ecj 5 2009:ecj 5 2009 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 23 diagnostica per immagini emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it Introduzione La patologia neoplastica che colpisce l’apparato uri- nario viene trattata operativamente mediante inter- venti chirurgici spesso complessi, la cui conoscenza da parte del radiologo è fondamentale al fine di com- prendere i normali aspetti post-chirurgici oltreché per individuare le eventuali complicanze: le complican- ze post-chirurgiche sono infatti in questo ambito molto frequenti sia perché si tratta di patologie che colpiscono una popolazione anziana sia perché la complessità tecnica stessa dell’intervento implica, co- me vedremo, una serie di problematiche nel succes- sivo e prossimo post-operatorio. L’estrema frequenza delle complicanze post-operatorie pertanto giustifica un’accurata selezione dei pazienti ed una corretta stadiazione nel pre-operatorio, oltreché una stretta sorveglianza nel post-operatorio mediante i dati, clinici, di laboratorio e spesso l’imaging. Interventi chirurgici sul rene La chirurgia radicale, indicata nelle neoplasie renali, consiste nella nefrectomia radicale, ovvero nell’aspor- tazione completa del rene e del surrene (in caso di neoplasia dell’emirene superiore anche se il surrene non risulta coinvolto), nella sezione dell’uretere e dei vasi gonadici a livello iliaco, dell’arteria e della vena renale e delle vene surrenaliche e nella linfade- nectomia ilare, para- e retrocavale-aortica ed inte- raortocavale dal diaframma alla biforcazione aorti- ca. La nefrectomia parziale, invece, è un intervento in- dicato nel carcinoma a cellule renali bilaterale sin- crono, nei tumori in pazienti con rene singolo e nelle neoplasie renali di dimensioni limitate. Essa può consistere in una resezione polare, cioè una re- sezione a 1-2 cm di distanza dalla neoplasia con conseguente copertura del cavo chirurgico con il Imaging delle complicanze post-chirurgiche nella patologia dell’apparato urinario Luca Bertini, Sarah Campagnano, Maria Luisa De Cicco, Cristina Valentini, Emanuele Casciani, Gabriele Masselli, Elisabetta Polettini, Gian Franco Gualdi Radiologia del Dipartimento di Emergenza ed Accettazione, Policlinico Umberto I, Università degli studi di Roma “La Sapienza” SINTESI Gli interventi chirurgici a carico delle vie escretrici sono nella maggior parte dei casi degli interventi molto com- plessi, gravati da complicanze frequenti ed in alcuni casi fatali. La messa a punto delle tecniche chirurgiche ha ne- gli ultimi anni cambiato la prognosi di questi paziente ri- ducendo il tasso di complicanze in modo significativo. La nefrectomia radicale, le resezioni parziali del rene, le derivazioni urinarie ed anche gli interventi endoscopici sulla vescica e sulla prostata possono essere seguiti da complicanze di tipo vascolare, urologico o gastrointesti- nale.Il compito del radiologo è principalmente quello di riconoscere prontamente le complicanze post-chirurgi- che e di differenziarle dai normali aspetti post-operato- ri, ma per fare questo la conoscenza delle modificazioni anatomiche conseguenti all’intervento ed i normali aspetti radiologici post-operatori devono essere cono- sciuti in modo da indicare al clinico la metodica di ima- ging più appropriata. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it grasso perirenale oppure in una resezione cuneifor- me, ovvero una resezione di tumori periferici con margine di 1-2 cm. Raramente viene eseguita la re- sezione ex situ, che consiste nell’asportazione del rene, nella successiva resezione del tumore e nel reimpianto del rene in fossa iliaca (autotrapianto). Sebbene la nefrectomia radicale sia stata a lungo considerata la tecnica standard per il trattamento del carcinoma renale, risultati riportati dalla lette- ratura dimostrano lo stesso tasso di sopravvivenza nei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale ed in quelli sottoposti a nefrectomia parziale1-3. L’enucleoresezione è un intervento