ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 11 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia emergency care journal Casi clinici* Caso clinico 1 Una signora di 64 anni giungeva, nel 2004, in Pronto Soccorso (PS) in seguito alla presenza di sensazione di corpo estraneo (CE) in faringe, dopo l’assunzio- ne di fragole. La paziente era tracheotomizzata per una pregressa neoformazione della laringe. Alla visita clinica si presentava eupnoica, senza parti- colare sintomatologia, eccetto l’impossibilità a deglu- tire anche solamente acqua. All’ispezione del faringe non si evidenziavano par- ticolari boli alimentari e la tracheotomia si presen- tava pervia e priva di secrezioni. La paziente veni- va, quindi, sottoposta a controllo radiografico con mezzo di contrasto iodato che evidenziava (Fig. 1) la presenza di un difetto di riempimento di 4x2 cm riferibile a CE. Dopo l’indagine diagnostica, durante una nuova ma- novra di ispezione del cavo orale il bolo alimentare progrediva spontaneamente nell’esofago con la risolu- zione della sintomatologia. La paziente veniva inviata al proprio domicilio. Caso clinico 2 Un pomeriggio di febbraio del 2008 una donna di 44 anni giungeva in PS in seguito alla percezione di presenza di CE con sensazione di dolore punto- rio nel faringe, da verosimile lisca di pesce. Si presentava con parametri vitali normali e alla vi- sita clinica nei segmenti esplorati con visio- ne diretta non risultavano visibili e apprezzabili CE. Valutata dallo specialista otorinolaringoiatra (ORL) su sua indicazione la paziente veniva sottoposta a radiografia dell’ipofaringe e faringe con mezzo di contrasto, che evidenziava la presenza di una lisca di pesce nel tratto iniziale dell’esofago. Alla paziente veniva consigliato un ricovero ospe- daliero per il trattamento definitivo, che la pazien- te rifiutava. Non vi è stato nei giorni successivi nuo- vo accesso della paziente alla struttura. Ingestione di corpo estraneo nel paziente adulto: gestione in PS Sonia Cuneo, Valentina Canepa, Stefania Vignolo, Susy Laforge, Maria Paola Saggese UO Pronto Soccorso, ASL 4 “Chiavarese”, Ospedale di Lavagna e Santa Margherita Ligure, Genova SINTESI L’ingestione di corpo estraneo è un motivo d’accesso rela- tivamente frequente in Pronto Soccorso, la cui gestione spesso è frutto dell’esperienza personale del medico del- l’urgenza. È necessario, a nostro avviso invece, definire gli elementi che consentono una stratificazione del rischio di complicazione al fine di individuare la strategia tera- peutica più opportuna. Il medico di Pronto Soccorso, de- ve, pertanto escludere la presenza di complicanze mag- giori quali l’aspirazione, la perforazione, l’occlusione ecc. e prevenire l’insorgenza delle stesse attraverso la precoce individuazione del tipo di oggetto ingerito e la sua loca- lizzazione, destinando il paziente, a seconda delle situa- zioni, a un trattamento d’urgenza, d’urgenza differita o a una osservazione domiciliare con follow up ambulatoria- le. Pur essendoci molteplici similitudini epidemiologiche e gestionali, le indicazioni al trattamento nei pazienti pe- diatrici presentano significative diversità, meritevoli di una trattazione a parte. * I casi clinici di seguito descritti sono stati valutati nel Pronto Soccorso dell’Ospedale di Lavagna (GE), sede di DEA di 1° livello, che ha a disposizione quattro servizi di endoscopia, di cui uno d’urgenza attivo tutti i giorni feriali, escluso il sabato, dalle ore 08.00 alle ore 14.00, senza, al momento, un servizio di reperibilità attiva. Nel DEA di 2° livello di riferimento dell’Azienda Ospedaliera di San Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate il servizio di endoscopia d’urgenza 24 ore è attivo dal settembre 2006. