untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 6 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Da più di 25 anni la Psichiatria è entrata nell’Ospe- dale Generale diventando parte dell’attività dei Ser- vizi di Emergenza e portando con sé una storia seco- lare di segregazione e di istituzionalizzazione. La fiducia nella “terapia” in campo psichiatrico è re- lativamente recente, rispetto alla lunga tradizione di custodia (buona o cattiva che fosse). L’importante scoperta degli psicofarmaci, a cavallo de- gli anni ’50-’60, non modificò nei fatti, almeno nell’am- bito delle psicosi, un approccio sostanzialmente custo- dialistico-riabilitativo rivolto sempre alla cronicità. D’altra parte costituiva fattore di sfiducia terapeutica l’ennesima constatazione, a cavallo degli anni ’60-’70, della grossolanità dei processi diagnostici, della bas- sa attendibilità e validità delle diagnosi, ben eviden- ziata dai risultati di uno studio internazionale sulle divergenze diagnostiche nel mondo anglosassone (Progetto Diagnostico anglo-americano 1971) che eb- be il merito di promuovere i primi sistemi di classifi- cazione “internazionali” (in particolare ICD 10 e DSM III e IV), rivolti alla creazione di un linguaggio co- mune, attraverso il “consenso degli esperti” e non più basati sulle teorie di singoli capiscuola. L’entusiasmo che ha accompagnato il rinnovamento psichiatrico degli anni ’70-’80 in Italia, rivolto a obiettivi di “liberazione” e “terapia”, è stato caratteriz- zato anche da eccessive semplificazioni rispetto alla complessità dell’oggetto di cura. Così l’enfasi sull’im- portanza del cambiamento istituzionale ha portato non poche delusioni nel verificare che esso non era “di per sé” sufficiente per “curare”. Si evidenziava, infatti, la formazione di una nuova cronicità nell’am- bito delle psicosi che non si poteva più attribuire ai meccanismi delle vecchie istituzioni, quanto piutto- sto agli standard di cura dei nuovi servizi. Su questo tema la nostra riflessione era iniziata nei primi anni ’80 con una monografia che commentava i dati del Registro dei Casi del Servizio Psichiatrico di Albenga (Savona)1. Nell’introduzione a quel testo Eugenio Torre e Alessan- dra Marinoni scrivevano sulla necessità di superare la «messianica aspettativa che il solo incremento delle ri- sorse del Servizio serva a risolvere eventuali carenze e contraddizioni dell’attuale sistema di assistenza psichia- trica», e noi stessi annotavamo che nelle innovazioni organizzative «sono particolarmente carenti le iniziati- ve a carattere preventivo» e che «la valutazione dei ser- vizi rivolta a una pianificazione delle attività sembra es- Ruolo del Pronto Soccorso nell’individuare gli esordi psicotici Daniele Ebbli*, Panfilo Ciancaglini** * Medico Psichiatra, già Primario Ospedaliero di Psichiatria Albenga e Tortona. ** Medico Psichiatra, Dipartimento di Salute Mentale ASL 3, Genova. SINTESI I cambiamenti verificatisi in campo psichiatrico a partire da- gli anni ’50 non hanno prodotto consistenti miglioramenti del- l’efficacia della terapia delle psicosi. In tale ambito, viene pro- posto da più parti l’invito a sviluppare un atteggiamento tera- peutico più attivo e attento agli aspetti preventivi. Si sottoli- nea che un quadro di psicosi conclamata giunge al ricovero ospedaliero mediamente con ritardo di 2 mesi , dopo più di un anno di fase pre-psicotica e 3-5 anni di sintomatologia aspe- cifica. Il Pronto Soccorso può essere una struttura valida per intercettare precocemente situazioni patologiche e/o situazio- ni a rischio e indirizzarle verso una adeguata terapia specia- listica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 7 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it sere un momento indispensabile senza il quale è facile incorrere in una cattiva utilizzazione delle risorse»nota 1. Insieme ad altri2 guardavamo Paesi meno inclini a fa- cili entusiasmi (Paesi anglosassoni, Olanda, Norve- gia, Germania…), con una più solida impostazione metodologica, in particolare più attenti agli aspetti valutativi dell’attività dei servizi, Paesi nei quali, in