Hrev_master ecjemergency care journal w w w .e cj .it 19 Issue s1 2023 Editor-in-Chief Lorenzo Ghiadoni, Italy pISSN 1826-9826 eISSN 2282-2054 PAGEPress - Scientific Publications Via A. Cavagna Sangiuliani, 5 - 27100 Pavia - Italy Phone +39 0382 464340 - Fax +39 0382 34872 www.pagepress.org e m e r g e N c y c a r e j o u r N a l – e c j 2 0 1 8 – v o l u m e 1 4 – I S S u e 1 Emergency Care Journal pISSN 1826-9826 | eISSN 2282-2054 Editor-in-Chief Lorenzo Ghiadoni Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa, Italy Journal Founder and Senior Editor Ivo Casagranda Past Director, Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, Azienda Ospedaliera Nazionale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italy Associate Editors Mario Cavazza, Dipartimento dell'Emergenza-Urgenza, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna, Italy Gianfranco Cervellin, Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italy Daniele Coen, Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italy Egidio Imbalzano, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Messina, Italy Assistant Editors Greta Barbieri, Department of Surgical, Medical, Molecular and Critical Area Pathology, University of Pisa; Emergency Medicine Department, Pisa University Hospital, Italy Erika Poggiali, Emergency Department, “Guglielmo da Saliceto” Hospital, Piacenza, Italy Francesco Salinaro, Emergency Department, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy Veronica Salvatore, Emergency Department, Division of Medicina d'urgenza e Pronto Soccorso, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Italy Editorial Board Members Paolo Aseni, Dipartimento di Emergenza, Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milan, Italy Andrea Bellone, Past-director SC Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italy Michele Brignole, UO Cardiologia Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italy Maurizio Catino, Dipartimento di Sociologia e Ricerca Sociale, Università di Milano - Bicocca, Milano, Italy Giorgio Costantino, UOC Prontosoccorso e Medicina d’Urgenza, IRCCS Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Università degli Studi di Milano, Italy Francesco Cristini, Dipartimento Malattie Apparato Digerente e Medicina Interna, Policlinico S.Orsola- Malpighi, Bologna, Italy Kathleen Davenport, Geriatric Emergency Medicine, University of Chapel Hill, NC, USA Fabrizio Giostra, Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna, Italy Carlo Locatelli, Centro Antiveleni di Pavia, Pavia, Italy Marcello Lanari, Pediatria d'Urgenza e Pronto Soccorso Pediatrico, Policlinico Sant'Orsola-Malpighi, Bologna, Italy Davide Lonati, Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia, Italy Maria Lorenza Muiesan, Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, Università di Brescia, Italy Claire G. Nicholl, Department of Medicine for the Elderly, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK Filippo Numeroso, UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italy Ciro Paolillo, SC Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona, Italy Stefano Perlini, Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Università di Pavia, Italy Vito Marco Ranieri, Department of Emergency and Intensive Care Medicine, IRCCS Policlinico di Sant'Orsola, University of Bologna, Italy Matthew James Reed, University of Edinburgh, United Kingdom Łukasz Szarpak, Department of Emergency Medicine, Medical University of Warsaw, Poland Roberto Testi, Medicina Legale, ASLTO 2, Torino, Italy Andrea Ungar, UOC Geriatria, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze, Italy Editorial Staff Maria Teresa Carrrara, Managing Editor Cristiana Poggi, Production Editor Tiziano Taccini, Technical Support Publisher PAGEPress Publications Via A. Cavagna Sangiuliani 5 27100 Pavia, Italy Tel. +39.0382.1549020 – Fax. +39.0382.1727454 info@pagepress.org – www.pagepress.org Table of Contents RISING STAR...................................................................................................................................................................................1 GI.VI.TI ..........................................................................................................................................................................................4 COMUNICAZIONI ORALI AREA CRITICA 2023 ...................................................................................................................................5 Emergency Care Journal volume 19, supplementary 1, 2023 AREA CRITICA ROMA, Centro Congressi Fontana di Trevi 30 novembre - 1 dicembre 2023 ABSTRACT BOOK RISING STAR VALUTAZIONE DEL RUOLO DELLA PROCALCITONINA NELLA DIAGNOSI DI SEPSI NELLA POPOLAZIONE ONCOLOGICA AFFERENTE PER INFEZIONE AL DIPAR- TIMENTO DI EMERGENZA Maria Floresta, Veronica Salvatore, Antonella Viola, Alessandra Spezzano, Alessandra Aquilino, Lorenzo Barili, Mariapia Caprino, Giulia Momoli, Alessandra Romiti, Giulia Scurria, Martina Sirna, Fabrizio Giostra IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Ospedale Sant’Orsola/Università Alma Mater Studiorum di Bologna/ Dipartimento d’Emergenza, Bologna, Italia Introduzione. L’utilizzo di markers come la procalcitonina (PCT) è sempre più diffuso per la precoce identificazione dei pazienti con infezione, oltre che per la valutazione prognostica ed il follow-up. Tuttavia, una popolazione che risulta essere spesso esclusa dai principali studi è quella oncologica, sebbene in tali pazienti sia confermato l’aumento del rischio infettivo di oltre 10 volte. Lo studio proposto indaga l’accuratezza della PCT nella dia- gnosi di sepsi nei pazienti oncologici che vengono ricoverati da Pronto Soccorso (PS) per infezione. Metodi. Sono stati arruolati 200 pazienti (oncologici e non oncologici) afferenti al PS e ricoverati per infezione. La diagnosi di sepsi è stata definita in base al SOFA. Il valore di PCT > 0.5 ng/ml sul totale dei pazienti ha dimostrato una sensibilità dell’80.6% ed una specificità del 57% per la diagnosi di sepsi. Nei pazienti settici, il valore della PCT è risultato più alto nei pazienti oncologici rispetto ai non oncologici (p=0.018). Analogamente, nel sottogruppo dei pazienti non settici, i pazienti oncologici pre- sentavano valori più alti di PCT rispetto ai non oncologici (p=0.007). Il cut-off di PCT=0.5 ng/mL si è dimostrato poco affi- dabile nella popolazione oncologica (sensibilità 77.3% e specifici- tà 48.8%). Inoltre, la AUROC della PCT per la diagnosi di sepsi è risultata inferiore nei pazienti oncologici (0.631 con 95% CI 0.511- 0.752) rispetto ai non oncologici (0.805 con 95% CI 0.718-0.891). È stato quindi identificato in 0.8 ng/mL il miglior cut-off per la dia- gnosi di sepsi nei pazienti oncologici (sensibilità 77.3% e specifi- cità 53.7%). Si è identificata anche una tendenza, non statistica- mente significativa, all’aumento dei valori nei pazienti con neopla- sia metastatica, indipendentemente dalla presenza di sepsi. Conclusioni. Nonostante la PCT si sia dimostrata utile nella popolazione generale, essa risulta meno accurata per la diagnosi di sepsi nei pazienti oncologici poiché risulta aumentata anche in condizioni indipendenti. Identificare un cut-off più elevato nella popolazione oncologica potrebbe quindi migliorarne la specificità. PHYSIOLOGICAL COMPARISON OF HFNC VS HFNC PLUS THE APPLICATION OF AN OXYGEN MASK WITHOUT SUPPLEMENTAL OXYGEN Rosa Di Mussi1, Francesco Murgolo2, Ilaria Stragapede2, Adriana Innamorato2, Domenica Costanza2, Monica Stufano2, Lidia Dalfino2, Antonio Civita2, Salvatore Grasso3 1Policlinico di Bari, Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”, Bari, Italia; 2Dipartimento di Medicina di Precisione e Rigenerativa e Area Ionica, Policlinico di Bari, Italia; 3Dipartimento di Medicina di Precisione e Rigenerativa e Area Ionica, Università degli Studi di Bari, Italia Introduction. High-flow nasal cannula (HFNC) oxygen ther- apy is increasingly used to prevent post-extubation hypoxemic res- piratory failure and reintubation. Some preliminary clinical studies suggest that oxygenation could be further improved by applying a mask (e.g. a nebulisation mask or simple oxygen mask) during HFNC. Objectives. To assess the physiological effects, in terms of oxygenation of HFNC vs HFNC plus the application of an oxygen mask, without supplemental oxygen (HFNC + mask) after extuba- tion. Materials and Methods. Crossover study in 40 patients: HFNC and HFNC + mask were randomly applied for 1 hour each. PaO2, PCO2, respiratory rate oxygenation (ROX) index, and patient’s comfort (visual analogue scale - VAS) were obtained at the end of each study period. Results. PaO2, PCO2 and ROX index were not different in the two experimental conditions (see graphs). Patients’ comfort was similar during HFNC vs HFNC + MASK (VAS 8.03±1.33 vs 7.78±1.39). Conclusions. Applying an oxygen mask on HFNC did not improve oxygenation though it does not worsen CO2. ROX index was constantly above the threshold value of 4.88 in the two study periods. Figure 1. Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 1] HIGH PEEP DURING ASSISTED VENTILATION IN ARDS PATIENTS EXHIBITING INTENSE INSPIRATORY EFFORT Tommaso Rosà, Giuseppe Bello, Valentina Giammatteo, Alessandra Bisanti, Luca Delle Cese, Luca Salvatore Menga, Luca Montini, Teresa Michi, Giorgia Spinazzola, Gennaro De Pascale, Mariano Alberto Pennisi, Massimo Antonelli, Domenico Luca Grieco Istituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Department of Emergency, Intensive Care Medicine and Anesthesia, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia Introduction. High positive end-expiratory pressure (PEEP) during assisted ventilation may help modulate inspiratory effort (ΔPes)1, which is the major determinant of self-inflicted lung injury.2 The effects of high PEEP in ARDS patients exhibiting high ΔPes on assisted ventilation have not been fully elucidated. We conducted a randomized cross-over trial to assess the physiological effects of high PEEP in patients exhibiting intense ΔPes. Materials and Methods. Sixteen intubated ARDS patients with PaO2/FiO2≤200 mmHg and ΔPes≥10 cmH2O underwent a randomized sequence of four ventilator settings: PEEP=5 cmH2O or PEEP=15 cmH2O + synchronous (pressure support ventilation, PSV) or fully asynchronous (pressure-controlled intermittent mandatory ventilation, PC-IMV) inspiratory assistance. ΔPes, res- piratory system, lung and chest-wall mechanics were assessed with esophageal manometry during occlusions. PEEP-induced alveolar recruitment and overdistension, lung dynamic strain, pendelluft extent and tidal volume distribution were assessed with electrical impedance tomography. Figure 1. Respiratory mechanics at two levels of PEEP. Figure 2. Correlation between changes in inspiratory effort and changes in compliance of the respiratory system. Figure 3. Regional changes of compliance of the respiratory system between high PEEP and low PEEP. Figure 4. Regional dynamic strain at two levels of PEEP. Results. ΔPes was not different at high vs. low PEEP (PSV: median 20 [15-24] cmH2O vs. 15 [13-23], p=0.24; PC-IMV: 20 [18-23] vs. 19 [17-25], p=0.67). PEEP-induced effects on ΔPes were critically dependent on the changes caused on respiratory system compliance (r=-0.88, p<0.001): high PEEP resulted in either lower or higher ΔPes according to whether this increased or decreased respiratory system compliance, respectively. PEEP- induced changes in respiratory system compliance were almost exclusively caused by changes in lung compliance related to alve- olar overdistension (r=-0.66, p=0.006). Tidal volume, respiratory Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 2] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] system and transpulmonary driving pressure, chest-wall compli- ance and pendelluft extent were not different between study phas- es. High PEEP caused a variable amount of recruitment that favored a redistribution of tidal volume towards dorsal lung regions, thereby reducing lung dynamic strain in ventral areas (PSV: 0.49 [0.37-0.83] vs. 0.96 [0.62-1.56], p=0.003; PC-IMV: 0.65 [0.42-1.31] vs. 1.14 [0.79-1.52], p=0.002). All results on PEEP effects were consistent during synchronous and asyn- chronous inspiratory assistance. Conclusions. In moderate-to-severe ARDS, high PEEP lowers dynamic strain in ventral lung regions, but its impact on ΔPes is inter-individually variable according to different effects on lung compliance resulting from alveolar overdistension. High PEEP may help mitigate the risk of self-inflicted lung injury due to intense ΔPes solely if it increases lung/respiratory system compli- ance. References 1. Morais CCA, Koyama Y, Yoshida T, et al. High positive end- Expiratory pressure renders spontaneous effort noninjurious. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(10):1285-1296. doi:10.1164/rccm.201706-1244OC 2. Grieco DL, Menga LS, Eleuteri D, Antonelli M. Patient self- inflicted lung injury: implications for acute hypoxemic respira- tory failure and ARDS patients on non-invasive support. Minerva Anestesiol. Published online 2019. doi:10.23736/S0375-9393.19.13418-9. DAL TEST MOLECOLARE ALL’ANTIBIOGRAMMA FENOTIPICO RAPIDO: UNA NUOVA STRATEGIA DIA- GNOSTICA E TERAPEUTICA PER I PAZIENTI CRITICI IN TERAPIA INTENSIVA Marina Orlandi, Bruno Viaggi AOU Careggi, AOU Careggi, Firenze, Italia Introduzione. Negli ultimi anni l’antibiotico resistenza rap- presenta una criticità nella gestione del paziente ospedalizzato in terapia intensiva (TI) ed è dovuta all’uso inappropriato degli anti- biotici. Sia per scelta che per durata della terapia. Date le opzioni limitate di trattamento e l’outcome sfavorevole associati all’infe- zione da batteri Gram-negativi resistenti ai carbapenemi (CR- GNB) in TI, si impone una strategia preventiva pratica ed efficace. La diagnostica microbiologica rapida integrata con le tecnologie diagnostiche tradizionali costituisce uno dei princìpi base della diagnostic stewardship. La presenza/assenza di determinanti di resistenza ai test molecolari consente di dedurre un probabile feno- tipo di resistenza/sensibilità ad alcuni antibiotici chiave per la tera- pia delle infezioni da Enterobacteriales, così da poter iniziare rapi- damente una terapia empirica. Tuttavia, attualmente, la discrepan- za isogenetica potrebbe essere un limite alla microbiologia mole- colare. Diventa dunque necessario combinare i test molecolari con le recenti tecniche fenotipiche rapide: metodiche complementari e non sostitutive. Caso clinico. Paziente di 49 anni, ricoverato in TI per rottura di malformazione artero venosa (MAV) e conseguente emorragia subaracnoidea (ESA) e infezione da COVID-19. Per comparsa di febbre (TC 38.4°C), leucocitosi neutrofila (14000/mm3), PCT 2.87 ng/mL, instabilità emodinamica con necessità di somministrazione di amine ad alto dosaggio, si eseguono emocolture. Alla positiviz- zazione in arricchimento (in 12 ore), si effettua: colorazione di Gram con rilievo di un Gram-negativo, identificazione mediante FilmArray (K. pneumoniae group con geni di resistenza KPC e VIM, in 70 minuti) e antibiogramma rapido. Dato tale risultato si imposta terapia semi-target con cefiderocol. Dopo circa sei ore, si acquisisce anche l’antibiogramma fenotipico rapido che risulta non in linea con il test molecolare, e si avvia terapia target con mero- penem/vaborbactam per un totale di 7 giorni con miglioramento clinico e laboratoristico ed eradicazione microbiologica. Conclusioni. La diagnostica molecolare è rapida e precisa e diventa necessaria nei casi di pazienti critici. La rilevazione di pat- tern di resistenza con questa metodica non necessariamente impli- ca che tale pattern sia poi espresso. Ed è proprio in questo contesto che la diagnostica fenotipica rapida trova un ruolo fondamentale poiché in poco tempo fornisce importanti dati riguardo il pattern di suscettibilità ai più comuni antibiotici utilizzati e discrepanze iso- genetiche non previste. Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 3] GI.VI.TI. IL MODELLO ‘LINKING OF GLOBAL INTENSIVE CARE’-UN INIZIATIVA PER IL BENCHMARKING E RICERCA INTERNAZIONALE CON LA PARTECIPAZIO- NE DI GIVITI Luigi Pisani Dipartimento di Medicina di Precisione e Rigenerativa e Area Jonica (DiMePRe-J), Università di Bari, Italia Introduzione. I registri di qualità clinica (RQC) delle unità di terapia intensiva (UTI) sono stati implementati in tutto il mondo con l’obiettivo di generare una migliore caratterizzazione dell’epi- demiologia, dei trattamenti e dei risultati dei pazienti.1 Nel mondo esistono più di trenta registri nazionali di qualità clinica. Essi for- niscono una conoscenza approfondita della casistica e degli outco- mes dei pazienti delle UTI basata su dati del mondo reale, contri- buendo al miglioramento della fornitura di cure attraverso iniziati- ve di miglioramento della qualità e studi clinici. Il registro italiano di qualità clinica delle unità di terapia intensiva, noto come “Gruppo Italiano di Valutazione Interventi in Terapia Intensiva” (GIViTI), ha recentemente aderito alla collaborazione Linking of Global Intensive Care (LOGIC)2 nell’ottobre 2023. Obiettivi. Descrivere il razionale, gli obiettivi e il modello di condivisione dei dati di LOGIC,2 un’iniziativa volta a favorire il confronto internazionale e progetti di ricerca condivisi tra i registri di qualità clinica delle unità di terapia intensiva a livello globale. Metodi. Revisione e sintesi narrativa utilizzando varie fonti di dati come articoli pubblicati dalla collaborazione LOGIC, sito web di LOGIC. Risultati. LOGIC è un consorzio indipendente di RQC delle UTI, reti e registri nazionali che ora includono più di 13 paesi, 1500 unità di terapia intensiva e 7 milioni di ammissioni in unità di terapia intensiva. Gli obiettivi principali di LOGIC sono il con- fronto tra le unità di terapia intensiva attraverso una piattaforma web autocostruita (www.icubenchmarking.com) e progetti di ricer- ca condivisi tra i membri. La piattaforma LOGIC aggrega dati sull’epidemiologia dei pazienti critici dai registri delle UTI di tutto il mondo, consentendo il confronto dell’epidemiologia delle unità di terapia intensiva attraverso dati aggregati. Una migliore com- prensione dei risultati, dei profili dei pazienti e dell’uso delle risor- se sono tra gli output pratici della piattaforma di confronto a cui GIViTI si è recentemente associato. La ricerca osservazionale uti- lizzando dati aggregati e disegni di studio ecologici rappresenta un’opportunità fattibile per la ricerca internazionale pragmatica.3 Successivamente, i metodi di analisi federati permetteranno un’analisi a livello di paziente senza l’obbligo di condividere dati a livello di paziente. Conclusioni. L’aumento recente dell’adozione di nuove tecno- logie (strutture basate su cloud, intelligenza artificiale, machine learning) sta facilitando l’uso e la condivisione dei dati. La colla- borazione LOGIC permetterà al dataset di GIViTI di essere con- frontato con i registri di qualità clinica internazionali, consentirà ai membri di GIViTI di accedere a ricerche osservazionali e interven- tistiche internazionali e favorirà la progettazione di opportunità di ricerca condivise. Bibliografia 1. Salluh JIF, Quintairos A, Dongelmans DA, et al. National ICU Registries as Enablers of Clinical Research and Quality Improvement. Crit Care Med 2023; published online Sept 12. DOI:10.1097/CCM.0000000000006050. 2 Dongelmans DA, Pilcher D, Beane A, et al. Linking of global intensive care (LOGIC): An international benchmarking in critical care initiative. J Crit Care 2020; 60: 305–10. 3 J M, E L, A B, et al. Non-COVID-19 intensive care admissions during the pandemic: a multinational registry-based study. Thorax 2023; published online May 24. DOI:10.1136/thorax- 2022-219592. Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 4] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] COMUNICAZIONI ORALI AREA CRITICA 2023 DIAPHRAGMATIC ULTRASOUND AS AN AID IN SETTING UP THE COUGH MACHINE IN CRITICALLY ILL PATIENT Angelo Longoni1, Tiziana Cappelletti2, Giacomo Concas3, Francesca Frassanito4, Lorenza Fusetti5, Mariele Vago6, Carla Bassino7 1Arir- Aipo-Ers, Asst Lariana Como presidio di cantù, Cantù, Italia; 2Asst Lariana, Asst lariana Cantù Riabilitazione Cardiorespiratoria, Cantù, Italia; 3Asst Lariana, Asst lariana ‘ Riabilitazione Cardiorespiratoria, Cantù, Italia; 4Asst lariana, Asst larianà Riabilitazione Cardiorespiratoria, Cantù, Italia; 5Asst Lariana, Asst-lariana SRRF, Cantù, Italia; 6Arir- Aipo-Ers, Asst Lariana Comò Riabilitazione Cardiorespiratoria, Cantù, Italia; 7Aipo, Asst Lariana Comò Riabilitazione Cardiorespiratoria, Cantù, Italia Scopo. Lo scopo del lavoro era di vedere se l’ecografia del dia- framma (DS) può essere uno strumento utile nel settaggio della miglior pressione di supporto o nel weaning nel paziente ventilato. Metodo. Il paziente è stato messo nella posizione più comoda. L’ecografo è stato impostato in modalità addominale con una sonda convessa (3,5-5 MHz) posizionata sotto il margine costale destro, diretta medialmente-cranialmente e dorsalmente. La moda- lità B-Mode è stata utilizzata per posizionare il muscolo diafram- ma, con la convessità rivolta verso l’alto, al centro dello schermo. Successivamente, è stata utilizzata l’esplorazione in modalità M per seguire il movimento del diaframma durante lo spostamento nel tempo. Con l’immagine congelata è stato possibile misurare l’escursione dal punto inspiratorio più alto al punto espiratorio più basso. Per l’impostazione della Nimv è stata effettuata prima una registrazione in respiro spontaneo e poi con il ventilatore. La Peep è rimasta costante e la Pressione di Supporto è stata aumentata gra- dualmente finché non si è constatato che l’entità dell’escursione diaframmatica era superiore alla respirazione a volume corrente. Per lo svezzamento dal ventilatore è stata effettuata una registra- zione ecografica in respiro spontaneo, poi col respiro forzato e infi- ne con una serie di respiri forzati consecutivi. Il DS è stato ripetuto dopo 15 e 30 minuti per vedere se l’escursione muscolare diminui- va come segno di stanchezza muscolare. Conclusione. Il monitoraggio dell’escursione del diaframma può dare un’indicazione dello sforzo compiuto dal paziente al pari della Mip e della Mep, per testare la capacità di resistenza prolun- gata nel distacco dal ventilatore. Al contrario il settaggio del ven- tilatore, avendo la necessità di regolare molteplici parametri, richiede ulteriori studi di approfondimento. L’aumento della Pressione di Supporto corrisponde all’aumento della escursione muscolare come segno di diminuzione dello sforzo muscolare del paziente. I punti favorevoli di questa metodica sono l’assenza di radiazioni ionizzanti che consente la ripetizione dell’ esame, il monitoraggio al letto del paziente, la velocità di esecuzione e il rapido tempo di apprendimento per la formazione del personale. PRESEPSINA: IL BIOMARCATORE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DI SEPSI IN PRONTO SOCCORSO Andrea Piccioni Department of Emergency Medicine, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Rome Italy Introduzione. La sepsi è un evento patologico frequente e con un’alta mortalità. Tuttavia ancora oggi è difficile fare una diagnosi precoce di sepsi in Pronto Soccorso, anche per la mancanza di mar- kers e scores altamente specifici. Questo comporta una diagnosi tardiva di sepsi e quindi un outcome peggiore per i nostri pazienti. Razionale. La presepsina è un biomarker diagnostico recente- mente studiato sepsi. È stato dimostrato il suo ruolo di marcatore precoce di sepsi nella popolazione pediatrica e sta diventando il principale marcatore anche nei pazienti adulti. La sua sensibilità e specificità per la diagnosi di sepsi da batteri Gram -, Gram + o da funghi e la sua cinetica precoce ne conferma il suo utilizzo fonda- mentale in Pronto Soccorso. Inoltre i valori di presepsina aiutano a stratificare la gravità della patologia settica correlando con gli sco- res APACHE II, GCS, MEDS e SOFA. L’approccio multimarkers della presepsina come marcatore diagnostico, insieme alla procal- citonina per il follow up della terapia antibiotica e al suPAR come marcatore prognostico di danno d’organo, è di fondamentale importanza nella gestione dei pazienti nel setting della medicina d’urgenza. Metodi. È uno studio prospettico osservazionale in corso pres- so il Pronto Soccorso del Policlinico Universitario A. Gemelli dal 1 Gennaio 2023 della durata di 18 mesi. Criteri di inclusione: pazienti con sospetta sepsi che presentano sintomi aspecifici (sin- cope, stato confusionale, stato soporoso, etc.). Criteri di esclusio- ne: donne in gravidanza, pazienti che rifiutano l’arruolamento. Abbiamo raccolto un campione di sangue periferico e dosato la presepsina presso il Laboratorio di Chimica Urgenze. Ne stiamo valutando la correlazione con la successiva conferma dello stato infettivo e il rapporto con la PCT e il suPAR. Risultati attesi. Analizzare la sensibilità e specificità della presepsina nel ruolo di diagnosi precoce di sepsi. Valutare la signi- ficatività diagnostica e prognostica dei biomarcatori sierici nella sepsi in PS. CAN DIAPHRAGMATIC SONOGRAPHY HELP PATIENT IN SETTING OR WEANING FROM NIMV Carla Bassino1, Tiziana Cappelletti1, Francesca Frassanito1, Lorenza Fusetti2, Angelo Longoni3 1AIPO, Asst-Lariana - Sant Antonio Abate Cantù (CO), Cantù, Italia; 2AIFI, Asst-Lariana - Sant Antonio Abate Cantù (CO), Cantù, Italia; 3ARIR-AIPO, Asst-Lariana - Sant Antonio Abate Cantù (CO), Cantù, Italia Introduction. Diaphragm Sonography (DS) can be useful to set the best pressures or to weaning critically patients from NIMV (Non Invasive Mechanical Ventilation). Materials and Methods. The patient was positioned in the most comfortable position. The DS was set in abdominal preset with a convex probe (3.5–5 MHz) positioned below the right costal margin, directing medial-cranially and dorsally. The B-Mode modality was used to put the muscle, with the convexity facing down, in the center of the screen. Next, the M-mode exploration Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 5] was used to see the movement of the diaphragm. With the frozen image was possible measure the excursion from the highest inspi- ratory point to the lowest expiratory point. For the Nimv setting a recording was made with tidal breathing and then with the ventila- tor. The Peep and Pressure Support had gradually increased until it is seen that the extent of the excursion is equal to or less than tidal breathing. For the weaning from the ventilation a recording was made with breathing in Nimv and then with tidal, forced breathing and with a series of consecutive forced breaths. The DS was repeated after 15 and 30 minutes to see if the muscle excursion decreased as a sign of muscle tiredness. Results. Monitoring the excursion of the diaphragm can give an indication of the effort made by the patient, as well as the Mip and Mep, to test the ability of prolonged resistence and detachment from the ventilator. The setting of the machine with diaphragm excursion, having the need to adjust multiple parameters, requires further studies but the increase in support pressure decreases the patient’s muscular effort. Conclusion. DS can be a useful technique to set or for weaning from Nimv. The favorable points are the absence of ionizing radi- ation which allows more exams, the bed side examination, the speed of execution and the rapid learning time for training. We have studied a few adaptation of patients and one weaning patient because our is a rehabilitation department with stable patients. It is necessary to continue testing to have certain data. L’EFFETTO DELLA PEEEP SULLO STRAIN POLMONA- RE È CORRETTAMENTE PREDETTO DAL “RECRUIT- MENT-TO-INFLATION RATIO” Francesco Murgolo1, Domenico Luca Grieco2, Savino Spadaro3, Salvatore Grasso1 1Università degli Studi di Bari "A. Moro", Policlinico di Bari, Bari, Italia; 2Università Cattolica Del Sacro Cuore. Roma, Fondazione Policlinico A. Gemelli Irccs. Roma, Italia; 3Università di Ferrara, Arcispedale Sant'anna, Ferrara, Italia Introduzione. Nell’Acute respiratory distress syndrome (ARDS) il danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI) è pro- porzionale allo strain polmonare dinamico.1 Gli effetti della pres- sione positiva di fine espirazione (PEEP) sul VILI dipendono dal suo impatto sullo strain polmonare dinamico: maggiore è il reclu- tamento alveolare indotto dalla PEEP, maggiore la riduzione dello strain dinamico.2 La tomografia assiale computerizzata (TC) pol- monare è il gold-standard per quantificare lo strain polmonare dinamico. Il recruitment to-inflation ratio (R/I) è una tecnica appli- cabile al letto del paziente che sembra promettente nel predire il reclutamento alveolare indotto dalla PEEP senza disconnetterlo dal respiratore ma semplicemente variando alcuni parametri respirato- ri. Abbiamo eseguito uno studio sperimentale su un modello ani- male di ARDS per validare con la metodica TC “gold standard” se l’indice R/I riflette accuratamente la reclutabilità e l’impatto del PEEP sullo strain polmonare dinamico. Metodi. In quattordici maiali anestetizzati e ventilati meccani- camente è stato indotto un danno polmonare (ARDS) attraverso l’infusione endovenosa di lipopolisaccaride.4 Mantenendo invariati tutti gli altri parametri ventilatori, sono stati applicati due livelli sperimentali di PEEP: 5 cmH2O (PEEPLOW) prima e PEEPEX- PRESS (PEEP per raggiungere una pressione plateau delle vie aeree di 28-30 cmH2O) successivamente. Ogni fase sperimentale è durata un’ora. L’acquisizione dei dati di meccanica respiratoria, scambio gassoso, emodinamica e TC (eseguita durante una pausa di fine espirazione) è avvenuta al termine di ogni fase sperimenta- le. L’R/I ratio è stato ottenuto attraverso una manovra semplificata di de-reclutamento passando rapidamente da PEEPEXPRESS a PEEPLOW al termine della fase PEEPEXPRESS.5 Le immagini TC sono state analizzate per quantificare la riduzione lo strain pol- monare dinamico ai due livelli di PEEP. Risultati. Nel modello, il valore di R/I ratio era 1.08 [0.88- 1.82]. A PEEPEXPRESS lo strain polmonare dinamico era 0.37 [0.29-0.44] mentre a PEEP low era di 0.59 [0.46-0.80]. L’entità della riduzione dello strain polmonare dinamico indotto dalla PEEP era significativamente correlata con l’R/I ratio (R2=0.87; p<0.0001). Conclusioni. Il recruitment to-inflation ratio sembra predire l’effetto della PEEP sullo strain dinamico polmonare, e quindi è potenzialmente utile per impostare livelli di PEEP in grado di minimizzare il VILI. Bibliografia 1. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P, Valenza F, Polli F, et al. Lung stress and strain during mechanical ventila- tion for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:346–55. 2. Protti A, Andreis DT, Monti M, Santini A, Sparacino CC, Langer T, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation: Any difference between statics and dynamics? Crit Care Med. 2013;41:1046–55. 3. Grieco DL, Pintaudi G, Bongiovanni F, Anzellotti GM, Menga LS, Cesarano M, et al. Recruitment-to-inflation ratio assessed through sequential end-expiratory lung volume measurement in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology [Internet]. Anesthesiology; 2023 [cited 2023 Aug 23]; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523486/ 4. Guillon A, Preau S, Aboab J, Azabou E, Jung B, Silva S, et al. Preclinical septic shock research: why we need an animal ICU. Ann Intensive Care [Internet]. Springer International Publishing; 2019;9. Available from: https://doi.org/10.1186/ s13613-019-0543-6 5. Chen L, Chen GQ, Shore K, Shklar O, Martins C, Devenyi B, et al. Implementing a bedside assessment of respiratory mechan- ics in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. Critical Care; 2017;21:1–11. VALUTAZIONE DEL SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLE SOTTOPOPOLAZIONI GRANULOCITARIE IN PAZIENTI AFFETTI DA COVID19 Maria Lumare, Marcello Candelli, Giulia Pignataro, Ilaria Balsamo, Stefania Gemma, Marta Sacco Fernandez, Martina Pala, Andrea Piccioni, Veronica Ojetti, Francesco Franceschi Medicina D’Emergenza-Urgenza e Pronto Soccorso, Fondazione Policlinico Gemelli, Roma, Italia Introduzione. Il SarsCoV2, le sue varianti e le manifestazioni cliniche sono cambiati nel tempo, complici le vaccinazioni. Diversi i fattori di rischio correlati a sintomi e decorso; tra questi c’è l’eosinofilia, implicata contro i parassiti e nelle reazioni aller- giche. Il rapporto neutrofili/linfociti (N/L) è studiato in diverse patologie, come la sepsi e sia eosinofilia che rapporto N/L sono associati a peggiore prognosi nel COVID-19, ma i dati sono con- trastanti. Il nostro studio vuole verificare tale correlazione nel Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 6] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] COVID-19 in relazione ad età, sesso, comorbidità. Metodi. Studio osservazionale, retrospettivo, multicentrico. Pazienti con età >18 anni, entrambi i sessi, presentatisi al DEA del Gemelli dal 01/01/2020 al 31/12/2022, positivi al tampone per SarsCoV2. Analizzati anamnesi, comorbidità, terapia domiciliare, laboratorio (emocromo, PEC, PCR, PCT, LDH, creatinina, azote- mia), radiologia (Rx torace, HRTC), terapie attuate (corticosteroi- di, antivirali, monoclonali, biologici), stato vaccinale, BMI, GCS, SatO2, fabbisogno ossigeno, reparto di degenza ed exitus. I pazien- ti sono stati suddivisi in due sottogruppi: guariti-deceduti, di cui sono state confrontate le suddette variabili. L’obiettivo del nostro studio è la predittività di morte dell’eosinofilia e del rapporto N/L. Risultati. 