ecj 5 2009:ecj 5 2009 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale emergency care journal La Scuola di Specializzazione è oramai cosa fatta. L’abbiamo ottenuta perché ci abbiamo creduto e ci abbiamo creduto anche perché molti anni passati a lavorare nei Pronto Soccorso e nelle Medicine d’Urgenza di tutta Italia ci hanno convinto che la nostra professione ha la specificità, i contenuti, la qualità che la rendono degna di essere insegnata, tramandata ed arricchita dalla ricerca e dalla con- sapevolezza formale che il rapporto con l’Università le può dare. Eppure fatico sempre di più, ogni volta che un gio- vane collega viene a dirmi che vuole fare il medico d’urgenza, a salutare con entusiasmo questa scelta. Anche se lo dice con la convinzione che avevo io quando ho iniziato, anche se passa ore e ore ogni giorno in Pronto Soccorso senza sembrare mai stan- co (o stanca, visto che le forze fresche della Medi - cina d’Urgenza sono donne nella maggior parte dei casi). Penso alle infinite notti e ai week end lavora- ti che la/lo aspettano. Penso alle tensioni che que- sto potrà provocare nella sua vita familiare. Al ca- rico di lavoro crescente a fronte di strutture e orga- nici spesso insufficienti, che la/lo lasceranno molte volte con la sensazione di non avere fatto tutto quello che avrebbe dovuto, o voluto, per un mala- to. Alla continua tentazione della medicina difen- siva, con il rischio di fare troppo e male per una paura sempre meno infondata di essere chiamato a rispondere in tribunale per aver omesso prestazio- ni o esami, anche se privi di una chiara giustifica- zione clinica. Consapevole di questa ambivalenza, che credo non coinvolga solo il sottoscritto, vorrei provare a la- sciare da parte entusiasmi e delusioni, per riflette- re su quale sia oggi il senso ed il ruolo della Medi - cina d’Urgenza e di conseguenza se possa valere la pena di dedicarvi se non tutta, almeno una parte rilevante della propria vita professionale. Cominciamo dalla “trincea”, da quel punto di con- tatto tra territorio e ospedale, fra vita privata e isti- tuzione, fra paure/attese e disponibilità/risposte che si dipana a partire dal triage infermieristico attra- verso il momento della prima visita medica, degli esami, dell’osservazione, per giungere al momento della decisione finale: ricovero o dimissione, den- tro o fuori. Chiamare questo processo “funzione di filtro” è riduttivo e deviante, perchè sottintende una visione della salute centrata sull’ospedale. Come se il Pronto Soccorso pullulasse di persone che desiderano più di ogni cosa essere ricoverate e il medico selezionasse, a difesa dell’Istituzione, so- lo quelle che ne sono abbastanza degne in quanto affette da condizioni sufficientemente gravi o com- plesse. Si deve invece guardare diversamente a que- sto aspetto del nostro lavoro. L’adagio “There is no place like home” si rivela infatti particolarmente ve- ro nel caso della salute. La prima persona a cui fac- ciamo un piacere evitando il ricovero non è il col- lega del reparto, ma il malato che sta davanti a noi. Il trattamento domiciliare può risparmiare infezio- ni nosocomiali ed iatrogenesi; nell’anziano ricove- ri ripetuti ed allettamento prolungato sono una causa importante di perdita dell’autonomia. Certo, la decisione non è sempre facile. Bisogna valutare il rischio di un evento acuto a breve termine e ca- pire quale disponibilità a correrlo abbiano il pa- ziente, i suoi familiari e, da ultimi, noi stessi. Bisogna offrire un credibile progetto di cura sul ter- ritorio, bisogna darsi disponibili ad una rivaluta- zione in qualsiasi momento e rendere chiaro che quella che stiamo offrendo non è una opzione di seconda scelta, ma la migliore risposta disponibile per il problema in quel momento. Bisogna parlar- ne, e farlo con onestà e trasparenza nell’interesse di chi vuole da noi soprattutto un consiglio. Anche quando il consiglio migliore dovrà essere quello di fermarsi, di evitare interventi futili, di rispettare la dignità di un morente. Per restare all’inglese e cita- re un’affermazione disponibile sul sito di ACEP: “You are an emergency physician, then you are a tal- ker”. Ed in effetti è difficile immaginare una pale- stra di comunicazione più stimolante e gratificante di quella frequentata ogni giorno dai medici d’ur- genza in Pronto Soccorso. Un secondo punto che arricchisce di specificità e di significato il nostro lavoro riguarda l’identifica- Daniele Coen SC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano Ne vale la pena? Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 5 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale zione ed il trattamento precoce delle condizioni di emergenza. Se vent’anni orsono si parlava di “gol- den hour” quasi unicamente per riferirsi alla trom- bolisi precoce dell’infarto miocardico, oggi è chia- ro che la precocità di un intervento terapeutico in- fluenza in modo rilevante la prognosi di numerose altre condizioni cliniche. Basta pensare all’ictus, al trauma maggiore, alla sepsi, per rendersi conto di quante volte ogni giorno i medici d’urgenza siano confrontati con pazienti per i quali la differenza tra la vita e la morte o l’invalidità residua dipende dal- la loro capacità, e da quella degli infermieri, di iden- tificarli tra le centinaia di accessi quotidiani, di ri- conoscerli ad onta di una possibile presentazione atipica, di iniziare prontamente i trattamenti essen- ziali. Non siamo specialisti di tutto, ma senz’altro fa parte della nostra professionalità portare “il ma- lato giusto, nei