ef- fetti, dagli anni ’90 si sono sviluppati nuovi indirizzi che meritano di essere presi in considerazione e che già sono entrati nella pratica di alcuni servizi psichia- trici italiani, sia pure in numero molto limitato. Al centro di queste nuove prospettive sta proprio l’os- servazione che di fronte alla sostanziale cronicizzazione del disturbo psicotico è opportuno spostare l’attenzio- ne verso un approccio preventivo (come in altri campi della medicina, ad esempio in campo oncologico). Studi epidemiologici hanno evidenziato che, pur di fron- te al minore stigma che comporta il ricovero psichiatrico in Ospedale Generale, i pazienti con psicosi conclamata giungono ai luoghi di cura mediamente con un ritardo di 2 mesi e rispetto all’evidenza dei sintomi che un ridotto numero di essi resta in contatto con le strutture speciali- stiche a un anno di distanza. Si è anche evidenziato che nell’anno precedente alla comparsa della patologia conclamata sono già presen- ti alcuni dei sintomi patognomici della patologia e che nei 3-5 anni precedenti sono presenti sintomi aspeci- fici, che configurano un malessere, non ancora inqua- drabile in una patologia definita, quanto invece defi- nibile come stato mentale a rischio (Figura 1)4. Poi- ché le psicosi hanno normalmente esordio fra i 15 e i 30 anni, si comprende facilmente che l’attenzione alla salute mentale del giovane dai 14 anni fino ai 30 (dal- la primissima adolescenza alla maturità) sia un fattore di grande rilevanza per tutte le strutture in contatto con tale fascia d’età (famiglia, scuola, mondo del lavo- ro, associazioni e club sportivi, servizi sociali, medici di medicina generale, ospedale). Negli anni caratterizzati dalla presenza dei sintomi aspecifici (quelli che definiscono la DUI - Duration of fase prodromica fase prepsicotica età 24.2 29.0 30.1 30.3 1.1 anni 2 mesi sintomi positivi sintomi negativi 5.0 annitempo primi sintomi (negativi o aspecifici) di disturbo mentale DUI (Duration of Untreated Illness) primi sintomi positivi sintomatologia conclamata ricovero ospedaliero DUP (Duration of Untreated Psychosis) Fig. 1 – Valutazione dei sintomi degli esordi psicotici e dei comportamenti a rischio (tratto e tradotto da Klosterkötter J. Predicting the onset of schizophrenia. In: Risk and Protective Factors in Schizophrenia. Towards a Conceptual Model of the Disease Process, 2002). editoriale Nota 1. Gli ancor rari orientamenti a indirizzo epidemiologico presenti nella psichiatria italiana si coagularono nel 1989 nella costituzione del- la Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (S.I.E.P.) con il prof. Eugenio Torre (ordinario di Igiene Mentale dell’Università di Pavia) fra i primi promotori e primo presidente. Alla sua memoria, dopo la recente prematura scomparsa (giugno 2007), dedichiamo quest’articolo. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. editoriale 8 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Untreated Illness) è possibile che qualcuno si accorga che qualcosa non va per il verso giusto: «era diventa- to trasandato, parlava poco, non studiava più… si chiudeva a lungo nella sua stanza, non frequentava più gli amici, a scuola si era isolato… sembrava un po’ assente, a volte chiedeva cose poco chiare, faceva do- mande in modo ripetitivo», ma che si dia spiegazioni di questo genere: «credevamo avesse i soliti problemi degli adolescenti di oggi… pensavamo a difficoltà sco- lastiche con qualche insegnante, con il gruppo dei compagni… oppure a questioni sentimentali». Sebbene riguardo questo periodo non vi siano anco- ra strategie d’intervento evidence based, pur essendo comunque utile intervenire sia pure con grande cau- tela, il ritardo dell’intervento nel primo episodio psi- cotico non ha alcuna giustificazione. Una DUP (Duration Of Untreated Psychosis) di 12-15 me- si non ha ragion d’essere di fronte a numerosi studi che evidenziano un rapporto tra la durata di questo periodo e la gravità prognostica e di fronte al fatto che essa pro- lunga inutilmente una grave condizione di malessere. Infatti, esistono adeguate indicazioni sul “che fare” al primo impatto con l’esordio