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 12 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it Caso clinico 3 Una donna di 65 anni giungeva nel primo pomerig- gio di un mercoledì di febbraio del 2008 in PS per la comparsa di sensazione di CE dopo l’assunzione di cibo. La paziente aveva mangiato del coniglio e poco dopo aveva avvertito odinofagia. Alla visita medica la signora si presentava con para- metri vitali normali, paucisintomatica e all’ispezio- ne dell’ipofaringe si apprezzava un’irritazione della mucosa del faringe posteriore, senza che fossero evi- denziati CE. La paziente veniva sottoposta a radio- grafia del faringe e dell’esofago che segnalava un’o- pacità allungata al davanti della 7a vertebra cervica- le (C7) compatibile con CE radioopaco. La pazien- te, che veniva valutata anche dal chirurgo d’urgen- za, continuava a presentarsi sintomatica solo per la presenza di odinofagia, priva di disfagia e con de- glutizione normalmente conservata. Il medico del PS, pertanto, in accordo con il chirurgo, dimetteva la paziente inviandola al trattamento endoscopico ambulatoriale per le ore 8 del mattino successivo. Il giorno dopo, la paziente, che si era mantenuta pau- cisintomatica senza la comparsa di nuovi sintomi, non veniva ritenuta di pertinenza del gastroentero- logo vista la proiezione del CE (C7) e veniva tratta- ta in regime di ricovero ospedaliero dall’ORL in nar- cosi con endoscopio rigido. All’indagine endosco- pica non si evidenziava la presenza del CE visualiz- zato radiograficamente il giorno prima. La pazien- te, il giorno dopo il trattamento endoscopico, svi- luppava un quadro clinico caratterizzato da pneu- motorace sinistro ed enfisema sottocutaneo, per cui veniva trasferita nel reparto di Chirurgia toracica del Dipartimento d’Emer genza e Accettazione (DEA) di 2° livello di riferimento. La paziente sot- toposta ad intervento chirurgico per perforazione esofagea, fu poi dimessa dopo circa 15 giorni di ri- covero ospedaliero e cure intensive. Caso clinico 4 Un uomo di 46 anni giungeva in PS in un venerdì pomeriggio del 2009, subito dopo aver pranzato, in seguito al sospetto di ingestione di parte di uno stuz- zicadenti che era servito per accomodare un involti- no di carne. Il paziente si presentava paucisintoma- tico con la sola presenza di odinofagia. Non presen- tava dati anamnestici degni di rilievo, a parte una storia di ipertensione arteriosa. Alla visita medica ap- pariva in normali condizioni cliniche, eupnoico, pri- vo di segni e sintomi di perforazione faringoesofa- gea. Tutti i parametri vitali erano nella norma. Il pa- ziente veniva sottoposto a controllo radiografico sen- za mezzo di contrasto, su indicazione telefonica del- l’endoscopista reperibile del DEA di 2° livello di ri- ferimento, che però non evidenziava la presenza di CE radioopachi. Il paziente veniva valutato dall’ORL, che non riteneva possibile eseguire la laringoscopia indiretta per valutare l’ipofaringe. Il medico del PS, pertanto, decideva, in accordo con i due specialisti, di trattenere il paziente in osservazione nel reparto di Osservazione Breve Intensiva (OBI) del PS. Durante la notte il paziente si manteneva sempre paucisintomatico, senza sviluppare altra sintomato- logia, a parte l’odinofagia perdurata fino al mattino dopo. La mattina del giorno dopo il paziente veniva sottoposto a controllo fibroscopico effettuato dall’ORL che non rilevava la presenza di CE in fa- ringe. Pertanto, il paziente veniva inviato al PS del DEA di 2° Livello di riferimento dove, dapprima ve- niva sottoposto nuovamente a valutazione ORL an- ch’essa negativa, e in seguito veniva affidato al ser- vizio di endoscopia d’urgenza, che effettuava un’e- sofagogastroduodenoscopia (EGDS). L’esame endo- scopico dimostrava la presenza del CE in ipofarin- ge, che veniva prontamente rimosso e il paziente ri- tornava in osservazione nella OBI del PS di invio. Nella serata dello stesso giorno il paziente, total- mente asintomatico, veniva dimesso dalla struttura. Introduzione L’ingestione di CE e il blocco di un bolo alimenta- re sono eventi piuttosto frequenti e comuni, dovu- ti ad assunzione accidentale o volontaria. La mag- gior parte dei CE nell’apparato digerente stimati nell’80%1, CE veri e propri, o boli bloccati, passa- no spontaneamente. In ogni modo, dal 10 al 20% dei casi richiedono trattamento non chirurgico, e meno dell’1% richiede trattamento chirurgico. La mortalità è estremamente bassa. Fig. 1 - Difetto di riempimento piringeo. clinica e terapia Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 13 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it La maggior