eco-Color-Doppler scrotale, scansione sagittale. Caso di or- chite acuta in paziente con parotite. Marcato incremento della va- scolarizzazione del testicolo. A B iperiflettenti dovuti a bolle di gas (Figura 7). Al color-Doppler si osserva una iperemia con vasi di- latati, normalmente non visibili. I testicoli e gli epi- didimi sono, invece, normali. Traumi I traumi testicolari sono secondari ad incidenti stradali o lavorativi, attività sportiva, traumi peri- neali diretti con compressione dello scroto contro l’osso pubico. L’esame clinico è difficile a causa del dolore e dell’edema, per cui l’esame ecografico è fondamentale per poter stabilire se ci si trova in presenza di un ematoma scrotale, di un ematoce- le, di un ematoma testicolare o di una rottura te- sticolare20. La diagnosi di rottura testicolare è importante, poi- ché una terapia chirurgica tempestiva, entro 72 ore, può permettere di salvare l’organo preservan- done la funzione. Negli ematoceli e negli ematomi intratesticolari senza rottura dell’albuginea la terapia chirurgica non è indicata, se non nei rari casi in cui si verifi- ca un’ischemia da compressione del testicolo da parte dell’ematoma. Gli ematomi scrotali sono facilmente identificabi- li per la dissociazione delle tuniche e per la pre- senza di una raccolta fluida extratesticolare. Il co- lor-Doppler viene utilizzato per escludere una tor- sione testicolare post-traumatica. L’ematocele, che è una raccolta ematica nella cavità vaginale, si pre- senta all’ecografia con aspetti diversi in rapporto alla fase di osservazione. In fase precoce il sangue è in genere iperecogeno, mentre in presenza di ematomi vecchi si osservano sepimentazioni che delimitano aree anecogene di tipo fluido. Nei grandi ematoceli il testicolo può essere dislocato e compresso. Gli ematomi intratesticolari appaiono come chiazze di aumentata ecogenicità, sparse nel con- testo di un testicolo ingrandito ed iperecogeno. L’ecoge nicità si modifica rapidamente, come con- seguenza della formazione del coagulo e della sua retrazione. La rottura del testicolo, infine, è caratterizzata da interruzione dell’albuginea, con conseguente estensione del tessuto testicolare nella cavità vagi- nale o nel sacco scrotale. L’ecografia evidenzia in- terruzione della linea iperecogena corrispondente all’albuginea, tessuto testicolare a limiti non ben definiti associato ad ispessimento delle pareti scro- tali ed ematocele (Figura 8). Il color-Doppler è utile per valutare il grado di vi- talità del parenchima residuo21. Tumori del testicolo I tumori del testicolo costituiscono circa l’1% di tut- ti tumori maligni dell’uomo. Possono essere classi- ficati in tumori a cellule germinali e non-germina- li. I tumori a cellule germinali includono il semi- noma, il carcinoma embrionario, il choriocarcino- ma e il teratoma. Possono essere puri o misti e rap- presentano circa il 95% dei tumori del testicolo22. La maggior parte dei pazienti si presenta con una massa scrotale non dolente. Tuttavia, nel 10% dei casi i pazienti presentano una sintomatologia scro- tale acuta dovuta a fenomeni emorragici o di ne- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Fig. 7 - Gangrena di Fournier. A) all’ecografia si evidenziano alcune bolle gassose nei tessuti molli della borsa scrotale (frecce); B) la Tomografia Computerizzata, eseguita senza mezzo di contrasto, conferma il gas nei tessuti molli dello scroto (freccia). A B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it crosi intratumorale, mimando una torsione testi- colare o una epididimo-orchite4,23. All’US il tumore del testicolo appare come una le- sione focale, ipoecogena, con vascolarizzazione so- litamente aumentata. Le aree emorragiche o necro- tiche sono apprezzabili con alterazioni focali del- l’ecogenicità della massa (Figura 9). La mancanza di una tumefazione dell’epididimo e di ispessimento della borsa scrotale deve porre il sospetto di tumore del testicolo e consente di scar- tare l’ipotesi vascolare o flogistica. Nei linfomi e nelle leucemie l’interessamento te- sticolare si manifesta con un aumento di volume considerevole e con una ipervascolarizzazione si- mile a quella che si osserva nell’orchite acuta. La storia clinica e la palpazione in questi casi portano alla diagnosi corretta. Errori della valutazione color-Doppler La valutazione della vascolarizzazione del testico- lo può essere difficile nella popolazione pediatri- ca, nella quale il flusso è molto lento ed al limite