untitled Premessa Il titolo del presente contributo rinvia in modo inten- zionalmente provocatorio, a un’attività di formazione pianificata e svolta nel corso del 2007, presso il DEA dell’ASL di Aosta. L’obiettivo dichiarato era quello di offrire uno spazio per costruire risposte più appropria- te ad alcune esigenze inderogabili, ma spesso poco focalizzate nella loro rilevanza strategica, che riguar- dano il Pronto Soccorso. Prima di affrontare il tema del presente contributo, desideriamo evidenziare la forte implicazione perso- nale – etica, professionale e metodologica allo stesso tempo – che ha attraversato la progettazione prima, lo svolgimento poi e la presente trascrizione del per- corso svolto. L’etica protestante3 intesa nel senso più propriamente weberiano del termine, è sempre un’etica della responsabilità. Noi siamo stati e ci sen- tiamo responsabili – pur nella differenza dei rispetti- vi ruoli istituzionali – anche dei limiti e degli errori Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 24 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it L’etica protestante nella formazione del medico e dell’infermiere di Pronto Soccorso. Alcuni apprendimenti e considerazioni prima e dopo un corso di formazione SINTESI Il presente contributo esplora alcune motivazioni preliminari ed effetti di un corso di formazione su “Processi di identificazione istituzionale, organizzativa, professionale”, svolto presso il DEA dell’USL di Aosta. L’articolo parte dall’analisi di alcuni nodi cri- tici emersi: ex ante, in itinere ed ex post, nei confronti di una tematica complessa e poco trattata; focalizza come la formazio- ne permetta di esplorare alcuni aspetti latenti dell’organizza- zione. L’utilizzo di una metodologia appropriata ha fatto emer- Massimo Pesenti Campagnoni*, Eusebio Balocco** *Direttore DEA – USL della Valle d’Aosta, Aosta **Consulente di Organizzazione e Formatore di orientamento psico-socio-analitico1,2. gere richieste esplicite di una maggiore attenzione alle dimen- sioni tipicamente organizzative, spesso trascurate nei Servizi Pubblici. L’ipotesi che si avanza è che le stesse dimensioni possa- no essere oggetto di ricerca e d’applicazione produttive. Si so- stiene infine che metodologie e strumenti messi a punto nel set- tore privato abbiano raggiunto un sufficiente grado di consape- volezza gestionale, per potere essere “tradotti” all’interno di un DEA del Servizio Sanitario Nazionale. che hanno accompagnato la gestione del percorso formativo. L’intervento di formazione, il cui programma detta- gliato era stato inoltrato per l’approvazione ECM da parte del Comitato Tecnico Scientifico, era così inti- tolato: “Processi d’identificazione istituzionale, organiz- zativa e professionale, finalizzati allo sviluppo di compor- tamenti lavorativi più coerenti e produttivi, rivolti agli operatori del Pronto Soccorso dell’USL di Aosta”. Il corso aveva lo scopo di avviare, tra il Personale del DEA, una riflessione anche provocatoria, orientata a focalizzare alcune criticità che durante l’analisi della domanda4 erano state in parte previste e che possono essere sintetizzate così: Il punto d’attacco: rendere palesi le numerose “prati- che” correnti indotte da “norme” o consuetudini del quieto vivere dell’ospedale che, scotomizzando le “buone ragioni” fondanti il servizio a favore di prati- che non coerenti con la missione, diventano lesive al contempo per i clienti esterni e il personale del Pron- to Soccorso (ad esempio, l’uso di posti letto di fortu- na). In altre parole, per contrastare la tendenza a pro- cessare la domanda esplicita e implicita del paziente con logiche burocratiche è necessario far riemergere l’etica implicita nel servizio di Pronto Soccorso (PS), per definizione “protestante” per il rigore metodolo- gico nell’accettare e far accettare compiti e limiti del mandato professionale: mandato che vuole, in pri- mis, che ogni paziente che giunge in Pronto Soccor- so trovi la presenza clinica nel suo etimo greco, cioè di chi è pronto a “chinarsi verso” chi ha bisogno, tu- telandolo, se necessario, da spinte contrarie. Presidiare la cultura e i “confini” del Servizio di Pronto Soccorso: andare oltre la protesta significa impegnarsi a rinegoziare ogni giorno la specificità del Pronto Soc- corso, a fronte di una tendenza, sia latente sia mani- festa, a non riconoscerne lo specifico clinico e scien- tifico. L’operazione è molto complessa: infatti, essa ri- chiederebbe