ecj 3 2009:ecj 3 2009 La vittima: lo stroke criptogenetico L’ictus ischemico è una patologia frequente e che im- pegna una grande quantità di risorse sanitarie: ne- gli Stati Uniti, per esempio, si contano 780.000 casi all’anno di ictus, di cui 600.000 primi episodi e 180.000 recidive, e di questi 150.000 sono mortali. Il costo stimato, sanitario e sociale, degli ictus negli USA è di 65,5 miliardi di dollari all’anno e il costo medio della vita di un paziente che ha subito un ic- tus ischemico è di 140.000 dollari. In Gran Bretagna le percentuali sulla popolazione sono comparabili: circa 150.000 ictus, dei quali più di 67.000 mortali, con un costo di 2.8 miliardi di sterline1. L’ictus è la terza causa di morte e la principale causa di disabilità negli adulti. La mortalità a un anno do- po il primo ictus è del 22%1. Inoltre, il rischio di re- cidiva è del 18,3% a 5 anni2. L’ictus ischemico costituisce circa il 75-80% di tut- ti gli ictus ed è fisiopatologicamente eterogeneo, per cui occorre classificarlo in base ai diversi sot- totipi patogenetici (Tabella 1), che presentano pe- culiarità cliniche e strumentali tali da orientare ver- so un corretto approccio diagnostico. La possibili- tà di differenziare questi meccanismi dipende, ov- viamente, dall’accuratezza delle indagini eseguite; ad esempio, la distinzione tra meccanismo emboli- co artero-arterioso da patologia dei grossi vasi e meccanismo embolico a partenza cardiaca dipende dalla sensibilità delle indagini nel ricercare, da un lato, alterazioni aterosclerotiche dei vasi epiaortici, dall’altro, cardiopatie potenzialmente emboligene. Nonostante il ricorso alle moderne indagini stru- mentali, non è infrequente non riuscire a stabilire con esattezza l’eziologia, allorché nessun fattore di rischio venga identificato (infarto da causa scono- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. informatizzazione e nuove tecnologie em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o III • G iu gn o 20 09 • w w w .e cj .it 32 Ictus criptogenetico: la fibrillazione atriale alla sbarra degli imputati Marcella Jorfida, Paolo Cerrato* Struttura Complessa di Cardiologia a direzione Universitaria, Dipartimento Cardiovascolare Toracico; AUO San G. Battista, Torino *Stroke Unit, Dipartimento di Neuroscienze; AUO San G. Battista, Torino SINTESI L'ictus è la terza causa di morte e la principale causa di disabilità negli adulti. Tra gli ictus ischemici (che sono il 75-80% del totale) il 30% circa è criptogenetico. Anche la fibrillazione atriale (FA) è una patologia fre- quente, con una prevalenza che aumenta in rapporto al- l’età (fino al 9% negli ultraottantenni). La FA è un fatto- re di rischio indipendente per l’ictus ischemico. Il 15% di tutti gli ictus sono causati da FA, percentuale che cresce nei pazienti anziani fino al 25%. Il rischio cardioembolico è correlato sia alla durata della FA sia alle patologie concomitanti: sono descritte delle Tabelle di rischio che permettono di identificare popola- zioni a rischio embolico, le quali beneficiano della tera- pia anticoagulante. È quindi fondamentale identificare i pazienti con episodi di FA, anche asintomatici, per effet- tuare una corretta prevenzione. Nella metà circa dei casi la FA è asintomatica, con compli- canze tromboemboliche può paragonabili alla FA sintoma- tica. I metodi di registrazione della FA sono tanto più accu- rati, specie per la detezione degli episodi asintomatici, quan- to maggiore è il periodo di tempo che possono monitorare. Un’accurata identificazione dei pazienti con fibrillazione atriale asintomatica è pertanto fondamentale per guidare una corretta anticoagulazione in coloro che hanno fattori di rischio tromboembolico: in particolare, i pazienti che già hanno sperimentato un ictus ischemico necessitano di chiarire l’eventuale eziopatogenesi cardioembolica dell’e- vento per evitarne la