untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 14 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 14 Il caso clinico Riportiamo il caso della signora D.G., bianca, di 70 anni, che si è presentata spontaneamente nel nostro Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA) per la comparsa improvvisa di sensazione di oppressio- ne in sede epigastrica, associata a senso di costrizio- ne al giugulo con irradiazione verso il lato ulnare del- l’arto superiore sinistro e sudorazione algida. Tale quadro doloroso è cessato dopo circa dieci minuti, spontaneamente. Tale sintomatologia era comparsa a riposo dopo il risveglio mattutino il giorno del rico- vero in DEA e, a detta della paziente, si era più volte presentata con analoghe caratteristiche cliniche an- che nelle settimane precedenti, per lo più dopo il compimento di sforzi fisici, quali lo svolgimento del- le normali attività domestiche. L’indagine anamnestica eseguita in DEA metteva in evidenza una ipercolesterolemia, peraltro non in trattamento farmacologico, e una sindrome dispep- tica. Per tale motivo, qualche mese prima la pazien- te si era sottoposta a EGDS che aveva evidenziato una “gastrite erosiva”. Nessun’altra patologia era degna di nota, nessun trattamento farmacologico era in atto. Non veniva segnalata abitudine pregressa o attuale al fumo di sigaretta. Era presente familiarità positiva per dislipidemia e cardiopatia ischemica (CAD). Il medico curante (per motivi non meglio specifica- ti) aveva fatto sottoporre la paziente un mese prima a eco color doppler cardiaco, risultato nella norma. L’esame obiettivo eseguito nelle sale di emergenza metteva in evidenza che la paziente era vigile, in lie- ve eccesso ponderale con obesità centrale, eupnoica con una frequenza ventilatoria di 16 atti/min regola- ri, decubito indifferente, cute calda, rosea, normoi- dratata. Al cuore si evidenziavano toni parafonici, rit- mici, normofrequenti e una lieve impurità al centrum cordis. L’obiettività toracica evidenziava un diffusa ri- duzione del murmure vescicolare su tutto l’ambito polmonare. L’addome si presentava globoso per adi- posità, trattabile, con organi ipocondriaci mal valu- tabili, assenza di masse pulsanti e di soffi vascolari autoctoni; non erano presenti edemi improntabili, né turgore delle giugulari1. La pressione arteriosa omerale sinistra era di 135/75 mmHg, la frequenza cardiaca di 85/min, la SpO2 era pari a 97% room air, la temperatura corporea era di 36,4°C. Inoltre, al momento della visita la paziente era asintomatica per angor, dispnea e sudorazione. Un ECG eseguito in DEA aveva mostrato un ritmo sinusale a frequenza di 85 bpm, una conduzione A- V nei limiti, asse elettrico del QRS sul piano frontale di tipo orizzontale, normale depolarizzazione ventri- colare per morfologia e durata, presenza di onde T con aspetto bifasico in V1-V3 con “appiattimento” del- le medesime in V5-V6 (Figura 1). Gli esami bioumorali eseguiti in regime di urgenza si mostravano tutti nel range della norma, compresi gli enzimi di citonecrosi miocardica (TnI: < 0,03 ng/ml e mioglobina 45 UI/ml). Un’EGA evidenziava reperti normali. La radiografia standard del torace rilevava la presenza di minima congestione polmonare del piccolo circolo. La sindrome di Wellens SINTESI Viene presentato un caso di sindrome dolorosa toracica a gene- si poco frequente, diagnosticato in sede del Dipartimento d’Emergenza come secondario a sindrome di Wellens. Tale sin- drome è rappresentata da specifiche modificazioni elettrocardio- grafiche riguardanti l’onda T che si associano a stenosi critica dell’arteria coronaria discendente anteriore. L’incidenza di tale sindrome nei DEA è del 10-15% circa. Il consulto cardiologico attivato in DEA nel nostro caso non risultava essere definitivo Franco Lai, Alessio Baldini, Gloria Trombaccia, Marco Becheri UO Emergenza e Accettazione, Ospedale “Misericordia e Dolce”, USL 4, Prato per sindrome di Wellens e pertanto veniva sovvertito il succes- sivo planning diagnostico e terapeutico. Nel caso riportato, gli Autori intendono porre in risalto l’importanza dell’individuazione precoce in DEA di tale sindrome e la necessità di una valutazione angiografica urgente alla stregua di ogni sindrome coronarica acu- ta. Il