untitled L’impiego degli ultrasuoni (US) da parte di Infer- mieri, come supporto al cateterismo della vescica, non è molto descritto in letteratura1,2,3. Tuttavia la conoscenza dell’anatomia ecografica della vescica, la misura strumentale dei suoi volu- mi, il riconoscimento real time della situazione e, in casi particolari, della progressione di un cate- tere in cavità, possono migliorare le indicazioni alla procedura, facilitarla e diminuirne le com- plicanze3. In ambienti vari (Dipartimenti di Emergenza e Ur- genza, Corsia o Terapia Intensiva), è frequente che l’Infermiere si trovi in condizione di dover posizio- nare e controllare cateteri vescicali. Generalmente l’applicazione e il monitoraggio del- la funzione del catetere sono attuati senza un sup- porto strumentale. Vi è un’iniziale evidenza che l’impiego infermieristico dell’ecografia possa far stimare la necessità di uno svuotamento della ve- scica, agevolare le manovre di applicazione del CV e mostrare eventuali complicanze. Definizione L’ecografia infermieristica pelvica è un metodo di va- lutazione non invasiva del volume della vescica, del suo contenuto, della salienza intravescicale della re- gione prostatico-trigonale e della determinazione in tempo reale del posizionamento del catetere vescica- le. Non ha finalità diagnostiche, ma di supporto a procedure operative. Scopi L’ecografia infermieristica della pelvi, tramite scansio- ni effettuate con la sonda convex (3,5-5 MHz) orien- tate sulla vescica, permette all’operatore opportuna- mente formato di ottenere informazioni utili per l’uso e la gestione del catetere vescicale4. Agevole è la stima del volume vescicale. Attraverso sezioni trasversali e longitudinali mirate alla vescica con adeguate manovre di freezing si ottengono le mi- sure centimetriche delle sue tre dimensioni. Si con- sidera che il loro prodotto moltiplicato per 0,52 rap- presenti una realistica approssimazione della quanti- tà in ml del contenuto vescicale (Figura 1). Questa misura permette con semplicità e rapidità di ricono- scere l’indicazione al cateterismo vescicale, anche lad- dove il globo vescicale non sia palpabile (pazienti obesi) e nelle ritenzioni d’urina nel post-operatorio. In modo analogo, con la misura del residuo post- minzionale5, vengono acquisite informazioni sulla necessità di posizionare un catetere o, nei casi dove questo è già presente, sul suo malfunzionamento (Figura 2). Altre applicazioni si hanno nei pazienti con vescica neurologica, dove l’impiego degli ultrasuoni versus cateterizzazione intermittente, può ridurre il rischio di infezioni del tratto urinario6. Dopo un breve training su modelli umani (volontari), in cui viene acquisita teoricamente e praticamente la consapevolezza di “ecogenicità” e “transonicità”, è pos- sibile inoltre graduare il contenuto vescicale in rappor- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Ecografia infermieristica nel cateterismo Luca Romei, Antonietta Sabatini, Catia Biagioni Infermieri Professionali, UO Pronto Soccorso, Medicina e Chirurgia d’Urgenza. ASL 2 Lucca, Ospedale di Castelnuovo Garfagnana SINTESI La valutazione ecografica della vescica può far stimare con accu- ratezza il volume vescicale pre- e post-minzionale. L’impiego de- gli ultrasuoni è pertanto raccomandato come alternativa al cate- terismo vescicale diagnostico di ritenzione di urina. Inoltre, l’eco- grafia rappresenta un metodo non invasivo per predire l’effica- cia dell’applicazione di un catetere, sia in relazione al contenuto vescicale che alla protrusione, nell’uomo, della regione prostati- ca. In questo articolo gli Autori mostrano lo sviluppo e i risulta- ti di un programma addestrativo e applicativo di ecografia in- fermieristica della vescica in Pronto Soccorso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 1 – Misu- ra delle tre di- mensioni del- la vescica. Fig. 2 – Resi- duo di urina in paziente cateterizzato. Si noti il pal- loncino del CV presente in vescica. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 3 – Vescica con sedimento corpusco l a to declive Fig. 4 – Evidenza della punta del catetere che sta entrando in ve- scica, superando la salienza prosta- tica. to a una sua corpuscolarità (sepsi) (Figura 3), a una componente ematica (ematuria) o a franchi coaguli che assumono un aspetto di materiale intraviscerale strut- turato. Nel nostro metodo, il primo grado corrispon- de a un contenuto transonico (completamente liqui- do), il secondo a uno corpuscolato e il terzo ad un con- tenuto complesso (coaguli, masse). Ciò implica infatti che l’infermiere possa prevedere il calibro e il tipo di catetere che andrà ad inserire (Tabella 1). Un impiego pratico nella tecnica di cateterizzazione risiede anche nella stima semiquantitativa del grado di salienza in vescica della regione prostatico-trigona- le nella proiezione vescicale sagittale. Allo scopo di semplificare il più possibile la procedura, abbiamo previsto per questo parametro solamente due classi: la prima (1), nella quale la prostata non è saliente o è saliente fino a 1,5 cm e la classe 2, con prostata sa- liente oltre 1,5 cm (Tabella 1). Anche in questo caso si ottiene infatti una previsione del tipo di catetere da usare. Infine, con guida ecografica real time, l’infermiere ha una visione in tempo reale (Figura 4) della progres- sione di un catetere vescicale potendo così visualiz- zarne, nei casi complessi, la posizione e il livello di eventuali ostacoli. Materiali e metodi Nell’ambito di un progetto formativo finalizzato del Pronto Soccorso dell’Ospedale di Castelnuovo di Garfagnana (ASL 2 di Lucca), tre infermieri (due del- la UO Pronto Soccorso e uno della UO Chirurgia) so- no hanno partecipato a un training teorico e pratico per l’acquisizione di competenze di tecnica ecografi- ca, anatomia ecografica della pelvi maschile e fem- minile e di ecografia operativa in real time applicata al cateterismo vescicale. L’addestramento su modelli inanimati e su paziente con supervisione, ha comportato un impegno com- plessivo di 5 ore. Lo scopo era di far acquisire auto- nomia completa per la visualizzazione della vescica, per stimare i volumi vescicali totali e residui (in ml), riconoscere un corretto posizionamento di CV in ve- scica ed eventuali ostacoli all’inserimento dovuto a cause prostatiche o intraluminali. Al termine della fase di formazione, 30 pazienti (22 uomini e 8 donne) con problemi vescicali (8 obesi con sintomi da possibile ritenzione urinaria con glo- bo vescicale non palpabile, 9 ritenzioni d’urina nel postoperatorio, 6 inserimenti difficoltosi di CV, 7 ostruzioni di CV) sono stati valutati con ecografia in- fermieristica e, immediatamente dopo, da un medi- co ecografista esperto. Sono stati quantizzati i volu- mi vescicali ed i residui post-minzionali e sono state attribuite le classi (grading) del contenuto urinario e della morfologia prostatico-trigonale nel maschio. È stato adoperato un ecografo Toshiba Aplio XV con transduttore convex multifrequenza 3,5-5 MHz. Risultati I tempi medi di esecuzione dell’indagine si sono mantenuti sui tre minuti (2,7 +/– 0,7). I globi vesci- cali non palpabili sono stati tutti riconosciuti con eco Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it TAB. 1 Valutazione Stima Strumento Implicazione Azione Verifica Volumetria della Quantitativa Calcolo Necessità di Applicazione di Corretta vescica dell’ellissoide cateterismo catetere applicazione Residuo vescicale Quantitativa Calcolo Necessità di Applicazione di Corretta dell’ellissoide cateterismo catetere applicazione Malfunzionamento Revisione del e funzione di catetere catetere Contenuto vescicale Qualitativa 3 gradi* Previsione Applicazione di Corretta del calibro e del un catetere applicazione tipo di catetere idoneo e funzione Prostata Qualitativa 2 gradi** Previsione di Catetere idoneo Funzione ottimale complicanze e azioni e assenza di appropriate complicanze Passaggio Qualitativa Eyeball Livello Catetere idoneo Funzione ottimale real time dell’eventuale e azioni e assenza di del catetere ostacolo appropriate complicanze *Grado 1: Contenuto Transonico. Grado 2: Corpuscolato. Grado 3: Complesso; **Grado 1: Non saliente in vescica o salienza fino a 1,5 cm simme- trica. Grado 2: Asimmetrica con terzo lobo, o salienza > 1,5 cm infermieristica e i relativi volumi, misurati con la for- mula dell’ellissoide prolato, sono risultati statistica- mente non dissimili da quelli quantizzati con eco me- dica. Analoghi risultati sono stati ottenuti sui sogget- ti con ritenzione di urina nel post-operatorio. I volu- mi residui nei soggetti con ostruzione del CV sono ri- sultati quantitativamente non dissimili (test t) e con correlazione significativa (Pearson) rispetto alla stima medica. Una prostata anormale è stata sempre rico- nosciuta e classificata correttamente nei casi (6) di difficoltà di inserzione del CV. La presenza di ano- malie luminali (coaguli) è stata riconosciuta e classi- ficata in 