recidiva. emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. informatizzazione e nuove tecnologie 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o III • G iu gn o 20 09 • w w w .e cj .it sciuta o criptogenetico) o quando siano contempo- raneamente presenti più meccanismi, ad esempio, fibrillazione atriale e stenosi carotidea (eziologia indeterminata) come spesso si osserva nei soggetti anziani. Si definisce pertanto criptogenetico un ic- tus in cui esista la dimostrazione della sua natura ischemica, ma la ricerca delle cause sia negativa. La prevalenza dell’ictus criptogenetico nella popola- zione con ictus ischemico è del 30-40%. La causa dello stroke può essere sconosciuta perché tran- sitoria e reversibile, o perché non ben indagata, o perché non ancora nota. Lo stroke criptogenetico, comunque, ha un maggior numero di recidive e una prognosi peggiore3. Una classificazione dei sottoti- pi di ictus ischemico, in rapporto al loro meccani- smo eziopatogenetico, è quella proposta, specie per lo svolgimento di trial multicentrici, dal Publi cation Committee dello studio Trial of ORG 10172 (dana- paroid) in Acute Stroke Treatment (TOAST) (Tabella 1). L’accuratezza di tale classificazione è stata vali- data in uno studio prospettico dello stesso gruppo TOAST4. Ogni sottotipo può essere identificato co- me probabile o possibile a seconda del maggiore o minore grado di certezza della diagnosi, basato sul grado di concordanza per la stessa dei dati clinico- strumentali. L’imputato: la fibrillazione atriale La prevalenza della fibrillazione atriale (FA) nella popolazione generale è variabile e progressiva in relazione all’età. La popolazione dello studio Framin gham aveva una prevalenza di FA dello 0,5% tra i 50 e i 59 anni e del 9% tra gli 80 e gli 89 anni, con un rapporto uomini/donne di 1,55. Nello studio ATRIA su 17974 casi, la prevalenza dell’a- ritmia era dello 0,1% in pazienti di età inferiore a 55 anni e del 9% negli ultraottantenni6. L’incidenza varia dal l’0,2%/anno al 2%/anno, sempre a seconda della fascia d’età7. La FA, inoltre, è un’aritmia cronica e spesso pro- gressiva: gli episodi iniziali frequentemente sono parossistici, ma col passare del tempo diventano persistenti e poi permanenti8. La FA, infine, può essere sintomatica o asintomati- ca e la percentuale di pazienti senza sintomi è alta, variando tra il 50 e il 70% di tutte le FA rilevate9. La fibrillazione atriale asintomatica La prevalenza della FA, sintomatica e asintomati- ca, è stata recentemente studiata mediante le me- morie dei pace maker (PM) nei pazienti elettrosti- molati. Tutti i soggetti coinvolti in questi studi so- no portatori di un PM bicamerale rate-responsive (DDDR) per una malattia del nodo del seno o sin- drome bradi-tachi, e, quindi, la maggior parte ha avuto in passato episodi di FA. In uno studio di Orlov10, comprendente pazienti con PM DDDR e FA parossistica, l’89% dei sogget- ti con pregressa FA e il 46% di quelli che non ave- vano mai sperimentato episodi aritmici sintomati- ci aveva avuto almeno un episodio di FA ad un fol- low up di 24 mesi: la maggior parte di questi episo- di erano asintomatici. Israel11 ha studiato 110 pazienti impiantati con PM- DDDR per sindrome bradi-tachi: a un follow up di 19 mesi questa popolazione aveva un 88% di reci- dive di FA: tra le recidive di durata superiore a 48 ore, il 38% dei pazienti era asintomatico e in ritmo sinusale alle visite programmate. La cardioversione, spontanea o programmata, in ca- so di FA di durata superiore a 48 ore ha un rischio embolico del 5-7% in assenza di anticoagulazio- ne12, mentre il rischio è inferiore all’1% se l’episo- dio dura meno di 48 ore, comparabile col rischio di cardioversione in terapia anticoagulante13. Reiffel14 ha paragonato, in 1800 soggetti, il moni- toraggio continuo per 30 giorni con l’event recorder (attivato dal paziente in base ai sintomi), portato