parte delle ingestioni di CE è acciden- tale e si ha nei bambini con un picco di incidenza tra i 6 mesi e i 6 anni. Negli adulti i casi più fre- quenti sono nei pazienti con alterazioni psichiatri- che, con ritardo mentale o con abuso di alcol2. La recidiva di ingestione volontaria di CE è frequente, così come l’ingestione di più corpi estranei. I pa- zienti edentuli sono, invece, a più alto rischio di ingestione involontaria, ivi comprese le protesi dentarie. I pazienti che si presentano con blocco del bolo alimentare trovano nel 97% dei casi il pri- mum movens in una malattia esofagea sottostante. Il blocco del bolo alimentare, la perforazione o l’o- struzione si hanno più spesso in zone anatomiche a decorso angolare o a fisiologico restringimento. Le zone anatomiche più colpite sono, pertanto, i re- stringimenti determinati dal muscolo cricofaringeo e dalla valvola ileocecale. I pazienti con pregressa chirurgia o con malformazioni dell’apparato dige- rente sono più a rischio di ostruzione, complicata spesso da perforazione d’organo. I siti di ostruzione più comune nei bambini dovuta a CE ingerito sono l’area cricofaringea, il terzo medio dell’esofago, lo sfintere esofageo inferiore e la valvola ileocecale3,4. Una volta oltrepassato l’esofago la maggior parte dei CE attraversa l’apparato digerente senza pro- blemi, anche se vi è un aumento delle complicazio- ni possibili; nel caso di CE discretamente appunti- ti (oggetti metallici appuntiti, ossetti di animali o lische di pesci, clips metalliche, pezzi di blister di pillole, o pezzetti di apparecchi odontoiatrici) il ri- schio di perforazione è più alto5,6. Una volta oltrepassato il piloro, di solito però, an- che gli oggetti appuntiti progrediscono lungo il ca- nale alimentare senza provocare danni. Il corpo estraneo, infatti, anche se appuntito – verosimil- mente per azione del flusso assiale del contenuto endoaddominale e per il riflesso, consequenziale alla sua presenza, di rilasciamento della tonaca mu- scolare della parete intestinale –, si dispone con l’as- se maggiore parallelo al lume intestinale, riducen- do al minimo i rischi di traumatismo. Le successi- ve secrezioni del tenue e il contenuto fecale del co- lon rendono quasi del tutto inoffensivo il CE. Valutazione La maggior parte dei bambini e degli adulti in nor- male stato di coscienza è in grado di identificare il CE e di localizzare il livello di fastidio. Il livello di blocco del bolo alimentare, invece, spesso non è fa- cilmente identificabile. In molti casi l’ingestione non viene segnalata fino alla comparsa dei sinto- mi, che possono anche essere tardivi. I bambini e i pazienti psichiatrici spesso si presentano con vo- mito, rigurgito di saliva mista a cibo e/o sangue, ri- fiuto di alimentarsi, problemi respiratori. Ci possono essere casi che si presentano con i sinto- mi tipici di perforazione orofaringea o esofagea pros- simale quali edema, tensione e crepitio dei tessuti della regione del collo, o casi con sintomi di occlu- sione intestinale o peritonite. In queste circostanze è prioritaria una valutazione chirurgia d’urgenza. La radiografia in due proiezioni visualizza la maggior parte dei CE e la presenza di segni di complicazione quali, ad esempio, l’aria libera. La proiezione laterale ne identifica e conferma la presenza in esofago e può chiarire il numero degli stessi. Bisogna tener conto che molti CE (ad esempio ossa di pesce o di pollo, legno, plastica, vetro e sottili oggetti metallici) non si vedono facilmente o possono essere radiotrasparen- ti. Non è consigliabile, però, eseguire di routine una valutazione radiografica con mezzo di contrasto per non aumentare il rischio di aspirazione e consequen- ziale ab ingestis e perché il mezzo di contrasto può coprire il CE e la mucosa rendendo, poi, più difficile l’endoscopia. Nello specifico, in caso di anamnesi so- spetta e sintomi aspecifici per CE, può essere appro- priato uno studio radiologico con l’uso, con cautela, di mezzo di contrasto non baritato, idrosolubile. La TC, con la possibilità di ricostruzione in 3D, può es- sere utile in alcuni casi, ma può in egual modo non evidenziare gli oggetti radiotrasparenti. I metal detector portatili