indicato nel car- cinoma a cellule renali bilaterale sincrono, nei tu- mori in pazienti con rene singolo e nelle neoplasie renali di dimensioni limitate ed in sede periferica. Consiste nell’asportazione del tumore e della sua pseudocapsula. Questa procedura ha degli svan- taggi legati al rischio di mancata radicalità oncolo- gica a causa della difficoltà di rimuovere il tumore con un margine di sicurezza di parenchima sano circostante. È una tecnica che può rivelarsi van- taggiosa rispetto alla resezione parziale in quanto può essere eseguita anche per via laparoscopica. Una revisione della letteratura internazionale ha rivelato un maggior tasso di complicanze (di circa il 10%) nei pazienti sottoposti a nefrectoma par- ziale laparoscopica. Un tasso complessivo di com- plicanze pari al 23% è stato riportato in uno stu- dio europeo multicentrico dopo nefrectomia par- ziale laparoscopica4. Il trapianto renale, indicato nell’insufficienza rena- le terminale, consiste nel posizionamento del rene nello scavo pelvico con anastomosi della vena re- nale con la vena iliaca interna e dell’arteria renale con l’arteria iliaca interna con confezionamento di un’uretero-cistoneostomia. Il trapianto renale in fos- sa iliaca presenta indubbi vantaggi rispetto ad un trapianto ortotopico, essendo tecnicamente più semplice da eseguire e ponendo il rene trapiantato in un sito anatomico facilmente raggiungibile per eventuali manipolazioni post-operatorie (es. biop- sia renale). Complicanze Le complicanze più comuni degli interventi sul re- ne sono rappresentati dall’atrofia o dall’infarto re- nale che possono essere conseguenza di lesioni a carico delle arterie renali o di errati clampaggi del- le stesse, evento che si verifica più facilmente in caso di interventi per via laparoscopica5,6. Queste complicanze si presentano all’esame TC come una riduzione delle dimensioni del rene in caso di atro- fia oppure come difetto di perfusione triangolare parenchimale con eventuale incremento della cap- sula renale dopo mdc nel caso si tratti di un infar- to renale. L’ematoma può verificarsi se è stata effettuata una inadeguata sutura dei vasi recisi. L’ematoma è visi- bile alla TC come una formazione espansiva, iper- densa in condizioni di base (valore di attenuazio- ne > 50 UH) nella sede chirurgica che può esten- dersi anche negli spazi circostanti. Uno pseudoaneurisma può essere il risultato di una lesione di un’arteria intrarenale nel sito chirurgico o dell’arteria renale principale o di una delle sue branche ed è visibile come una formazione espan- siva, a morfologia rotondeggiante, in continuità con i vasi arteriosi renali rispetto ai quali presenta la stessa densità dopo somministrazione di mezzo di contrasto7,8. Quando l’intervento chirurgico richiede adeguati margini di resezione nei tumori che si estendono profondamente al parenchima è necessario rag- giungere le strutture caliceali, che vanno adegua- tamente riparate per evitare la perdita di urine. Se la sutura non rende i calici continenti, le urine pos- sono stravasare nel cavo chirurgico. Tale reperto può apparire come un raccolta fluida nello spazio perirenale con aspetto fluido omoge- neo o disomogeneo se è presente una componente ematica. In molti casi la raccolta fluida può risolver- si spontaneamente o dopo posizionamento di stent ureterale o nefrostomia mentre se al contrario per- siste può dar luogo alla formazione di un urinoma. Una raccolta fluida nella sede dell’intervento (uri- noma o ematoma), si può inoltre complicare con la sovrainfezione e la formazione di un ascesso, ri- levabile alla TC come una raccolta a pareti spesse e riccamente vascolarizzate con eventuale presen- za di bolle gassose nel contesto; tale reperto deve comunque essere differenziato dai normali esiti chirurgici nei primi 7-14 giorni dopo l’intervento. Complicanze gravi possono inoltre essere rilevate negli altri organi parenchimatosi in quanto duran- te la nefrectomia parziale il fegato o la milza pos- sono essere inavvertitamente lacerati