interventi coordinati a livello culturale, strategico, organizzativo e gestionale, in grado di le- gittimare il ruolo del Servizio e di promuovere in tut- ti gli operatori del Pronto Soccorso processi consisten- ti d’identificazione istituzionale, organizzativa, professio- nale, sia individuale sia di gruppo, cosicché la “buo- na organizzazione” possa essere interiorizzata ed messa in atto concretamente. Sviluppare conoscenze specifiche: per realizzare la mis- sione del Pronto Soccorso occorre infine attrezzarsi in modo da attivare una molla gestionale molto efficace che consiste nell’investire sulle routine quotidiane, orientandole affinché diventino modalità di produzio- ne di conoscenza professionale, etica e sociale. Il corso di formazione: finanziato dall’Azienda USL, era rivolto potenzialmente a tutto il personale del DEA e fu effettuato in orario di lavoro. Erano previste circa 15 ore di lezioni frontali e 25 di laboratorio di “ricer- ca/intervento” (action research)5,6. L’approccio metodo- logico condiviso orientava quindi a sviluppare subito una maggiore consapevolezza organizzativa e gestio- nale (mindfulness)7 attraverso processi di apprendi- mento, costantemente collegati all’attività concreta del PS (workplace learning)8. Alcuni aspetti operativi dello svolgimento concreto dell’intervento L’intervento formativo era stato pensato e strutturato in cinque laboratori di mezza giornata ognuno, con la seguente scansione: 1. Workplace learning. Il primo laboratorio, nella pro- gettazione e nello svolgimento effettivo, è stato de- dicato a conoscere i singoli partecipanti e a svilup- pare alcune negoziazioni preliminari, che come sa- rà ampiamente accennato più avanti, mancavano quasi completamente. Le presentazioni iniziali da parte di ognuno contenevano già rappresentazio- ni implicite del DEA e di alcune sue logiche. Que- sto lavoro preliminare di “allineamento” delle menti è ritenuto fondamentale per aiutare i parte- cipanti a sviluppare ipotesi sulla propria percezione soggettiva, organizzativa e professionale del “com- pito primario” (primary task)9,10. Con tale costrut- to, si intende “ciò che deve essere assolutamente fatto” per garantire la sopravvivenza del servizio. Utilizzato come “analizzatore” delle coerenze inter- ne ai compiti assegnati al servizio di appartenenza, tale lavoro preliminare ha permesso di connettere l’etica al qui e ora del lavoro svolto. Un secondo fo- cus riguardava come tradurre operativamente il co- strutto di workplace learning, cioè come mantene- re viva e costante l’attenzione per l’apprendimen- to dall’esperienza. Tema complesso e già approfon- dito in due interventi pubblicati su questa stessa rivista, da uno degli autori di questo articolo11,12. 2. Il riconoscimento. Il tema del riconoscimento13 è sta- to inteso a diversi livelli. Il primo, nonché fonda- mentale: quello dell’autoriconoscimento in quan- to persone dotate di una professionalità. Il secon- do: quello del riconoscimento della specificità del servizio, dotato di logiche proprie, nonché i suoi sistemi motivazionali impliciti ed espliciti, presen- ti nella struttura, che producono riconoscimento professionale e attivano circuiti virtuosi di rinforzo. Riguardo questo ambito delicato, poco trattato, e forse anche poco praticato nel Servizio Sanitario Nazionale, sono state ascoltate storie di normale disinteresse rispetto al “riconoscere”, che sembra- no specifiche del contesto locale. Alcune ipotesi su Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it questo disinteresse saranno esplorate più avanti a proposito dell’assenza di un linguaggio organizzati- vo adeguato per nominare e tradurre il “riconosci- mento”. La prima giornata terminava con un’eser- citazione centrata sulla percezione del proprio ruo- lo professionale, come progettato, gestito e perce- pito dagli altri. 3. L’unicità. Enfatizzare il riconoscimento della pro- pria unicità nel contesto lavorativo e nell’approccio alla conoscenza permetteva di evidenziare una ca- renza “epistemologica” che attraversa il sapere me- dico, e non solo, come premessa per riconoscere aspetti unici, soprattutto in emergenza. In concre- to: meno si riconoscono le unicità, accanto alle ri- correnze generali, più aumenta il rischio di errore clinico sul piano professionale e meno l’utente/pa- ziente si sento accolto. Il linguaggio dell’appren- dimento rischia di imprigionare nel “generale”, di- ventando spesso generico. 