della rilevazione strumentale. In questi pazienti è importante settare i parametri color-Doppler alla velocità più bassa possibile. Il power-Doppler è in questi casi di particolare utilità, per la maggiore sensibilità nei flussi lenti24. Nella torsione incompleta può essere utile anche valutare lo spettro Doppler per documentare il flusso. Un flusso ridotto nel testicolo dolente ri- spetto al controlaterale può rappresentare l’unico segno della torsione. Nella detorsione spontanea è possibile riscontrare un incremento monolaterale del flusso, che in tal caso non è indicativo di flogosi. La storia clinica è in questo caso caratteristica, con il paziente che ri- ferisce una risoluzione della sintomatologia dolo- rosa e non presenta i caratteristici segni di esten- sione della flogosi all’epididimo ed ai tessuti mol- li24. Cause extratesticolari Il dolore scrotale acuto può riconoscere una origi- ne extratesticolare per la comune innervazione con alcuni organi pelvici o per il passaggio di raccolte fluide lungo gli spazi retro peritoneali a causa del- la pervietà del forame peritoneo-vaginale. Le più importanti cause sono: la colica ureterale, la rottura e la dissezione di un aneurisma dell’aor- ta addominale, l’ernia inguinale strozzata e la peri- tonite. La colica ureterale si presenta frequente- mente con irradiazione del dolore al testicolo, ma diagnostica per immagini Fig. 8 - Trauma scrotale. A) l’ecografia del testicolo evidenzia l’alterazione della normale ecostruttura, la raccolta ipoecogena peritesticolare e l’interruzione della tonaca albuginea (freccia); B) la valutazione color-Doppler dimostra la vascolarizzazione del parenchima vitale. A B diventa insidiosa quando tale sintomatologia sia riferita dal paziente come unico elemento clinico. Il dolore è causato dalla distensione acuta dell’ure- tere secondaria ad ostruzione, che provoca iperpe- ristalsi e spasmo della muscolatura liscia come ten- tativo di superare l’ostacolo. L’ostruzione è solita- mente bassa e provoca sintomi di irritazione vesci- cale, quali la minzione frequente ed imperiosa (Figura 10). L’ernia inguinale intrascrotale si presenta talvolta come una massa testicolare dolente. In questi casi, l’US è in grado solitamente di identificare le anse intestinali all’interno dello scroto, con il caratteri- stico contenuto corpuscolato, escludendo nel con- tempo una patologia testicolare. Raramente il con- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Fig. 9 - Tumore del testicolo. Il paziente era stato sottoposto ad un trattamento antibiotico per un dolore acuto insorto alcuni giorni prima. L’ecografia aveva dimostrato la presenza di una lesione focale del testicolo (frecce), senza alterazione dell’epididimo (A). Al color-Doppler si evidenziava l’ipervascolarizzazione della lesione focale (B). Il successivo intervento ha confermato la diagnosi di seminoma. Fig. 10 - A) In questo paziente, giunto con un dolore acuto riferito al testicolo sinistro, l’eco-color-Doppler non aveva dimostrato altera- zioni; B) lo studio del rene sinistro dimostrava invece una modesta idronefrosi (freccia) con un calcolo al terzo distale dell’uretere (C). A A B C B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V I n um er o V I • D ic em br e 20 09 • w w w .e cj .it tenuto del sacco erniario può comprendere l’ap- pendice che, andando incontro ad infiammazione, determina l’insorgenza della sintomatologia acuta. Se ad erniare è soltanto l’omento, l’US evidenzia la presenza di una massa iperecogena senza peristal- si. In caso di strozzamento dell’ansa erniata, il ri- scontro della parete intestinale ispessita e ipoeco- gena, priva di vascolarizzazione al color-Doppler, consente la diagnosi. La rottura di un aneurisma dell’aorta addominale e la peritonite da pancreatite, appendicite o diver- ticolite acuta, possono coinvolgere secondaria- mente il testicolo quando il canale inguinale risul- ti pervio, permettendo al processo a sede intra-ad- dominale di localizzarsi in sede scrotale. Sono inoltre riportati due casi di dolore scrotale acuto dovuto alla compressione radicolare da par- te di un’ernia discale lombare25. Conclusioni Il dolore scrotale rappresenta un problema com- plesso la cui definizione può risultare molto diffi- coltosa. Una diagnosi differenziale precisa è deter- minante per evitare temibili complicanze quali la perdita della funzione riproduttiva od ormonale del testicolo. L’US rappresenta uno strumento accurato nella dia- gnosi del paziente con dolore scrotale acuto, in gra- do di differenziare le urgenze mediche da quelle che richiedono un pronto intervento chirurgico. La diagnosi differenziale si pone, in primo luogo, tra la torsione del testicolo e tutte le altre cause. Tuttavia, è utile sapere che il dolore riferito al te- sticolo può avere origine in altra sede e che un qua- dro ecografico negativo per patologia testicolare deve prendere in considerazione patologie diver- se, alcune estremamente rare, ma con presentazio- ne simile. Bibliografia 1. Hawtrey CE. Assessment of acute scrotal symptoms and findings. A clinician’s dilemma. Urol Clin North Am 1998; 25: 715-723. 