o contusi. Inoltre nelle sedi di incisione chirurgica possono verificarsi erniazioni dell’intestino o di altri organi addominali (laparoceli). Molte complicanze dopo questi interventi chirur- gici vengono facilmente diagnosticate con esame TC ed RM9. Le complicanze dopo trapianto renale possono es- diagnostica per immagini Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini sere di tipo vascolare (stenosi, trombosi, fistole ar- terovenose, aneurismi e pseudoaneurismi nella se- de di anastomosi dell’arteria renale) oppure pos- sono riguardare le vie escretrici (idronefrosi, leak ureterale, stenosi e ostruzione pielo-ureterale) ben dimostrabili alla TC in particolare nelle ricostru- zioni tridimensionali10. Interventi chirurgici su uretere e vescica I principali interventi chirurgici eseguiti sull’ure- tere sono: l’uretero-cistoneostomia su psoas-hitch, l’uretero-cistoneostomia secondo Boari e sostitu- zione ureterale con ansa colica. L’uretero-cistoneostomia su psoas-hitch è la tecnica ideale per il reimpianto ureterale ed è indicata nel reflusso vescico-ureterale, nella stenosi o nella le- sione dell’uretere distale, nella perdita di sostanza ureterale sino a 5-6 cm di lunghezza e nelle fisto- le uretero-vaginali. L’obiettivo è creare un’anasto- mosi uretero-vescicale senza tensioni e consiste nella mobilizzazione della vescica e, dopo la sua fissazione al muscolo psoas, nel reimpianto dell’u- retere. L’ uretero-cistoneostomia secondo Boari è una tecni- ca di sostituzione dell’uretere distale con un lem- bo vescicale peduncolizzato a spese della parete an- teriore della vescica. È indicato nelle lesioni, fisto- le, stenosi o perdite di sostanza ureterali non sor- montabili con una uretero-cistoneostomia su psoas-hitch. Consiste nella creazione di un lembo vescicale triangolare che viene fissato allo psoas e sul quale viene anastomizzato l’uretere. L’uretero-cistoneostomia con ansa ileale o colica è una tecnica che prevede la sostituzione dell’uretere tra- mite segmento ileale o colico e viene eseguita in caso di ampie lesioni ureterali. È indicata nei casi di estese perdite di sostanza ureterale, anche bila- terale, nelle quali non è possibile conservare la continuità uroteliale tramite l’uso di tecniche stan- dard. L’utilizzo dell’ansa colica permette di creare un meccanismo antireflusso a livello dell’anasto- mosi ureterale. La cistectomia radicale è l’intervento di scelta per il carcinoma vescicale invasivo in stadio T2, T3 e T4 per l’ottimizzazione del potenziale curativo, l’otte- nimento di un’accurata stadiazione e la minimiz- zazione del rischio di recidiva. Questa tecnica con- siste nell’asportazione della vescica, del peritoneo sopravescicale, del grasso perivescicale, della por- zione distale degli ureteri, con linfadenectomia. Negli uomini si asportano anche le vescicole semi- nali e la prostata, mentre nella donna si esegue an- che un’isteroannessiectomia con vaginectomia par- ziale anteriore. La cistectomia parziale viene ormai eseguita sempre più raramente e solo in casi sele- zionati a causa dell’alta percentuale di recidiva. I principali interventi di derivazione urinaria do- po cistectomia radicale possono essere classificati in derivazioni incontinenti e continenti: 1) derivazioni incontinenti: – uretero-sigmoidostomia (cloaca comune); – condotto ileale (uretero-ileo-cutaneostomia); – condotto sigmoideo (uretero-sigmoido-cuta- neostomia); – condotto colico-trasverso (uretero-colo-cuta- neostomia). 