ecj 4 2009:ecj 4 2009.qxd 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it emergenza territoriale emergency care journal Definizione dello spazio confinato e rischi connessi Si definisce “ambiente confinato” uno spazio carat- terizzato da aperture limitate per entrate e uscite e una ventilazione naturale sfavorevole. Le tipo- logie più evidenti comprendono ambienti non concepiti per un tipo “stazionamento” continua- tivo (pozzi, fogne, stive ecc.); tuttavia, anche una stanza può costituire un esempio di ambiente con- finato. Le condizioni ambientali oggettive che de- finiscono il microclima di un ambiente confinato, e che devono essere valutate in quanto in grado di influire sul benessere termico dell’individuo presente, sono temperatura e umidità dell’aria, il- luminazione, irraggiamento da superfici calde e ventilazione (fonte: Badii 2005, glossario del Ministero dell’Interno). La dinamica del crollo di un singolo edificio obbe- disce alle leggi fisiche; la movimentazione delle parti in ferro o in muratura è in correlazione con le forze applicate: ad esempio i termini “esplosione” o “implosione” dipendono dalla direzione che as- sumono i materiali in seguito all’evento. Il fattore comune è rappresentato dalla creazione di aree vi- tali ove possono trovarsi delle vittime. Le caratteri- stiche costruttive dell’edificio congiuntamente alla presenza di suppellettili come armadi, sedie, tavoli o letti permette di ipotizzare la formazione di spazi contenenti sacche di ossigeno che garantiscono la sopravvivenza temporanea delle vittime che vi so- no intrappolate. Epidemiologia I dati raccolti, basati sulla letteratura internazio- nale, evidenziano il brusco decremento delle per- centuali di sopravvivenza trascorsi due giorni dal- l’evento, ed in tal senso si parla di “Golden Day” identificando la fase temporale dove è necessario fornire la massima risposta medicalizzata possibi- le. Secondo l’Occupational Safety and Health Administration (OSHA) in assenza di adeguato addestramento il soccorso in luoghi confinati, quali possono essere le aree di sopravvivenza che si determinano in seguito al crollo, si trasforma in un gioco delle probabilità; è pertanto necessario assicurare la protezione degli operatori impiegati nelle operazioni di soccorso in luoghi confinati. Nuove frontiere: Medicina degli Spazi Confinati Stefano Agostinis, Antonio Morra*, Pierangelo Bozzetto** Servizio di Emergenza Territoriale ed Elisoccorso “Piemonte 118”, Centrale Operativa di Grugliasco, Torino *Direttore SSD Gestione dell’Emergenza, ASL TO1, PO Martini, Torino, Italia **DEA Pronto Soccorso/118, SSD Gestione dell’Emergenza, ASL TO1, PO Martini, Torino SINTESI La Medicina degli Spazi Confinati è una disciplina inno- vativa rivolta ad una componente specifica dei soccorsi sanitari. In essa convogliano le caratteristiche comporta- mentali tipiche dell’intervento in area, peculiari del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco e del Corpo Nazionale del Soccorso Alpino e Speleologico. Pur non considerando gli eventi naturali che provocano il collasso delle abitazioni, la casistica italiana riporta negli ultimi 50 anni circa 200 crolli strutturali, ai quali vanno imputati più di mille de- cessi (fonte ISTAT 2006). La disamina della documenta- zione oggi accessibile ci permette di affermare che il 25% di queste morti sono dovute a soccorsi tardivi o a cure inef- ficaci sul posto. Infatti la National Fire Protection Association (NFPA) sostiene che il 10% delle vittime in- trappolato sotto le macerie può essere salvato con una lo- calizzazione e un recupero precoci, ed è possibile aumen- tare sensibilmente questa percentuale con la stabilizza- zione sanitaria direttamente sul luogo del ritrovamento. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it 40 Organismi internazionali La costituzione dell’International Search and Rescue Advisory Group (INSARAG) ove conflui- scono competenze da tutto il mondo per redigere le linee guida oggi maggiormente conosciute, rap- presenta un primo tentativo di risposta al proble- ma. Nel 2003 l’Organizzazione delle Nazioni Unite ha invitato i Governi di tutto il mondo a dotarsi di strutture di coordinamento per la risposta a eventi con le caratteristiche sopra citate (Risoluzione n. 150/2003). L’obiettivo è incrementare le possibilità di soprav- vivenza delle vittime intrappolate delineando gli aspetti procedurali e comportamentali che consen- tano il recupero della vittima incarcerata sotto le macerie, previo compenso e stabilizzazione delle funzioni vitali. Sosteniamo, pur in assenza di un supporto legislativo nazionale, la necessità di in- trodurre nello spazio confinato personale sanitario specializzato nella medicalizzazione in area ostile secondo requisiti che illustreremo di seguito. Fattori ambientali negli spazi confinati Il ferito, ubicato all’interno di uno spazio, creatosi successivamente a un crollo strutturale è connotato da un quadro lesivo multiplo di pertinenza sia trau- matica sia internistica; esistono pochi dati in lettera- tura che ne evidenzino le variazioni fisiologiche e attualmente sono desumibili dai riscontri autoptici effettuati sulle vittime di gravi collassi edilizi. Le pro- blematiche cliniche sono legate sostanzialmente alla presenza di più fattori spesso coesistenti tra loro. Il primo è dato dall’esigua percentuale di ossigeno: la presenza di acque fognarie, polveri alcaline, GPL (C3H8) o metano (CH4) possono rapidamente ele- varne il consumo. Le polveri dipendono dalla com- posizione delle strutture murarie; esistono infatti di- versi tipi di cemento, differenti per la composizione, per le proprietà di resistenza e durevolezza e quindi per la destinazione d’uso. Gli aspetti degni di rilevo per quanto attiene gli spa- zi confinati sono i seguenti: il pH delle polveri dimi- nuisce di poco in seguito al crollo (variazioni di pH da 13 a 10) e la formazione di sostanze tossiche in seguito a fenomeni incendiari. Sono stati documen- tati casi di edema polmonare (EPA) dovuti all’azio- ne combinata del diossido di zolfo (SO2) con il par- ticolato, legati alla capacità delle polveri di traspor- tare la sostanza nelle basse vie aeree. L’inalazione prolungata delle polveri determina un aumento di densità delle secrezioni e un’irritazione a carico del- le vie aeree alte e sono particolarmente frequenti i fenomeni di broncospasmo. Impianti di riscalda- mento meno recenti producono il diossido e il trios- sido di zolfo (SO2 e SO3 - indicati con il termine ge- nerale SOx). I moderni sistemi di riscaldamento de- gli edifici ottemperano a requisiti di sicurezza codi- ficati dalle normative europee, e non risultano se- gnalati casi di intossicazione letale da solo metano. Il metano è infatti un semplice asfissiante, la morte insorgerebbe solo se inalato per un lungo periodo, in condizioni di assenza dell’ossigeno nell’aria. Il se- condo e il terzo fattore sono rappresentati rispetti- vamente dall’inalazione di sostanze tossiche e dalla presenza di incendi; esiste una stretta connessione tra i due problemi per i quadri clinici che ne deriva- no. Le difficoltà ventilatorie sono dovute all’inala- zione di sostanze neurotossiche. Va tuttavia sottoli- neato che la possibilità di monitorare i gas atmosfe- rici può avvenire in tempo reale grazie a strumenti portatili in grado di rilevare la percentuale di ossige- no, la presenza di sostanze volatili e il limite inferio- re di esplosività. Una fuga di gas in un ambiente do- mestico chiuso (accidentale o deliberatamente pro- vocata) non causa danni immediati e diretti all’uo- mo, ma può provocare la formazione di una miscela aria/metano che può esplodere con conseguenze gra- vissime sulle persone e sulle strutture edilizie. Non esistono strutture edilizie civili in grado di soppor- tare le sollecitazioni indotte da un’esplosione da me- tano. Questo è il quarto fattore critico dovuto a fat- tori fisici e meccanici quali aumento rapido di tem- perature e crolli strutturali. Fig. 1 - Percentuale di sopravvivenza (fonte UKFSSART). Golden Day: lista di sopravvivenza Tempo trascorso Sopravvisuti 30 minuti 91% 24 ore 81% 2 giorni 36,7% 3 giorni 33,7% 4 giorni 19% 5 giorni 7,4% Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it 41 Finalità dell’ingresso e logistica dei soccorritori L’ingresso del sanitario nello spazio confinato è subordinato a quattro condizioni: 1. estricazioni prolungate previa stabilizzazione; 2. necessità di manovre eseguibili solo da sanitari; 3. controllo del