untitled Trombolisi sistemica: razionale ed evidenze cliniche Sebbene siano stati fatti notevoli progressi nella pre- venzione primaria e secondaria dello stroke ischemi- co, la sfida maggiore per i clinici è legata alla possi- bilità del trattamento, farmacologico e non, dell’even- to ischemico in fase acuta; tale possibilità è stretta- mente connessa al pronto riconoscimento della sinto- matologia alla velocità della diagnostica strumentale e di conseguenza alla rapidità dell’inizio del tratta- mento farmacologico. Ad oggi l’unica terapia farma- cologica approvata per i pazienti con ischemia cere- brale in fase acuta è rappresentata dal rt-PA (altepla- se) di cui numerosi studi randomizzati hanno dimo- strato l’efficacia e la sicurezza quando somministrato per via endovenosa periferica entro tre ore dall’esor- dio dei sintomi. Questi studi hanno dimostrato che, a tre mesi di distanza dall’evento ictale, nei pazienti sottoposti a terapia trombolitica vi è una riduzione della disabilità pari a circa il 30% rispetto ai pazienti trattati con placebo ed è necessario trattare solo tre pazienti per ottenere un reale beneficio clinico1. Tuttavia, nonostante le numerose evidenze scientifi- che favorevoli all’utilizzo della terapia fibrinolitica, pochi sono ancora i pazienti che beneficiano di tale opportunità terapeutica. La ragione principale è il ri- tardo con cui i pazienti raggiungono l’ospedale, ma anche laddove vi siano le indicazioni al trattamento molti neurologi e medici d’emergenza sono restii a uti- lizzare la fibrinolisi per lo più a causa dei possibili ef- fetti collaterali e per le perplessità legate alla possibi- lità di una reale trasposizione dei risultati degli studi clinici randomizzati nella pratica clinica quotidiana. L’alteplase ha ottenuto l’approvazione per il suo uti- lizzo nell’ischemia cerebrale esordita da meno di tre ore in pazienti selezionati nel 1996 negli Stati Uniti e tre anni più tardi in Canada. Successivamente la Food and Drug Administration ha promosso uno stu- dio prospettico osservazionale di fase IV (STARS)2 per verificare il profilo di sicurezza del rt-PA quando Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 emergency care journal La trombolisi nello stroke ischemico acuto: dove e quando? SINTESI La terapia farmacologica e non dello stroke ischemico acuto ri- mane una sfida aperta per i clinici ed è strettamente connessa al pronto riconoscimento della sintomatologia, alla velocità della diagnostica strumentale e – di conseguenza – alla rapidità del trattamento farmacologico. Nonostante numerosi studi abbiano validato l’efficacia e la sicurezza del trattamento fibrinolitico per via sistemica, sono ancora troppi pochi i pazienti che beneficia- no di tale opportunità terapeutica. Questo dato è in parte corre- labile al ritardo con cui i pazienti raggiungono l’ospedale e alle perplessità dei sanitari legate ai possibili effetti collaterali, ma non vanno dimenticate anche le problematiche legate ad aspetti logistici e organizzativo-gestionali del paziente con ictus acuto. Queste ultime derivano in gran parte della carenza sul territo- em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Giuseppe Micieli, Simona Marcheselli, Stefano Ottolini* e Salvatore Badalamenti* Neurologia I e Stroke Unit * EAS - Dipartimento d’Urgenza, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (Milano) rio nazionale di strutture dedicate (Stroke Unit), dall’assenza di collegamenti operativi tra il servizio 118 e le Stroke Unit, dal ri- tardo nell’attivazione del neurologo nelle strutture di emergen- za/urgenza che non permette un adeguato inquadramento dia- gnostico dell’evento ischemico. La diffusione della fibrinolisi siste- mica deve quindi necessariamente passare attraverso la crea- zione di protocolli di intervento condivisi tra strutture ospeda- liere dotate di Stroke Unit e soccorso primario,e tra dipartimen- to di emergenza/urgenza e personale delle Stroke Unit anche prevedendo la creazione di figure professionali come quelle del neurologo d’urgenza che potrebbe avere la piena titolarietà del- l’intervento in Pronto Soccorso per la gestione e il trattamento delle patologia ischemica/emorragica cerebrale. utilizzato nella normale pratica clinica; lo stesso è av- venuto in Canada nel 1999 con il registro prospetti- co CASES3. Nel 2002 anche l’Unione Europea ha