untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 42 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 42 Nuovi approcci alla gestione del TIA in Pronto Soccorso L’attacco ischemico transitorio precede circa un quarto degli stroke completi e può quindi consenti- re ai medici l’opportunità di evitare l’evoluzione ver- so un evento catastrofico. Gli Autori di questo lavo- ro, del Dipartimento di Neurologia e Stroke Unit di un importante ospedale universitario parigino, han- no voluto valutare il ruolo di una “TIA clinic” nella gestione di questi pazienti. Si tratta di una struttura aperta 24/24h che fornisce una valutazione standar- dizzata del paziente con TIA (visita del neurologo va- scolare, TAC o MRI; ecodoppler dei tronchi sovra- ortici, ECG e profilo biochimico, inclusi i lipidi en- tro 4 ore dall’accesso ed eventuale ecocardiogram- ma transtoracico o transesofageo) e inizia un pro- gramma completo di prevenzione dell’ictus (ASA 300-500 mg, indicazioni sul controllo pressorio e li- pidico, astensione dal fumo, eparina a basso peso molecolare nei pazienti con fibrillazione atriale, riva- scolarizzazione carotidea in presenza di stenosi di al- to grado). Più di mille pazienti sono stati trattati nel- la TIA clinic e quindi sottoposti a un follow up a 90 gg e a 1 anno. I risultati sono interessanti: il 74% è stato dimesso in giornata, il 26% rimanente è stato ammesso a una Stroke Unit. Complessivamente il tas- so di stroke a 3 mesi era dell’1,24 % (contro il 5,9 % previsto). Pertanto gli Autori concludono che questo approccio ai pazienti con TIA può ridurre in modo importante il tempo di ricovero e il rischio di svi- luppare uno stroke. Lavallée Ph. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurology 2007; 6: 953-960. Kennedy J et al. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurology 2007; 6: 961-969. Studiare i carichi di lavoro dei medici di Pronto Soccorso È esperienza di ogni medico di Pronto Soccorso che la distribuzione del carico di lavoro nei diversi turni che si succedono nel corso delle 24 ore non sia omo- genea. Malgrado gli eventuali sforzi per ridurre la pressione nei periodi più critici vi sono delle ore par- ticolarmente “calde”, a causa di un aumento delle persone in attesa, delle persone “in cura” e di quelle che sono in attesa di essere ricoverate ma stazionano in PS per mancanza di posto letto. Gli Autori di que- sto lavoro hanno voluto quantificare l’entità del cari- co di lavoro (espresso come numero di pazienti in ca- rico contemporaneamente a un medico) in un PS universitario di un Trauma Center degli Stati Uniti e verificare inoltre come gli orari del cambio turno pos- sono incidere sulla distribuzione dei carichi nell’am- bito dell’équipe. Per fare questo hanno analizzato il carico di lavoro nei diversi turni, evidenziando un pattern di distribuzione del carico nelle 24 ore con un picco tra le 14.00 e le 19.00: inoltre i medici (in par- ticolare gli specializzandi) che iniziavano il turno a ri- dosso del periodo caldo erano i più a rischio di over- load (oltre 9 pazienti per medico) rispetto anche a chi era presente in quegli orari ma a fine turno. Gli Au- tori suggeriscono alcune ipotesi per spiegare questa dinamica e possibili soluzioni per evitare una situa- zione potenzialmente a rischio di errori per l’incre- mento dello stress sui singoli medici. Infine conclu- dono che una miglior comprensione dei meccanismi che regolano il microambiente in cui opera un team di emergenza è essenziale per gestire in sicurezza il sovraccarico di lavoro in PS. Commento. Leggendo questo lavoro si coglie il diver- so setting in cui è organizzata la realtà di questo PS americano rispetto alla nostra: una massiccia presen- za di specializzandi (da 3 a 5 per turno insieme a 2-3 attending physician nei turni più caldi, per un Trauma Center universitario con un volume annuale di circa 40.000 passaggi). Tuttavia l’idea nuova di studiare nei dettagli i meccanismi in cui si muove il mondo “rea- Dalla letteratura e dal web Christian Bracco, Remo Melchio AO S. Croce e Carle, Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 43 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V I • D ic em br e 20 07 • w w w .e cj .it 43 le” del PS è estremamente interessante e senz’altro non può che innescare un processo di miglioramento del- la qualità del servizio erogato basata sulla conoscenza approfondita dell’effettivo lavoro svolto. Levin S. Shifting Toward Balance: Measuring the Distribution of Workload Among Emergency Physician Teams. Ann Emerg Med 2007; 50: 419-423. Il danno polmonare acuto da trasfusione Il danno polmonare acuto da trasfusione (TRALI) è una complicanza potenzialmente fulminante della trasfusione di sangue, descritta per la prima volta nel 1983 e caratterizzata da distress respiratorio acuto. I sintomi di solito compaiono entro sei ore da una tra- sfusione di sangue; contrariamente alla maggior par- te dei pazienti con ARDS di solito si osserva un mi- glioramento entro 48 ore ed i pazienti in genere gua- riscono completamente. La reale incidenza di tale complicanza non risulta attendibile per la verosimile sottostima legata a un basso indice di sospetto dia- gnostico. In effetti la diagnosi si fonda essenzialmen- te sull’esclusione di cause alternative di distress respi- ratorio, quali la sepsi, il sovraccarico di volume e la disfunzione cardiaca acuta. Nella patogenesi sembrano implicati un substrato proinfiammatorio intrinseco al ricevente, correlato alla patologia di base e l’attività lesiva dei leucociti neutrofi- li o degli anticorpi HLA del donatore che fungerebbero da elemento di innesco. Una diagnosi accurata permet- te di escludere un trattamento inappropriato con diure- tici che spesso compromette la stabilità emodinamica dei pazienti con TRALI, spesso normotesi o ipotesi. Nello studio in questione sono stati osservati prospet- ticamente, in due anni, oltre 900 soggetti sottoposti a procedure trasfusive, ricoverati per patologia acuta in setting intensivistico. Una complicanza compatibi- le con la definizione di TRALI è stata osservata in cir- ca l’8% dei casi; è quindi stato condotto un confron- to tra i soggetti con TRALI vs i soggetti che non ave- vano sviluppato tale complicanza al fine di identifica- re la presenza di condizioni predisponenti. L’analisi dei due gruppi di confronto, peraltro caratte- rizzati da dati antropometrici e caratteristiche cliniche di gravità di malattia omogenei, poneva in evidenza co- me i soggetti che sviluppavano una TRALI risultavano più frequentemente affetti da sepsi e più frequente- mente presentavano in anamnesi una storia di alcoli- smo. La valutazione dei parametri correlati al donato- re, poneva in evidenza come le situazioni di TRALI fos- sero prevalentemente associate alla trasfusione di com- ponenti da donatrici di sesso femminile, multipare. Tale lavoro pone in evidenza come la TRALI si corre- li verosimilmente a specifici fattori predisponenti sia connessi al ricevente, sia al donatore; una corretta va- lutazione pretrasfusionale delle caratteristiche sia del ricevente sia degli emocomponenti può probabil- mente ridurre l’insorgenza di una complicanza che peraltro ad oggi risulta la principale causa di morte correlata a procedure emotrasfusive. Gajic O et al. Transfusion-related Acute Lung Injury in the Critically Ill Prospective Nested Case-Control Study. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176; 886-891. Tezosentan nello scompenso cardiaco acuto Le endoteline sono peptidi dotati di spiccata attività vasocostrittrice, il cui incremento in corso di scom- penso cardiaco acuto può risultare emodinamicamen- te svantaggioso. Si è altresì osservata una prognosi più sfavorevole nei soggetti affetti da scompenso cardiaco e con elevati livelli ematici di endoteline circolanti. Il tezosentan rappresenta un antagonista non selettivo a breve emivita del sistema endotelinico (ET1-ET2), in grado di ridurre le resistenze vascolari sistemiche e la pressione di incuneamento polmonare, determi- nando un incremento dell’eiezione ventricolare. Lo studio VERITAS (Value of Endothelin Receptor Inhi- bition With Tezosentan in Acute Heart Failure Studies) ha arruolato da aprile 2003 e gennaio 2005 oltre 1.400 pazienti afferiti per quadro compatibile con scompenso cardiaco acuto in 110 centri europei e nordamericani. Lo studio è costituito da due bracci (VERITAS 1 e VERITAS 2) in cui i soggetti sono stati randomizzati a trattamento con tezosentan ev versus trattamento standard, considerando quali indici di outcome una modificazione della sintomatologia dispno- ica e il decesso a 24 ore e a una settimana. Pur eviden- ziandosi una modificazione vantaggiosa nei para- metri emodinamici del limitato gruppo di pazienti sottoposti a monitoraggio invasivo, non si evidenzia- vano vantaggi significativi in termini di modifi- cazione sintomatologia e/o mortalità nei soggetti trat- tati con l’agente antiendotelinico versus trattamento standard. Possiamo quindi considerare come a oggi non esista- no evidenze che supportino l’introduzione del tezo- sentan nei protocolli di gestione dello scompenso cardiaco acuto. Effects of Tezosentan on Symptoms and Clinical Outcomes in Patients With Acute Heart Failure The VERITAS Randomized Controlled Trials. JAMA 2007; 298.