per lo stesso periodo di tempo, e l’holter 24 ore: la detezione di FA è stata del 36 versus 17 versus 6%, la detezione dell’FA asintomatica è stata di 52 epi- sodi vs 1 vs 0. Strickberger15 ha trovato, in 48 pazienti impiantati con un PM-DDDR per sindrome bradi-tachi, a un follow up di 12 mesi, che la maggior parte (94%) delle recidive di FA sono asintomatiche, con un va- lore predittivo positivo dell’associazione sintomi- aritmia solo del 17%. TAB. 1 Classificazione eziopatogenetica dell’ictus ische - mico (TOAST). • Aterosclerosi dei grossi vasi (infarto aterotromboti- co) • Patogenesi emodinamica • Patogenesi embolica (embolia artero-arteriosa) • Occlusione dei piccoli vasi (infarto lacunare) • Embolia di origine cardiaca • Altre cause • Infarto di origine sconosciuta (infarto criptogeneti- Altri metodi per indagare la FA asintomatica: l’ECG in gruppi non selezionati di pazienti durante una visita ha mostrato una prevalenza di FA del 5- 20%16; con l’ECG giornaliero trans-telefonico il 70% degli episodi sono stati asintomatici9. Vasamreddy17 ha dimostrato, su un gruppo di pa- zienti sottoposti a ablazione della FA, mediante te- lemetria mobile per 5 giorni al mese per 6 mesi, che la correlazione tra sintomi e FA è bassa (solo il 40% degli episodi sintomatici sono FA) e che il 50% del- le recidive sono asintomatiche. Nello studio AFFIRM18 i pazienti con FA asinto- matica hanno più eventi cerebrovascolari, durata più lunga degli episodi, frequenza cardiaca media più bassa, funzione ventricolare sinistra migliore e mortalità ed eventi maggiori totali simili ai pazien- ti con FA sintomatica. La FA asintomatica, quindi, ha complicanze para- gonabili alla FA sintomatica ed è presente in un nu- mero di casi almeno paragonabile a questa, per cui un’accurata identificazione dei pazienti con episo- di asintomatici è fondamentale per guidare una cor- retta anticoagulazione in coloro che hanno fattori di rischio tromboembolico. I metodi di rilevamento della fibrillazione atriale Come abbiamo visto, la FA è spesso asintomatica e la vera prevalenza dipende esclusivamente da quan- to attentamente la si cerca: quindi, dipende dal me- todo d’indagine. Gli studi di monitoraggio conti- nuo che utilizzano le memorie dei PM sono stati affiancati a studi di comparazione tra un sistema di rilevazione continua del ritmo (il PM) e sistemi di registrazione discontinua, come l’holter 24 ore, il registratore settimanale o mensile e il loop recorder o event recorder esterno. I sistemi di monitoraggio impiantabili (la memo- ria dei sistemi di elettrostimolazione e il loop re- corder impiantabile, ILR) hanno un’alta sensibili- tà e specificità per la detezione delle aritmie so- praventricolari19,20. La memoria dei PM specializ- zati nella rilevazione delle tachiaritmie atriali mo- stra ottima sensibilità (100%) e specificità (97%) per la rilevazione delle stesse21. Il nuovo ILR per la rilevazione della FA (medtronic reveal XT), me- diante l’aggiustamento automatico della soglia di sensing ventricolare, la migliorata capacità di dis- criminazione del rumore e gli algoritmi per bra- di- e tachiaritmie, mostra un significativo miglio- ramento nell’appropriatezza della detezione degli episodi aritmici rispetto ai sistemi di precedente generazione22. Ziegler23 ha studiato 574 pazienti impiantati con uno stimolatore bicamerale rate-responsive (DDDR) e FA nota e ha effettuato un follow up di un anno, confrontando il monitoraggio continuo con l’hol- ter mensile, trimestrale, annuale, la registrazione di 7 e 30 gg annuale (la scelta dei giorni è stata ran- domizzata) e la registrazione basata sui sintomi: l’84% di questi pazienti ha avuto FA, con un bur- den di quasi 4 ore/giorno senza differenza tra sin- tomatici e asintomatici. Sensibilità (sens) e valore predittivo negativo (VPN) aumentano con la dura- ta della registrazione, passando da una sens del 