4. La cura di sé e degli altri14. All’interno del Servizio, è intesa come premessa indispensabile per poter prendersi cura degli utenti/pazienti che ricorrono al DEA. I racconti e i flash portati in aula, esprimo- no percezioni soggettive e di gruppo che rinvia- no a situazioni lavorative spesso poco strutturate e poco sostenute da leadership adeguate. Inoltre sembra che lo stress15,16 e il burn out17-19 siano spesso percepiti dall’Organizzazione come “ogget- ti” alieni, prodotti inevitabili del lavoro quotidia- no. Si tratta invece di processi patologici che nasco- no da relazioni concrete con “oggetti lavorativi” spesso poco elaborati come il tempo, il dolore e la morte; oppure su di un altro versante: una scar- sa definizione dei processi organizzativi e dei con- fini di ruolo influenza negativamente i vissuti de- gli operatori. L’esplorazione condivisa dell’assen- za di tempi e spazi dedicati alla cura della propria “mente d’opera” sembra indicare come l’organiz- zazione tenda a evitare di “pensare” come essa stessa possa essere anche patogena nel suo funzio- namento quotidiano. Solo dopo, ci si sofferma – se lo si fa – quando il livello di stress raggiunge livelli intollerabili. Un’esercitazione concreta è sta- ta finalizzata a individuare il proprio stile di pro- pensione allo stress. Inoltre in uno dei due grup- pi è scattata un’intensa solidarietà organizzativa nel “prendersi cura” del servizio del 118, attraversato da specifiche criticità. 5. La valutazione “riconoscente”. Durante il quinto e conclusivo laboratorio, sulla base del linguaggio e della metodologia condivisi, tutti i partecipanti so- no stati invitati a utilizzare l’opportunità costituita dalla compilazione del questionario ECM, molto personalizzato, per problematizzare individual- mente l’approccio, gli eventi, i linguaggi e gli stru- menti utilizzati durante l’intervento formativo. In- tendendolo come un evento dotato di caratteristi- che emergenti, ancora aperte per arrivare a una più compiuta “valutazione riconoscente”20. Alcune caratteristiche dei partecipanti I partecipanti sono stati suddivisi in due gruppi mi- sti, medici e infermieri, con una netta prevalenza di infermieri. Ogni gruppo era composto da 16-17 per- sone. Sono stati denominati gruppo A e gruppo B. I medici provenivano da Rianimazione, Pronto Soccor- so e 118. Il miscuglio casuale di provenienze ha pro- dotto nel gruppo B una solidarietà particolare intor- no a medici e infermieri del 118, che ha permesso allo stesso gruppo di attraversare il percorso formati- vo, senza defezioni. Il gruppo A, per ragioni comples- se che saranno in parte esplorate più avanti, è arriva- to alla conclusione con 7 partecipanti in meno. Ecco alcune criticità riscontrate e che possono esse- re intese come possibili risorse conoscitive per l’at- tivazione di processi d’”identificazione istituziona- le, organizzativa e professionale”. Partiamo da alcu- ne sorprese iniziali, che indicano uno scarto fra il “di- chiarato” e l’effettivo. Nel contesto del DEA di Ao- sta fornito all’avvio concreto del Corso, nonostante la buona volontà di singoli Primari, i processi di identificazione istituzionale, organizzativa e profes- sionale, riferiti nel titolo, e preliminari per invoglia- re a riflettere su di un’etica condivisa, si presentaro- no così: 1. Una partecipazione poco libera al corso: la parte- cipazione così connotata è emersa, con qualche ra- ra eccezione, come un tratto distintivo del proces- so di apprendimento pensato dall’Istituzione. È stata trattata come un vincolo da non sottovaluta- re e ha avuto nello stesso tempo anche effetti po- sitivi sull’andamento del percorso. L’esplorazione di questo livello, ha permesso, senza colludere, di fare emergere criticità consistenti nel qui e ora. Non desideriamo essere fraintesi: in ogni organizzazio- ne ci sono vincoli; però può essere utile ricordare che le Human Relations21 – intese come gestione consapevole delle persone – nella versione prima americana e poi internazionale, stanno compiendo quest’anno ottanta anni. Come mai nei Servizi Pubblici non ci si interroga quasi mai su alcune condizioni preliminari per avere una formazione consistente ed efficace? 