dolore su manovre cruente di di- sincarcerazione o legate all’evento medesimo; 4. sicurezza dello scenario in cui si lavora. Non è ipotizzabile l’utilizzo di apparecchi di respi- razione spallegiabili da parte dei sanitari che inter- vengono nello spazio confinato, perchè condizio- nerebbe in modo importante le manovre di valuta- zione e stabilizzazione del paziente; particolar- mente interessante è tuttavia l’utilizzo degli stessi con modalità di somministrazione CPAP. L’ossigeno ad uso rianimatorio è sconsigliato per il rischio di creare miscele esplosive o infiammabili. La dotazione di farmaci e presidi al seguito deve essere pratica, maneggevole e limitata all’essenzia- le, poiché l’introduzione di uno zaino può interfe- rire con l’evacuazione di vittima e soccorritore. Necessità e problematiche Partendo dal presupposto di condividere la Riso - luzione n. 150/2003 delle Nazioni Unite, è neces- sario predisporre apposite squadre di intervento tecnico-sanitario “integrate” in grado di poter far fronte a questo particolare tipo di intervento. Non essendo un ambito “consueto” di intervento per il sanitario, la formazione deve essere garantita in modo continuativo ed esistono numerose proble- matiche che ne ostacolano lo sviluppo, come ad esempio il fatto che attualmente non esistono li- nee guida o di indirizzo che disciplinino chiara- mente il settore descritto. La nostra convinzione, supportata dai dati in letteratura, è riferita alla pos- sibilità di aumentare le possibilità di sopravviven- za delle vittime intrappolate con l’introduzione dei sanitari direttamente in loco, cioè prima del disin- carceramento della vittima. La Medicina degli Spazi Confinati è la disciplina che tratta gli aspetti clinico-terapeutici delle vitti- me intrappolate sotto le macerie ed è inscindibile dagli aspetti tecnici legati alla sicurezza dello sce- nario e agli equipaggiamenti necessari. Sono quin- di richieste competenze cliniche e manuali non co- muni, il cui livello standard deve essere garantito da un addestramento continuativo. Il personale addetto Il primo criterio di selezione del personale è l’ap- partenenza al Sistema di Emergenza Territoriale 118, poiché è l’Ente istituzionalmente preposto ad affrontare l’emergenza sanitaria. Esistono in Italia competenze specifiche in tal senso: ad esempio il Corpo Nazionale del Soccorso Alpino e Speleo - logico annovera tra le sue fila medici e infermieri; si tratta tuttavia di scenari di impiego completa- mente diversi e solitamente slegati dal SET 118. Attualmente il percorso formativo che, fatte salve le specifiche differenze, più si avvicina ai requisiti richiesti è il modulo HEMS per abilitazione all’in- tervento sanitario su mezzi ad ala rotante. Aree di addestramento Le aree di addestramento rappresentano un punto fondamentale per il raggiungimento degli obietti- vi, esistono tuttavia più soluzioni con vantaggi e svantaggi connessi. Aree su strutture preesistenti L’istituzione delle stazioni di addestramento su aree preesistenti è una tra le più economicamente so- stenibili: sfrutta la presenza di edifici o abitazioni in disuso, cave o cantieri edili; presuppone la rico- gnizione del luogo e la messa in sicurezza delle strutture. Gli svantaggi sono legati all’ubicazione e all’accessibilità del luogo da parte dei discenti. Questo tipo di soluzione permette inoltre di effet- tuare esclusivamente esercitazioni diurne e occa- sionali poiché l’installazione di impianti di illumi- nazione e di approvvigionamento idrico aumente- rebbero i costi di gestione. Aree su strutture mobili Le aree mobili possono essere facilmente spostabi- li e vengono costruite con l’assemblaggio di com- pensato, cartone, polistirolo espanso e altro mate- riale. Questo tipo di struttura è in uso presso il Dipartimento di Emergenza dell’Ospedale di Taiwan, la cui scelta di formare il proprio persona- le al soccorso in luogo confinato è dovuta all’ele- vata frequenza, in quelle zone, di crolli strutturali. Con questo metodo è possibile svolgere simulazio- ni ed esercitazioni in luogo protetto, ad esempio all’interno di un’aula. Gli svantaggi sono legati ad uno scarso effetto realistico, alla difficoltà di tra- sporto dei materiali ed alla limitazione delle ma- novre di