tempi giusti, nel posto giusto” con- sentendo così agli altri specialisti di intervenire su pazienti correttamente identificati e stabilizzati e ponendoli nelle condizioni di esprimere al meglio le proprie competenze. Sempre in tema di professionalità, i medici d’ur- genza, spesso accusati di volersi appropriare inde- bitamente di competenze altrui, hanno dimostra- to in realtà di saper “rileggere” tecniche e compe- tenze preesistenti tanto da farne un uso assoluta- mente innovativo nell’interesse dei pazienti. Abbiamo fatto uscire la ventilazione non invasiva dai reparti di terapia intensiva e di pneumologia per portarla nei Pronto Soccorso, nelle Medicine d’Urgenza, addirittura sulle ambulanze, modifi- cando prognosi e percorsi terapeutici dei pazienti con grave insufficienza respiratoria. Abbiamo fat- to dell’ecografia (una FAST sempre più “exten- ded”) uno strumento duttile, focalizzato, imme- diatamente disponibile, integrato nei protocolli cli- nici, che ha radicalmente modificato il primo ap- proccio al paziente traumatizzato, al paziente disp- noico, a quello con emodinamica compromessa. Per non parlare della crescente autonomia nella ge- stione diagnostico-terapeutica dei pazienti con ta- chiaritmie o con episodi sincopali, del triage clini- co dei pazienti con dolore toracico e del primo trat- tamento dei pazienti con SCA, dell’utilizzo della sedazione analgesia per i pazienti candidati a ma- novre cruente. In generale, un po’ per vocazione e un po’ per forza, abbiamo arricchito e diversifica- to le nostre competenze come pochi altri hanno fatto. Mantenendo livelli di qualità che molti lavo- ri di letteratura hanno dimostrato sovrapponibili a quelli degli specialisti “dedicati”. In quasi nessun punto dell’ospedale poi, l’attenzio- ne agli aspetti organizzativi è rilevante come per i servizi di urgenza-emergenza. L’informatizzazione si è sviluppata nei Pronto Soccorso assai prima che nei reparti di degenza e oggi ci consente una verifi- ca dei nostri processi, dei nostri interventi, dei tem- pi e delle modalità con cui li poniamo in atto, che ha un dettaglio sconosciuto agli altri reparti dell’o- spedale. Un’occasione per il controllo dei nostri er- rori, per imparare dalle nostre inefficienze, per mi- gliorare. E la telemedicina. Un’altra occasione per inviare il paziente giusto al posto giusto, nel tem- po giusto. Per abbattere i tempi di riperfusione nel- l’infarto del miocardio o per indirizzare corretta- mente un traumatizzato cranico. Comunque per ot- timizzare con adeguati protocolli di centralizzazio- ne l’utilizzo di risorse inevitabilmente limitate. E ancora, i piani per le maxiemergenze: da massiccio afflusso di feriti, da epidemie, da disastri chimici. Infine, ma forse soprattutto, lo sviluppo di proto- colli per la gestione di un gran numero di condi- zioni cliniche. Non siamo certo gli unici ad usarli, ma in poche altre situazioni le scelte sono così le- gate alla necessità di ottimizzare i tempi ed hanno a loro volta determinato la nascita di unità operati- ve tempo-dipendenti come l’Osservazione Breve e la Medicina d’Urgenza. Per restare al tema dei tem- pi, le lunghe attese dei nostri pazienti, che spesso vengono sbandierate come segnale di cattiva sani- tà, non devono trarre in inganno: i Pronto Soccorso restano di gran lunga i reparti più efficienti dell’in- tero ospedale. E i medici che vi si sono formati por- tano con sé questo valore aggiunto per tutto il re- sto della propria vita professionale. Una finestra sul mondo. Forse non sulla sua parte migliore. Senz’altro sui suoi problemi. Negli ultimi anni l’immigrazione, regolare o clan- destina, ha modificato l’aspetto delle nostre sale di attesa e ci ha costretto a confrontarci non solo con “nuove” patologie, ma con diversi modi di vivere la salute e la malattia. E ci ha dato l’occasione di ri- badire i fondamenti etici della nostra professione dichiarando pubblicamente il nostro rifiuto ad ac- cettare una proposta di legge che voleva trasforma- re i medici in delatori. Delatori di una condizione di malessere psicologico e sociale la cui stessa pre- senza, secondo l’OMS, nega lo stato di salute. Alla ricerca di elementi di integrazione, potrem- mo dire che anche gli immigrati non sfuggono a quella che è probabilmente la causa “profonda” più frequente di consultazione e uno dei quadri patologici più tipici dei nostri tempi. L’ansia per- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 6 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it editoriale vade le sale di attesa e i box dei Pronto Soccorso. Come preoccupazione di essere malati, o che i propri cari lo siano, o come paura che un sinto- mo minore sia la manifestazione di un problema grave (H1N1?). Crescendo poi fino alle sindromi da conversione o all’angoscia profonda della de- pressione maggiore e delle psicosi. Di nuovo, me- dico d’urgenza “You are a talker”, c’è lavoro da fa- re con le tue parole. Ancora, per finire, la Medicina d’Urgenza come os- servatorio sulla precarietà dei valori. Sulle nostre mille incertezze, di medici e di potenziali pazienti. Di fronte all’ennesima recidiva dei nostri assistiti più fragili d all’impossibilità di non immaginare la nostra morte. Di fronte al precario equilibrio tra i rischi e i benefici delle nostre terapie ed al sottile velo di ipocrisia che avvolge i consensi informati che firmiamo e che facciamo firmare. Di fronte al- l’ennesimo smonto notte, quando ci domandiamo se la nostra fatica valga la pena. Sarà un bene di tutti se molti continueranno a ri- spondere di sì.