2) derivazioni continenti: – tasca ileo-cecale (MAINZ-Pouch I) (ortotopi- ca o eterotopica); – tasca retto-sigmoidea (MAINZ-Pouch II) (ete- rotopica); – neo-vescica ileale secondo Studer (ortotopica). L’uretero-sigmoidostomia è la più antica forma di de- rivazione urinaria utilizzata, soppiantata attual- mente dalla Mainz-Pouch II per il minor rischio di complicanze e consiste nell’anastomosi degli ure- teri a livello della giunzione retto-sigmoidea. È un intervento utilizzato per l’estrofia vescicale e dopo cistectomia radicale nei casi di cancro della vesci- ca, quando non siano proponibili altre forme di de- rivazione urinaria (neovescica ortotopica, deriva- zione continente cutanea) o quando il paziente ri- fiuta lo stoma umido (condotto ileale). Il condotto ileale (uretero-ilero-cutaneostomia o in- tervento di Bricker) è la derivazione urinaria più comune per la facilità d’esecuzione; consiste nel- l’anastomosi degli ureteri ad un’ansa ileale di 20 cm circa, precedentemente resecata, la quale viene fissata al muscolo psoas ed anastomizzata alla pa- rete addominale anteriore. È un intervento indica- to per pazienti oncologici o con breve aspettativa di vita non adatti ad una derivazione urinaria con- tinente per un alto tasso di complicanze a distanza e per pazienti ad elevato rischio operatorio. Il condotto sigmoideo (uretero-sigmoido-cutaneo- stomia) consiste nell’anastomosi degli ureteri ad un’ansa sigmoidea di circa 12-15 cm, precedente- mente resecata, la quale viene anastomizzata alla parete addominale anteriore. È un intervento indi- cato nella derivazione urinaria incontinente in età pediatrica, in quanto il condotto sigmoideo non ri- sente della crescita corporea, e nella derivazione urinaria temporanea con opzione futura per una conversione in una derivazione continente. Il condotto colico-trasverso (uretero-colo-cutaneo- stomia) consiste nell’anastomosi degli ureteri ad un segmento di colon trasverso di 10-15 cm circa, precedentemente resecato, il quale viene fissato nel retroperitoneo ed anastomizzato alla parete addo- minale anteriore. È un intervento indicato nei pazienti che necessi- tano di una derivazione urinaria, precedentemen- te irradiati per una neoplasia ginecologica o urolo- gica, nell’incontinenza a seguito di cistite attinica, nelle fistole vescico-vaginali e vescico-vagino-in- testinali dopo radioterapia pelvica, nelle patologie a carico di altri segmenti dell’intestino crasso che ne impediscono l’utilizzazione per una derivazio- ne urinaria. La tasca ileo-cecale MAINZ (Mixed Augmentation Ileum ‘N Zecum)-Pouch I consiste nell’anastomosi degli ureteri ad un segmento di ceco ed ileo dista- le, precedentemente resecati in blocco, i quali ven- gono detubularizzati con creazione di una pouch (tasca). Distalmentre si crea un meccanismo di continenza con l’appendice o con l’ileo, i quali pos- sono essere anastomizzati all’uretra o all’ombelico. La tasca retto-sigmoidea (MAINZ-Pouch II) consi- ste nell’anastomosi degli ureteri all’ansa sigmoidea detubularizzata e riconfigurata in modo da creare una tasca a bassa pressione che impedisca il reflus- so ureterale. Con questa metodica la continuità in- testinale non viene interrotta e viene costituito un doppio meccanismo antireflusso per la presenza di un tunnel sottomucoso e di una tasca a bassa pres- sione. Le indicazioni a questo tipo di procedura so- no rappresentate dalla revisione di una uretero-sig- moidostomia, dai pazienti candidati ad una revi- sione urinaria nei quali sia controindicato il con- fezionamento di una neovescica ortotopica, di una tasca continente cutanea, quando il paziente rifiu- ta lo stoma umido (condotto ileale) e nei casi di estrofia vescicale. La neo-vescica ileale secondo Studer consiste nel- la resezione di un segmento di ileo di 54-60 cm. I 40 cm distali del segmento di ileo resecato vengo- no detubularizzati e confezionati a formare un ser- batoio, mentre gli ureteri vengono anastomizzati ai 14-20 cm prossimali non detubularizzati (seg- mento ileale afferente). Il serbatoio viene anasto- mizzato distalmente all’uretra membranosa. Indicazioni a tale tecnica sono la creazione di una neovescica ortotopica, il carcinoma vescicale e le disfunzioni neurologiche vescicali. La resezione trans-uretrale della vescica (TURB o TURV [Trans-Urethral-Resection of Bladder]) con- siste nella resezione per via trans-uretrale di neo- formazioni ad origine dalla parete della vescica estese alla tonaca muscolare o al tessuto adiposo. È indicata per la resezione di neoformazioni vesci- cali a scopo