approvato l’uti- lizzo della fibrinolisi ma ha posto due condizioni: l’istituzione di uno studio osservazionale per verifica- re lasicurezza dell’alteplase quando utilizzato al di fuori dei protocolli di ricerca e l’inizio di un nuovo studio randomizzato in cui la finestra terapeutica fos- se ampliata oltre le tre ore (European Cooperative Acu- te Stroke Study – ECASS III). Con lo scopo principale di verificare il profilo di sicu- rezza dell’alteplase nella pratica clinica comune e di metterlo in relazione ai risultati degli studi clinici ran- domizzati condotti precedentemente4, è stato proget- tato lo studio internazionale SITS-MOSTS (Safe Im- plementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Stu- dy): uno studio prospettico monitorato che ha inclu- so 6483 pazienti trattati in285 centri europei e che rappresenta una coorte del già esistente registro per la trombolisi SITS-IRT (International Stroke Thrombolysis Register). I dati relativi a questo studio sono recente- mente apparsi su Lancet e hanno dimostrato come l’alteplase sia un trattamento sicuro e di grande effi- cacia quando viene utilizzato da medici esperti e al- l’interno di strutture ospedaliere dotate di infrastrut- ture appropriate5. I criteri di inclusione dei pazienti nello studio SITS- MOST erano quelli riportati nell’approvazione condi- zionata del farmaco da parte dell’EMEA in cui si sot- tolineava la possibilità dell’utilizzo dell’alteplase nei pazienti con stroke ischemico esordito da non più di tre ore, con età compresa tra i 18 e gli 80 anni; dal protocollo venivano esclusi i pazienti con stroke se- vero valutato mediante analisi della TC basale e/o con deficit neurologico (valutato attraverso la National In- stitute of Health Stroke Scale – NIHSS) > di 25. Sebbe- ne fosse possibile arruolare nel registro della trom- bolisi tutti i pazienti sottoposti a tale terapia, sono stati oggetto dell’analisi finale solo quelli che soddi- sfacevano tutti i criteri di inclusione precedentemen- te esposti. I centri partecipanti sono stati classificati sulla base della loro pregressa esperienza nell’utilizzo della tera- pia trombolitica nell’ischemia cerebrale. Gli end point primari dello studio erano rappresenta- ti dalla mortalità a tre mesi e dalla percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche. Queste ultime so- no state definite come ematomi intraparenchimali di tipo 2 visibili alla TC encefalo di controllo eseguita a distanza di 22-36 ore dall’inizio del trattamento, as- sociate a un peggioramento neurologico definito da un incremento di 4 o più punti alla NIH Stroke Scale, rispetto alla valutazione basale o al più basso valore di NIHSS raggiunto nelle prime 24 ore6. Utilizzando questa definizione la percentuale di emorragie cere- brali sintomatiche è risultata essere dell’1,7% (CI 95%: 1,4-2,0%); la percentuale incrementa al 7,3% (CI 95%: 6,7-7,9%) quando la valutazione delle emorragie sintomatiche viene effettuata secondo i cri- teri dello studio NINDS (qualsiasi sanguinamento vi- sibile alla TC associata a peggioramento clinico, quantificabile anche solo di un punto sulla NIHSS). Quest’ultimo dato è in linea con i risultati degli altri studi randomizzati così come sono sovrapponibili i dati relativi alla mortalità generale. Un aspetto peculiare dello studio SITS-MOST è rap- presentato dall’utilizzo di un algoritmo che esclude- va automaticamente dall’analisi i pazienti che non soddisfacevano gli specifici criteri di inclusione. A differenza di quanto si è verificato nello studio ame- ricano e in quello canadese in cui tutti i pazienti trat- tati con alteplase sono stati oggetto dell’analisi stati- stica finale, lo studio europeo ha sistematicamente escluso i pazienti che venivano trattati in violazione ai criteri previsti dall’EMEA nell’approvazione alla messa in commercio del farmaco. In particolare so- no stati esclusi dallo studio i pazienti di età > 80 an- ni, quelli con punteggio NIHSS > 25 o con valori di pressione > 180/105 e quelli in cui il trattamento fi- brinolitico è stato iniziato dopo 3 ore dall’esordio dei sintomi. Questi criteri di esclusione rendono ragione delle differenze che esistono in termini di età media e di valori di NIHSS tra lo studio SITS-MOST e gli altri studi condotti precedentemente, studi in cui la percentuale di pazienti trattati in violazione al proto- collo varia tra