sono utili nell’identificare i CE metallici, soprattutto nei bambini. Nel caso di dia- gnostica per immagini negativa, ma con persistenza di sintomi suggestivi per CE, è indicata l’esecuzione di un’endoscopia diagnostica. Un RX standard del collo per le parti molli, del torace e dell’addome, ol- tre a consentire la possibile localizzazione del CE, può inoltre evidenziare eventuali falde di aria libera. Nel caso di sospetta ingestione di CE il paziente de- ve, quindi, essere inquadrato dal punto di vista: • Clinico: valutazione secondo ABCDE, sintomi quali odinofagia, dolore toracico, disfagia, sinto- mi respiratori, vomito, sensazione di corpo estra- neo, scialorrea, impossibilità a deglutire la saliva o comunque a gestirla. Per i corpi estranei pre- senti nello stomaco, invece, la sintomatologia non è mai acuta, anzi è per lo più assente e quan- do presente è modesta caratterizzata da dolenzia epigastrica o nausea. • Anamnestico: tipo di oggetto ingerito, modalità dell’ingestione, tempo trascorso dall’ingestione, eventuale assunzione successiva di cibo o liqui- di, patologie concomitanti. • Diagnostico: esami ematochimici, eventuali in- dagini preoperatorie nel caso di possibile aneste- sia generale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 14 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia Management e timing (Fig. 2) I fattori importanti per decidere la gestione e i tem- pi della stessa sono rappresentati dal quadro sinto- matologico riferito dal paziente, dalle caratteristi- che del CE e dalla sua localizzazione. Una volta che è stata confermata l’ingestione e la posizione del CE, pertanto, il medico deve decide- re: • quale trattamento è necessario; • il grado di urgenza in base a età e condizioni ge- nerali del paziente; • il tipo, le dimensioni e la forma del CE; • la localizzazione anatomica; • il grado di esperienza dell’endoscopista. Sintomi persistenti a carico dell’esofago in pazienti con sospetta ingestione di CE devono essere inda- gati con l’endoscopia anche in caso di RX negativo. La necessità di rimuovere subito il CE in urgenza o l’atteggiamento attendistico sono suggeriti dal ri- schio di perforazione e di aspirazione. Il trattamento endoscopico d’urgenza è indicato in caso di: • CE “a rischio”(taglienti, acuminati), bolo ali- mentare occludente, batterie “a disco” o “a bot- tone” in esofago; • alto grado di ostruzione a causa di CE o di bolo per prevenire l’aspirazione quando il paziente non è in grado di gestire le sue secrezioni; • CE taglienti e/o acuminati, tondi con diametro > 25 mm, oblunghi di lunghezza > 60 mm, batte- rie “a disco” o “a bottone” in stomaco, anamnesi positiva per malattie infiammatorie o intestinali e/o resezione gastro-intestinale. Il trattamento endoscopico è differibile non oltre comunque le 24 ore quando il CE non è a rischio e dall’indagine anamnestica si evince che il CE per- mane in esofago da tempo. In questi casi comunque il trattamento endoscopi- co non va dilazionato oltre le 24 ore perché il ri- schio di complicazioni aumenta. Quando non c’è un alto grado di ostruzione e non ci sono problemi respiratori il trattamento è meno urgente, in quanto spesso il CE passa spontanea- mente. Nei bambini spesso non si sa da quanto vi sia il CE e spesso si formano erosioni della mucosa e fistole. Quando non si sa da quanto è presente il CE è me- glio effettuare una EGDS in anestesia generale. Si possono usare sia l’endoscopio flessibile che quel- lo rigido, in quest’ultimo caso ci vuole sempre l’a- nestesia generale. L’endoscopio flessibile si può usare con sedazione cosciente o anestesia generale in base alle condi- zioni e cooperazione del paziente, tipo e numeri di oggetti da rimuovere. L’esofagoscopio rigido o la laringoscopia diretta si possono usare nei casi di CE ritenuti a livello del muscolo crico-faringeo e dell’ipofaringe. L’esofagoscopio flessibile è preferito perché consen- te di esaminare esofago, stomaco e duodeno. In molto casi in cui il CE con caratteristiche non “a rischio” è in stomaco si può suggerire un tratta- mento conservativo anche se in molti centri la ri- mozione endoscopica è lo standard. Molti CE passano in 4-6 giorni, anche se possono