31% (per FA di durata superiore a 24 ore la sens scende al 22%) e VPN del 21% con un holter annuale, a una sens del 71% (58% se consideriamo gli episodi di durata superiore a 24 ore) e VPN del 40% con l’- holter mensile. Il monitoraggio di più giorni sepa- rati sembra avere miglior risultato rispetto al mo- nitoraggio di un periodo di gg consecutivi, e inol- tre la registrazione basata sui sintomi ha risultati paragonabili all’holter annuale. A ulteriore dimostrazione dell’inefficienza dei si- stemi di monitoraggio non continui nella detezio- ne delle aritmie, Sulfi24 ha valutato 8973 holter in 7392 pazienti con palpitazioni e alterazioni della coscienza: 84% degli holter dei pazienti con palpi- tazioni erano normali (93% nei casi di età inferiore a 50 anni), evidenziando un’utilità diagnostica mol- to limitata. Un recente studio di Botto21 compara la sensibili- tà e il valore predittivo negativo del monitoraggio continuo del PM con l’holter 24 ore e il monito- raggio continuo di 7 e 30 giorni, mostrando bassi sens e VPN per i metodi di registrazione non con- tinui (per FA di durata superiore a 5 min: sens da 44 a 65% e VPN da 53 a 65%, a seconda della lun- ghezza della registrazione; per FA > 24 ore: sens da 10 a 36%, VPN da 65 a 70%). Specie per la de- tezione degli episodi di lunga durata (24 ore o più), inoltre, più si protae la registrazione, più la metodica è sensibile. I metodi di indagine che considerano periodi di- scontinui hanno una sensibilità non soddisfacente per la detezione delle aritmie asintomatiche e pe- riodi più lunghi di monitoraggio permettono una maggior accuratezza d’indagine. Inoltre, aumen- tando la durata della registrazione, aumenta la pre- valenza della FA nella popolazione studiata, specie per episodi aritmici di lunga durata (superiori a 24 ore). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. informatizzazione e nuove tecnologie em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o III • G iu gn o 20 09 • w w w .e cj .it 34 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. informatizzazione e nuove tecnologie 35 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o III • G iu gn o 20 09 • w w w .e cj .it I fattori di rischio per lo sviluppo di fibrillazione atriale Il 70% delle FA sono associate a cardiopatia orga- nica25 e solo nel 2% dei pazienti con FA non si tro- va nessun fattore predisponente, né cardiaco né ex- tracardiaco26. I fattori di rischio (FdR) per lo sviluppo di FA so- no elencati di seguito i seguenti: • FdR cardiaci: ipertensione, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa e ipertrofica, cardiopatie congenite, ami- loidosi, emocromatosi, fibrosi endomiocardica, iper- trofia ventricolare sinistra, valvulopatie, dilatazione atriale, elettrostimolazione ventricolare monocame- rale, Wolff Parkinson White, scompenso cardiaco27. • FdR non cardiaci: patologie polmonari ostruttive, feocromocitoma, diabete28, tireotossicosi, abuso d’alcol, infezioni, fumo di sigaretta nelle donne5; obesità, sleep ap- nea, pratica sportiva agonistica, infiammazione cronica26. • Predittori ecocardiografici: diametro dell’atrio sinistro (AS) (42 vs 39 mm), dia- metro telediastolico (50 vs 48 mm) e telesistolico (30 vs 28 mm) del ventricolo sinistro (VS), spesso- re del setto interventricolare (10 vs 9 mm) e della parete posteriore del VS (10 vs 9 mm) VS, massa VS (133 vs 107 g/m), frazione d’accorciamento (37 vs 39 mm), calcificazioni atriali (25 vs 12%). Fattori indipendenti: diametro AS, frazione d’accorcia- mento, spessore setto+parete posteriore28. Tra questi, i principali FdR per lo sviluppo di FA sono descritti in Tabella 226. I capi d’accusa: stroke e fibrillazione atriale Il 15% di tutti gli ictus sono causati da FA, percen- tuale che cresce nei pazienti anziani fino al 25%29. La FA è un fattore di rischio indipendente per l’ic- tus e si traduce in un rischio totale