salvataggio. Aree su strutture fisse È la soluzione più completa e più utilizzata in al- cuni comandi provinciali dei Vigili del Fuoco ita- liani; prevede l’uso dei castelli di manovra, camere di addestramento fumi e l’allestimento di campi macerie provvisti di sistemi di illuminazione con possibilità di introdurre ostacoli reali quali acqua, fumo, polveri e di posizionare i detriti secondo la dinamica dei crolli più comuni. Gli svantaggi sono legati all’obbligo di trasferire i discenti presso tali strutture e alla difficoltà attuale di integrare le com- petenze tecniche e sanitarie secondo le esigenze operative delle componenti. Modalità operative negli spazi confinati La Medicina degli Spazi Confinati non rientra pie- namente nell’ambito della Medicina delle Catastrofi perché, pur avendo a che fare con un nu- mero potenzialmente alto di vittime, esse non so- no immediatamente accessibili e i tempi di estri- cazione possono essere lunghi. Omettiamo in que- sta sede le procedure tecniche che regolano l’ac- cesso allo spazio confinato per il personale sanita- rio, pur ricordando che esse ne vincolano pesan- temente l’operato. È doveroso precisare che gli aspetti clinici non sono riferiti esclusivamente alle vittime intrappolate: il personale accederà all’area previo controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Soluzioni più avanzate con- templano l’uso di apparecchiature in grado di rile- vare i parametri vitali a distanza applicabili alla vit- tima e al soccorritore: frequenza cardiaca, traccia elettrocardiografica, temperatura e posizione pos- sono essere monitorate procedendo all’evacuazio- ne immediata del personale operante in caso di al- terazioni significative. Limiti operativi nello spazio confinato È necessario modificare sensibilmente lo schema di lavoro abituale perchè lo spazio confinato è per definizione esiguo e può permettere l’ingresso di un unico soccorritore che provvederà autonoma- mente alla stabilizzazione della vittima. Il primo problema è rappresentato dalla competenza del sa- nitario deputato all’accesso nello spazio confina- to. La pluralità di aspetti clinici con cui dovrà mi- surarsi presuppone buone capacità operative e ge- stionali. Le linee guida ATLS per il trattamento del traumatizzato non sono di fatto sufficienti ad af- frontare uno scenario così variabile. In condizio- ni ordinarie le procedure di stabilizzazione del fe- rito critico non prescindono dal lavoro del team, per contro nello spazio confinato è necessario che il soccorritore sia addestrato alle manovre senza contare su alcun supporto. La valutazione è pre- valentemente clinica, l’introduzione di apparec- chiature elettroniche quali monitor e pulsiossime- tri è controindicata per i rischi ambientali intrin- seci, non potendo garantire, in assoluto, capacità antideflagrante. La valutazione ispettiva è molto difficoltosa per le scarse condizioni di illuminazione ed è necessario stabilire precocemente un contatto vocale con la vittima perché la capacità di eloquio fornisce un da- to importante sulla pervietà delle vie aeree. L’ ostru- zione delle medesime dovuta a sangue, vomito, re- troflessione della lingua può essere risolta con le manovre standard. L’intubazione tracheale deve es- sere attentamente valutata in relazione ai criteri che ne richiedono la gestione successiva; particolar- mente importante è la rilevazione della frequenza ventilatoria che, congiuntamente all’espansione to- racica, rappresenta l’unico parametro utilizzabile sotto il profilo respiratorio. Particolarità cliniche e terapeutiche La Medicina degli Spazi Confinati richiede un ad- destramento clinico particolare, in quanto va ad af- frontare tematiche quadri patologici non riscontra- bili frequentemente nella pratica clinica abituale. La simulazione di questo tipo di quadro clinico ri- petuta nel tempo aiuta il soccorritore a orientare la sue scelte clinico-terapeutiche alla reale necessità; infatti, più l’evento è raro e più la simulazione di situazioni ambientali sarà di aiuto. I quadri clinici riscontrati con maggiore frequenza sono la sindrome da schiacciamento (crush syndro- me) e le lesioni da esplosione (blast injury). È necessario infine ricordare che non potremo, proprio per le caratteristiche del soccorso, avere a di-sposizione tutti i farmaci che utilizziamo quo- tidianamente, ma questi dovranno necessaria- mente essere limitati nel numero a quelli stretta- mente indispensabili. In particolare utilizzeremo farmaci con un maggiore effetto analgesico e ip- noinducente con i relativi antidoti. Un particola- re richiamo verrà fatto qui di seguito a un farma- co particolare, la ketamina: secondo la nostra esperienza è di indiscutibile maneggevolezza in situazioni di ambiente ostile. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it 42 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it 43 Crush syndrome Il paziente ritrovato sotto le macerie presenta quadri clinici poco ricorrenti che mettono a du- ra prova la capacità clinica e operativa del sani- tario. La dinamica dell’evento è dirimente: il trauma derivato dal crollo di un immobile in se- guito a evento sismico provoca sindromi com- partimentali e da schiacciamento. La compres- sione prolungata degli arti determina una casca- ta di fenomeni fisiopatologici, in relazione al tempo di permanenza, che richiedono l’inter- vento sanitario prima della disincarcerazione. Il sostegno delle funzioni vitali, il sostegno del cir- colo, la diuresi forzata e l’eventuale applicazio- ne di un laccio emostatico agli arti compromes- si per impedire il riassorbimento di sostanze aci- de e tossiche, rappresentano i cardini terapeuti- ci della crush syndrome. Blast Injury Notevoli differenze si incontrano nella valutazio- ne delle lesioni da scoppio; il collasso strutturale successivo all’esplosione determina lesioni polmo- nari con potenzialità evolutiva. Gli studi condotti sulla patologia da scoppio o blast syndrome hanno mostrato che gli elementi predominanti sono le emorragie e i peduncoli vascolari dovute a lacera- zioni causate dall’applicazione rapida di grandi quantità di energia liberata dalla deflagrazione. I riscontri autoptici su vittime di esplosioni in luo- ghi chiusi hanno evidenziato un’elevata incidenza di emorragie localizzate nei setti alveolari. È indiscutibile il bisogno di liquidi in traumatiz- zati di questo tipo, pur considerando che infusio- ne masiva o eccessivamente rapida possono favo- rire l’insorgenza di edemi polmonari. Le difficoltà logistiche nella somministrazione di liquidi endo- vena all’interno dello spazio confinato sono evi- denti. Il controllo del rapporto tra colloidi e cri- stalloidi da infondere può essere tranquillamente effettuato a estricazione avvenuta. Sedazione e analgesia: utilizzo della ketamina La presenza di un traumatizzato da stabilizzare in condizioni estreme è un severo banco di prova, in assenza di un congruo addestramento, degli ope- ratori sanitari. La necessità di provvedere a estri- cazioni cruente si oppone con una gestione del- l’analgesia approssimativa e spesso poco praticata dalle squadre di emergenza territoriale. Il farmaco più versatile in tal senso è la ketami- na, anestetico utilizzabile per via endovenosa e intramuscolare, la cui induzione è molto rapida (15-60˝ somministrato endovena e 2-3 minuti per via intramuscolare). La ketamina è difficil- mente sovra dosabile grazie all’ampio margine te- rapeutico, per contro, a dosaggi sub anestetici, ha effetti allucinatori risolvibili con la sommini- strazione di una benzodiazepina ad azione rapi- da (tipo midazolam). Le peculiarità più interessanti riguardano il man- tenimento dei riflessi protettivi (sono stati segna- lati pochissimi casi di polmonite ab ingestis), l’au- mento della frequenza cardiaca, della perfusione coronarica, dei valori pressori e la riduzione della frazione di eiezione. L’azione sul calibro bronchia- le ne giustifica l’utilizzo nell’asmatico e nei quadri clinici respiratori tipici dello spazio confinato. L’utilizzo della ketamina negli ospedali da campo in Cambogia, in Angola e nelle isole Falkland ha inoltre evidenziato la stabilità dell’ossimetria pul- satile nei pazienti sottoposti a tale trattamento. Se l’obiettivo è il mantenimento del respiro spon- taneo e l’analgesia che non interessi la sensibilità viscerale la ketamina è il farmaco di scelta nel pa- ziente traumatizzato e ipovolemico. Tra gli effetti indesiderati ricordiamo la scialorrea, e l’incremen- to pressorio, entrambi prevenibili