impiegare anche 4 settimane. Negli adulti gli oggetti con diametro > 25 mm ve- rosimilmente non passano il piloro. Gli oggetti che non passano il piloro dopo 3-4 set- timane devono essere rimossi endoscopicamente. Gli oggetti che lasciano lo stomaco ma rimangono nella stessa posizione nell’intestino per un tempo > 1 settimana devono essere rimossi chirurgica- mente. Febbre, vomito e dolore addominale im- pongono intervento chirurgico d’urgenza. Mentre si aspetta il passaggio spontaneo del CE il paziente deve: • seguire dieta regolare; • controllare le feci per la presenza del CE; • essere sottoposto a radiografia settimanale per controllare la progressione del CE. Bolo alimentare Il bolo alimentare carneo o di altro cibo è il caso più frequente di CE nell’adulto. Cause predispone- sti all’arresto del bolo carneo in esofago sono l’er- nia hiatale, l’anello di Schatzki, la presenza di una giunzione gastroesofagea tortuosa o di una neopla- sia esofagea ancora asintomatica, e malattie del col- lagene che coinvolgono la muscolatura liscia alte- rando la peristalsi. Con la radiografia possiamo evidenziare la presen- za di materiale osseo al suo interno o complicazio- ni già insorte. Se il paziente presenta impossibilità alla deglutizione, scialorrea o rischio di aspirazione il bolo va rimosso in urgenza. Se il paziente, invece, è paucisintomatico con assenza di alterazioni della deglutizione e rischi di aspirazione il CE può non essere rimosso in urgenza. È, infatti, probabile che la progressione dello stesso avvenga spontaneamen- te nel tempo successivo. In ogni caso, il trattamen- to endoscopico non deve essere dilazionato oltre le 24 ore dall’evento acuto. Il rischio, infatti, di com- plicazioni aumenta con il passare del tempo. La valutazione endoscopica iniziale deve verificare la presenza e la sede della ritenzione. Il bolo di soli- to può essere rimosso in blocco o a pezzetti. Una vol- ta ridotto di dimensioni il bolo può essere fatto pro- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it gredire nell’apparato digerente sotto visualizzazione endoscopica. L’alta incidenza di patologie esofagee aumenta i rischi di spingere giù il CE. Può essere somministrato glucagone 1 g iv per rilassare l’esofa- go e favorire il passaggio del bolo mentre si organiz- za il trattamento endoscopico. L’uso del glucagone non deve comunque ritardare l’endoscopia. Non vi è, invece, più evidenza all’uso di enzimi proteolitici, tipo papaina, perché associati a complicanza quali ipernatremia, erosioni e perforazioni esofagee. Oggetti appuntiti Gli oggetti associati a maggiori complicazioni sono lische di pesce e ossa di pollo, clips, aghi e pezzetti di apparecchi odontoiatrici o di protesi dentarie. I pazienti con anamnesi positiva per ingestione di CE appuntiti devono essere valutati attentamente, e siccome spesso i CE non sono visibili alla radio- grafia, devono essere sottoposti a endoscopia. Oggetti appuntiti nell’esofago rappresentano un’e- mergenza. La laringoscopia diretta è un’alternativa per i CE a livello o sopra al muscolo cricofaringeo. L’endosco - pia con endoscopio rigido o flessibile si può fare quando la laringoscopia diretta è inefficace o per oggetti che si trovano al di sotto di questa zona. Sebbene la maggior parte degli oggetti appuntiti che arrivano nello stomaco attraversano l’apparato di- gerente senza problemi, il rischio di complicazioni causate dall’ingestione di tali oggetti è superiore al 35%, pertanto un oggetto appuntito che si trova nel- lo stomaco o nel duodeno deve essere rimosso en- doscopicamente e in sicurezza. La rimozione endo- scopica di CE appuntiti richiede alcune cautele tec- niche per evitare lesioni mucose. Nel caso di alto ri- schio di lesione iatrogena il CE estraneo può essere monitorato con radiogrammi giornalieri e, nel caso di permanenza nella stessa posizione per 3 giorni consecutivi, deve essere rimosso chirurgicamente. Batterie a disco, rotonde Un’attenzione particolare va riservata all’ingestio- ne di piccole batterie o batterie a disco o a bottone, rotonde. In commercio esistono quattro tipi di bat- terie: all’ossido di mercurio, all’ossido di argento, all’ossido di manganese e al litio. Tutti