aumentato da 5 a 17 volte rispetto alla popolazione generale29. Inoltre, il rischio di stroke pare più alto nei primi mesi dopo la diagnosi di FA30. L’ictus ischemico, quando associato a FA, ha una prognosi peggiore, in termini di mortalità e disabi- lità residua, rispetto agli ictus senza FA31. Inoltre, la FA asintomatica ha lo stesso rischio tromboembolico della FA sintomatica32 e non c’è differenza tra il rischio tromboembolico della FA permanente, persistente o parossistica33, anzi, il ri- schio di un evento ischemico cerebrale pare più fre- quente dopo la terminazione di una FA parossisti- ca34. Questo rischio viene significativamente ridot- to dagli anticoagulanti35. Tayal36 ha studiato 56 pazienti con TIA o stroke criptogenetico, con telemetria domiciliare per 21 giorni: il 23% ha avuto FA. Jabaudon37 ha studiato 149 pazienti con TIA o ic- tus: all’ECG d’ingresso in ospedale il 2,7% dei sog- getti aveva FA, ma, prolungando l’osservazione du- rante la degenza, un ulteriore 4% ha mostrato FA TAB. 2 Fattori di rischio (FdR) per lo sviluppo di FA. FdR cardiovascolari FdR non cardiovascolari • Ipertensione • Età • Cardiopatia ischemica • Sesso maschile • Insufficienza cardiaca congestizia • Patologie polmonari • Cardiomiopatie • Patologie tiroidee, specie ipertiroidismo • Valvulopatie • Diabete mellito • Malattia del nodo del seno • Obesità • WPW • Ipo- e iperpotassiemia • Elettrostimolazione cardiaca ventricolare • Stimolazione adrenergica o vagale monocamerale • Pericardite • Abuso di alcol • Cardiopatie congenite • Fumo (nelle donne) • Cardiomiopatia dilatativa ed ipertrofica • Ipertrofia ventricolare sinistra • Dilatazione atriale in telemetria, all’holter ancora un 5%, al monitor di 7 giorni un ulteriore 5,7%. Berthet38 ha studiato 62 pazienti giovani con ictus criptogenetico, dimostrando che, coloro che aveva- no aneurisma del setto interatriale e/o forame ovale pervio, avevano una vulnerabilità atriale allo studio elettrofisiologico intracavitario (58% dei casi) signi- ficativamente superiore ai pazienti senza anomalie del setto interatriale, indicando in questi soggetti un’ulteriore possibile fonte cardioembolica. Schucher39 ha dimostrato, in 82 pazienti con ictus ischemico, ECG d’ingresso in ritmo sinusale e sen- za storia di FA, che il 6% ha avuto FA nelle prime 72 ore del ricovero: la percentuale non è trascura- bile, dal momento che si tratta di pazienti senza al- cuna storia aritmica. Lo studio AFFIRM18, che arruolava 4060 casi cli- nici con FA non valvolare e fattori di rischio per stroke, e li randomizzava a controllo del ritmo e controllo della penetranza ventricolare, non mo- strava differenze significative di mortalità totale ed eventi embolici tra i due gruppi, ma solo un au- mento delle ospedalizzazioni nel gruppo di con- trollo del ritmo. Il numero di eventi tromboembo- lici presenti nel gruppo di controllo del ritmo è sta- to messo in relazione alla più frequente sospensio- ne dell’anticoagulante in questi pazienti e ha indot- to gli Autori a concludere che, vista la possibilità di recidive asintomatiche, non sia opportuno so- spendere l’anticoagulante sulla sola base dei sinto- mi o di sistemi di monitoraggio intermittente. Tenendo quindi conto del potenziale embolico del- la FA, sia questa parossistica, persistente o perma- nente, sia sintomatica o asintomatica, è necessario identificare i pazienti che sono più ad alto rischio per poter effettuare una corretta profilassi delle complicanze cardioemboliche. La valutazione del rischio cardioembolico: durata della FA e fattori di rischio embolico Gli schemi di stratificazione del rischio tromboem- bolico devono tener conto sia della lunghezza del- la FA sia dei FdR tromboembolico. Per quanto riguarda la durata della FA, da studi che utilizzano la registrazione a lungo termine fornita dai PM impiantati, sappiamo che pazienti con pe- riodi di FA superiori