riconoscimento già nelle sale del DEA è finalizzato alla dia- gnosi di una lesione severa della discendente anteriore sinistra a po- tenziale evoluzione verso un’infarto esteso della parete anteriore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it A fronte di tale quadro il medico di emergenza chie- deva l’intervento di un consulente cardiologo il quale, dopo nuova raccolta anamnestica ed esame clinico, refertava l’ECG con «alterazioni diffuse del- la ripolarizzazione» e consigliava di tenere in re- parto di Osservazione Breve Intensiva (OBI) la pa- ziente per la ripetizione degli enzimi di citonecrosi miocardica secondo i tempi prestabiliti dai proto- colli e di intraprendere terapia medica con enoxa- parina in ragione di 0.3 ml s.c. TID, nitroglicerina per via ev alla velocità di infusione di 5 ml/ora, omeprazolo ev BID. Per tale motivi, veniva trattenuta su letto sub-inten- sivo dell’OBI dove eseguiva protocollo del dolore toracico. Il giorno successivo, dopo un ECG invariato ed en- zimi ancora nella norma, veniva richiesta nuova con- sulenza cardiologica ponendo l’accento nuovamente sulle alterazioni ECG. Il consulente, eseguiva Eco- cuore (nel corso del quale, tra l’altro, la paziente la- mentava dolore al precordio) che metteva in eviden- za lieve ipocinesia setto-apicale. Veniva quindi richie- sto un test da sforzo per il giorno seguente che la pa- ziente non riesce ad eseguire per la comparsa di do- lore retrosternale. Vista la clinica ed il pattern stru- mentale, la paziente veniva trasferita in UTIC in 4a giornata per l’esecuzione di esame angiografico co- ronarico che metteva in evidenza una malattia del tronco comune e della interventricolare anteriore a li- vello prossimale. Successivamente, la paziente veniva trasferita in car- diochirurgia per l’esecuzione di CABG. Discussione L’ECG riportato in Figura 1 presenta le alterazioni ti- piche di una sindrome ECG-grafica altamente predit- tiva di malattia della discendente anteriore sinistra (LAD) a prognosi severa descritta da Wellens nel 1982, definita appunto sindrome di Wellens1. Tale sin- drome ha un’incidenza del 10-15% fra i casi di angi- na instabile che giungono nei DEA. I comuni motori di ricerca medica non offrono molti articoli con que- sto eponimo e i lavori pubblicati sono scarsi. L’Autore ha descritto che alcune tipologie di onde T invertite nelle derivazioni anteriori nel setting clinico di angina instabile possono essere strettamente asso- ciate a un successivo infarto del miocardio esteso a prognosi severa. In modo particolare, ha dimostrato come questi pazienti siano portatori di stenosi di gra- do severo nella porzione prossimale della LAD e che, una volta identificate le alterazioni tipiche all’ECG, necessitino di una valutazione angiografica coronari- ca con successivo trattamento meccanico con PTCA/chirurgico. Studi successivi, inoltre, hanno di- mostrato la specificità di questi segni elettrocardio- 15 Fig. 1 - ECG della paziente eseguito in DEA all’ingresso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 16 grafici e la necessità di un trattamento aggressivo precoce al pari di una comune sindrome coronarica acuta3. I criteri diagnostici della sindrome di Wellens sono il- lustrati in Tabella 11,2. Vengono inoltre descritte due varianti ECG-grafiche della sindrome (Figura 2)1: • la forma più comune presenta la variante più temi- bile in termini prognostici, caratterizzata da onde T profonde che spesso sono rilevabili in V4-V5; • la forma più rara, con onde T ad andamento bifa- sico con tratto discendente rapido, interessa le de- rivazioni V2-V3 e occasionalmente V4. Wellens ha inoltre descritto i più comuni errori ri- scontrati nella gestione di questa tipologia di pa- zienti1,5: • dimissione del paziente dal DEA per eventuale fol- low up; • stazionamento dei pazienti nei reparti di osserva- zione breve; • programmazione di test ergometrico per la valuta- zione della soglia anginosa (controindicazione re- lativa); • prescrizione di terapia medica conservativa (spes- so invece viene richiesto intervento di vascolariz- zazione urgente); • interpretazione ECG-grafica delle onde T come “alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ven- tricolare”. TAB. 1 Caratteristiche