e quattro i tipi contengono una soluzione al 20-45% di idros- sido di sodio o di potassio. In seguito a pressione diretta si verifica la liberazione di alcali e la gene- razione di una corrente elettrica a basso voltaggio; ne consegue la necrosi colliquativa e la perforazio- ne, che avvengono rapidamente quando il CE è in esofago; in un tempo di contatto inferiore a un’ora si può verificare un danno mucoso, in quattro ore una lesione a tutto spessore della parete. Di fondamentale importanza è la diagnosi differen- ziale tra batterie a disco e monete. Qualora ci siano dubbi sulla natura dell’oggetto se ne consiglia la ri- mozione immediata. L’avvelenamento da mercurio è possibile in seguito al suo rapido assorbimento come elemento libero: esso si produce nello stomaco a partire dall’ossido di mercurio ridotto in ambiente acido. Dopo la localizzazione radiografica le batterie de- vono essere rimosse subito endoscopicamente per evitare complicazioni mortali. Gli emetici non ser- vono e anzi possono favorire il ritorno della batte- ria in esofago. I catartici e il lavaggio gastrointesti- nale possono accelerare il transito del CE. Oggetti allungati Oggetti di lunghezza 6-10 cm, come spazzolini da denti o cucchiai, passano con difficoltà oltre il duo- deno e devono essere rimossi. Bumper da peg È un caso raro di CE iatrogeno, per lo più a pas- saggio spontaneo. È importante escludere l’ostru- zione intestinale e rimuovere il corpo estraneo en- tro 72 ore. Stupefacenti Gli ovuli o pacchetti di droghe sono frequenti nel- le zone di narcotraffico. Tali confezioni possono es- sere viste alla radiografia o alla TC sebbene venga- no riportati casi di falsi negativi. La rottura del pac- chetto o la perdita di sostanza stupefacente nell’ap- parato gastrointestinale possono essere fatali. Tali confezioni non devono essere rimosse endoscopi- camente per il rischio di rottura. Questi pazienti vanno operati quando: • i pacchetti non progrediscono; • si presentano segni o sintomi di ostruzione o di sospetta rottura. Complicanze Le complicazioni legate all’ingestione di un corpo estraneo sono: • compressione tracheale; • aspirazione; • perforazione; • fistolizzazione; • ulcerazione; • occlusione intestinale. La rimozione endoscopica di un CE determina ra- ramente la comparsa di complicazioni (0-1,7%). È Materiale protetto da copyright. 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ABCDE • E.O. con ispezione orofaringe • Anamnesi • Timing ingestione • Ora ultimo pasto • Rx (collo, torace, addome) • Prelievo venoso preoperatorio • ECG Esofago** • Corpi estranei non “a rischio” • Prolungata permanenza in esofago EGDS d’urgenza differita (entro 24 ore) • Corpi estranei “a rischio” (taglienti, acuminati) • Bolo alimentare occludente • Batterie “a disco” o “a bottone” • Rischio di complicanze respiratorie EGDS d’urgenza • Corpi estranei smussi o tondi con d < 25 mm • Anamnesi perso- nale negativa per malattie infiammatorie intestinali e/o resezione gastrointestinale ATTESA Mancato passaggio a 14 giorni EGDS d’urgenza Rimozione endoscopica • Corpi estranei ta- glienti e/o acumi- nati, tondi con d > 25 mm, allungati di lunghezza > 60 mm • Batterie “a disco” o “a bottone” • Anamnesi personale positiva per malattie infiammatorie intestinali e/o resezione gastrointestinale Stomaco Localizazione OROFARINGEA* Pertinenza ORL Pertinenza chirurgica • Perforazione • Occlusione • Stupefacenti in ovuli o “pacchetti” LOCALIZZAZIONE Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it clinica e terapia opportuno non trascurare la possibilità che dopo l’intervento endoscopico si sia verificata una per- forazione, soprattutto in caso di: • estrazione difficile; • rimozione di oggetti acuminati o taglienti; • aspirazione nelle vie aeree durante l’endoscopia. Quando l’endoscopia è differita va sempre effettua- ta un’altra radiografia per confermare la presenza e la localizzazione del CE. I pazienti in attesa del trattamento endoscopico con caratteristica d’urgenza differita o quelli trat- tati in regime d’urgenza possono effettuare il loro periodo di osservazione, al fine di monitorare le possibili evoluzioni dei quadri clinici nell’OBI del Pronto Soccorso