2. Una comunicazione istituzionale e organizzativa ca- rente, imprecisa e frammentata: siamo consapevoli del significato di ogni aggettivo utilizzato. Propo- niamo alcuni fatti e alcune ipotesi: Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it • Le comunicazioni preliminari. Le comunicazioni preliminari di questo corso hanno in parte in- fluenzato negativamente le rappresentazioni pre- ventive, indotte nei partecipanti. Ciò è avvenu- to in relazione ai “contenuti” e ai “processi di ap- prendimento” specifici attesi. In sostanza, i par- tecipanti si sono presentati in aula demotivati, con pregiudizi e resistenze specifiche. Una pre- messa: a nostro avviso il processo di apprendi- mento inizia sempre prima dell’arrivo in aula; l’attività preliminare ha l’obiettivo di contribui- re a creare attese coerenti con il processo forma- tivo intenzionato. Il testo contenente i dati es- senziali fu trasmesso solo ad alcuni dei parteci- panti: quella versione prodotta appositamente per loro risultò incomprensibile a tutti, con una sola eccezione. • Il “coinvolgimento” assente. I racconti ascoltati in aula parlano di messaggi trasmessi in fretta; di coordinatori infermieristici troppo lontani dal te- ma che “impongono/propongono” ai loro colle- ghi; esiste la “traduzione istituzionale” che sin- tetizza troppo genericamente, in una mail di sol- lecito, il corso sulla “comunicazione”; infine vie- ne proposto a un’infermiera un corso di “comu- nicazione corporea” (sic!). È evidente che se si vogliono ottenere cambiamenti negli atteggia- menti e nei comportamenti delle persone, oc- corre toccare anche i loro livelli emotivi. Come? Sarà oggetto di un ulteriore contributo che pre- senteremo in un prossimo numero della rivista e riguarderà “Processi di apprendimento consi- stente in Pronto Soccorso”. 3. Prevale una rappresentazione burocratica della for- mazione e dei processi di apprendimento: i medici e gli infermieri di ogni età hanno interiorizzato co- me unico modello culturale e comportamentale di riferimento quello “scolastico”, con alcuni suoi “ri- ti” burocratici, come la firma, il voto, la dipenden- za passiva, ecc. Questi rituali rischiano di blocca- re un aspetto centrale e cruciale nell’apprendimen- to: la curiosità e l’esplorazione di ciò che è emer- gente e non ancora definito. Quanto i meccanismi istituzionali burocratici bloccano preliminarmente la conoscenza e quanto scotomizzano un “pensie- ro” personale? L’ipotesi è che sia necessario supe- rare in concreto quella che sembra una separazio- ne troppo netta fra i processi di attivazione tecnica e il supporto amministrativo che la precede, la ac- compagna e la segue. 4. Una mancanza quasi completa di rappresentazioni, linguaggio e strumenti “organizzativi”. Sottolineiamo come questa sia un’evidenza piuttosto frequente in diversi contesti del Servizio Sanitario Nazionale. Noi riteniamo che rappresentazioni, linguaggi e strumenti organizzativi siano invece indispensabi- li per poter prima “vedere” con lenti meglio fo- calizzanti quanto avviene “in diretta” nel DEA e nel Pronto Soccorso, intese come organizzazioni che producono un servizio distintivo; per potere poi riflettere criticamente. È pure evidente che queste “lenti” debbano essere fornite agli operatori, nel momento in cui ci si aspetta che “producano”, non in solitudine, ma in un contesto complesso e caotico, dove i confini sono costantemente sot- toposti a tensioni e variabili endogene ed esoge- ne. Il lessico esplorato durante il corso, compitan- do alla lettera il titolo del corso, ha portato a con- dividere alcuni concetti basilari: • L’istituzione. Per istituzione22,23 s’intende ciò che fonda la Visione, la Missione e un’apparte- nenza. In questo caso l’istituzione è l’ASL di Aosta con i suoi Organismi Dirigenti, che fan- no riferimento al Ministero della Salute, all’As- sessorato regionale, alle logiche implicite che l’azione politica sviluppa e induce nelle rap- presentazioni collettive, sostenute anche dagli organi di stampa. Nel personale sono emersi vissuti di lontananza, di anonimato, di scarsa incidenza o rilievo, salvo poi percepirli come molto “collusi” e per lo più al ribasso. • L’organizzazione: è qui intesa come l’insieme dei processi che strutturano la gestione e la produzione (Organization); è anche l’azione or- ganizzativa in atto (Organizing)24. 