il 15 e il 25%2,3. I dati degli altri studi dimostrano come la percentua- le di emorragie intraparenchimali sintomatiche e l’outcome peggiore sia significativamente correlato al- l’utilizzo della terapia trombolitica nei pazienti che non soddisfano integralmente i criteri di inclusione al trattamento7,8.Si può quindi ipotizzare che, quando il trattamento fibrinolitico venga effettuato senza aderi- re in modo puntuale ai criteri sopradescritti vi sia un incremento di emorragie sintomatiche e di mortalità rispetto ai dati riportati dallo studio SITS-MOST. Circa la metà dei centri che hanno partecipato al pro- tocollo avevano una esperienza limitata nell’utilizzo della terapia trombolitica, anche se per poter aderire allo studio dovevano dimostrare di essere dotati di medici esperti nella gestione dei pazienti con ische- mia cerebrale e di poter assicurare ai pazienti il mo- nitoraggio clinico e dei parametri vitali indispensa- bile nelle ore immediatamente successive alla sommi- nistrazione della terapia trombolitica. La percentuale di emorragie cerebrali sintomatiche e l’indipendenza funzionale a tre mesi è risultata simi- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it le in tutti i centri, ma nei centri meno “esperti” vi è un incremento della mortalità (13,3% CI: 11,6%-15,1%) rispetto ai centri con maggiore esperienza nell’utiliz- zo del trombolitico (10,6% CI: 9,8%-11,6%). Si ritie- ne che questo dato sia in parte correlabile a un livel- lo di assistenza medica più elevato e alla presenza del- le Stroke Unit. La bassa percentuale di emorragie è verosimilmente correlata alla stretta definizione di emorragia utilizza- ta nello studio: per ematoma di secondo tipo si inten- de uno stravaso ematico che coinvolge un territorio superiore al 30% dell’area infartuata con significati- vo effetto-massa6. Questa definizione è sicuramente in grado di identificare tutti i sanguinamenti maggio- ri ma può non tenere conto di altri sanguinamenti in- traparenchimali rilevanti dal punto di vista clinico. I ricercatori del CASES hanno infatti recentemente di- mostrato come anche sanguinamenti intracerebrali di dimensioni minori (ematomi intraparenchimali di grado I e trasformazioni emorragiche) rappresentino un fattore prognostico negativo sull’outcome9. Il protocollo SITS-MOST risulta essere maggiormen- te restrittivo rispetto agli studi precedentemente con- dotti; in particolare un’analisi ad hoc condotta su pa- zienti arruolati nello studio CASES con età > 80 anni non ha fatto rilevare un incremento di emorragie in- traparenchimali in quel sottogruppo di pazienti10-13. Inoltre l’analisi statistica dello studio NINDS non è stata in grado di dimostrare un valore soglia per età e/o valori di NIHSS all’ingresso al di sopra dei quali la trombolisi endovenosa risulta essere priva di benefi- ci14. In particolare, sebbene per i pazienti anziani con danno neurologico maggiore non ci si possa aspetta- re un completo recupero, si può prevedere che il trat- tamento possa determinare una minor disabilità ri- spetto a quella osservabile nei pazienti non trattati (o trattati con placebo)14. Lo studio europeo recentemente pubblicato rafforza ulteriormente le evidenze di efficacia e sicurezza del- la terapia fibrinolitica nell’ischemia cerebrale ed è in grado di fornire le prove necessarie ai clinici per su- perare le perplessità relative all’utilizzo di tale tratta- mento nella comune pratica clinica. È chiaro che il punto cruciale della fibrinolisi rimane la ridotta finestra terapeutica e quindi la valutazione precoce del paziente con ictus. Questo processo pre- vede uno sforzo coordinato da parte dei servizi di emergenza/urgenza del territorio, del personale dei dipartimenti di emergenza, dei neuroradiologi e dei neurologi che devono essere in grado di effettuare ta- le trattamento secondo le linee guida e devono esse- re formati nella gestione dell’ictus cerebrale. Tale trat- tamento dovrebbe inoltre essere effettuato in struttu- re sanitarie dotate di Stroke Unit (SU). Contesto e modelli di intervento Se l’efficacia e la tollerabilità del trattamento fibrino- litico nell’ictus ischemico sembra definitivamente va- lidata sia sul piano teorico che clinico-pratico, pro- blematiche interessanti si aprono quando si conside- rino alcuni aspetti logistici ed organizzativo-gestiona- li che nell’ambito della sanità del