con possibile successiva dimissio- ne a domicilio o ricovero nel reparto adeguato, nel caso di comparsa di complicanze. Valutazione dei casi clinici L’analisi dei casi clinci esposti ci consente di poter affermare che la gestione di questi pazienti è spes- so frutto dell’esperienza delle varie figure profes- sionali coinvolte, medico dell’urgenza, gastroente- rologo, chirurgo, otorinolaringoiatra, che non sem- pre ha consentito una precisa stratificazione del ri- schio. Nel primo caso, la paziente è stata sottopo- sta agli accertamenti corretti, ma che potevano es- sere decisi già dal medico di Pronto Soccorso, che avrebbe potuto prevedere la gestione del caso cli- nico non in regime di ricovero. È possibile che ta- le soluzione forse sarebbe stata accettata dalla pa- ziente, che invece optò per il rifiuto del ricovero ospedaliero. Nel terzo caso clinico, possiamo rile- vare che l’assenza di sintomatologia significativa ha indotto i medici a optare per un trattamento d’urgenza differibile, che non ha previsto un nuo- vo controllo radiografico prima dell’approccio te- rapeutico, teso a verificare, la persistenza in loco del CE. Il quarto caso clinico, si è invece presenta- to completo nella sua gestione, frutto dell’applica- zione del percorso gestionale descritto. Conclusioni Sulla base di quanto presente in letteratura e di quanto esposto possiamo concludere che l’ingestio- ne di CE rappresenta un motivo di accesso relati- vamente frequente in PS, meritevole, per la molte- plicità di situazioni e per le possibili complesse complicanze, di un percorso gestionale dedicato. È quindi, fondamentale, eseguire un’accurata anam- nesi e un preciso esame obiettivo al fine di verifica- re le caratteristiche del CE ingerito, la sintomato- logia presente nel paziente e la sua localizzazione che consentono, così, la scelta della strategia tera- peutica. L’approccio è multidisciplinare e deve pre- vedere la possibilità di accedere a un servizio di en- doscopia d’urgenza sulle 24 ore per le situazione che richiedono un trattamento just in time. Il medico dell’urgenza, pertanto, non deve mai sot- tovalutare il quadro clinico, fino all’esclusione del- la presenza delle possibili complicanze, sia duran- te la fase diagnostica sia durante la fase post trat- tamento d’urgenza. L’osservazione dei pazienti nel- le OBI consente la valutazione dell’evoluzione dei quadri clinici, riservando il ricovero solo per quei pazienti nei quali si sviluppano delle complicanze. Bibliografia 1. Staudacher C. Chirurgia d’urgenza. Masson Milano, 2005, pp. 377-384. 2. Graffeo M et al. Rimozione sequenziale di corpo estraneo pene- trante nella parete gastrica per via ecoendoscopica e per via la- paroscopica: descrizione di un caso clinico. Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9: 145-149. 3. Monte C Uyemura. Foreign body ingestion in children. Ame - rican Family Phisician 2005. 4. Conners GP et al. Pediatrics, foreign body ingestion. Emedicine Article last updated: 2007. 5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for the management of ingested foreign body. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55: 802-806. 6. Lai A et al. Risk factors predicting the development of compli- cations after foreign body ingestion. British Journal of Surgery 2003; 90: 1531-1535. ABSTRACT Ingestion of a foreign body is a relatively frequent reason to seek treatment in the Emergency Department and it is often treated based on the personal experience of the Emergency physician. It is the authors’ opinion that a de- finition to identify levels of risk should be developed so as to pursue the best strategic therapy. The Emergency Department doctor must eliminate the possibility of ma- jor complications due to aspiration, perforation, occlu- sion, etc. and prevent them from occurring by early iden- tification and localization of the object ingested. This re- sults in identifying patient treatment: either emergency treatment, deferred emergency treatment or home obser- vation with a regular medical visit follow-up. Pediatric cases present significant diversity in both epi- demiology and treatment and therefore must be treated separately from adult cases.