elettocardiografiche della sindrome di Wellens. • Onda T invertita o bifasica in V2-V3 • Modificazioni dell’onda T possono essere presenti anche in V1, V4-V6 • Le modificazioni appaiono nell’intervallo libero dal dolore • Minimi o nessun cambiamento del tratto ST • Non si verifica perdita onda R sulle precordiali • Assenza di onde Q patologiche • Non vi è modificazione degli enzimi di citonecrosi miocardica Fig. 2 - Alterazioni elettrocardiografiche della sindrome di Wellens. Pain Pain Free Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Conclusioni Vista la relativa frequenza della sindrome di Wellens e la scarsissima conoscenza dell’esistenza di tale sin- drome (anche da parte degli specialisti cardiologi), è importante una diagnosi precoce in DEA5 di tali mo- dificazioni (vista la severità della prognosi6) affinché si possa intraprendere un percorso diagnostico ur- gente per uno studio angiografico delle coronarie che consenta un trattamento precoce adeguato. Bibliografia 1. de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic electrocar- diographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted be- cause of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982; 103: 730-736. 2. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens’ syndrome. Ann Emerg Med 1999; 33: 347-351. 3. de Zwaan C, Bar FW, Jaansen JH, Cheriex EC, Dassen WR, Brugada P, Penn OC, Wellens HJ. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J 1989; 117: 657-665. 4. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardio- graphic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J Emerg Med 2002; 20(7): 638-643. 5. Wellens HJ, Conover MB. The ECG in emergency decision mak- ing. WB Saunders, Philadelphia, 1992. 6. Conover MB. Wellens’ syndrome identification of critical proximal left anterior descending stenosis. Crit Care Nurse 1990; 10: 30-36. ABSTRACT We report a case of quite rare cause of thoracic pain suspect- ed by emergency physician as Wellens’ syndrome. Wellens’ syndrome is a pattern of electrocardiographic T-wave changes associated with critical, proximal left anterior descending ar- tery (LAD). This syndrome is about 10-15% of all unstable angina in emergency department (ED). The cardiologic con- sult was obtained in ED and it was not conclusive for a Wellens’ syndrome, so that the diagnostistic planning was wrong. The authors point out the importance of this syndrome in ED and the necessity of an urgent angiographic study as every acute coronary syndrome presented in ED. We remark the importance in ED to recognize these changes associated with critical LAD obstruction and the high risk for anterior wall myocardial infarction. Paolo Carraro Dipartimento di Medicina di Laboratorio Policlinico di Padova Ivo Casagranda Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ASO Santi Antonio e Biagio e C. Arri- go, Alessandria Mario Plebani Direttore del Dipartimento Interaziendale di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Università degli Studi di Padova L’Opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi attraverso l’atti- vazione di un canale di comunicazione fra clinica e laboratorio che tenda a far divenire consuetudine la discussione di problemi diagnostici di casi singoli, la segnalazione tempestiva dei risultati inattesi o incon- gruenti, e da parte del laboratorio la specificazione delle caratteristiche di qualità dei vari test, incluse le possibili interferenze e cause d’errore. La condivisione dei risultati e la disponibilità del laboratorio a controllare e verificare i dati “sospetti” sono sempre più necessarie per ridurre in modo trasparente possibili cause di errore, soprattutto nella medicina d’urgenza, in cui il laboratorio clinico dev’essere uno strumento fondamentale per assumere con maggior obiettività e serenità decisioni rapide per la gestione del paziente. SCHEDA TECNICA Formato 15 x 21 cm • 364 pagine • 36 tabelle • 5 figure • 15 flow-chart DESTINATARI Medici di Medicina d’Urgenza, Accettazione e Pronto Soccorso, Medici di Laboratorio e Patologia Clinica, Medici ospedalieri PREZZO DI LISTINO € 44,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it Collana Decidere in Medicina Esami di laboratorio in Medicina d’Urgenza novi tà edito riale