con una preme- dicazione atropinica (Tabella 1). Conclusioni La Medicina degli Spazi Confinati è una disciplina di competenza dei soccorritori sanitari apparte- nenti al Sistema 118. Allo stato dell’arte non esi- stono indicazioni legislative o criteri di indirizzo che ne disciplinino la pratica ma esiste una vasta letteratura che testimonia gli effetti drammatici di una mancata risposta di emergenza su scenari sem- pre più frequenti nei Paesi industrializzati. TAB. 1 Dosaggio della ketamina e sua flessibilità. Sedazione/analgesia: ev 0,5-1 mg/kg im/rettale 2,5-5 mg/kg os 5-6 mg/kg Induzione/mant. ev 1-2,5 mg/kg anestesia im/rettale 5-10 mg/kg infusione 15/80 µg/kg/min È possibile potenziarne l’effetto con l’utilizzo di benzodiazepine La Medicina degli Spazi Confinati si prefigge lo sco- po di aumentare le possibilità di sopravvivenza per le vittime intrappolate in luoghi difficilmente ac- cessibili e scarsamente areati. Esistono problemati- che gestionali che travalicano le normali procedu- re di soccorso ordinario. L’approccio sanitario de- ve considerare la presenza di un unico soccorritore per la stabilizzazione pur tentando di mantenere le medesime priorità pesantemente influenzate dal- l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (DPI), dalla posizione della vittima e dalle condi- zioni dello scenario ambientale. È nostra intenzione porre le basi di un corretto ap- proccio alla gestione dei soccorsi in questo ambito particolare di scenario, aprendo nuovi orizzonti formativi che, seppur in modo più generico, all’e- stero sono da anni chiari e normati. E dopo il si- sma in Abruzzo questi concetti assumono ancora più importanza sia dal punto di vista organizattivo che da quello tecnico. Bibliografia di riferimento Armenian HK, Melkonian A, Noji EK, Hovanesian AP. Death and in- juries due to the earthquake in Armenia: a cohort approach. International Journal of Epidemiology, vol 26, n. 4. Bucciarelli R. Ketamina: un farmaco per l’emergenza preospedaliera? Documento interno del SUEM 118 Bellunese. Charan NB, Myers CG, Lakshminarayan S, Spencer TM. Pulmonary injuries associated with acute sulfur dioxide inhalation. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 555-560. FEMA 2003. National Urban Search and Rescue in Federal Opera - tions level II. Jowit MD, Knight RJ. Anaesthesia during the Falkland campaign: the land battles. Anaesthesia 1983; 38: 776-782. Manuel de Sauvetage. Deblaiement. Ouvrage agreèè par le Ministere de l’Intèrieur. France, 1994. Marchesi P, Luchini L, Arcidiacono G, Amadori C, Mazzei A, Bertolini M, Giunta F. Anestesia Totalmente Endovenosa (TIVA) in interventi ORL di media e lunga durata. Minerva Aneste - siologica 1990; 56: 849-852. Penberthy A, Harrison MJ. Ketamine and Propofol for TIVA. Anae - sthesia 1991; 46: 1085-1086. Weiss SM, Lakshminarayan S. Acute inhalation injury. Clin Chest Med 1994; 15: 103-116. Woodford DM, Coutu RE, Gaensler EA. Obstructive lung disease from acute sulfur dioxide exposure. Respiration 1979; 38: 238- 245. ABSTRACT The Confined Areas Medicine is a new discipline devo- ted to a specific branch of the components of emergency services. In it convey the characteristics typical of beha- vioral intervention in hostile area peculiar of the National Fire Corps and the National Speleological and Alpine Corps. While not considering the natural events that cause the collapse of housing the Italian case repor- ted in the last fifty years about two hundred structural collapses that are charged over a thousand deaths (sour- ce: ISTAT 2006). Analysis of the documents accessible to the public today we can say without fear of denials, that 25% of these deaths are due to relief late or ineffec- tive treatment on the spot. In fact, the NFPA (National Fire Protection Association) claims that 10% of victims trapped under the rubble can be saved with a location and an early recovery, which can significantly increase this percentage with the health care stabilization directly at the place of discovery. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore.Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. emergenza territoriale em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o IV • A go st o 20 09 • w w w .e cj .it 44