1520 pazienti: età media 67 +/- 16 anni, 59% uomi- ni, 1233 in reparto ordinario, 287 in terapia intensiva (19%). 1191 guariti, 329 deceduti (22%). 53% più di una comorbidità: 17% obesità, 13% neoplasia, 7% patologie polmonari croniche. 9% con necessità di HFNC, 5% NIV, 7% IOT. 82% vaccinato. Suddivisi in 3 sottogruppi: 2020-2021-2022, la predittività di morte resta inva- riata con differenti virus, tassi di vaccinazione e terapia. La popo- lazione è stata suddivisa in due sottogruppi: guariti, deceduti. I parametri significativi sono stati trasformati da continui a dicoto- mici e sono state costruite curve ROC per determinare il valore di cut-off più appropriato. Età ed ipertensione (p<0.0001), neoplasia (p<0.043), Alzheimer (p<0.0001) sono significativamente correlati alla mortalità come P/F<263 (p<0.0001), azotemia>23 (p<0.0001), PCR>65 (p<0.0001), PCT>0.12 (p<0.0001), dimero >875 (p<0.0001). L’eosinofilia non è correlata alla mortalità, mentre il rapporto N/L>6 si è dimostrato predittivo di morte (p<0.005). Conclusioni. Dai risultati emerge che non esiste una correla- zione significativa tra eosinofilia e predittività di morte, al contra- rio il N/L è risultato significativamente correlato alla mortalità nei pazienti con Covid-19 e potrebbe essere uno strumento da aggiun- gere ai fattori di rischio (età, comorbidità, BMI, presenza di insuf- ficienza respiratoria) per una precoce valutazione prognostica. MDMA: UN CASO DI DRAMMATICA INTOSSICAZIONE Annamaria Venturi, Eleonora Tubertini, Maria Floresta, Loredana Mele, Jacopo Fantini, Fabrizio Giostra UO Medicina D'urgenza e Pronto Soccorso, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria, Bologna, Italia Introduzione. L’assunzione di 3,4-metilendiossimetanfetami- na (MDMA) provoca effetti sia psichici che organici, potendo con- durre fino al decesso per ipertermia e insufficienza multiorgano (MOF). Caso Clinico. Riportiamo il caso di una Paziente di 35 anni, giunta in Pronto Soccorso in stato di coma (GCS 3/15) proveniente da un locale ove era riferito uso di esogeni. All’arrivo presentava midriasi simmetrica, ipertermia (TC 40°C) ed ipotensione (PA 100/50 mmhg). Veniva precocemente intubata e monitorata con rilievo all’ECG, dopo iniziali BEV polimorfi, di una TV polimorfa trattata efficacemente con CVE sincronizzata seguita da infusione di magnesio. Sostanzialmente nei limiti i primi esami ematici, mentre il tossicologico urinario risultava positivo per anfetamine e MDMA, quest’ultimo rilievo confermato successivamente ad indagini di secondo livello su campione ematico. In accordo con il CAV di Pavia veniva somministrato bicarbonato di sodio e pratica- to raffreddamento fisico. Nella norma la TAC encefalo mentre la TAC torace documentava addensamenti multipli verosimilmente da inalazione trattati con antibioticoterapia ad ampio spettro. La Paziente veniva quindi trasferita in Rianimazione con segnalazione del caso alla Procura. Nelle ore successive sviluppava CID con sanguinamento diffuso dalle mucose (PLT 21.000/L, PT e APtt incoagulabile, fibrinogeno indosabile), rabdomiolisi (CPK>4000 U/L, TNT 10000 ng/L), insufficienza epatica (GOT 1000 U/L, bili- rubina totale 11 mg/dl, ammonio 100 micromol/L) per cui veniva somministrata N-acetilcisteina. Durante la degenza il quadro labo- ratoristico è progressivamente migliorato, mentre sul versante cen- trale venivano effettuate diverse finestre neurologiche senza mai contatto. In undicesima giornata la Paziente è stata trasferita in altra sede in una struttura specializzata con GCS 5/15. Conclusioni. L’MDMA è una metanfetamina dagli effetti entactogeni che va ad agire sulle fibre serotoninergiche e può essere responsabile di tachicardia, ipertensione, disidratazione, cefalea, convulsioni, vomito e diarrea. Gli effetti più temibili sono, come nel nostro caso, lo sviluppo di CID e sindrome serotoninergica, con rabdomiolisi e ipertermia per diretta attivazione dei centri della ter- moregolazione. Sono documentati inoltre decessi correlati all’as- sunzione di MDMA. In considerazione dell’ampio uso di MDMA a scopo ricreativo questi effetti potenzialmente letali vanno tenuti in considerazione e monitorati anche in caso di presentazioni cliniche più lievi di quella, estremamente severa, del nostro caso clinico. VENTILAZIONE A POLMONI SEPARATI NELLA PATO- LOGIA RESPIRATORIA MONOLATERALE: LA VENTI- LAZIONE PERSONALIZZATA NELL’ARF GRAVE Laura Pistidda1, Franco Mulas2, Fabio Sechi3, Cossu Andrea Pasquale2, Davide Piredda2, Corrado Liperi2, Cristiano Mereu2, Marco Antonio Uras1, Letizia Fara1, Daniela Pasero1, Pierpaolo Terragni1 1Università Degli Studi di Sassari, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia, Sassari, Italia; 2Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, Dipartimento Chirurgie Specialistiche, Sassari, Italia; 3Mater Olbia Hospital, Anestesia, Rianimazione e terapia del dolore, Olbia, Italia Introduzione. La ventilazione a polmoni separati (ILV), impli- ca la suddivisione anatomica e funzionale dei polmoni, ognuno dei quali viene ventilato da un dispositivo dedicato e con un setting personalizzato.1 L’ILV è utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria causata da patologie prevalentemente monolaterali2 per limitare la progressione della malattia al polmone controlatera- le e soprattutto ottimizzare la ventilazione di un sistema respirato- rio con meccanica differenziata tra i due emisistemi.3 Metodi. Lo studio presenta un case serie di pazienti sottoposti a ILV per grave ARF. Sono analizzate le indicazioni al trattamento con ILV, tecnica, outcome e risposta della meccanica respiratoria con analisi delle tracce durante ILV e successivo ritorno alla ven- tilazione convenzionale. Risultati. 10 pazienti negli ultimi 15aa (50% donne, 59 anni [39-68] e PBW 62 kg [57-69]) ricoverati presso l’ICU universitaria di Torino e Sassari. Le indicazioni all’ILV, SAPS e SOFA all’am- missione sono descritte in Tabella 1. L’ILV ha presentato una dura- ta media di 5 gg [4-7] con incremento significativo del P/F a 24 e 48h, il mantenimento dei valori anche dopo il ritorno alla ventila- zione convenzionale e la riduzione progressiva della CO2 (segno di reclutamento alveolare) anche se non significativa (Tabella 2). I trattamenti rescue adottati sono stati: 2 casi ventilati con HFOV sul polmone a bassa compliance per fistola broncopleurica ad alta por- tata, 1 con ECCO2R e 1con NO. L’outcome è stato favorevole Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 7] nell’80% dei casi trattati (dimissione dall’ospedale) mentre 2 pazienti sono deceduti in ICU. Conclusioni. L’ILV si è dimostrata efficace nel migliorare l’ossigenazione nei pazienti con ARF grave causata da danno pol- monare monolaterale. I parametri di stress polmonare associati alla ventilazione convenzionale sul polmone sano (iperinflazione) e il difficile reclutamento del polmone patologico si traducono durante ILV in una ventilazione personalizzata che protegge il polmone a più alta compliance (basse pressioni e volumi) e incrementa il reclutamento del polmone patologico mediante un setting ventila- torio specifico finalizzato al progressivo reclutamento alveolare (effetto PEEP nel tempo).4 L’applicazione di tecniche come l’ILV basate su presupposti di fisiologia applicata alla ventilazione, sep- pur promettenti, richiederebbero un campione più ampio per un confronto con la ventilazione convenzionale protettiva normal- mente adottata. Tabella 1. Indicazioni alla ILV (n) Polmonite 5 Fistola Broncopleurica 2 Trapianto monopolmonare con rigetto d’organo 1 Contusione polmonare 1 Edema polmonare unilaterale post drenaggio di emotorace 1 Scores all’ammissione in ICU Mediana (IQR) SAPS II 53 (39-56) SOFA 10 (7-10) Tabella 2. Variabili Ventilazione ILV Ventilazione Mediana (IQR) convenzionale convenzionale T0 T12 p T48 p T24 p Pre ILV ILV T48 vs T0 Post ILV T24 vs T0 PAO2 71.4 (67-89) 111 (87-125) 0.12 102.3 (92-114) 0.20 90 (78-108) 0.38 P/F 128 (108-175) 163 (144-208) 0.03 172 (152-211) 0.03 167.5 (129-195) 0.33 pH 7.4 (7.4-7.5) 7.4 (7.3-7.4) 0.09 7.4 (7.4-7.4) 0.84 7.4 (7.4-7.4) 0.84 PaCO2 48 (39-53) 56 (39-57) 0.50 46 (42-53) 0.97 42 (39-48) 0.25 TV tot 360 (350-400) 400 (340-500) 0.52 340 (250-485) 1.00 400 (370-435) 0.19 Bibliografia 1. Berg S, Bittner EA, Berra L, Kacmarek RM, Sonny A. Independent lung ventilation: Implementation strategies and review of literature. World J Crit Care Med. 2019 Jul 31;8(4):49-58. doi: 10.5492/wjccm.v8.i4.49. PMID: 31667133; PMCID: PMC6817931. 2. Yamakawa K, Nakamori Y, Fujimi S, Ogura H, Kuwagata Y, Shimazu T. A novel technique of differential lung ventilation in the critical care setting. BMC Res Notes. 2011 May 5;4:134. doi: 10.1186/1756-0500-4-134. PMID: 21545715; PMCID: PMC3101656. 3. Anantham D, Jagadesan R, Tiew PE. Clinical review: Independent lung ventilation in critical care. Crit Care. 2005;9(6):594-600. doi: 10.1186/cc3827. Epub 2005 Oct 10. PMID: 16356244; PMCID: PMC1414047. 4. J A Katz, G M Ozanne, S E Zinn, H B Fairley: Time course and mechanisms of lung-volume increase with PEEP in acute pul- monary failure. Anesthesiology 1981PMID: 7006465 IL PAZIENTE CON VERTIGINE IN PRONTO SOCCORSO Annarita Chiapperini, Pasquale Raimondo Ospedale San paolo, Pronto Soccorso, Bari, Italia Introduzione. La vertigine è una sensazione spiacevole defini- ta come “percezione illusoria di movimento”. In Italia la vertigine acuta è una delle cause più comuni di accesso (8%) nel Pronto Soccorso (PS), perciò è importante per il Medico di Emergenza Urgenza (MEU) stabilire le reali priorità di gestione del paziente attraverso protocolli sempre più precisi. Metodi. Il nostro è uno studio prospettico eseguito in un unico centro, il PS dell’Ospedale San Paolo, condotto su pazienti adulti, giunti alla nostra osservazione tra Aprile e Giugno 2023. Criteri di inclusione: Pazienti triagiati con “vertigini” o “instabilità postura- le”. Criteri di esclusione: Pazienti pediatrici, Pazienti critici (ASA IV e V). Tutti i pazienti arruolati nello studio sono stati valutati secondo il nostro protocollo SANTIAGO: - S-intomi di accompagnamento (cefalea, sintomi neurovegeta- tivi, ipoacusia) - A-namnesi (ipertensione arteriosa, diabete, problematiche fisiatriche, farmaci ototossici) - N-istagmo (presente / assente, tipo e direzione, esauribile / non esauribile, spontaneo / evocato) - T-riggers-timing - I-mpulse test - A-ge + Parametri Vitali - G-cs, segni di lato - rOmberg Il MEU in base alle valutazioni eseguite, poneva la propria dia- gnosi presuntiva, dopodiché il paziente procedeva con le valutazio- ni neurologiche - otorinolaringoiatriche ed eventuale TAC cranio. Il campione, è stato stratificato in base alla variabile diagnosi di dimissione (dopo valutazioni specialistiche), divisa in 4 categorie: pseudo-vertigine, post traumatica, origine centrale ed origine peri- ferica. Successivamente lo stesso campione è stato stratificato in base alla misdiagnosis, quindi alla discordanza tra diagnosi del medico di urgenza e la diagnosi di dimissione. Risultati. Abbiamo arruolato 78 pazienti: 39 di sesso maschile e 39 di sesso femminile. La diagnosi del MEU concorda con quella di dimissione in 75 pazienti, solo in 3 casi abbiamo riscontrato una misdiagnosis. Conclusioni. Il nostro protocollo si è mostrato un valido stru- mento per valutare rapidamente i pazienti affetti da vertigini, e abbiamo dimostrato che il MEU che utilizza il protocollo giunge a porre diagnosi sovrapponibili a quelle di dimissione dopo consu- lenza neurologica-otorinolaringoiatrica ed eventuale diagnostica di 2^ livello in tempi più limitati. Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 8] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] VALUTAZIONE DEL BRAIN-LUNG CROSS-TALK MEDIANTE ECOGRAFIA POLMONARE ED ECO- COLOR-DOPPLER TRANSCRANICO: UNO STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO Rossella Adorno, Domenico Junior Brunetti, Domenico Cipollone2, Francesca Leonardis1, Daniele Guerino Biasucci1 1Azienda Ospedaliera Universitaria, Policlinico Roma Tor Vergata, UOSD Terapia Intensiva DEA, Roma, Italia Introduzione. Il danno neurologico acuto (ABI) può estender- si a organi e sistemi distali, prediligendo il polmone per le com- plesse interazioni esistenti tra sistema nervoso centrale e apparato respiratorio.1 Lo scopo di questo studio è stato quello di approfon- dire la relazione che esiste tra le variazioni di pressione di perfu- sione cerebrale (eCPP) e di pressione intracranica (eICP) stimate con eco-color-doppler trans-cranio (TCCD) utilizzando la formula di Czosnyka2 ed il Lung Ultrasound Score (LUS score) utilizzato come surrogato della Compliance polmonare statica (Crs)3 nei pazienti affetti da ABI complicato da insufficienza respiratoria ipossiemica. In particolare, sono state studiate le variazioni eCPP, eICP e di LUS score totale e regionale nei pazienti recruiters e non- recruiters.4 Metodi. Si tratta di uno studio osservazionale prospettico. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti>18 anni, affetti da lesione cerebrale traumatica (TBI), emorragia subaracnoidea (SAH) lesione intraparenchimale (ICP). Sono state escluse tutte le emorragie subaracnoidee complicate da vasospasmo, gli ictus ischemici in assenza di riperfusione ed i pazienti in assenza di ade- guata finestra acustica per TCCD. Per ogni paziente è stata valutata la reclutabilità utilizzando R/I ratio e calcolate eCPP e eICP utiliz- zando la formula di Czosnyka mediante il TCCD dell’arteria cere- brale media. Contestualmente, sono stati rilevati il LUS score tota- le e regionale, la Crs e gli indici di ossigenazione ad ogni modifica di PEEP (da bassa, 5 cmH2O, ad alta, 12 cmH2O). Risultati. Sono stati arruolati 26 pazienti. Tra il LUS score e la eICP esiste una relazione lineare diretta statisticamente significati- va (rho=0.65, p<0.001). Nei pazienti non-recruiters l’incremento della PEEP si associa ad una riduzione della eCPP e ad un suo aumento nei pazienti recruiters (p<0.001). Il LUS score >18 si associa a Crs < 28 ml/cmH2O, mentre i campi che si modificano con l’incremento della PEEP nei pazienti recruiters sono quelli anteriori e laterali. Conclusioni. Tra LUS e eICP esiste una relazione diretta, mentre LUS e Crs sono inversamente proporzionali. L’incremento della PEEP nei pazienti non-recruiters determina una riduzione della eCPP. Bibliografia 1. Pelosi P, Rocco PR. The lung and the brain: a dangerous cross- talk. Crit Care. 2011;15(3):168. doi: 10.1186/cc10259 2. Rasulo FA, Calza S, Robba C, Taccone FS, Biasucci DG, Badenes R, et al. Transcranial Doppler as a screening test to exclude intracranial hypertension in brain-injured patients: the IMPRESSIT-2 prospective multicenter international study. Crit Care. 2022 Apr 15;26(1):110. doi: 10.1186/s13054-022- 03978-2 3. Biasucci DG, Loi B, Centorrino R, Raschetti R, Piastra M, Pisapia L, et al. Ultrasound-assessed lung aeration correlates with respiratory system compliance in adults and neonates with acute hypoxemic restrictive respiratory failure: an obser- vational prospective study. Respir Res. 2022 Dec 18;23(1):360. doi: 10.1186/s12931-022-02294-1 4. Mascia L, Grasso S, Fiore T, Bruno F, Berardino M, Ducati A. Cerebro-pulmonary interactions during the application of low levels of positive end-expiratory pressure. Intensive Care Med. 2005 Mar;31(3):373-9. doi: 10.1007/s00134-004-2491-2 CONFRONTO TRA L’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELL’ECOGRAFIA POLMONARE E DELLA RADIOGRA- FIA DEL TORACE PER LA DIAGNOSI DI EDEMA POL- MONARE CARDIOGENO: STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO DI COORTE. Luca Pisapia1, Alessandro Cina2, Bruno Romanò1, Andrea Scapigliati3, Franco Cavaliere3, Daniele Guerino Biasucci4 1Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Dipartimento Scienze dell’emergenza, anestesiologiche e della rianimazione, Roma, Italia; 2Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRRCCS, Dipartimento Diagnostica per Immagini, radioterapia, oncologia ed ematologia, Roma, Italia; 3Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Dipartimento Scienze cardiovascolari, Roma, Italia; 4Università degli studi di Roma ‘Tor Vergata’, Dipartimento di Scienze Cliniche e Medicina Traslazionale, Roma, Italia Introduzione. Nell’edema polmonare acuto gli esami radiolo- gici di primo livello sono la radiografia del torace (CXR) e l’eco- grafia polmonare (LUS). Un approccio valutativo non standardizza- to alla CXR non trova correlazione con i valori di pressione di incu- neamento polmonare (Pawp) o di extravascular lung water.1 L’ecografia polmonare permette di ottenere uno score di gravità attraverso il lung ultrasound score (LUS score), un approccio stan- dardizzato che ha mostrato buona correlazione con Pawp e EVLW.2 Obiettivo primario di questo studio è quello di confrontare l’accu- ratezza del LUS score e quella di un nuovo approccio standardizza- to di valutazione della CXR (CXR score) per la diagnosi e la strati- ficazione di gravità dell’edema polmonare acuto cardiogeno. Metodi. Sono stati arruolati 78 pazienti ammessi presso la Terapia Intensiva Cardiochirurgica del Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma. In prima giornata post-operatoria tutti i pazienti inclusi sono stati sottoposti a LUS e CXR. Il LUS score e il CXR score sono stati calcolati e confrontati con i valori di Pawp misurati attraverso il catetere di Swan-Ganz. Il CXR score adottato è stato il seguente: punteggio da 1 a 12 se ili congesti +/- strie di kerley B +/- vasi a margini mal definiti; da 13 a 24 se segni precedenti + vasi a margini mal definiti + cuffing peribronchiale; da 25 a 36 in caso di opacità bilaterali con distribuzione “ad ali di farfalla”. Risultati. Il LUS score ha confermato una relazione lineare positiva con la Pawp a differenza del CXR score. Nei soggetti con Pawp>18 mmHg i valori di mediani di LUS score apparivano significativamente più elevati (20 IQR [12-36]) rispetto al gruppo di pazienti con Pawp<18 mmHg (12 IQR[6-12], p<0.001). Nessuna differenza statisticamente significativa si è osservata per il CXR score nei due diversi gruppi (p=0.14). Infine, il LUS score ha mostrato una maggiore accuratezza per la diagnosi di edema polmonare acuto cardiogeno (AUC 0.83, 95%CI 0.69-0,97) rispet- to al CXR score (AUC 0.65, 95% CI 0.48-0.81). Conclusioni. Il LUS score possiede maggiore accuratezza dia- gnostica per la diagnosi di edema polmonare acuto cardiogeno a confronto con approccio standardizzato di valutazione del CXR. Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 9] Bibliografia 1. Maw AM, Hassanin A, Ho PM, McInnes MDF, Moss A, Juarez-Colunga E, et al. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Lung Ultrasonography and Chest Radiography in Adults With Symptoms Suggestive of Acute Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Mar 1;2(3):e190703. doi: 10.1001/jamanet- workopen.2019.0703 2. Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, Picano E. “Ultrasound comet-tail images”: a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005 May;127(5):1690-5. doi: 10.1378/chest.127.5.1690 MONITORAGGIO NON INVASIVO DELLA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE CON DOPPLER TRAN- SCRANICO DURANTE POSIZIONE PRONA: UNO STU- DIO FISIOLOGICO Domenico Junior Brunetti1, Francesca Leonardis1, Marco Tiseo1, Francesca Frisardi1, Mario Dauri1, Daniele G. Biasucci2 1Azienda-Ospedaliera Policlinico ‘Tor Vergata’, Dipartimento di Scienze Cliniche e Medicina Traslazionale, Università degli studi di Roma ‘Tor Vergata’, Roma, Italia; 2Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Roma, Italia, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Roma, Italia, Roma, Italia Introduzione. La pronazione è annoverata tra le ‘rescue thera- pies’ in corso di ARDS grave, permettendo un’ottimizzazione del rapporto ventilazione/perfusione.1,2 Le complicanze più diffuse sono ben note: aumento della pressione addominale,3 riduzione della gittata cardiaca4 e lesioni da decubito.5 L’obiettivo di questo studio è stato quello di studiare le variazioni di pressione di perfu- sione cerebrale in posizione supina, in posizione prona a 0° ed in posizione prona in anti-trendelnburg a 30°. Metodi. Sono stati inclusi tutti i pazienti consecutivamente ammessi presso la Terapia Intensiva DEA dell’Azienda- Ospedaliera Policlinico ‘Tor Vergatà con ARDS grave per i quali vi fosse indicazione alla pronazione. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti di età inferiore a 18 anni e superiore a 80 anni, con pree- sistenti patologie vascolari cerebrali, pneumotorace, MBI>40, con- senso negato. È stata calcolata la pressione di perfusione cerebrale (eCPP) utilizzando la formula di Czosnyka mediante il doppler trans-cranico (TCD) dell’arteria cerebrale media. La eCPP nella posizione supina con la testa sollevata di 30° (P0) è stata confron- tata con i valori di eCPP in posiziona prona a 0° (P1) e in posizione prona con il letto inclininato in anti-trendelenburg di 30° (P2). Risultati. Sono stati arruolati 20 pazienti. In P0 il valore di eCPP era pari a 65 mmHg (IQR, 60-72; ); in P1 i valori di eCPP si riducevano fino a 59 mmHg (IQR, 53.5-60.5) per poi aumentare in maniera signifiativa in P2 fino a 63 mmHg (IQR, 56-69): P0 vs P2, p<0.001; P0 vs P1, p<0.001; P1 vs P2, p<0.001. La regressione logistica lineare ha documentato che le modifiche di eCPP presen- tano relazione lineare inversa con le modifiche di Pressione di Plateau. Conclusioni. I risultati ottenuti mostrano una riduzione dell’eCPP passando dalla posizione P0 alla posizione P1 ed una successiva normalizzazione passando da quest’ultima posizione a P2. La relazione lineare inversa tra modifiche di eCPP e modifiche di Pressione di plateau potrebbe essere attribuita alla riduzione della pressione introtoracica a causa di uno spostamento verso il basso degli organi addominali e di un minor carico diaframmatico con conseguente decongestione del compartimento venoso intra- cranico e miglioramento della perfusione cerebrale. Bibliografia 1. Alessandri F, Pugliese F, Ranieri VM. The Role of Rescue Therapies in the Treatment of Severe ARDS. Respir Care. 2018 Jan;63(1):92-101. doi: 10.4187/respcare.05752 2. Rebelo Oliveira SM, Ferreira AMDS, Silva PJV, Pinto CSS, Campello MGC, Carvalho AAS. Prone position effect in inten- sive care patients with SARS-COV-2 pneumonia. Open Med (Wars). 2023 Jun 27;18(1):20230735. 3. Bogdahn U, Becker G, Winkler J, Greiner K, Perez J, Meurers B. Transcranial color-coded real-time sonography in adults. Stroke. 1990;21:1680. Yuen VMY, Chow BFM, Irwin MG. Severe hypotension and hep- atic dysfunction in a patient undergoing scoliosis surgery in the prone position. Anaesth Intensive Care 2005;33(3):393–399 4. Leibovitch I, Casson R, Laforest C, Selva D. Ischemic orbital compartment syndrome as complication of spinal surgery in the prone position. Ophthalmology 2006;113(1):105–108 SUPPORTO ECMO IN ARDS DA USTEKINUMAB: CASO CLINICO Pierfrancesco Tozzi1, Katia Bruno1, Sabina Martelli1, Andrea Corona1, Cinzia Milito2, Alessandra Canneti1, Andrea Del Bianco1, Andrea Mastrantonio1, Carola Nardi1, Dalila De Paolo1, Elisa Marraffa1, Fausto Trigilia1, Martina Novelli1, Serena Perrella1, Andrea Longo1, Claudia Croce1, Maria Clelia Bucarelli1, Francesco Pugliese3 1Policlinico Umberto I, DAI Emergenza-Accettazione, Aree Critiche e Trauma, Roma, Italia; 2Dipartimento di Medicina Molecolare, Sapienza Università di Roma, Italia; 3Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica P. Stefanini, Sapienza Università di Roma, Italia Introduction. La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è caratterizzata dall’insorgenza di insufficienza respirato- ria ipossica e infiltrati polmonari bilaterali rilevati all’imaging. Le cause includono infezioni batteriche, virali e forme non-infettive. Descriviamo un paziente con ARDS in terapia con Ustekinumab, anticorpo monoclonale anti IL-12 e 23, approvato per il trattamento di psoriasi, artrite psoriasica e malattia infiammatoria intestinale. Metodi. Uomo di 66 anni, in anamnesi ipertensione arteriosa, epatite cronica HCV-relata e psoriasi in trattamento con Ustekinumab da 2 anni (45 mg sc ogni 12 settimane), ricoverato per dispnea, febbre e diarrea. Le indagini eseguite mostravano aumento degli indici di flogosi e addensamento polmonare medio- basale destro. Iniziava antibioticoterapia empirica con meropenem, linezolid e azitromicina ed ossigenoterapia con ventimask (fiO2 31%). Presumendo eziologia infettiva venivano eseguiti esami microbiologici e colturali: filmarray su espettorato, tamponi nasali per virus respiratori, MRSA e SarS-CoV-2, ricerca antigeni urinari per pneumococco e legionella, emocolture; quest’ ultima risultava positiva per H. Influenzae sensibile a levofloxacina. Nonostante antibioticoterapia si osservava peggioramento del quadro clinico e radiologico (aree di consolidamento polmonari bilatrerali) che richiedeva ricovero in UTI ed ossigenoterapia ad alti flussi alterna- Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 10] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] ta a cicli di ventilazione non invasiva (casco). Veniva ripetuto lo screening infettivologico completo che risultava negativo; la bron- coscopia con lavaggio broncoalveolare e la toracentesi risultavano negative per patogeni batterici, virali, fungini e micobatteri. Ulteriore peggioramento dell’ipossiemia che richiedeva intubazio- ne e ossigenazione extracorporea in decima giornata di ricovero (ECMO veno-venoso femoro-giugulare). Risultati. L’ingravescenza del quadro polmonare (aree di con- solidamento ed interstiziopatia con aspetto a vetro smerigliato) e le indagini infettivologiche negative deponevano per polmonite non- infettiva secondaria a ustekinumab. Iniziava trattamento con ste- roidi ad alte dosi (metilprednisolone 1 gr/die per 3 giorni poi 1 mg/kg/die a scalare) con miglioramento del quadro respiratorio e quasi completa risoluzione della flogosi polmonare. Pertanto, dopo 14 giorni, veniva interrotto il supporto ECMO-vv ed eseguita tra- cheostomia per weaning dalla ventilazione meccanica. Conclusioni. Nell’ARDS, la precoce identificazione della noxa patogena è mandatoria per scegliere la terapia mirata. Il sup- porto ECMO ha permesso di limitare lo stress meccanico del pol- mone, guadagnando tempo per formulare una diagnosi rara ed impostare la terapia adeguata. Bibliografia 1. Stelara struck: a case of noninfectious pneumonitis secondary to ustekinumab. Katherine A Despotes 1, Christine L Vigeland 2 3, BMC Pulm Med2022 Jul 19;22(1):280 doi: 10.1186/s12890-022-02066-z. 2. Ustekinumab Induced Pneumonitis Leading to Fibrotic Acute Respiratory Distress Syndrome 3. M.D. Althoff 3, D. Low 2, M. New 1, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020;201:A3130 SUPPORTI RESPIRATORI NON INVASIVI (SRNI) NEL TRAUMA TORACICO CONTUSIVO A RISCHIO Marialessia Lerede, Teresa Renda, Raffaele Scala Pneumologia e UTIP, Ospedale San Donato, Arezzo, Italia Introduzione. L’ Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) secondaria a trauma toracico si associa ad un considerevole rischio di progressione verso una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).1 Il Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) rappresenta uno strumento estensivamente validato per stratificare il rischio di insorgenza di ARDS (range 13-25 punti), che tipicamente ha un picco a 72 ore dal trauma.2 L’utilizzo dei SRNI durante la fase ini- ziale del trauma toracico contusivo rimane tuttora controverso a causa di dati di letteratura molto limitati ed eterogenei.3,4 Metodi. Descriviamo il caso di un paziente di 61 anni, ricove- rato presso l’UTIP di Arezzo per IRA ipossiemico ipocapnica (PaO2/FiO2 96 mmHg, frequenza respiratoria-FR- di 40 atti/minu- to) secondaria a trauma contusivo dell’emitorace sinistro da inci- dente stradale associato a fratture costali multiple e falda di pneu- motorace (12 mm) con TTSS pari a 12 (“zona grigia a rischio di ARDS”). Risultati. Intraprese precocemente analgosedazione (dexme- detomidina) e applicazione di pressione positiva continua (CPAP) in Helmet (5-7.5 cmH2O, VE 60lpm FiO2 60%). Un primo tentati- vo di de-escalation ad alti flussi con cannule nasali (HFNC, Ve 60 lpm, FiO2 60%) a 72 ore dal posizionamento della CPAP è risultato infruttuoso per peggioramento di PaO2/FiO2 (107 vs 152) e FR (38 vs 20). Sono stati inoltre praticati cicli diurni (di 1-2 h) in posizione di Rodin,5 data l’impossibilità di attuare la pronazione per le frat- ture costali, e fisioterapia motoria e respiratoria. Il trattamento pro- lungato con casco CPAP (7 giorni) in combinazione alla terapia analgosedativa, “posizionale” e fisioterapica, ha favorito il recluta- mento delle aree di contusione polmonare basali bilaterali (docu- mentato quotidianamente tramite ecografia toracica) e il migliora- mento del pattern e scambi respiratori (FR 18, PaO2/FiO2 184mmHg, normocapnia). Il passaggio sequenziale a HFNC ed in ossigenoterapia convenzionale ha condotto a svezzamento comple- to dall’ossigenoterapia in dimissione. Conclusioni. Una strategia integrata basata su SRNI, analgo- sedazione e posizione di Rodin applicata in un setting monitoriz- zato può essere vantaggiosa nella gestione del trauma toracico con- tusivo a rischio di progressione verso ARDS. Tuttavia, sono neces- sari ulteriori studi per confermare il ruolo, la tipologia ed il timing di applicazione dei SRNI in questo ambito. Bibliografia 1. Ramin S, Charbit J, Jaber S, Capdevila X. Acute respiratory distress syndrome after chest trauma: Epidemiology, specific physiopathology and ventilation strategies. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(3):265-276. doi:10.1016/J.ACCPM. 2018.09.009 2. Daurat A, Millet I, Roustan JP, et al. Thoracic Trauma Severity score on admission allows to determine the risk of delayed ARDS in trauma patients with pulmonary contusion. Injury. 2016;47(1):147-153. doi:10.1016/j.injury.2015.08.031 3. Karcz MK, Papadakos PJ. Noninvasive ventilation in trauma. World J Crit Care Med. 2015;4(1):47-54. doi:10.5492 /wjccm. v4.i1.47 4. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016 5. Coppo A, Winterton D, Benini A, et al. Rodin’s thinker: An alternative position in awake patients with COVID-19. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(6):728-730. doi:10.1164/ RCCM.202104-0915LE/SUPPL_FILE/DISCLOSURES.PDF IL DELIRIUM IN PRONTO SOCCORSO:USO DELLA SCALA 3DCAM Matteo Maria Carelli, Marta Mansi, Martina Vitrone, Massimiliano Etteri ASST Santi Paolo e Carlo, Ospedale San Carlo Milano, Italia Introduzione. Il delirium è una sindrome geriatrica caratteriz- zata dall’alterazione di molteplici funzioni cognitive, che si svilup- pa in seguito ad una condizione clinica acuta, portando a conse- guenze in termini di outcomes di salute e di costi sanitari. La pre- valenza si attesta al 20-30% e solamente il 9-16% viene ricono- sciuto. In pronto soccorso un paziente su dieci presenta un questa sindrome. Raramente però viene riconosciuta e diagnosticata. Metodi. Oltre ad una conoscenza clinica, si è resa necessaria una oggettivazione tramite la scala 3DCAM (3-Minute Diagnostic Interview for Confusion Assessment Method), test di 3 minuti svilup- pato dal National Institute of Aging: completato in un tempo medio di 3 minuti, presenta una sensibilità del 95% e una specificità del 94%. Risultati. I dati preliminari del nostro studio vedono in esame 25 soggetti afferenti al PS del nostro ospedale tra settembre e otto- bre 2023. Età media di 86 anni, 60% uomini, 40% donne. Nel 56% Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 11] dei casi la scala veniva somministrata durante l’esame obiettivo. La percentuale di Delirium è stata pari al 56% dei casi. Tra le cause scatenanti si annoverano infezioni (57% dei casi), problemi cardio- respiratori (28%); una sovrapposizione con demenza era presente nel 64% dei casi, nel 35% non era presente in anamnesi un decadi- mento cognitivo. Il 50% dei pazienti inoltre vedeva dopo la perma- nenza in PS un ricovero ospedaliero, il 14% un rientro in struttura, un 35% un rientro al domicilio dopo un aggiustamento terapeutico e percorso condiviso con caregivers. Il nostro gruppo di studio è stato confrontato con un gruppo omogeneo di 25 pazienti afferenti in PS tra gennaio e febbraio 2023. Dalla revisione clinica dei ver- bali potremmo affermare che clinicamente il 60% dei pazienti manifestava delirium. La mancanza di attenzione e di oggettivazio- ne rendeva questa patologia misconosiuta. Di questi il 73% veniva ricoverato. Conclusioni. Attraverso l’utilizzo della 3DCAM è possibile riconoscere e gestire il delirium, trattandolo adeguatamente in PS, migliorando l’approccio al paziente anziano, che accede per un sintomo corollario di una fragilità genale, evitando ricoveri, cer- cando di stabilizzarli e rinviarli al domicilio o alla struttura con informazioni e iter terapeutici adeguati. Bibliografia “3D-CAM: Derivation and Validation of a 3-Minute Diagnostic Interview for CAM-defined Delirium” Edward R. Marcantonio, MD SM, Long H. Ngo, PhD, Margaret O’Connor, PhD, Richard N. Jones, ScD, Ottobre 2021 Training Manual Citation: Palihnich K, Gallagher, J, Inouye SK, Marcantonio ER. The 3D CAM Training Manual for Research. Version 4.1. 2016; Boston: Hospital Elder Life Program. “Valutazione del delirium nell’anziano in pronto soccorso: una revisione narrativa della letteratura” Christian Ramacciani Isemann, Moris Rosati, Katia Marzocchi, Lorenzo Righi 2020 “Il delirium” Giuseppe Bellelli Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi Milano-Bicocca; UOC Geriatria, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza 2020 “Delirium prevalence in geriatric emergency department patients: A systematic review and meta-analysis” Fei Chen, MSN a,b , Libo Liu, MSN , Yetong Wang, MSN, Ying Liu, MSN , Luodan Fan, MSN , Junting Chi, MSN 2020 PROSPECTIVE EVALUATION OF DIDIMER FOR THE PREDICTION OF CEREBRAL HAEMORRHAGE AFTER MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY Ilaria Balsamo1, Marcello Candelli2, Stefania Gemma1, Giulia Pignataro2, Maria Lumare1, Gianluca Tullo1, Andrea Piccioni2, Veronica Ojetti1, Francesco Franceschi2 1Department of Emergency Medicine, University Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina, Roma, Italia; 2Department of Emergency Medicine, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli-IRCCS of Rome, Italia Introduction. The aim of this study was to investigate the prognostic role of D-dimer in predicting cerebral haemorrhage in patients with mild traumatic brain injury (TBI). TBI is the most common cause of death and disability worldwide. Acquired blood clotting disorders are correlated with in-hospital mortality. High plasma D-dimers at the time of admission are thought to reflect the general upregulation of haemostasis following TBI. Materials and Methods. From 1 April to 30 September 2022, we collected data on all patients admitted to the emergency depart- ment of Gemelli Hospital with a mild head injury. For all patients, we analysed demographic characteristics, pre-existing risk factors and post-traumatic risk factors and we determined D-dimer levels. We divided the patients into two groups: patients with and without cerebral haemorrhage at CT. We examined all known risk factors to determine which of them were actually associated with cerebral haemorrhage, in both univariate and multivariate analysis after adjustment for confounders. We compared D-dimer concentrations between patients with and without post-traumatic cerebral haemor- rhage. Finally, we examined D-dimer concentrations in different subgroups of patients (patients with fractures, patients not taking anticoagulants, and patients with fractures not taking anticoagu- lants). Results. We included 370 patients, 178 (48%) men, with a mean age of 63±24 years. About 60% of the included patients had pre-existing risk factors, notably 57.8% were older than 65 years, 16.5% were taking anticoagulants. 51 cerebral haemorrhages were detected at the first CT examination (18 subdural, 20 subarachnoid, 2 epidural and 11 intraparenchymal haemorrhages). Only one patient required neurosurgical treatment and 4 patients died. In multivariate analysis, only male sex was found to be an indepen- dent risk factor for bleeding (OR =2.101, p=0.030). D-dimer levels did not differ statistically between patients with and without cere- bral haemorrhage (3128±4592 vs 2471±3187, p=0.32). However, in the subgroup of patients without fractures and without anticoag- ulant therapy, the D-dimer difference reached statistical signifi- cance in patients with and without cerebral haemorrhage (2235±4488 vs 1373±1936, p=0.05). Conclusions. D-dimer does not discriminate between patients with and without cerebral haemorrhage following mild TBI. Its should be further investigated in future studies. NAVIGATED, TUNNELLED FEMORAL PICC: THE THIGH PICC AS NEW SOLUTION FOR CRITICAL PATIENTS Baudolino Mussa1, Barbara Defrancisco1, Maria Grazia Tammaro1, Antonella Parisi1, Sergio Sandrucci2 1Ivas, Molinette, Torino, Italia; 2Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Torino, Italia In our clinical experience, due to a high number of vascular access devices placed and a variegated case mix, sometimes we meet patient where trunk or superior cava vein are unavaible for vascular access implantation. In these cases, guidelines propose use of femoral venous catheter; but all make strong advice against risk of infection or thrombosis (25%).1 Patient required a long- or medium-term vascular access device with pathologies that con- traindicate superior cava vein placement has only a solution: an external femoral vein access that requires high level care to main- tain and reduces quality of life. There are some examples of alter- native technique to give at femoral approach: - Device tunneled on abdomen (picc, groshong or PAC catheter) - Picc placed in external or safena vein2 Actually, the best experience is in neonatal patients where picc line tunneled are placed commonly with good results3 but there isn’t strong evidence in adult patients. Since 2017 we have devel- oped an original implanting technique. To reduce risk of thrombo- sis we place device inside common femoral vein 1 centimeter proximally respect cross insertion of safena vein. The device is tunneled with exit site placed in the medium third of thigh to avoid Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 12] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] contamination from inguinal and pelvic area and to permit easy maintenance and the possibility, with opportune cover device, to take bath or shower. The vascular access device, using a magnetic technology developed since 2010 for safe picc lines placement, is tracked along his way inside the veins until the inferior vena cava. With this technology we avoid catheter’s wrong direction and mis- placement. We have checked our clinical data from 1st January 2017 to 31st December 2021 to warranty 6 months of follow up in minimum. We have analyzed 25 Patients with navigated picc thigh placement. The indication at tight placement is the unavailability of superior cava vein for catheterization and the needing of a cen- tral venous access. Typically, this happened when there is superior cava vein thrombosis or compression by external mass or when jugular and subclavian vein are occupied by other type of vascular device (dialysis catheter or pacemaker). Insertion procedure. Before check if it is possible to place a thigh Picc we check alternative to endovenous therapy (EV). If EV therapy is mandatory we start to study leg venous vessels to avoid presence of subclinical thrombosis or venous pathology. We also check the absence of compression or problem in inferior cava vein analyzing clinical documentation. We use Site Rite 8 7,5 mhz linear echo probe with Sherlock tip navigation software enabled. With echo machine we study the common femoral vein before and after the cross with safena vein. We prefer side where vein is bigger and linear. We mark with dermo graphic pen the insertion area and the tunnelization until exit site that is placed in the front middle area of thigh to make easier maintenance and avoid problem with mus- cle mass. If needed, we proceed with hair cutting using Surgical Clipper BD to avoid infection. Skin asepsis is obtained with BD Chloraprep system (10.5 cc device). Adhesive sterile drape is placed on patient’s skin to cover all body and avoid bacterial con- tamination. The Y Sherlock’s probe is placed on patient’s low abdomen with Y aligned with patient’s legs. Local anesthesia is obtained using Lidocaine 2% 10 ml diluted at 15 ml with saline solution. Under real-time echo guide we proceed to place 21G needle (about 7 cm) in the center of common femoral vein 1 cm about from cross with safena. A wire is placed and needle removed. We make a little incision on the skin in exit site, about 5 mm using 15 figure scalpel, and where wire exit from skin. After we obtain a moderate dissection of subcutaneous tissue deep and superficial in inguinal area using a little Kelly to avoid kinking during leg flexion. We use a tunneller taken from Port a Cath kit. We insert tun- neller back side inside Picc line and we push it under skin until it exits at inguinal area. After this procedure the catheter is pulled and placed until reverse tip or terminal part arrived under skin. We used the Picc line introducer to place Picc line inside femoral vein. Length of Picc is established in 20 cm from inguinal area to standardization of procedure based on medium length of common femoral vein in caucasian patients. During catheter inser- tion the tip is visualized on Siterite4 screen and checked for right position. After placement we check blood reflux and flushing the Picc line then we close skin using glue and secured Picc with normal device. We didn’t check tip position with x-ray because the deep posi- tion of device and the small dimension often give fake data about tip location. Patients used device as central line and they were formed to protect line with polyurethane drape before to take bath or shower like they should do if Picc line would be in arm side. All clinical data is recovered by electronic clinical system. Results. 25 patients are checked from 1 st jannuary 2017 to 31 st December 2021. The minimum observational time is 6 months. Data are collected by electronical clinical data records. The demo- graphic data demonstrate a 67,7% of women and 32,3% of men, age is distribuited divided in up to 60 th (±3,1%) and over 61 st (56,9%). The pathological distribution confirm the case mix typi- cal of a palliativetheater. The need for a vascular access in 35,4% is for palliative care only, 38,5% for patients that need chemother- apy in palliative intent and 18,5% for parenteral nutrition. In 90,8% of patients the superior cava vein or its collateral vessels weren’t available for safe implantation, in the remain patients we preferred thigh picc for important coagulopathy that make unsafe central venous access placement and standard picc line wasn’t use- ful for anatomical or anamnestic problem on arm. The side pre- ferred is right. During implanting procedure we had only 1 case of impossibility to place device on 25 patients (4%). The medium duration of device is 4 months with a minimum of 10 days to a maximum of a 42,1 months. For typology of patients the 56,9% died with device on site. The overall complication rate is 20% (8/25). The risk of clinical evident thrombosis is 7,7%, the infec- tion rate 7,7% and the mechanical complication rate is 6,1% (1,5% accidental removal of device and 4,6 damage of device). Patients that received eparin or anticoagulant therapy are low 37 % (35,4 Heparyn, 1,6 oral anticoagulant therapy) Conclusion. In our experience the thigh picc could be a solu- tion in not available superior cava vein patients. The implanting complication rate is very low (4%) demonstrate the feasibility of procedure in all patients. In confront with literature the operative complication rate is compatible with other technique. The overall complication rate, expecially considering the patients involved in the series, is low. Infact the Campagna’s work (4) (2477 oncological patients observed) demonstrate for picc line a mechanical complication rate of 11,3% respect 6,1% in our series, and infection rate is lower in picc line (3,2%) respect thigh picc (7,7%). The picc line with symptomatic thrombosis in Campagna’s study is 2,3% lower than our series (7,7%). This dif- ference observed could be explained for the special type of patients involved in our study: they are often advanced oncological patients so thrombosis risk is very high (no active life and neoplasm) and the use of device at home increase septical risk. The low percent- age of mechanical complications in our group receive the same explication jointed with the type of endovenous therapy adminis- tered. In conclusion Thigh picc is an easy way to place long term central catheter in patiens with unavailable of vessel in trunk or upper arms, permittes active life and it’s safe also for home use in palliative care situation. References 1. Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheter- ization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995 Jan;23(1):52-9. doi: 10.1097/00003246- 199501000-00011. PMID: 8001386. 2. Ostroff MD, Moureau N, Pittiruti M. Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options (RAVESTO): A new decision tool in the management of the complex vascular access patients. J Vasc Access. 2021 Jul 21:11297298211034306. doi: 10.1177/11297298211034306. Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 13] Epub ahead of print. PMID: 34289721. 3. Woerner A, Wenger JL, Monroe EJ. Single-access ultrasound- guided tunneled femoral lines in critically ill pediatric patients. The Journal of Vascular Access. 2020;21(6):1034-1041. doi:10.1177/1129729820933527 4. Campagna S, Gonella S, Berchialla P, Morano G, Rigo C, Zerla PA, Fuzzi R, Corona G, Storto S, Dimonte V, Mussa B. Can Peripherally Inserted Central Catheters Be Safely Placed in Patients with Cancer Receiving Chemotherapy? A Retrospective Study of Almost 400,000 Catheter-Days. Oncologist. 2019 Sep;24(9):e953-e959. doi: 10.1634/theoncol- ogist.2018-0281. Epub 2019 Feb 12. PMID: 30755503; PMCID: PMC6738314. Procedural Video available at https://youtu.be/ZncPm-tWgsw?si=xA0p_8GbcGvrkpcH ECMO V-V NELLA POLMONITE GRAVE REFRATTARIA DA COVID-19: RUOLO DELLA SEPSI INDOTTA DA MDR, STUDIO RETROSPETTIVO Laura Pistidda1, Angela Maria Muretti2, Corrado Liperi2, Gian Pietro Branca2, Angela Muroni2, Andrea Pasquale Cossu2, Raffaella Esposito2, Daniela Pasero1, Pierpaolo Terragni1 1Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Farmacia, Università degli Studi di Sassari, Italia; 2Dipartimento Chirurgie Specialistiche, Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, Sassari, Italia Introduzione. Le infezioni nosocomiali sono complicanze comuni nei pazienti in ECMO a causa di comorbidità, immunosop- pressione, invasività del trattamento e ulteriori supporti d’organo.1 L’ECMO V-V è stato frequentemente applicato a pazienti COVID- 19 con ipossiemia refrattaria; età, comorbidità e il volume per cen- tro di trattamenti ECMO sono risultati correlati alla sopravvivenza.2 La ventilazione meccanica(VM) e la degenza pro- lungata in TI con l’esteso impiego di antibiotici ad ampio spettro contribuiscono alla selezione di profili di resistenza nel paziente critico COVID-19 in cui l’incidenza di infezioni da MDR è alta (32-50%).3 Metodi. Studio monocentrico osservazionale retrospettivo su pazienti con ARDS grave e ipossiemia refrattaria da COVID-19 sottoposti a ECMO V-V. Si è proceduto all’analisi del ruolo da MDR nella sepsi come sulla MOF e mortalità. L’analisi (STATA17) descrive il campione come mediana, IQR, frequenze assolute e percentuali; differenze quantitative e qualitative sono state valutate tramite test di Mann-Whitney e test di Fisher. Risultati. Nel periodo marzo 2020 e novembre 2022 presso la ICU Universitaria di Sassari sono stati arruolati 7 pazienti affetti da COVID-19 con ARDS grave e ipossiemia refrattaria: l’86% maschi, età 52aa [49-55]. 