nostro Paese, ma non solo, possono avere un peso importante. Va indubbiamente fatta, innanzitutto, una premessa relativa alla scarsa organizzazione sul territorio na- zionale delle strutture dedicate al trattamento del- l’ictus cerebrale, ormai sempre più spesso identifi- cate con il termine di Stroke Unit. Una recente sur- vey effettuata dal gruppo PROSIT ha potuto identi- ficare solo 68 SU a fronte dei 678 servizi cosiddetti misti (assenza di personale dedicato e/o di letti de- dicati) in tutta Italia. Il totale dei pazienti dimessi da queste strutture nel corso degli anni del rilevamen- to (2000-2003) era pari al 10% circa dei soggetti colpiti da ictus, ciò che fa pensare a un deciso sot- todimensionamento (anche con connotazioni stori- che interessanti) del fenomeno ictus e del suo im- patto socio-economico nella cultura oltre che nel- l’organizzazione sanitaria italiana15, 16. A ridurre ulteriormente le possibilità che chi è stato colpito da ictus venga curato in modo appropriato nella nostra realtà, vi è anche l’assenza di collegamen- ti operativi codificati (a loro volta dipendenti dalla scarsa “connotabilità” delle stesse SU) tra il servizio di 118 e gli ospedali dotati di Stroke Unit. È soprattutto grazie, come si è visto, all’attivazione di sinergie tra la conoscenza/adeguata percezione dei sintomi, al rapi- do trasporto in ospedali con SU e alla precoce attiva- zione dei protocolli assistenziali che caratterizzano questi ultimi, che risiede la possibilità, altrimenti re- mota, che il paziente possa accedere al trattamento trombolitico. Laddove uno qualsiasi di questi elemen- ti che caratterizzano la catena di “sopravvivenza” (sen- za disabilità) sia carente, il meccanismo “virtuoso” as- sistenziale si inceppa e la storia dello stroke torna a modalità assistenziali di basso profilo e scarso impat- to sugli elementi di outcome sopra considerati. Data la frequenza con la quale tale condizione sem- bra destinata a verificarsi, è evidente come modelli di intervento differenti si siano sviluppati in questi anni per sopperire alle carenze di sistema prima rimarcate. In particolare il trattamento fibrinolitico appare evi- dentemente effettuabile, ed effettuato, nelle sedi più disparate: presso il Pronto Soccorso, presso la Stroke Unit, presso il reparto “misto” (medicina interna, neurologia, terapia intensiva, ecc.) ovvero nei settori presso i quali si è potuto sviluppare un insieme di competenza, professionalità, expertise nel campo del- le malattie cerebrovascolari. Analogamente molto di- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it verse appaiono, nelle varie regioni e città italiane, le figure professionali coinvolte nel processo decisio- nale, nella esecuzione materiale del trattamento e nel monitoraggio del quadro clinico, oltre che nella ge- stione delle complicanze possibili. In generale, tutta- via, è opportuno sottolineare come la cultura stessa della fibrinolisi sistemica nel trattamento dell’ictus ischemico ha trovato terreno fertile soprattutto in campo neurologico, anche in quelle realtà presso le quali la Neurologia tradizionalmente non aveva (co- me in molte Regioni italiane) l’appannaggio del trat- tamento della patologia cerebrovascolare. Sono neu- rologiche il 75% delle Stroke Unit identificate da PROSIT, a dimostrazione che la maggiore spinta cul- turale e il maggiore interesse di settore è nato pro- prio dalla Neurologia15, 16. Tuttavia, in condizioni par- ticolari, e spesso con eccellenti risultati, anche la me- dicina interna ha potuto annoverare strutture dedica- te di grande interesse, specie in assenza di significa- tive e incidenti realtà specialistiche. Se da una parte rimangono ancora da definire le carat- teristiche strutturali delle Stroke Unit, dall’altra il so- stanziale interregno legislativo (oppure la vaghezza delle indicazioni fornite dal legislatore) ha consentito la realizzazione di forme prototipali di organizzazio- ne ospedaliera rivolte specificamente al trattamento dello stroke nella fase acuta. In particolare, soprattut- to interessanti sono gli approcci realizzati o in corso di realizzazione in alcune realtà ospedaliere riguardanti i rapporti con l’emergenza/urgenza (e quindi in pri- mo luogo con l’organizzazione del 118). È ben noto come i collegamenti con questo servizio, fondamenta- li per l’approccio tempestivo alla patologia