diagnostico, terapeutico (forme super- ficiali) e di stadiazione. Complicanze Nella diagnosi delle complicanze post-chirurgiche dopo interventi sugli ureteri e sulla vescica è impor- tante la conoscenza delle tecniche chirurgiche e la scelta della metodica di Imaging più indicata per po- ter differenziare tra le normali modificazioni anato- miche post-operatorie e quelle patologiche. La frequenza delle complicanze post-operatorie oscilla tra il 10% ed il 30%, pertanto è necessaria un’attenta sorveglianza dello stato generale e locale del paziente in fase pre-, intra- e postoperatoria: l’af- finamento della tecnica chirurgica tuttavia ha ridot- to la mortalità dal 20% degli anni ’70 all’1-5% attua- le. Non ci sono comunque differenze significative nella frequenza di complicanze nei condotti (ileali, colico-trasverso, sigmoideo) e nelle neovesciche11- 13. Le complicanze possono essere classificate in me- taboliche, precoci e tardive. Le complicanze metaboliche dopo interventi di di- versione sono rappresentate da: • squilibri idro-elettrolitici (acidosi metabolica iper- cloremica, ipopotassemia, ipocalcemia): causati da un eccessivo riassorbimento di cloruri, da per- dita di bicarbonati e di potassio con le urine; • sindromi da malassorbimento: causati da impiego di tratti di ileo eccessivamente lunghi; • insufficiente assorbimento di sali biliari e vitamina B12: anemia megaloblastica, dovuta all’impiego dell’ileo terminale; • danni ossei (osteomalacia) e calcolosi urinaria: se- condari ad un’elevata perdita urinaria di calcio causata dall’acidosi metabolica. Un secondo gruppo di complicanze è quello delle complicanze precoci, più strettamente correlate al- l’intervento chirurgico e comprendono l’ileo para- litico, emorragie, ematomi, perforazioni intestina- li, ascessi, lesioni rettali, urinomi (per deiscenze anastomotiche) e reflusso ureterale con conse- guenti infezioni urinarie acute e complicanze tar- dive come le stenosi anastomotiche dello stoma cu- taneo, l’ernia parastomale, la calcolosi del reser- voir (pouch), le infezioni urinarie croniche e la re- cidiva sulla pouch o sugli ureteri. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini L’ileo è la complicanza più frequente soprattutto negli interventi in cui si utilizzano segmenti inte- stinali. La TC documenta in tali casi la distensione diffusa delle anse intestinali con livelli idroaerei, in assenza di una causa ostruttiva (Figura 1). L’emorragia è una complicanza comune che si ve- rifica nel corso dell’intervento o nell’immediato post-operatorio. Le più gravi emorragie sono do- vute a lesioni delle branche arteriose che origina- no dalla divisione anteriore dell’arteria iliaca inter- na (l’arteria rettale media, l’arteria vescicale supe- riore, l’arteria vescicale inferiore, l’arteria pudenda interna, l’arteria uterina, l’arteria otturatoria e l’ar- teria glutea inferiore) che vanno pertanto accura- tamente isolate e legate nel corso dell’intervento. La TC eseguita con tecnica trifasica permette di do- cumentare la presenza della raccolta emorragica, di ipotizzarne il recente sanguinamento sulla base degli elevati valori di densità prima della sommi- nistrazione del mdc e di individuare l’origine e l’en- tità del sanguinamento nel caso in cui sia stato do- cumentato uno spandimento attivo di mezzo di contrasto (Figura 2). Si manifestano clinicamente con febbre, leucoci- tosi e fuoriuscita di materiale enterico dal drenag- gio. In questi casi è indicato eseguire la TC in ur- genza anche per la valutazione dell’eventuale pre- senza di ascessi, fistole entero-enteriche, entero- cutanee, fistole colo-vescicali, vescico-cutanee e vescico-vaginali (Figura 3). Le lesioni rettali sono una temibile complicanza che presenta un’incidenza fino al 10% circa. General mente si tratta di una lesione della parete anteriore che si verifica per la dissezione della fa- scia di Denonvilliers durante la separazione di prostata e retto. Fattori predisponenti sono quelle condizioni che possono essere responsabili