4 casi su 5. Discussione La letteratura disponibile sull’ecografia e sulle stime volumetriche pre- e post-minzionali vescicali è am- pia. Tuttavia, la grande maggioranza dei lavori nel- l’adulto e nel paziente pediatrico riguarda contesti medici, confermando un impiego degli ultrasuoni fi- nora quasi esclusivo da parte del medico. L’uso da noi proposto è quindi certamente nuovo e prescinde da un utilizzo della tecnologia a scopo diagnostico. In realtà esso si propone di facilitare azioni tipica- mente infermieristiche, che l’Infermiere cioè giornal- mente pone in atto in assenza di controlli di imaging, aprendo di fatto un campo esplorato poco e solo di recente. Chan7 nel 1993 mostrò per la prima volta che la va- lutazione ecografica della vescica era attuabile da nur- ses e utile nella gestione di soggetti in stroke unit. Suc- cessivamente (1995), una review8 indicò la possibili- tà di implementare un programma di ecografia infer- mieristica utilizzabile in ambienti di Riabilitazione Geriatrica. Nel 2000 Fredrikson9 mostrò che l’eco- grafia della vescica nel post operatorio era accurata, efficace per ridurre il numero dei cateterismi e grati- ficante sia per il paziente che per l’operatore, riprodu- cendo un analogo risultato su pazienti cardiologici10. Dopo queste pionieristiche osservazioni, a tutt’oggi vanno segnalati solamente sporadici studi presenti sull’Index Medicus di Medline11 e pubblicati su rivi- ste infermieristiche internazionali. Si tratta di studi clinici (e reviews) non italiani, che confermano in so- stanza i risultati precedenti su pazienti con patologie disparate, comprendenti impieghi in neurochirurgia e medicina d’urgenza1,2,3,4,12-15. La nostra esperienza formativa e clinica, sebbene ini- ziale, conferma i risultati degli studi finora effettuati. Abbastanza univocamente i vari Autori hanno de- scritto la facilità e riproducibilità della tecnica, la sua sicurezza, l’efficacia e la soddisfazione finale di pa- zienti e operatori. In aggiunta a quanto acquisibile in letteratura, anche una quantizzazione in gradi dei differenti aspetti eco- grafici del contenuto vescicale e della regione prosta- tica e trigonale nell’uomo (Tabella 1), come da noi proposta in modo originale, può aggiungere impor- tanti informazioni per l’applicazione di cateteri e per la scelta della loro tipologia. È infatti prevedibile, e da noi verificato nei casi di pa- tologia prostatica, che una elongazione dell’uretra prostatica, evidente in caso di salienza di un “terzo lo- bo”, e una sua marcata concavità anteriore provochi un “impingment” del catetere in sede bulbare o a li- vello dell’apice della prostata, che è la premessa per la creazione di false strade. È altrettanto verificabile che in questi casi l’impiego di un catetere con punta an- golata (Tiemann), invece dell’usuale Foley, possa con- sentire il superamento dell’ostacolo, peraltro visualiz- zabile in tempo reale. A nostro avviso la scelta del catetere viene condizio- nata anche dal tipo di contenuto vescicale. Ciò in re- lazione al calibro del catetere che viene impiegato (14-16 per urine chiare, 16-18 per urine torbide e 18-20 per urine ematiche) e al numero di vie dispo- nibili nel device (due o tre) per eventuali lavaggi con- tinui. Conclusioni Riteniamo che dopo un training relativamente conte- nuto, l’infermiere possa utilizzare con profitto l’eco- grafia per il posizionamento maggiormente mirato e sicuro del CV. In particolare può essere valutata l’indicazione alla procedura, la stima del volume vescicale totale e dei residui. Può inoltre essere prevista una difficoltà og- gettiva al cateterismo (ad esempio per ostacolo pro- statico), visualizzato il posizionamento corretto della punta/palloncino in real time, monitorato il funziona- mento e riconosciute eventuali cause di malfunziona- mento del CV. Queste conoscenze sono divenute infine parte inte- grante di nozioni e competenze offerte in un corso fi- nalizzato all’addestramento di altri professionisti di cui ha avuto luogo la prima edizione presso la nostra ASL. Si ringrazia la AFD Romei Olivetta, Capo Sala della UO PS Medi- cina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza dell’Ospedale di Ca- stelnuovo Garfagnana, per l’assistenza e per i preziosi consigli for- niti nella realizzazione e stesura del presente lavoro. Bibliografia 1. Stevens E. Bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheteriza- tions. Medsurg Nurs. 2005; 14: 249-53. 