in partico- lare ischemica (trombolisi ev), sono grandemente con- dizionati dalla mancanza, anche laddove le Stroke Unit sono presenti, di protocolli di intervento che, dopo aver identificato le caratteristiche specifiche dei vari Centri, ne consentano la selezione da parte del 118 in funzione della tipologia del paziente soccorso. L’in- tervento in questo campo, necessariamente condivi- so da tutte le strutture operanti sul territorio, è stato in parte realizzato in piccole aree provinciali nelle quali è stato possibile creare una gerarchia di intervento sul paziente con ictus acuto in funzione dell’eleggibilità dello stesso al trattamento trombolitico, alle caratteri- stiche organizzative e logistiche oltre che delle dota- zioni strumentali dei vari ospedali operanti nell’area specificata (per esempio in quella di Reggio Emilia). La gerarchizzazione del sistema ospedaliero in funzio- ne delle caratteristiche sopra descritte è relativamente semplice, ma è sostanzialmente resa molto complessa da tutta una serie di problematiche spesso a carattere localistico che non contribuiscono alla buona riuscita dei vari modelli di intervento. Quando poi si passa alla fase strettamente ospeda- liera, appare evidente come un’organizzazione effi- ciente rappresenti un elemento fondamentale per l’assistenza ottimale al paziente con ictus.Soprattut- to realistico è che un’adeguata équipe dedicata alla diagnosi e al trattamento in fase acuta possa inter- venire nell’area dell’urgenza (e quindi in Pronto Soc- corso), qui espletando tutte le procedure diagnosti- che (non invasive) che permettono, al di là della TC ce- rebrale per la diagnosi differenziale ischemia/emorra- gia, di definire il sottotipo eziopatogenetico di ictus e quindi di programmare adeguatamente e tempesti- vamente le ulteriori indagini e un trattamento di pre- venzione secondaria precoce. Un simile approccio è stato auspicato dalla stessa Associazione Malattie Ce- rebrovascolari nella sua formulazione degli insegna- menti del Master in Patologia Cerebrovascolare, dal momento che l’apprendimento di tecniche come la diagnostica neurosonologica (ecocolordoppler TSA o anche doppler transcranico) fornisce, al momento, una possibilità concreta di individuare (o escludere) condizioni critiche (stenosi serrate intra- o extra-cra- niche) in funzione delle quali si può programmare l’iter verso la trombolisi sistemica o verso, ad esem- pio, trattamenti di bridging tra endovenosa e intrar- teriosa (allorché la trombosi sia a carico di tronchi arteriosi maggiori e quindi se ne possa predire una scarsa responsività al trattamento per via sistemica). Al tempo stesso, un’adeguata e completa (quanto possibile in urgenza) definizione diagnostica può permettere di individuare i casi che possono benefi- ciare di trattamenti intrarteriosi (trombolisi o trom- bectomia meccanica), o chirurgici di fase acuta al- trimenti rimandabili a tempi successivi ormai al di fuori della area di penombra “biologica”. La figura del neurologo “vascolare”, descritta a livello anglo- sassone, forse in Italia potrebbe trovare una giusta coniugazione in quella del neurologo d’urgenza, spe- cialista dotato, cioè, della titolarità dell’intervento specialistico in Pronto Soccorso e quindi assimilato al medico d’urgenza per la diagnosi e il trattamento delle condizioni neurologiche (per lo più vascolari, ma non solo) della fase acuta. La definizione presso l’Istituto Humanitas di una Neurologia d’Urgenza ha queste premesse e rappresenta un modello di inter- vento specializzato propedeutico all’invio rapido e tecnicamente adeguato del paziente con ictus alla struttura di degenza dedicata (Stroke Unit) immedia- tamente dopo aver effettuato le indagini diagnosti- che urgenti (ed eventualmente anche il trattamento trombolitico se il posto letto in SU non è disponibi- le) o dopo un più o meno breve periodo di gestione in Pronto Soccorso prima del trasferimento in Stro- ke Unit. Una figura professionalmente preparata in Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it questo senso può essere di grande aiuto nella ge- stione dei TIA, delle sincopi, delle crisi parziali e, in genere, di quelle patologie che con i disturbi cere- brovascolari condividono dubbi diagnostici consi- stenti. Indubbiamente il protocollo di intervento basato sul- lo Stroke Team del grande Ospedale presso il quale