di un’obliterazione o della scomparsa dello spazio adiposo tra la prostata e la fascia di Denonvilliers: Fig. 1 - Esame TC con mdc: marcata distensione delle anse del piccolo intestino con multipli livelli idro-aerei in un paziente in III giornata dopo intervento di uretero-ileo-cutaneo-stomia secondo Bricker. Fig. 2 - TC prima e dopo somministrazione di mdc per ev e rico- struzione MIP coronale: stravaso attivo di mdc ad origine dall’arte- ria iliaca comune di destra in paziente sottoposto ad intervento di cistectomia radicale. precedenti interventi chirurgici in sede pelvica, RCU (Retto Colite Ulcerosa), morbo di Crohn, una precedente TURB (resezione transuretrale del- la vescica) di una massa posteriore, una massa ve- scicale estesa alla fascia di Denonvilliers o una pre- gressa radioterapia. Gli urinomi hanno una frequenza del 3-9% e so- no dovuti a deiscenze anastomotiche ureterali (Fi - gura 4) o della pouch o meno frequentemente a rot- tura del reservoir: in quest’ultimo caso si tratta di una complicanza fatale che può essere dovuta a ne- crosi parietale per errata mobilizzazione e prepara- zione vascolare della pouch, per il mancato svuota- mento da parte del paziente di un reservoir conti- nente e come conseguenza dell’erniazione o volvo- lo di un condotto non continente11,14,15 (Figura 5). La deiscenza dell’anastomosi ureterale dopo creazio- ne di una tasca ileo-cecale (MAINZ-pouch I) può es- sere rilevata all’esame di urografia-TC con la vi- sualizzazione di un urinoma intraperitoneale. Tra le complicanze croniche annoveriamo il reflus- so vescico-ureterale nel quale all’urografia-TC si evi- denzia un’anastomosi ampia e non stenotica, che si può complicare con lo sviluppo di pielonefriti, che alla TC con mezzo di contrasto appaiono co- me difetti dell’opacizzazione a margini irregolari dello spessore cortico-midollare. L’evoluzione del- le pielonefriti può portare alla formazione di asces- si. La stenosi dell’anastomosi ureterale ha una frequen- za dello 0,3-9% e si verifica prevalentemente nei Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Fig. 4 - Uro-TC: multiple raccolte fluide in continuità con l’uretere destro con evidenza di uno stravaso di mdc espressione della pre- senza di una deiscenza dell’anastomosi uretero-sigmoidea con con- seguente formazione di urinomi infetti. Fig. 5 - Esame TC con ricostruzioni MIP coronali: voluminoso ascesso pelvico conseguente a rottura del condotto ileale in paziente sottopo- sto a derivazione di uretero-ileo-cutaneo-stomia secondo Bricker. Fig. 3 - TC dopo somministrazione di mdc per ev con ricostruzione MIP sul piano sagittale: tramite fistoloso in corrispondenza della pa- rete anteriore del sigma che comunica con la parete posteriore della vescica in paziente sottoposto ad intervento di cistectomia parziale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini pazienti sottoposti a radioterapia. In alcuni casi può essere dovuta a stenosi ischemiche da errori tecnici (eccessiva tensione nel punto di anastomo- si per uretere corto, legatura dei vasi, eccessiva mo- bilizzazione ureterale). L’urografia-TC è la metodi- ca ottimale per valutare la presenza e la natura del- la stenosi (fibrosi o recidiva), l’eventuale dilatazio- ne a monte delle vie escretrici consentendone la diagnosi differenziale con il reflusso (Figura 6). L’ernia parastomale ha una frequenza del 5-25%, con tendenza alla recidiva e allo strozzamento. Fattori predisponenti sono l’obesità, la malnutri- zione, la terapia steroidea, la tosse cronica e la sto- mia posizionata lateralmente al muscolo retto in- vece che nel ventre muscolare (Figura 7). La calcolosi della pouch ha una frequenza del 10% circa e si verifica soprattutto nelle diversioni con- tinenti cutanee. Un fattore predisponente può es- sere la presenza di corpi estranei nella pouch (pun- ti metallici da stapler). La pouch a bassa pressio- ne, molto capiente, può essere contaminata da bat- teri producenti ureasi, che in concomitanza con il ristagno di urina creano un