6 pazienti supportati in NIV pre-VM controllata, 4 pronati. La durata della VM pre-ECMO, la durata dell’ECMO e il totale della VM invasiva, è risultata rispettivamen- te di 11[8-12], 15[12,5-21] e 26[22-76] giorni. Nell’85,7% del campione, riscontrate infezioni con profili MDR (Klebsiella pneu- moniae 85,7%, Pseudomonas aeruginosa e MRSE 14,3%) e nel 71,4% infezione da Candida. Il monitoraggio dei parametri respi- ratori, infettivologici e i siti di isolamento principali sono riportati in tabella1. Tutti i pazienti hanno ricevuto supporto amminico e nel 43% terapia sostitutiva renale. La durata della degenza in ICU è risultata di 49 giorni[23-82]. La mortalità in ICU-60 giorni è stata del 57,1%, in tutti i casi avvenuta in corso di trattamento ECMO VV e nel 75% dei casi con infezione da MDR. Conclusioni. L’efficacia del trattamento rescue nei pazienti COVID-19 con ARDS grave e ipossiemia refrattaria è risultata, in linea con la letteratura, efficace ma con mortalità superiore rispetto alla patologia non COVID trattata con ECMO V-V. L’infezione da MDR è risultata determinante sull’evoluzione della sepsi e sul- l’outcome. Bibliografia 1. Nosocomial Infections During Extracorporeal Membrane Oxygenation: Incidence, Etiology, and Impact on Patients’ Outcome-Grasselli et al.-Critical Care Medicine, 2017, 10.1097/CCM.0000000000002652 2. Key characteristics impacting survival of COVID-19 extracor- poreal membrane oxygenation-Herrmann et al. for the German ECMO COVID Study Group-Critical Care, 2022, 10.1186/s13054-022-04053-6 3. Multi-Drug Resistance Bacterial Infections in Critically Ill Patients Admitted with COVID-19-D. Pasero, A. P. Cossu, P. P. Terragni-Microorganisms, 2021, 10.3390/microorganisms9081773 Tabella 1. ECMO V-V in COVID-19 (n= 7) Quadro respiratorio Mediana [IQR] P/F pre-ECMO 75,8 [60,7-79,0] ECMO 137 [97-180] Pplat pre-ECMO 25 [20-33] ECMO 25 [23-25] Cstat pre-ECMO 25 [11,6-37,5] ECMO 23 [14-29 Quadro infettivologico Mediana [IQR] SOFA score Ingresso ICU 7 [5-11] ECMO 12 [10-13] PCT 4,5 [1-12] WBC 16 [11-16] Isolamenti N (%) mdr Klebsiella pneumoniae 6 (85,7) Pseudomonas aeruginosa 1 (14,3) MRSE 1 (14,3) Siti BAS/BAL 6 (85,7) Emocoltura 3 (42,9) Tampone rettale SCPE 4 (57,1) Punta CVC 3 (42,9) Urinocoltura 2 (28,6) Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 14] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] INTOSSICAZIONE ACUTA DA MDMA CON INSUFFI- CIENZA MULTIORGANO: UN CASE REPORT Marianna Lama1, Daniela Diaferia2, Elisabetta Pierucci2, Chiara Gnudi2, Tommaso Tonetti1, Vito Marco Ranieri1 1Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Bologna, Italia; 2Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Anestesia e TI Polivalente, Bologna, Italia L’MDMA (3,4-Metilenediossimetamfetamina) è una sostanza psicoattiva diffusa soprattutto fra i giovani come droga ricreativa a causa del suo effetto euforizzante e neurostimolante. Ha tuttavia un potenziale effetto tossico multiorgano che si può manifestare con diversi livelli di gravità. Presentiamo il caso di una paziente di 35 anni con un’anamnesi patologica muta che in seguito a intossica- zione da MDMA ha sviluppato severi effetti avversi: deteriora- mento cognitivo in assenza di lesioni ischemico/emorragiche in verosimile quadro di sindrome serotoninergica, polmonite ab inge- stis, instabilità cardiovascolare con aritmia e danno miocardico, insufficienza epatica acuta, coagulazione intravascolare dissemi- nata, ipertermia severa, rabdomiolisi con insufficienza renale acuta. La paziente veniva trasportata dal 118 in pronto soccorso in stato di incoscienza, in respiro spontaneo con temperatura corporea di 40,5°C: veniva monitorata e sottoposta a esami tossicologici per confermare l’abuso di sostanze, esami ematochimici con assetto coagulativo, profilo di funzionalità renale ed epatica e TC encefalo e torace per escludere altre possibili cause del deterioramento neu- rologico e globale. Su consulenza del Centro Anti Veleni iniziava raffreddamento con mezzi fisici, riempimento volemico e tratta- mento con benzodiazepine e bicarbonato in infusione continua. Figura 1. La paziente è stata cardiovertita elettricamente per una tachi- cardia ventricolare polimorfa (FC circa 220 bpm), è stata intubata per un quadro neurologico scadente (GCS 3) e successivamente ricoverata in terapia intensiva. Durante il ricovero ha sviluppato un danno miocardico con rialzo troponinico (picco di TnI 10904 ng/l) senza indicazione allo studio coronarografico. Ha ricevuto terapia trasfusionale per la correzione del quadro di CID con sanguina- mento diffuso dalle mucose, terapia con N-Acetilcisteina e Glutatione per il quadro di insufficienza epatica acuta (picco ALT 4494 UI/L, AST 4101 UI/L), senza necessità di inserimento in lista trapianti, alcalinizzazione delle urine per prevenzione del deterio- ramento della funzionalità renale in presenza di rabdomiolisi (picco di Creatinina 1,74 mg/dl con eGFR 37 ml/min), antibiotico- terapia per il quadro di polmonite e raffreddamento attivo con Artic Sun. Dopo un lento recupero neurologico è seguito weaning ven- tilatorio fino a estubazione in 13° giornata di ricovero. La paziente ha mantenuto una stabilità cardiocircolatoria e c’è stato un recupe- ro completo della funzionalità renale e parziale del quadro epatico (recupero quasi completo degli indici di epatonecrosi nonostante un persistente rialzo della bilirubinemia). Bibliografia Harold Kalant. (2001). The pharmacology and toxicology of “ecstasy” (MDMA) and related drugs Oct 2001, 165 (7) 917- 928; CMAJ, 165(7), 917–928. Sawhney, J. S., Kasotakis, G., Goldenberg, A., Abramson, S., Dodgion, C., Patel, N., Khan, M., & Como, J. J. (2022). Management of rhabdomyolysis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. American Journal of Surgery, 224(1 Pt A), 196–204. https://doi.org/10.1016/J.AMJSURG.2021.11.022 Bora, F., Yılmaz, F., & Bora, T. (2016). Ecstasy (MDMA) and its effects on kidneys and their treatment: a review. Iranian Journal of Basic Medical Sciences, 19(11), 1151. https://doi.org/10.22038/ijbms.2016.7813 Doyle, A. J., Meyer, J., Breen, K., & Hunt, B. J. (2020). N-Methyl- 3,4-methylendioxymethamphetamine (MDMA)-related coag- ulopathy and rhabdomyolysis: A case series and literature review. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis, 4(5), 829–834. https://doi.org/10.1002/RTH2.12360 Carvalho, M., Pontes, H., Remiao, F., L. Bastos, M., & Carvalho, F. (2010). Mechanisms underlying the hepatotoxic effects of ecstasy. Current Pharmaceutical Biotechnology, 11(5), 476– 495. https://doi.org/10.2174/138920110791591535 UN CASO DI TOSSICITÀ DA FLECAINIDE: DIAGNOSI PRECOCE E TRATTAMENTO Eleonora Tubertini, Annamaria Venturi, Loredana Mele, Giorgio Monti, Daniela Paola Pomata, Maria Floresta, Jacopo Fantini, Federica Testa, Fabrizio Giostra IRCCS AOU di Bologna - Policlinico Sant’Orsola, Dipartimento Emergenza-Urgenza - UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Bologna, Italia Introduzione. La flecainide, antiaritmico di classe Ic, agisce bloccando i canali rapidi del sodio. La tossicità si manifesta talvol- ta in assenza di assunzione extra-terapeutica del farmaco. La fle- cainide non ha un antidoto specifico e non è possibile accelerarne l’eliminazione dall’organismo. In caso di tossicità severa si assiste a condizioni di instabilità emodinamica ed arresto cardiocircolato- rio, con mortalità fino al 22.5%.1,2 Metodi. Caso clinico di una paziente presentatasi al Pronto Soccorso (PS) del Policlinico Sant’Orsola di Bologna. Risultati. Donna, 89 anni, giungeva in PS per dispnea e stato confusionale. In anamnesi: FA in trattamento con edoxaban, flecai- nide 100 mg 2/die, regolarmente assunta. All’arrivo paziente vigi- le, Glasgow Coma Scale 14/15; pressione arteriosa (PA) 90/60 mmHg, frequenza cardiaca (FC) 85 bpm. All’emogasanalisi: pH 7.41, lattati 0.7, K+ 5. All’ECG: ritmo a QRS marcatamente allun- gato (>200 ms) con morfologia a blocco di branca sinistra (BBSn), FC 80 bpm. Un recente ECG mostrava RS, normale conduzione ventricolare. Nel sospetto di cardiotossicità da flecainide venivano somministrati calcio cloruro 1g, sodio bicarbonato (NaHCO3) Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 15] 8.4% 50 mEq, un bolo di soluzione salina 0.9%. Per il persistere di QRS marcatamente allungato, dopo 15’ seconda somministrazione di NaHCO3 8.4% 100 mEq. Dopo 45’: all’ECG ripristino di RS, FC 75 bpm, BBSn (QRS 160 ms). La paziente veniva ricoverata in terapia semi-intensiva dove il monitoraggio elettrocardiografico ha mostrato una normalizzazione del QRS. Il dosaggio ematico della flecainide ha confermato elevati valori (1525 ng/ml, v.n. 200- 1000). Discussione. I criteri diagnostici di tossicità sono: 1) accesso alla flecainide; 2) QRS < 200 ms con blocco di branca destra o QRS > 200 ms con BBSn; 3) instabilità emodinamica con QRS largo e FC < 115 bpm.3 La somministrazione di NaHCO3 è indicata come trattamento di prima linea, antagonizzando l’effetto del far- maco a livello dei canali del sodio. In presenza di severa cardiotos- sicità, la somministrazione di emulsione lipidica consente di spiaz- zare la molecola, lipofilica, dai recettori. In caso di shock cardio- geno è indicata l’ossigenazione extracorporea con membrana.1,4 La diagnosi precoce è fondamentale per avviare al più presto un ade- guato trattamento, incidendo favorevolmente sulla prognosi. Bibliografia 1. Ghataoura R, Patil S. Flecainide toxicity: a presentation to the emergency department with literature review. BMJ Case Rep. 2020 Feb 28;13(2):e232691. 2. Tsai TF, Garcia RT, Bui JQ, Thinda A, Amsterdam EA. Confused and Too Long: Neurotoxicity and Cardiac Toxicity of Flecainide. Crit Pathw Cardiol. 2017 Mar;16(1):42-45. 3. Valentino MA, Panakos A, Ragupathi L, Williams J, Pavri BB. Flecainide Toxicity: A Case Report and Systematic Review of its Electrocardiographic Patterns and Management. Cardiovasc Toxicol. 2017 Jul;17(3):260-266. 4. Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; American Heart Association. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149- e184. EXTRACRANIAL COMPLICATION OF TRAUMATIC BRAIN INJURY Andrea Saleri1, Giovanni Tricella2, Aimone Giugni3 1Università di Bologna, Bologna, Italia; 2Centro di coordinamento GiViTi, Ranica (BG), Italia; 3AUSL Bologna, Ospedale Maggiore “C.A. Pizzardi”, Bologna, Italia Introduction. Traumatic brain injury (TBI) is associated with significant mortality and morbidity. Over the years, research has focused on understanding the so-called “primary injury” and its treatment. However, the importance of “non-neurological” compli- cations should not be underestimated, as they are quite common in patients with severe TBI and can occur even in the absence of direct extracranial injuries. Conditions such as lung infections, hypotension, and renal failure, contribute to the so-called “sec- ondary injury” and independently associate with a worse outcome. Understanding the mechanisms underlying organ failure is crucial to improve the prognosis of patients with moderate to severe head trauma. This study aims to examine the frequency of non-neuro- logical complications in patients with severe TBI to evaluate their impact on prognosis and to identify any correlation between these complications and the severity of the initial acute injury. Materials and Methods. The study population consists of 5,368 patients with severe TBI selected from subjects admitted to Italian intensive care units (ICUs) participating in the PROSAFE project over the period from 2012 to 2022. The database includes information recorded upon admission (demographic data, comor- bidities, and clinical conditions), during the ICU stay (therapies, treatments, diseases, infections, and organ failures that developed during hospitalization), and at discharge from ICU. Results. A significant percentage of patients (73.4%) devel- oped complications during their ICU stay. The most common com- plications included respiratory (15.8%), cardiovascular (22%), and renal (2.5%) issues. Additionally, 37.7% of admitted patients received a new diagnosis of infection during their stay, with 21% meeting sepsis criteria, and 3.5% developing septic shock. Respiratory system infections were the most prevalent at 30.6% of cases, including pneumonia, ventilator-associated pneumonia (VAP), and other lower respiratory tract infections. Cardiovascular system infections (bacteremia) and urinary tract infections fol- lowed in prevalence. Conclusions. This study highlights the collected data’s poten- tial value for future projects, extending to other areas of research. Following the initial descriptive phase of data collection and anal- ysis presented, the next step involves further analysis to identify characteristics that common subjects with head trauma who devel- op specific complications, with the aim of defining an individual risk profile with prognostic value. EFFETTO DELLA CO2 SUL SUCCESSO DELLA VENTILA- ZIONE NON INVASIVA IN PRONTO SOCCORSO Gabriele Valli1, Elisa Cennamo1, Francesca De Marco1, Valentina Pannozzo1, Roberta Molle1, Rebecca Niccolò1, Angelica Ala1, Antonella Cocorocchio1, Maria Pia Ruggieri1, Caterina Bernardi2, Luca Crisanti2 1A.O. San Giovanni Addolorata, UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Roma, Italia; 2Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza Urgenza, Sapienza Università di Roma, Italia Introduzione. La ventilazione non invasiva (NIV) è ampia- mente utilizzata in Pronto Soccorso per ridurre il lavoro respirato- rio e supportare la ventilazione nei pazienti che arrivano con insuf- ficienza respiratoria acuta. Tuttavia è noto che in alcuni pazienti può peggiorare la prognosi ritardando un’intubazione urgente. Abbiamo ipotizzato che il livello di pressione parziale arteriosa dell’anidride carbonica (PaCO2), che è espressione diretta della ventilazione alveolare, insieme al grado di shunt polmonare, può identificare precocemente e in modo efficace i pazienti a rischio di fallimento della NIV. Sviluppo della formula. Basandoci sull’equa- zione dei gas alveolari, abbiamo ipotizzato che il rapporto tra il valore misurato ed il valore atteso della somma dei gas alveolari potesse essere predittivo del successo della NIV. Abbiamo consi- derato come fisiologico uno shunt del 15%. Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 16] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] dove il denominatore è la soluzione dell’equazione degli scambi dei gas assumendo una pressione barometrica di 760 mmHg, un valore di PaCO2 di 45 mmHg, un quoziente respiratorio di 0.8 ed uno shunt fisiologico del 15%. Il rapporto è pari a 1 quando è presente solo lo shunt fisiologico, segno di un prevalente disturbo ventilatorio che può essere trattato efficacemente con la NIV. Materiali e metodi. Sono stati arruolati 194 pazienti con insufficienza respiratoria acuta da varie cause, arrivati al Pronto Soccorso dell’Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma tra gen- naio e dicembre 2019 trattati con la NIV. Per ciascun paziente abbiamo registrato i parametri clinici e l’emogasanalisi prima del trattamento, dopo 6 ore e dopo 48 ore dall’inizio della NIV. Il fal- limento della NIV è stato definito come il mancato miglioramento dei segni vitali, della SpO2, del pH o la morte e la necessità di intu- bazione orotracheale. Risultati. Il 20.6% dei pazienti arruolati ha fallito il trattamen- to con la NIV a 48 ore e il 9.8% di questi è deceduto. Il 39.7% dei pazienti soddisfaceva i criteri di fallimento al follow-up a 6 ore, ma di questi il 55.6% ha continuato comunque la NIV su indicazione del medico. Il valore di non era predittivo dei criteri di fallimento della NIV misurati 6 ore dopo l’inizio della terapia, ma correlava in modo significativo con l’esito del trattamento a 48 ore (p<0.0001; AUC 0.67). Un valore di ≥ 0.45 ha identificato i pazienti che sono migliorati con la NIV nelle 48 ore successive (Se 0.80; Sp 0.50). Conclusioni. La misurazione della PaCO2 consente di identifi- care i pazienti a maggior rischio di peggioramento clinico e un valore di <0.45 è predittivo del fallimento della NIV nelle 48 ore successive. RUOLO DELLA DIPEPTIL-PEPTIDASI 3 (DPP3) NELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DEI PAZIENTI CRITI- CI NEL DIPARTIMENTO D’EMERGENZA Giacomo Fidelio1, Gabriele Valli1, Engy Khaled Mohamed Riead1, Silvia Casalboni1, Ilaria Dafne Papasidero1, Dario Marin1, Valeria Cusani1, Francesca De Marco1, Angelica Ala1, Maria Pia Ruggieri1, Salvatore Di Somma2, Fabiana Silvestrini3 1A.O. San Giovanni Addolorata, UOC Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza, Roma, Italia; 2Dipartimento di scienze mediche e chi- rurgiche e medicina transazionale, Università “La Sapienza”di Roma, Italia; 3Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza Urgenza, Sapienza Università di Roma, Italia Introduzione. La dipeptidil-peptidasi 3 (DPP3) è un enzima proteasico coinvolto della degradazione dell’angiotensina II e delle encefaline, che sembra avere un ruolo centrale nell’evoluzione dello shock. È stato osservato che nei pazienti affetti da shock car- diogeno, shock settico e ustioni gravi, i livelli di DPP3 si correlano con la mortalità. Attraverso un sistema point-of-care (POC) possia- mo misurare rapidamente, in circa 20 min, i valori di DPP3 nel sangue. Abbiamo ipotizzato che il dosaggio dei valori di DPP3 all’ingresso in pronto soccorso potesse indentificare i pazienti a maggior rischio di mortalità nelle prime 24hr. Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 23 pazienti critici giunti presso il PS del San Giovanni Addolorata di Roma tra Agosto e Settembre 2022. Ad ogni paziente arruolato è stato misu- rato il DPP3 attraverso un POC immunassay system (Nexus IB10 analyser©) ed è stato calcolato il MEWS. È stata utilizzata come variabile principale di outcome la mortalità a 24 hr dall’ingresso, oltre alla necessità di cure intensive o semi-intensive. Risultati. Il 13% dei pazienti arruolati è deceduto nelle prime 24 hr. Il valore medio di DPP3 e MEWS è stato rispettivamente di 56.8±8.6 ng/mL e 4.9±0.2. Valori di DPP3 > 39,3 ng/mL correla- vano con la mortalità a 24hr (AUC 0.76) e la combinazione di MEWS≥5 e DPP3 migliorava significativamente la predittività della mortalità a 24 hr (AUC 0.82). Conclusioni. La misura del DPP3 mediante POC al Pronto Soccorso consente di identificare rapidamente i pazienti a maggior rischio e di indirizzarli al corretto percorso clinico-assistenziale (i.e. ricovero in ambiente intensivo/semintensivo). Sono necessari ulteriori studi per confermare e generalizzare questi risultati. In futuro, l’utilizzo dei sistemi POC, potrebbe permettere il tratta- mento immediato dei pazienti a rischio già in PS attraverso l’uso di anticorpi monoclonali diretti contro il DPP3 (Procizumab®). OXYGENATION TARGETS IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH COVID-19 PNEUMONIA Martina Tosi1, Irene Coloretti1, Elena Ghelfi1, Massimo Girardis2 1SC Anestesia e Terapia Intensiva, AOU Policlinico di Modena, Modena, Italia; 2Università di Modena e Reggio Emilia, AOU Policlinico di Modena, Modena, Italia Introduction. Oxygen supplementation is essential for hypox- emic patients with COVID-19 pneumonia. The guidelines by NIH and SSC provide oxygenation targets for these patients with SpO2 levels set at 92-96%. Notwithstanding, these recommendations are based on studies conducted on patients with ARDS not related to SARS-CoV-2.1,2 This study seeks to assess the relationship between PaO2 levels and outcome in critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia. The findings from this study may offer crucial insight into oxygenation targets for these patients. Materials and Methods. This retrospective, single-center, observational study included adult critically ill patients with COVID-19 pneumonia who were admitted to the ICU at the University Hospital of Modena between September 2020 and May 2022 and received mechanical ventilation for at least three days. Patients were divided into quartile groups based on median PaO2 values during their ICU stay and their outcomes were compared. Results. The study comprised 421 patients with a median age of 66, of which 71.5% were male. Patients were categorized into quartiles based on median PaO2 values (mmHg): • 1st Quartile: 57 (55-59) • 2nd Quartile: 62 (60-63) • 3rd Quartile: 65 (64-67) • 4th Quartile: 70 (68-76) The subgroup characteristics were generally similar, except for the median PaO2/FiO2 ratio at ICU admission, which increased across the quartiles, ranging from 95 mmHg to 126 mmHg (p<0.001). Mortality rates were significantly higher in quartiles Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 17] with lower median PaO2 levels, both at ICU admission and hospi- tal discharge. The ICU fatality rates were 41.5%, 34.9%, 25.0%, and 15.2% across the quartiles, while hospital mortality ranged from 48.1% to 21.0% in the extreme quartiles. Patients with a median PaO2 > 64 mmHg (third and fourth quartiles) experienced a 47% reduction in mortality at hospital discharge compared to those with lower PaO2 median levels. Multivariate logistic regres- sion analysis did not identify an independent effect of median PaO2 on survival. Conclusions. Prolonged exposure to PaO2 levels below 64 mmHg appears to nearly double the mortality risk compared to higher PaO2 levels. This underscores the importance of setting oxygenation targets with PaO2> 64 mmHg for critically ill patients with COVID-19 pneumonia. References 1. Chu, D. K. et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet Lond. Engl. 391, 1693–1705 (2018). 2. Barrot, L. et al. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. N. Engl. J. Med. 382, 999–1008 (2020). APPLICAZIONE DELLA TECNICA DOPPLER NEL- L’ECOGRAFIA POLMONARE: “STIMA DEL PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO IN UNA COORTE DI VOLONTA- RI SANI” Elisa Ageno Università di Bologna, Policlinico S. Orsola, Malpighi, Bologna, Italia Introduzione. Sebbene l’ecografia polmonare sia uno stru- mento sempre più utilizzato nell’ambito delle patologie polmonari, l’applicazione della tecnica Doppler è una metodica abbastanza recente in questo campo. Abbiamo individuato un tipo di onda (denominata “Onda VeLung”) all’analisi spettrale Doppler che sembra descrivere il movimento dei foglietti pleurici durante gli atti respiratori. La morfologia di tale onda sembra assomigliare alla curva flusso-volume spirometrica. Lo scopo di questo studio è dimostrare una correlazione significativa tra i parametri velocime- trici ecografici (il picco sistolico PS) e quelli spirometrici (il picco di flusso espiratorio, PEF). Metodi. Trattatasi di uno studio esplorativo, osservazionale, prospettico, monocentrico, non interventistico e non farmacologi- co. In un primo step 28 volontari sani sono stati sottoposti ad un’ecografia polmonare con Doppler continuo mentre eseguivano una spirometria. I soggetti venivano invitati a svolgere tre diverse prove spirometriche aumentando progressivamente lo sforzo espi- ratorio. Due diversi operatori in alternanza hanno effettuato l’esa- me ecografico e la spirometria, registrando rispettivamente il PS (cm/s) e il PEF (L/s). In un secondo step lo stesso tipo di ecografia è stata effettuata su una coorte di pazienti che eseguivano un test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina. Risultati. L’analisi dei dati nei volontari sani ha mostrato che dato un valore di PS per ogni prova spirometrica il corrispondente PEF si trova in un intervallo di predizione che diventa sempre più ampio con l’aumentare dello sforzo espiratorio, con una correla- zione statisticamente significativa tra il PS e il PEF (r=0,52; p<0,05). Conclusioni. Dai dati su volontari sani c’è una correlazione significativa tra l’Onda VeLung e il flusso espiratorio. Sono ancora in corso le analisi sulla coorte dei pazienti sottoposti a test di bron- coprovocazione aspecifica. Qualora i risultati di questo studio venissero confermati, tale metodica potrebbe rivelarsi un valido strumento per valutare l’ostruzione delle vie aeree, soprattutto in un setting di emergenza-urgenza, dove l’ecografia è diventata una routine e la spirometria è invece scarsamente impiegata. LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA IN PRONTO SOCCORSO: INDAGINE DI BENCHMARKING Alessandra Montini1, Giulia Franceschini2, Valentina Di Silvio- Domizi Silvia4, Brunetti Cristina4 1AST Ascoli Piceno, Dipartimento di Emergenza AST AP, San Benedetto del Tronto, Italia; 2ARS MARCHE, Azienda Ospedaliero Ancona, Dipartimento di Emergenza, Ancona, Italia; 4AST Ascoli Piceno, UOC Professioni Sanitarie, Ascoli Piceno, Italia Introduction. La documentazione assistenziale è lo strumento che consente di documentare il decorso clinico-assistenziale del paziente, le decisioni assunte e gli interventi effettuati dagli infer- mieri, con conseguenti risvolti assistenziali e medico-legali. Nel contesto sanitario nazionale e internazionale sono presenti norma- tive e linee guida inerenti la corretta compilazione, gestione e archiviazione della cartella infermieristica e della cartella clinica. Tuttavia, nessuna specifica indicazione emerge in relazione alla documentazione infermieristica in Pronto Soccorso (PS). Metodi. È stata condotta una revisione narrativa della lettera- tura consultando la banca dati PubMed, al fine di rilevare gli ele- menti che dovrebbero essere inclusi nella documentazione infer- mieristica nei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA). È stata inoltre effettuata un’attività di benchmarking in alcuni PS italiani per trarre informazioni circa la documentazione infermieri- stica vigente. È stato infatti costruito un questionario ad hoc, com- posto da 12 domande a risposta chiusa e una domanda a risposta aperta, distribuito per via telematica agli infermieri afferenti ai PS italiani coinvolti nell’attività di benchmarking, tra giugno e agosto 2018. Risultati. Sono stati raccolti n.183 questionari. Più della metà dei partecipanti, ossia il 59% (n=108) ha riferito che il PS di affe- renza dispone di una documentazione infermieristica specifica. Il 55,7% (n=102) del campione registra i dati in maniera informatica, mentre il 35,5% (n=62) si avvale sia moduli cartacei che informa- tici. Nel 72,1% (N=132) del campione, le informazioni e i dati relativi al processo assistenziale vengono registrati in fase di tria- ge, in cartella infermieristica o in cartella integrata e nel diario cli- nico. Il 73,2% (N=133) del campione sostiene che la documenta- zione assistenziale di riferimento non sia stata articolata a partire da un modello concettuale/teorico specifico, bensì dalle esigenze del proprio servizio di afferenza. Conclusioni. La presente indagine conferma che i PS italiani dispongono di prototipi di documentazione infermieristica eteroge- ni, in termini di composizione, modalità di utilizzo, e orientamento alla digitalizzazione, come emerso dalla letteratura. Una globale tendenza alla transizione digitale è apprezzabile dalla constatazio- ne che, nella maggior parte dei casi, si ricorra a strumenti informa- tici, agevolando la registrazione e la condivisone dei dati, in un’ot- tica di efficientamento dei servizi. Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 18] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] GESTIONE AVANZATA DELLE VIE AEREE IN AMBIEN- TE NBCR: L’ESPERIENZA FORMATIVA DEL TEAM UNI- DEC DI ARES 118 Stefano Innocenzi1, Danilo Casciani1, Michelangelo Cesare Rinella1, Daniela Di Rienzo1, Cecilia Maroncelli1, Chiara Lotti1, Annachiara Liburdi1, Federico Federighi1, Antonio Ientile2, Maria Paola Corradi3 1Azienda Regionale Emergenza Sanitaria - Ares 118, Dipartimento Emergenza Sanitaria Extraospedaliera, Roma, Italia; 2Azienda Regionale Emergenza Sanitaria - Ares 118, Direzione Sanitaria Azeindale, Roma, Italia; 3Azienda Regionale Emergenza Sanitaria - Ares 118, Direzione Generale, Roma, Italia Introduzione. Il percorso formativo UNIDEC (Unità di Decontaminazione Campale) di ARES 118 ha come obiettivo l’ap- prendimento di una corretta procedura di decontaminazione sanita- ria dei pazienti non deambulanti e con gravi lesioni in corso di evento NBCR (Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico). Si è sviluppato inoltre un innovativo modulo didattico relativo al tratta- mento sanitario del paziente contaminato che prevede l’addestra- mento pratico in manovre ALS (Advanced Life Support) su paziente adulto e pediatrico del personale ARES 118 equipaggiato con DPI (Dispositivi Protezione Individuale) NBCR. L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’efficacia di diverse proce- dure di gestione avanzata delle vie aeree sul paziente contaminato. Metodi. Sono state valutate le procedure effettuate su manichi- ni ALS da un campione di 50 Professionisti Sanitari Esperti (PSE) in emergenza sanitaria extraospedaliera. Le procedure di gestione avanzata delle vie aeree prese in esame prevedevano l’IOT (Intubazione Oro Tracheale) con laringoscopia diretta e videolarin- goscopia, l’inserzione di maschera laringea e del tubo laringeo. Tali procedure sono state effettuate dal campione in esame indos- sando prima i DPI ordinari e successivamente i DPI NBCR (Tuta di categoria III tipo 3 B, maschera facciale con filtro e guanti in butile). È stato valutato il successo o l’insuccesso della manovra e il tempo di esecuzione in secondi. Risultati. IOT con laringoscopia diretta, tempo di esecuzione in secondi con DPI ordinari e DPI NBCR 44,97±24,51 vs 44,04±19,23 p>0,05; IOT con videolaringoscopia secondi 61,45±18,39 vs 70,20±37,28 p>0,05; gestione vie aeree con maschera laringea secondi 23,49±9,84 vs 22,67±11 p>0,05; gestio- ne vie aeree con tubo laringeo secondi 25±8,7 vs 26±11,33 p>0,05. Conclusioni. I dati rilevati dimostrano che, dopo addestramen- to pratico, non esite una significativa differenza nella gestione delle vie aeree da parte di PSE che indossa DPI NBCR rispetto ai DPI ordinari. Si consolida quindi la possibilità di gestire le vie aeree in modo avanzato sul paziente contaminato. WHICH TOOL IS THE MOST ACCURATE FOR PREDIC- TING PATIENT DETERIORATION IN THE EMERGENCY DEPARTMENT? A COMPARISON OF SIX EARLY WAR- NING SCORES AND SIMPLE CLINICAL JUDGMENT Walter Vincenzo Maccarrone1, Marcello Covino2, Claudio Sandroni3, Davide Della Polla4, Giuseppe De Matteis5, Andrea Piccioni4, Gianluca Tullo4, Laura Franza4, Andrea Russo6, Sara Salini6, Luigi Carbone7, Martina Petrucci4, Kidane Wolde Sellassie4, Mariano Pennisi3, Antonio Gasbarrini8, Francesco Franceschi2 1Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia; 2Università Cattolica del Sacro Cuore-Roma, Emergency Department- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS, Roma, Roma, Italia; 3Università Cattolica del Sacro Cuore-Roma, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine- Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS, Roma, Roma, Italia; 4Emergency Department-Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS, Roma, Roma, Italia; 5Department of Internal Medicina and Gastroenterology - Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Rome, Italy, Roma, Italia; 5Department of Geriatrics-Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS, Roma, Roma, Italia; 6Department of Emergency Medicine-Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Gemelli-Isola, Roma, Roma, Italia; 7Università Cattolica del Sacro Cuore-Roma, Department of Internal Medicina and Gastroenterology; 8Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Rome, Italy, Roma, Italia Introduction. This study aimed to compare the accuracy of the most used Early Warning Scores (EWS) to find the most accurate in the general ED population, and to compare their added value compared to the sole clinical judgment. Materials and Methods. This is a single-center, retrospective observational study. The digital records of all consecutive ED admissions ≥18 years from 2010 to 2019 were evaluated and six EWSs were calculated: NEWS, NEWS2, MEWS, RAPS, REMS, and SEWS. The discrimination performance of each EWS was cal- culated by ROC analysis. The primary endpoint was death/ICU admission within 24 hours. Secondary endpoints were the assess- ment of the added value of clinical judgment to each EWS, mea- sured by the net reclassification improvement, and the evaluation of the relative weight of each EWS item on the prediction of the primary outcome, measured by neural network analysis. Results. The study cohort consisted of 225,369 patients (medi- an age was 