non sarebbe possibile altrimenti garantire la coper- tura degli aspetti specialistici di cui sopra, è stato e ri- mane di grande interesse e rilevanza organizzativa. Esso tuttavia tende a essere in parte superato dallo sviluppo di sempre maggiori competenze specialisti- che al suo interno. È percezione diffusa, ad esempio, che anche lo specialista neurologo possa rappresen- tare un attore indiscutibilmente interessato al trat- tamento invasivo (interventistica endovascolare) della patologia cerebrovascolare. Una simile possi- bilità, dettata dal numero relativamente scarso del- le neuroradiologie interventistiche, si prospetta co- me assolutamente interessante per la diffusione di tecniche che hanno rappresentato e ancora rappre- sentano il punto di forza del trattamento della co- ronaropatia ischemica. Note conclusive Come già accaduto per altri “trattamenti pilota” de- stinati a modificare – si spera radicalmente – l’approc- cio a patologie di grande rilevanza, come ad esempio l’infarto del miocardio, l’introduzione (graduale e con maggiore cautela) della trombolisi sistemica nel tratta- mento dell’ictus ischemico sta aprendo scenari assi- stenziali e organizzativi di grande interesse, anche per- ché destinati a modificare modelli stereotipati e poco funzionali finora esistenti. Lo si comprende proprio dalle difficoltà che la stessa procedura incontra nella pratica clinica anche di quei Centri che hanno da sem- pre effettuato questo tipo di trattamento. E tuttavia appare evidente come solo un cambiamento deciso di direzione, una piena consapevolezza che scaturi- sce solo da una collaborazione reale tra figure profes- sionali diverse, e un sostanziale cambiamento nella progettazione degli interventi di emergenza-urgenza nel capitolo della malattia cerebrovascolare, potran- no determinare il definitivo adeguamento delle strut- ture sanitarie al reale bisogno della popolazione. Non va dimenticato come si stia parlando di intervenire in Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 1 - Possibile modello organizzativo della Neurologia d’Urgenza (Istituto Clinico Humanitas). Neurosonologia Ecocolordoppler TSA,TCD,TCCD Neurofisiologia OBI Neurologia d’urgenza DEA Neuroradiologia TC,Angio TC, pTC RMN, MRA, DWI-PWI STROKE UNIT Terapia endovascolare Trombolisi i.a., Embolectomia Stenting extra/intra-cranico Domicilio Riabilitazione neurologica Neurochirurgia Chirurgia Vascolare RSA una patologia che, prima causa di disabilità e secon- da di morte, rappresenta un autentico flagello sotto in- numerevoli punti di vista e che, tuttavia, per lo scar- so interesse suscitato, potrebbe anche essere conside- rata “orfana” e priva di una sua piena identità. Dati an- che i costi esorbitanti della disabilità che dall’ictus – e in particolare da quello non adeguatamente e preco- cemente trattato – deriva, appare logico pensare che il sistema ospedaliero e quello territoriale si coordini- no anche in funzione di questa priorità per il sistema sanitario, divenuta tale anche nel nostro Paese. Bibliografia 1. 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Although several studies have validated the effec- tiveness and the safety profileof the intravenous fibrinolytic treat- ment,the number of patients who benefit of such therapeutic op- portunity is still too little. This data is partially due to the delay within patients arrive to the hospital and to the doubts of the physicians on the possible collateral effects, but it is also related to logistic and organizational-managerial problematic of the pa- tient with acute stroke.These last ones mainly derive from the de- ficiency on the national territory of dedicated structures (Stroke Unit), from the absence of operative connections between the 118-service and the Stroke Unit, from the delay of the neurolo- gist calling in the emergency room that does not allow an adapt- ed diagnostic evaluation of the ischemic event. The spread of the intravenous fibrinolysis must therefore necessarily pass through the creation of participation protocols between hospitals with stroke unit and primary aid, and between department of emer- gency/urgency and staff of the stroke unit also previewing the cre- ation of professional figures like those of the urgency neurologist that could have the full right of the management and the treat- ment of cerebral ischemic pathology.