ambiente alcalino che favorisce la formazione di calcoli di struvite e di fosfati di calcio. Le complicanze precoci dopo TURV sono le emor- ragie, la perforazione intraperitoneale o extraperito- neale ed il reflusso vescico-ureterale (resezioni iux- ta-meatali). Le complicanze sono più frequenti nel- le resezioni più ampie. Recenti lavori hanno dimostrato che in circa il 60% dei casi si possono verificare piccole perforazioni per lo più extraperitoneali, evidenti alla TC come piccole bolle gassose, tuttavia senza rilevanza clini- ca16. Interventi chirurgici sulla prostata La resezione endoscopica della prostata/TURP (Trans-Urethral Resection of Prostate) è la resezione per via trans-uretrale dell’adenoma prostatico e del collo vescicale ed è indicata nell’ipertrofia prosta- tica benigna. La TC nell’immediato post-operatorio può dimo- strare la presenza di aree di iperdensità nel conte- sto del parenchima ghiandolare in rapporto alla presenza di tessuto di granulazione nella sede del- la resezione. La prostatectomia radicale consiste nella sezione del collo vescicale con asportazione della prostata, del tessuto adiposo periprostatico, delle vescicole se- minali, delle ampolle deferenziali e nella sezione dei dotti deferenti. Indicazione a tale intervento è il carcinoma prostatico localizzato. Complicanze Le complicanze dopo TURP possono essere di tipo metabolico come la TUR syndrome, ovvero l’ipona- tremia da diluizione, che si verifica più frequente- mente a seguito di interventi lunghi o con elevate pressioni di riempimento, causata da un eccessivo assorbimento di fluidi da parte di sinusoidi e vasi recisi. Clinicamente si manifesta con confusione, emolisi, vomito e shock. Dopo TURP le complicanze precoci sono rappre- Fig. 6 - Uro-TC: idronefrosi con stenosi dell’anastomosi uretero-ileale in paziente sottoposto ad intervento di ricostruzione di neovescica secondo Studer. Fig. 7 - TC dopo mdc con ricostruzioni 2D: erniazione di un’ansa intestinale e del grasso omen- tale attraverso la stomia cutanea in paziente sottoposto ad intervento di cistectomia radicale con condotto ileale secondo Bricker. sentate dalle emorragie (arteriose o venose), dalla perforazione della vescica o della capsula prostatica con formazione di un urinoma intraperitoneale e l’e- splosione vescicale, dovuta ad eccessivo riempi- mento o raramente al contatto tra gas sprigionati dall’elettroablazione e l’ansa elettrica stessa. La cistografia-TC può dimostrare la presenza di uno spandimento di mezzo di contrasto in sede ex- traperitoneale, come nella perforazione della cap- sula prostatica dopo TURP. Tra le complicanze tardive dopo TURP si possono verificare stenosi uretrali, dovute al danno uretrale durante la procedura e stenosi del collo vescicale17,18 (Figura 8). Le complicanze dopo questa procedura, molto fre- quenti in passato, si sono attualmente ridotte, gra- zie all’affinamento della tecnica chirurgica; in par- ticolare la necessità di trasfusioni è passata dal 77% negli anni ’80 al 2% attuale19. Le complicanze precoci più frequenti sono le emor- ragie, la lesione del retto, la lesione degli ureteri o della vescica e la deiscenza dell’anastomosi uretro- vescicale, mentre le complicanze tardive sono rap- presentate dalla stenosi fibrotica del collo vescicale e dai linfoceli dopo linfadenectomia19. Il leak dell’uretere dopo prostatectomia radicale è evidente all’urografia-TC come stravaso di mezzo di contrasto in fase venosa e meglio visualizzabile in fase tardiva (Figura 9). La lacerazione vescicale dopo prostatectomia radi- cale può essere documentata con cistografia-TC, ossia dopo somministrazione di mdc attraverso il catetere: è possibile in questo modo rilevare uno spandimento del mezzo di contrasto nello spazio del Retzius, se extraperitoneale, ed in corrispon- denza della cupola e della parete posteriore della vescica, se intraperitoneale. Anche la deiscenza dell’anastomosi vescico-uretrale è caratterizzata all’urografia-TC dalla presenza di uno spandimento del mezzo di