49 [IQ range 35-68] years 47% male. Overall 1941 (0.9%) patients were admitted to ICU or died within 24 hours. NEWS was the most accurate predictor, with an AUROC of 0.904 [95% CI 0.805-0.913] similar to NEWS2 (AUROC 0.901). The remaining EWS had a significantly lower accuracy. The clinical judgment was a fair good predictor of poor outcome, however, EWS evaluation could add up to 20% to overall risk estimation. Conclusions. All the EWS demonstrated good accuracy for the prediction of short-term poor outcomes, with the sole exception of RAPS. The NEWS had the better balance in discrimination and calibration both in patients selected by clinical judgment and in the general ED population OUR SUPER-OBESE PATIENT (BMI 52) CANDIDATE TO URGENT LIVER TRANSPLANTATION: CONSIDERA- TIONS ON PERIOPERATIVE MANAGEMENT Leonardo Baggio1, Stefano Gianni2, Nicole Parati1, Irene Damiani1, Andrea Brunetti2, Caterina Barbaglio2, Elena Roselli2, Mila Valsecchi2, Gianpaola Monti2 1Università Degli Studi Milano-Bicocca, School of Medicine and Surgery, Monza, Italia; 2Niguarda Cà Granda Hospital, Milan, Italy, Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine, Milano, Italia Introduction. Obesity causes extensive comorbidities affect- ing nearly all organ systems including the liver.1 Severe obesity is Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 19] a relative contraindication to liver transplantation (LT) because of increased risk of perioperative complications, mortality, and graft failure. Perioperative management of super-obese patients eligible for LT remains an area with limited evidence and largely depends on the organizational policies of each transplant center. Each case of super-obese patients with severe liver pathology undergoing LT is unique and deserves literature reporting to enhance the collec- tive knowledge. Bariatric surgery may be considered before or after LT to improve outcomes in selected cases. Materials and Methods. After obtaining the informed consent we prospectively collected data of perioperative course. The patient data were managed anonymously according to the hospital internal guidelines. Results. A 30-year-old male super obese (BMI 52) patient, with no comorbidities, was conducted to LT due to severe liver cir- rhosis with end stage liver failure (Child Pugh score C, MELD 40, MELD Na 40) caused by non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and Wilson disease. The combination of bariatric surgery and LT was excluded due to cirrhosis severity and high likelihood of futil- ity resulting from the patient’s dietary habits. Surgical course was uneventful. Porto-caval clamp was well tolerated. No reperfusion syndrome was observed. Total blood loss was 4 liters, and around 20 liters of ascites were drained. Total surgery time was 420 min- utes. The patient was extubated on the first postoperative day and placed on non-invasive ventilation. Liver graft function improved gradually to normal before patient discharge from intensive care unit (ICU) on seventh day. During the hospital stay he required a relaparotomy due to biliary leakage and surgical wound dehis- cence. As result, he developed an intra-abdominal infection requir- ing ICU admission and antibiotic therapy. Additionally, he devel- oped a sacral pressure ulcer requiring specialized therapies. He ini- tiated a rehabilitation program and resumed walking one month after the surgery. Conclusions. The short-term outcome of our super obese patient conducted to LT was favorable, without bariatric surgery. Multidisciplinary evaluation and prompt management of compli- cations were fundamental to positive outcome. Close follow-up of liver pathology and obesity will help to identify the feasibility of bariatric surgery in future. References 1. Abdelaal M, le Roux CW, Docherty NG. Morbidity and mor- tality associated with obesity. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(7):161. doi: 10.21037/atm.2017.03.107. PMID: 28480197; PMCID: PMC5401682. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO, GESTIONE E UTI- LIZZO DEGLI EMODERIVATI DEL PAZIENTE POLI- TRAUMATIZZATO PRESSO IL TRAUMA CENTER DELL’ AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA PISANA Elia Nencini, Greta Barbieri, Francesca Lucarini, Sabrina Agostini O Degli Inncenti, Veronica Geri, Lorenzo Ghiadoni Università di Pisa, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa, Italia Introduzione. Il trauma causa 4.4 milioni di vittime ogni anno, circa l’8% delle morti a livello globale. La prima causa di decesso prevenibile è rappresentata dall’emorragia. Pertanto, sono stati sti- lati protocolli ad hoc per la gestione della terapia e degli emoderi- vati nei pazienti politraumatizzati. Materiali e Metodi. Sono stati reclutati 332 politraumatizzati con Injury Severity Score > 15 con accesso al DEA della AOUP nel periodo compreso tra il 1° Ottobre 2017 e il 31 Marzo 2023. Fra questi, 238 sono stati raccolti retrospettivamente e 94 prospet- ticamente, a seguito dell’introduzione di un aggiornato protocollo di gestione di emoderivati e trattamenti antiemorragici, associato all’introduzione del monitoraggio dell’assetto coagulativo tramite tecniche viscoelastiche, tromboelastogramma (TEG), implementa- zioni messe in atto formalmente in data 1° ottobre 2019. Tra questi due gruppi sono state valutate le variazioni in termini di gestione diagnostico-terapeutica e outcomes. Risultati. Nel gruppo prospettico, la valutazione e il trattamen- to del paziente sono stati applicati secondo lo standard ATLS in frequenza maggiore rispetto al gruppo retrospettivo. Nel gruppo prospettico i giorni di degenza sono diminuiti da circa 22 a 17 (p= 0,04), il decesso globale dal 15,1% all’8,5%, ma senza raggiungere la significatività statistica. Le complicanze si riducono dal 51,26% al 44,7%. Il tasso di ricovero in terapia intensiva e il ricorso alla chirurgia sono entrambi significativamente ridotti, passando rispet- tivamente dal 71,1% al 51,8% (p=0,02) e dal 66,5% al 46,4% (p=0,01). Tali dati, relativi agli outcomes, risultano migliorati, a dimostrazione di una gestione ottimizzata in accordo con le linee guida nel gruppo prospettico. L’utilizzo delle emazie concentrate si è ridotto significativamente, passando da 0,70 sacche trasfuse nel gruppo retrospettivo a 0,58 nel prospettico (p=0,05) nelle 24h, e da 0,47 a 0,30 (p<0,01) nell’intera degenza. Conclusioni. Una migliore gestione da parte del medico d’ur- genza ha permesso di ridurre la mortalità e ottenere migliori outco- mes. Inoltre, un utilizzo tempestivo dei farmaci antiemorragici associato ad un inquadramento completo del paziente, ha permesso un utilizzo significativamente inferiore di emoderivati sia in DEA che durante la degenza, con vantaggi gestionali e di costi. ANALISI DEI FATTORI PREDITTIVI NEGATIVI NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO PRESSO IL DIPARTI- MENTO DI EMERGENZA DELLA AZIENDA OSPEDALIE- RO UNIVERSITARIA PISANA Sara Perelli, Greta Barbieri, Tina Mbeng, Naria Park, Fabrizio Zingrillo, Lorenzo Ghiadoni Università di Pisa, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa, Italia Introduzione. Il trauma rappresenta la principale causa di exi- tus nel soggetto in età giovanile, in particolare nelle prime 4 decadi di età. Il politrauma si realizza in presenza di lesioni in due o più segmenti corporei con dinamica differenti, dall’infortunistica stra- dale all’incidente domesticoo sportivo. Materiali e Metodi. Sono stati analizzati un totale di 787 pazienti politraumatizzati giunti presso il Dipartimento d’Emergenza e Accettazione (DEA) dell’AOUP tra ottobre 2017 e ottobre 2019. Disponendo di una vasta gamma di dati anagrafici, clinici e radiologici è stato condotto uno studio di tipo retrospettivo con l’obiettivo di identificare i migliori predittori di outcome nega- tivo. Da un’analisi eseguita sulla letteratura esistente sono emersi tre score che si sono distinti rispetto ai restanti per rapidità di appli- cazione in PS: l’“ABC score” (Assestment of Blood Consumption), il “RTS score” (Revised Trauma Score) e lo score “SI” (Shock Index). Inoltre, sono stati valutati come fattori predittivi 2 indicatori meno utilizzati in ambito traumatico: NLR (Neutrophil to Lymphocyte Ratio) e l’EPVS (Estimated Plasma Volume Status). Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 20] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] Risultati. I nostri dati hanno dimostrato che l’interessamento del distretto toracico e cranico, un punteggio ISS > 15, età, GCS e frequenza cardiaca rappresentano predittori di morte. Tutti gli score selezionati e applicati a posteriori alla casistica in esame sono in grado di predire l’exitus. ABC score ed EPVS risultano gli indicatori più affidabili, in quanto predittori indipendenti di morta- lità nell’ambito dell’analisi di regressione logistica multivariata, rispettivamente con valori di OR di 11,72 (p 0,01) e 3,38 (p di 0,03). Il miglior modello predittivo prevede l’utilizzo combinato di ABC score, EPVS ed età (AUC 0,86), ottenendo significativo incremento dell’area sotto la curva aggiungendo EPVS all’ABC score utilizzato da solo (AUC 0,80 vs 0,65, p 0,008). Conclusioni. I dati proposti forniscono nuovi spunti nella stra- tificazione del rischio del paziente politraumatizzato. Infatti, sono stati individuati fattori predittivi negativi facilmente applicabili nelle prime fasi dell’assistenza in grado di individuare i pazienti con maggiore rischio di exitus, utili nelle scelte gestioni e nelle ipotesi prognostiche effettuate dai professionisti del Pronto Soccorso. APPLICAZIONE DELLE TECNICHE VISCOELASTICHE NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO PRESSO IL TRAUMA CENTER DELL’ AZIENDA OSPEDALIERO UNI- VERSITARIA PISANA Sabrina Agostini O Degli Innocenti, Greta Barbieri, Naria Park, Martina Sara Biancalana, Linda Cencini, Lorenzo Ghiadoni Università di Pisa, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa, Italia Introduzione. Il Trauma rappresenta la prima causa di morte tra gli 11 ed i 44 anni. Una percentuale di questi decessi è attribui- bile a cause potenzialmente evitabili, tra cui, al primo posto, la Coagulopatia Trauma-Indotta (TIC). La difficile gestione della TIC ha richiesto l’introduzione di strumenti POC (“Point of Care”) che permettano una valutazione funzionale “in tempo reale” del- l’assetto coagulativo, per una terapia “goal-directed”. Sono state così introdotte nella pratica clinica metodologie che valutano le proprietà emostatiche visco-elastiche del sangue, come la Tromboelastografia (TEG). Materiali e Metodi. È stato condotto uno studio prospettico su 110 pazienti con diagnosi di “trauma maggiore” giunti tra Ottobre 2019 e Marzo 2023 presso il Trauma Center dell’AOUP, sottoposti ad analisi rapid-TEG in Pronto Soccorso (PS), con risultato dispo- nibile entro 15 minuti. Di questi pazienti sono stati analizzati indi- catori laboratoristici, parametri TEG, outcomes e terapie trasfusio- nali. Risultati. I parametri TEG correlano in modo significativo con i test di laboratorio convenzionali: si evidenzia una correlazione statisticamente significativa, tra i valori di fibrinogeno ed i para- metri k_TEG_CK (R2 =0,34 p<0,001) e Maff_TEG_CFF (R2 =0,58 p<0,001). L’alterazione dei parametri TEG si associa ad un incrementato rischio di mortalità (R>7 con OR=4,12; α <52° con OR=4,41), soprattutto utilizzando i cutoff del protocollo AOUP. Emerge, inoltre che, in linea con il protocollo proposto, risultino essere più frequentemente trasfusi con plasma fresco congelato i pazienti con R_TEG_CK >7 (senza però raggiungere la significa- tività statistica) e come i pazienti con alterazioni dei parametri α_TEG_CK <52 e MA_TEG_CK <49 abbiano ricevuto più som- ministrazioni di fibrinogeno (p<0,002; p<0,0004). Conclusioni. I parametri TEG rispetto ai convenzionali test di laboratorio rappresentano un vantaggio significativo per una pre- coce diagnosi delle alterazioni dell’assetto emocoagulativo del politraumatizzato, garantendo un’adeguata scelta terapeutica. Ciò rende fondamentale la presenza del TEG presso i PS. La significa- tiva associazione fra alterazioni dei parametri e mortalità dimostra che questa metodica possiede un ruolo nella stratificazione pro- gnostica. L’individuazione di cut-off che possano individuare in modo immediato e specifico i pazienti destinati ad un outcome negativo, può consentire un’ottimizzazione della gestione dei pazienti traumatizzati nel DEA, in termini di applicazioni di tratta- menti antiemorragici acuti ed emoderivati. GLIAL FIBRILLARY ACIDIC PROTEIN AND UBIQUITIN C-TERMINAL HYDROLASE-L1 AS POTENTIAL BLOOD BIOMARKERS FOR CEREBRAL HEMORRHAGE IN MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY Giacomo Spaziani, Marcello Covino, Andrea Piccioni, Davide Della Polla, Gianluca Tullo, Gloria Rozzi, Maria Lumare, Stefania Gemma, Francesca Giancristofaro, Martina Candela, Valerio Picardi, Francesco Franceschi Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia Introduction. Mild traumatic brain injury (mTBI) is one of the major public health issues as it is common and has a risk of serious sequelae. The definition of mTBI is based on the Glasgow Coma Scale (GCS) of 13-15 and does not require a normal head comput- ed tomography (CT). Biomarker serum levels of glial fibrillary acidic protein (GFAP) and ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 (UCH-L1) may provide additional data to the emergency depart- ment (ED) clinician, as several studies indicated their potential role for risk stratification and potentially high negative predictive value for serious intracranial pathology detected with standard head CT scan after mTBI. The role of GFAP and UCH-L1 in the risk strati- fication of patients admitted to the ED with mTBI and intracranial hemorrhage has not been evaluated yet. Material and Methods. This ongoing, prospective, monocen- tric observational study includes all non-pregnant patients (> 18 years old) presenting to the ED within 4 hours of a traumatic event, reporting mTBI (GCS >13). Patients are eligible if they have undergone a venous blood sample and brain CT scans as part of their standard emergency care according to the intra-hospital guidelines and the clinical judgment of the attending physician. The primary endpoint is the sensitivity and specificity of serum biomarkers for intracranial hemorrhage at head CT in patients with mTBI. Continuous variables are reported as median [interquartile range]. Categorical variables are reported as absolute numbers (%). Statistical univariate comparison for primary and secondary outcomes was assessed by the Mann-Whitney U test for continu- ous variables and the chi-square test (with Fisher test if appropri- ate) for categorical variables. Results. Between September 15, 2022, and November 30, 2022, 79 patients with mTBI were recruited. The median age was 73 years [57-82], and median serum values of GFAP and UCH-L1 were 55.7 [28.7-113.6] and 376,9 [224.9-534.6] respectively. The number of patients who reported an intracranial hemorrhage detected via head CT scan was 11, against 68 patients who resulted negative for cerebral hemorrhage. Median GFAP in patients with intracranial hemorrhage was 129.5 [60.3-369.7], vs 49 [27.2-83.7] in patients with negative head CT scans, a statistically significant Area Critica - Roma, 30 novembre - 1 dicembre 2023 [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)] [page 21] difference (p=0.04). Similarly, a statistically significant difference (p=0.10) was observed in the serum value of UCH-L1 between patients with and without intracranial hemorrhage (848.6 vs 337.0 respectively). Among possible confounding variables, also age was significantly higher in patients with cerebral hemorrhage (median age 82 vs 70, p=0.022), but there was no significant difference in sex. Conclusion. Serum dosage of GFAP and UCH-L1 may con- tribute to the management of mTBI in the ED setting as potential predictors of intracranial injuries, allowing a risk stratification of patients admitted to the ED with TBI and without serious neuro- logic impairment at presentation. Currently, available data on the blood biomarkers may support the development of a standardized serum assay, even though further patient enrollment is required. Emergency Care Journal 2023; volume 19(s1) [page 22] [Emergency Care Journal 2023; 19(s1)]