alle 24 ore hanno un rischio embolico triplicato rispetto a pazienti senza FA o con periodi più brevi40 e che periodi di FA supe- riori a 5 minuti raddoppiano il rischio di morte o ictus in pazienti con malattia del nodo del seno41. Cappucci40 ha studiato 725 pazienti, impiantati con PM-DDDR, con un follow up di 22 mesi: il 2% di questi ha avuto un’embolia arteriosa. Associazioni indipendenti di rischio per l’embolia sono state: la cardiopatia ischemica, embolie pregresse, diabete, ipertensione; il rischio di FA è di 3,1 volte se l’arit- mia dura più di 24 ore. Glotzer,41 nello studio MoST, ha seguito 312 pa- zienti elettrostimolati, per un periodo di 27 mesi: il 51% dei soggetti ha avuto FA di durata superiore a 5 min, che si è rivelata predittore indipendente di mortalità e ictus. Numerosi studi hanno valutato quali siano i FdR tromboembolico dei pazienti con FA. Haft42 ha studiato 799 individui con ictus ischemi- co: il 19% aveva FA all’ECG d’ingresso, il 7% duran- te il ricovero, il 6% durante un altro ricovero. Le FA erano intermittenti nel 47% dei casi; fattori di rischio per FA erano: ipertensione, dilatazione dell’atrio si- nistro (diametro > 40 mm), funzione sistolica ventri- colare sinistra ridotte (FE < 50%), ventricolo sinistro dilatato (diametro > 55 mm), scompenso cardiaco. Wolf43 ha seguito 5070 persone per 34 anni: la car- diopatia ischemica raddoppia il rischio di stroke, l’ipertensione lo triplica, lo scompenso lo quadru- plica; la FA lo quintuplica. Con l’aumentare dell’e- tà il peso dei fattori di rischio diminuisce. L’anticoagu lante previene il 50% degli stroke. In una revisione di Andrews44, diabete, ipertensio- ne, scompenso, valvulopatia, infarto miocardico, età superiore a 75 anni, pregressa tromboembolia sono stati individuati come principali FdR per em- bolia in pazienti con FA. Sono stati proposti, numerose Tabelle di valutazio- ne del rischio tromboembolico in pazienti con FA non valvolare (Tabella 3). Uno studio di validazione di questi scores identifi- ca come a basso rischio pazienti che hanno un ri- schio tromboembolico inferiore all’1% annuo, a ri- schio intermedio pazienti con un rischio variabile, a seconda dello schema considerato, tra l’1 e il 2,5% all’anno, e ad alto rischio pazienti in cui questa per- centuale varia tra il 2,5 e il 4%50. Il più utilizzato tra i sistemi a punteggio è il CHADS2 score49: l’età superiore a 75 anni, l’iperten- sione arteriosa, il diabete mellito, lo scompenso cardiaco (1 punto) e il pregresso ictus ischemico o TIA (2 punti) sono i fattori di rischio considerati. Il rischio di stroke aumenta con l’aumentare dello score, passando da 1,2 stroke/100 pazienti/anno con un punteggio di 0, a 18,2 stroke/100 pazienti/anno se il punteggio è 6. Materiale protetto da copyright. 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L’approccio considerato dalle linee guida per il trattamento della FA51 divide i fattori di rischio tromboembolico in deboli (donne, età tra 65 e 74 anni, cardiopatia ischemica, tireotossicosi), inter- medi (età superiore o uguale a 75 anni, funzione sistolica inferiore o uguale al 35%, ipertensione, scompenso, diabete) e importanti (pregresso TIA o stroke o tromboembolia, stenosi mitralica, pro- tesi valvolare). Se non ci sono fattori di rischio, è indicata la tera- pia antiaggregante con ASA 75-300 mg; se è pre- sente un fattore di rischio moderato, la scelta è la- sciata al curante; se è presente un fattore di alto ri- schio o più fattori di rischio moderato, è indicata la terapia anticoagulante. Un altro possibile schema di anticoagulazione, pro- posto recentemente da Sern8, propone l’utilizzo de- gli anticoagulanti in base alla combinazione tra fat- tori di rischio embolico e durata della FA: in pa- zienti a basso rischio embolico (CHADS2 1 e 2) e FA di durata oltre le 48 ore, in pazienti a medio ri- schio (CHADS2 3 e 4) e FA di 24 