25. Il proces- so organizzativo ne è la traduzione quotidiana: per esempio, il “Profilo di Posto”, le procedu- re, se esistono, e i protocolli operativi. Gli ope- ratori del DEA e del PS vedono poco l’organiz- zazione così intesa. Per essi sembra non pro- durre appigli visibili o percepibili, intesi come “pause di pensiero” attivo che conferiscano senso ai processi e ai “prodotti” realizzati26. • La professione: la professione medica e infer- mieristica è qui analizzata solo ai fini del pro- cesso di apprendimento. L’enfasi della scuola tradizionale su un modello d’apprendimento individuale, produce effetti “perversi” nel mo- mento in cui si passa poi, nel corso della pro- pria esperienza lavorativa, la maggior parte del tempo in gruppo, in istituzioni, e organizza- zioni. Il ruolo inteso qui come l’interfaccia tra soggetto e organizzazione, assume una centra- lità decisiva; e si trova coinvolto in logiche che non rispondono solo al giuramento di Ippo- crate o al codice deontologico. Si sono così po- tute analizzare insieme alcune conseguenze del- l’assenza di una preliminare alfabetizzazione or- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ganizzativa, come un non detto e un non pen- sato che sbilancia troppo l’autopercezione di ruolo sui contenuti tecnici. • Un esempio concreto: attrezzi per una gestione più consapevole ed efficace del ruolo di Dirigen- te Medico. Il titolo positivo non intende na- scondere una constatazione critica e doloro- sa. I partecipanti Medici, Dirigenti di primo livello, hanno riconosciuto durante il lavoro di laboratorio, che il termine “Dirigente”, nel- la prassi quotidiana dell’USL di Aosta e nel lo- ro modo concreto di assumere e gestire tale ruolo, rischia di non significare quasi nulla. O meglio significa un “dover essere”, che risul- ta poi sterile, in assenza di un lavoro specifi- co sulle competenze manageriali che ne deriva- no. Le testimonianze, piuttosto sofferte, di medici, giovani e meno giovani, hanno ripor- tato in termini auto critici che durante il loro percorso formativo per diventare medici (6 anni) prima e specialisti poi (4 anni), non si sono quasi masi confrontati con problemi ge- stionali richiesti da processi organizzativi complessi; né quasi mai la frammentazione disciplinare li ha aiutati a stabilire connessio- ni unificanti e utili. Come se la formazione medica standard fosse quasi esclusivamente orientata alla libera professione27. Per concludere: alcune prospettive per un pensiero “costruttivo” Gli obiettivi dichiarati nel programma del corso sono stati perseguiti con strumenti ritenuti ap- propriati a stimolare le meta-competenze indivi- duate come output del percorso stesso. Il lavoro sviluppato si è dovuto confrontare con tenaci re- sistenze al cambiamento28. L’apprendimento con- creto, orientato al cambiamento, passa necessa- riamente attraverso il superamento di difese isti- tuzionali, organizzative, professionali che si sommano a quelle individuali e di gruppo. La te- si richiederebbe un’argomentazione molto più articolata. Il corso ha permesso però di dimostra- re che in gruppi costituiti casualmente e in con- dizioni “precarie” di partenza, è stato possibile iniziare a elaborare e superare alcune difese pre- liminari molto strutturate. Bibliografia 1. Le fonti dell’approccio psico-socio-analitico al quale si fa qui riferimen- to, e al quale uno degli autori di questo articolo deve spunti importan- ti per la sua pratica professionale, sono due: lo Studio di Analisi Psi- co-sociologica di Milano (APS): www.studioaps.it; la psico-socio-ana- lisi propriamente detta, che trova una sua espressione in ARIELE: ww.psicosocioanalisi.it. 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Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 29 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ABSTRACT The article explores some of the preliminary reasons for and effects of a training course on “Institutional, organisational and professio- nal identification processes”, carried out at Aosta local Health Authority Accident and Emergency Dept. The article is based on the analysis of a number of critical points that emerged ex ante, in itinere ed ex post regarding a complex and rarely examined to- pic, focusing on how training makes it possible to explore latent aspects of the organisation. The use of an appropriate methodolo- gy has revealed explicit requests for greater attention to typically organisational aspects, which are typically neglected in the Public Services. The hypothesis put forward is that the same dimensions could provide a focus for research and productive application. The article suggests that methodologies and instruments developed in the public sector achieved an adequate degree of managerial kno- wledge to be “translated” into a National Health Service Accident and Emergency Department setting.