psicotico sia riguardo ai trattamenti farmacologici sia a quelli psicosociali co- me ben descritto nelle linee guida inglesi del NICE (National Institute for Clinical Excellence) del 20033, disponibili anche nella traduzione italiana. Stiamo dunque mettendo in evidenza l’importanza degli interventi precoci nelle psicosi. Questa imposta- zione presuppone due snodi fondamentali: l’identi- ficazione dei casi e la strategia terapeutica da appli- care. Riguardo al primo punto si è sottolineata in va- ri paesi l’importanza della sensibilizzazione del me- dico di medicina generale. Nella realtà sanitaria ita- liana occorre ricordare che spesso anche il Pronto Soccorso (PS) funziona come primo livello di ac- cesso di fronte a un malessere, qualunque esso sia. Il PS di piccole e medie città arriva a “filtrare” ogni anno quote elevate di popolazione residente ed è quindi probabile che arrivi per primo in contatto con un paziente con “psicosi non trattata” e a mag- gior ragione con “malattia non trattata”. La consapevolezza di svolgere anche funzioni di “primo livello” ha spinto la segreteria scientifica del IV Congresso Mediterraneo di Medicina di Emer- genza (Sorrento 15-19 settembre 2007) a dedicare un’intera sessione a temi di base della psichiatria in Pronto Soccorso e in particolare di approfondire un argomento “preventivo”. In quella sede abbiamo svolto una relazione che pre- sentava gli aspetti salienti dell’inquadramento degli esordi psicotici e degli stati mentali a rischio e delle modalità d’intervento farmacologico e psicosociale. Abbiamo registrato l’impressione che un PS organiz- zato sia in grado non solo di “rispondere” all’emer- genza e alla cronicità psichiatriche, ma anche di “in- dividuare” patologie meno evidenti e quindi “avvia- re” a percorsi terapeutici appropriati. Perché ciò si realizzi, occorre che si verifichi un cam- biamento di rotta nell’approccio ai disturbi psicotici rispetto alla prassi psichiatrica oggi prevalente. Si tratta cioè di uscire dalla gestione ordinaria della cronicità, da un atteggiamento di attesa, non asserti- vo e ancorato al pessimismo, andando verso interven- ti più attivi e più attenti alle radici del disturbo. Bibliografia 1. Ebbli D, Ciancaglini P. La valutazione dell’attività di un servizio psi- chiatrico. Ed. La Goliardica Pavese, Pavia, 1983. 2. Tansella M. (a cura di) L’approccio epidemiologico in psichia- tria.Torino, Ed. Boringhieri 1985. 3. National Institute for Clinical Excellence (NICE): Schizophrenia. Full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care. 2003 (ed. italiana a cura di Carrà G, Barale F, Marinoni A. Schizofrenia. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2004). 4. Klosterkötter J. Predicting the onset of schizophrenia. In: Risk and Pro- tective Factors in Schizophrenia. Towards a Conceptual Model of the Di- sease Process (ed. Hafner H), Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2002. Letture di approfondimento Asioli F, Berardi D (a cura di). Disturbi psichiatrici e cure primarie. Il Pen- siero Scientifico Editore, Roma, 2007 (per un approfondimento teorico e pratico sui Disturbi Psichiatrici in generale, a un primo livello d’intervento). Cocchi A, Meneghelli A. L’intervento precoce tra pratica e ricerca. Ma- nuale per il trattamento delle psicosi all’esordio. Centro Scientifico Edi- tore, Torino, 2004 (per un approfondimento teorico e pratico su- gli “interventi precoci”). ABSTRACT The change happened in psychiatric field from the 50s did not pro- duce a considerable improvement in the effectiveness of psychosis therapy. In this realm, many Authors are suggesting to develop a more ac- tive and careful therapeutic attitude to prevention aspects. They underline that a clinical picture of maximum of positive symptoms arrives at the hospital admission with an average delay of two months, after a year of psychotic prephase and 3-5 years of nega- tive or non specific signs of mental disorder. The emergency depart- ment could be a good structure for the early interception of patho- logical or risk conditions and to direct them towards a proper spe- cialist therapy.