contrasto in sede extraperitoneale (Figura 10). L’incidenza delle complicanze descritte si è negli ul- timi anni ridotta soprattutto dopo l’introduzione della prostatectomia laparoscopica che rispetto a quella a cielo aperto è un intervento di maggior du- rata (115 minuti rispetto a 54 minuti dell’interven- to a cielo aperto), ma vantaggiosa per la minore per- dita ematica intraoperatoria e per la minor durata del cateterismo post-operatorio del ricovero20. Conclusioni Nell’ambito dell’imaging dell’apparato urinario do- po trattamento chirurgico compito del radiologo è Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 30 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini Fig. 8 - Uretrografia TC: stenosi dell’uretra prostatica in paziente sottoposto un anno prima ad intervento di TURP. Fig. 9 - TC in fase venosa ed uro-TC con ricostruzioni MIP: raccolta fluida con spandimento di mdc nel suo contesto in continuità con l’ure- tere destro espressione della presenza di un leak ureterale con conseguente formazione di un urinoma pelvico in paziente in III giornata dopo intervento di prostatectomia radicale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o V • O tt ob re 2 00 9 • w w w .e cj .it diagnostica per immagini quello di conoscere le modificazioni anatomiche conseguenti ai principali interventi chirurgici sul- le vie urinarie ed, in base al tipo di intervento, es- sere in grado di impiegare la tecnica diagnostica più adatta (ad esempio l’urografia-TC, la cistogra- fia TC, l’uretrografia). Solo infatti con la conoscenza delle principali mo- dificazioni anatomiche previste dalle tecniche chi- rurgiche più adottate è possibile individuare le eventuali complicanze, estremamente frequenti perché sono trattamenti eseguiti in pazienti porta- tori di gravi patologie spesso neoplastiche, che pe- raltro colpiscono soggetti anziani con altre proble- matiche cliniche (patologie cardio-vascolari, neu- rologiche ecc.). La prospettiva è quella di assistere ad un’ulteriore progressiva riduzione dell’incidenza di questo tipo di complicanze, da un lato attraverso l’affinamen- to della tecnica chirurgica, dall’altro sfruttando le potenzialità delle sofisticate tecniche di imaging che ne consentono la precoce individuazione. Bibliografia 1. Lau WK, Blute ML, Weaver AL et al. Matched comparison of ra- dical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kid- ney. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1236-1242. 2. Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, Smith RB. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis ba- sed on the new 1997 tumor-nodemetastasis staging system. J Clin Oncol 1999; 17: 2868-2875. 3. Butler BP, Novick AC, Miller DP et al. Management of small uni- lateral renal cell carcinomas: radical vs nephron-sparing sur- gery. Urology 1995; 45: 34-40. 4. Rassweiler JJ, Abbou C, Janetschek G, Jeschke K. 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Fig. 10 - Uro-TC: spandimento di mdc extraperitoneale in sede pel- vica dovuto alla deiscenza dell’anastomosi uretro-vescicale in pa- ziente in II giornata dopo intervento di prostatectomia radicale. ABSTRACT Urinary tract surgical interventions are complex end fol- lowed by frequent complications which in some cases be- come fatal. The recent advances on the surgical techni- ques during the last few years changed the prognosis of this patient reducing the rate of complications in mea- ningful way. Radical nephrectomy, partial resection of the kidney, urinary derivations and also endoscopic pro- cedures on the bladder and the prostate can be followed from vascular, urological or gastrointestinal complica- tions. The task of the radiologist is mainly to ready re- cognize the post-surgical complications and to differen- tiate them from the normal post-operative aspects, but in order to make this the anatomical modifications and the normal post-operative radiological aspects must be known so as to direct the diagnosis using the most ap- propriate imaging method.