2. Feld R, Middleton WD. Recent advances in sonography of the testis and scrotum. Radiol Clin North Am 1992; 30: 1033-1051. 3. Muttarak M. Anatomy and diseases of the scrotum. In: Peh WCG, Hiramatsu Y, eds. The Asian-Oceanian Textbook of Radiology. Singapore: TTG Asia Media, 2003, pp. 809-821. 4. Pavlica P, Barozzi L. Imaging of the acute scrotum. Eur Radiol 2001; 11: 220-228. 5. Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum. Radiology 2003; 227: 18-36. 6. Pepe P, Panella P, Pennisi M, Aragona F. Does color Doppler so- nography improve the clinical assessment of patients with acu- te scrotum? Eur J Radiol 2006; 60: 120-124. 7. Bree RL, Hoang DT. Scrotal ultrasound. Radiol Clin North Am 1996; 34: 183-205. 8. Blaivas M, Sierzenski P, Lambert M. Emergency evaluation of patients presenting with acute scrotum using bedside Ultrasono - graphy. Acad Emerg Med 2001, 8: 90-93. 9. Berman JM, Beidle TR, Kunberger LE et al. Sonographic evalua- tion of acute intrascrotal pathology. Am J Roentgenol 1996; 166: 857-861. 10. Dogra V. Bell-clapper deformity. Am J Roentgenol 2003; 180: 1176; author reply 1176-1177. 11. Kapoor S. Testicular torsion: a race against time. Int J Clin Pract 2008; 62: 821-827. 12. Lee SK, Shen CY, Gueng MK, Su YC. Using gray-scale and color Doppler ultrasound for testicular torsion diagnosis and outco- me analysis. Ultrasound Med Biol 2006; 32: 230-231. 13. Lee FT Jr, Winter DB, Madsen FA et al. Conventional color- Doppler velocity sonography versus color-Doppler energy so- nography for the diagnosis of acute experimental torsion of the spermatic cord. Am J Roentgenol 1996; 167: 785-790. 14. Cohen HL, Shapiro MA, Haller JO, Glassberg K. Torsion of the testicular appendage. Sonographic diagnosis. J Ultrasound Med 1992; 11: 81-83. 15. Ruibal M, Quintana JL, Fernandez G, Zungri E. Segmental te- sticular infarction. J Urol 2003; 170: 187-188. 16. Calcagno C, Gastaldi F. Segmental testicular infarction follo- wing herniorrhaphy and varicocelectomy. Urol Int 2007; 79: 273-275. 17. Berman JM, Beidle TR, Kunberger LE, et al. Sonographic eva- luation of acute intrascrotal pathology. Am J Roentgenol 1996; 166: 857-861. 18. Süzer O, Özcan H, Küpeli S. Color Doppler imaging in the dia- gnosis of the acute scrotum. Eur Urol 1997; 32: 457-461. 19. Rajan DK, Scharer KA. Radiology of Fournier’s gangrene. Am J Roentgenol 1998; 170: 163-164. 20. Fan CM, Whitman GJ, Chew FS. Necrotizing fascitis of the scro- tum (Fournier’s gangrene). Am J Roentgenol 1996; 166: 1164-1165. 21. Jeffrey RB, Laing FC, Hricak H, McAninch JW. Sonography of testicular trauma. Am J Roentgenol 1983; 141: 993-995. 22. Woodward P, Sohaey R, O’Donoghue M, Green D. Tumors and tumorlike lesions of the testis: radiologic-pathologic correla- tion. Radiographics 2002; 22: 189-216. 23. Horstman WG, Melson GL, Middleton WD, Andriole GL. Testicular tumors: findings with Color Doppler US. Radiology 1992; 185:733-737. 24. Ragheb D, Higgins JL. Ultrasonography of the scrotum: techni- que, anatomy, and pathologic entities. J Ultrasound Med 2002; 21: 171-185. 25. Wouda EJ, Leenstra S, Vanneste JAL. Scrotal Pain as the Presenting Symptom of Lumbar Disc Herniation. A Report of 2 Cases. Spine 2005; 30: E47–E49. diagnostica per immagini ABSTRACT While acute scrotal pain is a common clinical problem in both children and adults, symptoms are often vague and clinical findings are nonspecific. Ultrasound (US) allows for accurate dif- ferentiation of many causes of scrotal pain, including prompt dia- gnosis of testicular torsion. Use of color Doppler US made US the ideal imaging modality for evaluation of the acute scrotum in ur- gency. The authors review proper US technique and anatomy for testicular studies and findings of the main pathologies causing acute scrotal pain presenting at emergency department.