2. Sparks A, Boyer D, Gambrel A et al. The clinical benefits of the bladder scanner: a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92. 3. Frederickson M, Neitzel JJ, Miller EH et al. The implementation of bedside bladder ultrasound technology: effects on patient and Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it cost postoperative outcomes in tertiary care Orthop Nurs 2000; 19: 79-87. 4. Altschuler V, Diaz L. Bladder ultrasound. Medsurg Nurs 2006; 15: 317-318. 5. Teng CH, Huang YH, Kuo BJ et al. Application of portable ultra- sound scanners in the measurement of post-void residual urine. J Nurs Res 2005; 13: 216-224. 6. Moore DA, Edwards K. Using a portable bladder scan to reduce the incidence of nosocomial urinary tract infections. Medsurg Nurs 1997; 6: 39-43. 7. Chan H. Noninvasive bladder volume measurement. J Neurosci Nurs 1993; 25: 309-312. 8. Resnick B. A bladder scan trial in geriatric rehabilitation. Rehabil Nurs 1995; 20: 194-196, 203. 9. Frederickson M, Neitzel JJ, Miller et al. 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Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. assistenza infermieristica 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it ABSTRACT Ultrasound (US) examination of the bladder can precisely deter- mine the bladder volume and is a useful tool in estimating the residual urine volume. Its application is consequently recommend- ed as an alternative to catheterization for the determination of residual urine. Moreover it represents a simple, noninvasive method to predict the outcome of a voiding trial following acute urine retention based on intravesical prostatic protrusion and on the US pattern of the bladder content. In this article, the Authors review the implementation and results of a bladder US program devel- oped for non-medical caregivers at one Emergency Department. Ricerca Clinica Dalla Good Clinical Practice alla buona assistenza novi tà edito riale Paola Culotta Infermiere di ricerca IRCC - Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro, Candiolo, Torino. Docente CLI-Uni- versità degli Studi di Torino. Facoltà di Medicina e Chirurgia Irene Feroce Infermiera di ricerca Divisione di Prevenzione e Genetica Oncologica IRCCS - Istituto Europeo di Onco- logia, Milano Luciano Callegaro Infermiere IRCCS Fondazione Centro “S. Raffaele del Monte Tabor”, Milano. Presidente dell’AIEOP - As- sociazione Infermieri di Ematologia e Oncologia Pediatrica L’Opera ha lo scopo di rendere più facile l’individuazione e l’uso degli strumenti di diagnosi. In questo manuale abbiamo l’obiettivo di offrire: – suggerimenti concreti a coloro che si occupano dell’assistenza di soggetti che partecipano a sperimentazioni cliniche; – spunto di riflessione sulle tematiche organizzative e assistenziali legate alla partecipazione a studi sperimentali; – stimolo all’approfondimento di particolari aspetti legati alla ricerca clinica. Abbiamo pensato di offrire uno strumento il più possibile scevro da commenti e considerazioni personali per evitare con- testualizzazioni relative all’ambito assistenziale di provenienza. La realtà in Italia rispetto alla ricerca clinica, soprattutto per il contributo infermieristico, è ancora molto eterogenea. Proprio per questo abbiamo cercato di citare il più possibile riferimenti normativi, evitando interpretazioni o suggestioni che provenissero da nostri vissuti professionali specifici o da testi di colleghi stranieri, molto distanti dalla realtà italiana. Abbiamo cercato di offrire al lettore una traccia su cui costruire un proprio percorso individuale, con l’intento di identifi- care i punti nodali relativi ad alcuni aspetti dell’assistenza negli studi clinici. Abbiamo pensato di rendere la consultazione del manuale agevole, rapida e facile, pensando a un uso pratico, occasio- nale e specifico, piuttosto che a una lettura sequenziale di un testo con un principio e una fine. Il testo è concepito a schede. In ciascuna di esse sono presenti le definizioni utili, spunti di discussione, osservazioni, informazioni indispensabi- li e riferimenti bibliografici. SCHEDA TECNICA • Formato 15 x 21 cm • 216 pagine • 5 tabelle • 7 figure • 12 flow-chart DESTINATARI Strutture e personale di ricerca clinica, infermieri, medici, data manager, studenti di Scienze Infermieristiche, fondazioni e associazioni PREZZO DI LISTINO € 34,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e-mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo online del sito www.cgems.it