ore e in pazienti ad alto rischio (CHADS2 5 e 6 o pregresso evento tromboembolico) e FA di durata anche inferiore a 12 ore è indicata l’assunzione di anticoagulante ora- le. Un recente studio di Botto21, utilizzante come me- todo di registrazione la memoria del PM (568 pa- zienti con malattia del nodo del seno impiantati con un PM-DDDR, 2,5% di eventi tromboembolici a un follow up di anno), combina la durata degli epi- sodi (sintomatici o asintomatici) di FA con il pun- teggio di rischio CHADS2: questo studio ha identi- ficato una popolazione a basso rischio tromboem- bolico (pazienti senza FA e con punteggio CHADS2 fino a 2, con FA di durata da 5 minuti a 24 ore e CHADS2 0 o 1, o pazienti con FA della durata di ol- tre 24 ore e con CHADS 0: rischio embolico 0,8% annuo) contrapposta a una popolazione ad alto ri- schio embolico (pazienti senza FA e con punteggio CHADS2 da 3 in su, con FA di durata da 5 minuti a 24 ore e con CHADS2 da 2 in su, con FA della du- rata di oltre 24 ore e con CHADS2 da 1 in su: ri- schio embolico 5% annuo). Gli studi mostrano come il rischio cardioembolico sia direttamente correlato sia alla durata degli epi- sodi aritmici sia alle patologie concomitanti; il be- neficio dell’anticoagulazione è direttamente corre- lato al rischio di complicanze tromboemboliche: la scelta tra anticoagulante ed antiaggregante deve es- sere guidata dalla valutazione del rischio tromboti- co e di sanguinamento51. La prevenzione del rischio cardioembolico Dai numerosi studi condotti sull’utilizzo di antiag- greganti, anticoagulanti e associazione dei due tipi di farmaci, si evince che il rischio di stroke nei pa- zienti con fibrillazione atriale è significativamente ridotto solo dall’utilizzo degli anticoagulanti, con TAB. 3 Valutazione del rischio tromboembolico in pazienti con FA non valvolare. Basso rischio Rischio intermedio Alto rischio AFI Età < 65 e no FdR Età > 65 e no FdR Pregresso ictus o TIA ischemico, ipertensione, diabete SPAF No FdR Ipertensione Pregresso ictus, donne > 75 anni, scompenso cardiaco, FE ≤ 25% CHADS2 Score 0 Score 1-2 Score 3-6 Framingham Score 0-7 Score 8-15 Score 16-31 ACCP Età < 65 e no FdR Età 65-75 e no FdR Pregresso ictus ischemico, età > 75, moderata o severa disfunzione ventricolare sinistra, ipertensione, diabete Legenda: AFI (Atrial Fibrillation Investigators)45. SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)46. The Framingham score (età 0-10 punti, sesso femminile 6 punti, pressione arteriosa 0-4 punti, diabete 5 punti, pregresso ictus ischemico o TIA 6 punti)47. ACCP (7th American College of Chest Phisicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy guidelines)48. CHADS2 (Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke)49. un rischio di sanguinamento più alto ma accettabi- le (0,1-0,6%/anno)52 e dipendente dal valore di INR mantenuto14. La riduzione del rischio di stroke nei pazienti con FA è del 19-22% per l’acido acetilsalicilico (ASA), e del 54-77%, a seconda degli studi per il Warfarin35,51. inoltre, l’acido acetilsalicilico sembra prevenire solo gli eventi cerebrali meno invalidan- ti53. L’associazione antiaggregante + anticoagulante non porta ulteriori benefici, ma aumenta il rischio di sanguinamento52, e deve essere considerata solo in caso di pazienti ischemici e recentemente rivasco- larizzati per via percutanea50. La doppia antiaggre- gazione invece, in pazienti con controindicazioni agli anticoagulanti, riduce il rischio di eventi ische- mici maggiori, a fronte di una maggior percentuale di sanguinamento54. Il valore di INR da rispettare è compreso tra 2 e 3, a meno di altre indicazioni specifiche (ad es., pro- tesi valvolari), perché un INR > 3 comporta un au- mentato rischio di sanguinamento (se INR < 3: il rischio di sanguinamento è dell’1,4%, se INR > 3; que sto valore passa a 3,7%). Altri fattori che pos- sono aumentare il rischio di sanguinamento sono: un INR non controllato, un’emorragia recente, l’a- buso di alcol, un’insufficienza renale o epatica55. Per quanto riguarda l’età, la questione è controver- sa: mediamente, nei trials il rischio di sanguina- mento è del 1-4%; negli ultraottantenni, del 3-4%56, indicando una tendenza al maggior sanguinamen- to in questa popolazione. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, do- po un ictus ischemico o un TIA, anche non car- dioembolico, è raccomandata l’assunzione di acido acetilsalicilico57. In pazienti con fibrillazione atria- le (FA), la somministrazione di anticoagulanti ora- li riduce il rischio di recidiva dell’80%51,58, ma au- menta l’incidenza di emorragia intracranica58: non è comunque raccomandata negli ictus ischemici non cardioembolici59. D’altra parte, i pazienti con pregresso stroke cardioembolico hanno un rischio di recidiva del 10-12% /anno se trattati col solo an- tiaggregante59. È quindi fondamentale poter avere la certezza che un paziente con pregresso ictus sia libero da episodi aritmici prima di trattarlo con il solo antiaggregante. L’arringa finale: conclusioni È stata ampiamente descritta dalla letteratura la fre- quente relazione degli eventi embolici con la fibril- lazione atriale, così come il potenziale emboligeno dell’aritmia stessa, specie se questa si manifesta in associazione a fattori di rischio tromboembolico. I sistemi di monitoraggio non continuo per la de- tezione della fibrillazione atriale si sono dimostrati inadeguati a causa dei frequenti episodi di fibrilla- zione atriale asintomatica, che paiono essere nu- mericamente almeno comparabili agli episodi sin- tomatici e che non vengono rilevati in maniera ap- propriata, se non con un monitoraggio continuo. Un’accurata identificazione dei pazienti con fibril- lazione atriale asintomatica è pertanto fondamen- tale per guidare una corretta anticoagulazione in coloro che hanno fattori di rischio tromboemboli- co. Questa riflessione vale tanto per i pazienti con fibril- lazione atriale nota, per evitare il rischio tromboem- bolico, quanto per i pazienti che già hanno sperimen- tato un evento embolico, per evitarne la recidiva. Vi è quindi la necessità di studi che permettano di verificare l’opportunità di un’adeguata prevenzio- ne, sia primaria sia secondaria, in quei pz in cui non è chiaro il ruolo della terapia anticoagulante: pa- zienti a rischio tromboembolico che sono da lungo tempo asintomatici dopo un episodio di FA e che desiderano interrompere la terapia anticoagulante, e pazienti che hanno già sperimentato un evento ischemico cerebrale a genesi ignota o dubbia. Questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a un monitoraggio continuo per la detezione dell’arit- mie sopraventricolare, ed essere trattati profilatti- camente in base al loro profilo di rischio e all’even- tuale riscontro di aritmie. Bibliografia 1. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Asso - ciation Statistics Committee and Stroke Statistics Subcom mittee. Circ 2008; 117: e25-e146. 2. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T et al. 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ABSTRACT The stroke is the third cause of death and the main cause of disability in adults. 30% of ischaemic strokes are cryptogenic. Atrial Fibrillation (AF) is a common disease, mainly among older patients (pts) (9% of people over 80). AF is an indipendent risk factor for stroke, and 15% of ischae- mic strokes are due to AF (25% in older people). The cardioembolic risk is determinated by duration of AF and comorbilities: high risk pts are identified by risk score scales, in order to define who needs anticoagula- tion. Identification of pts with AF, symptomatic or not, is mandatory to prevent thromboembolism. Thrombo - embolic complications of asymptomatic AF (half of epi- sodes are asymptomatic) are similar to symptomatic. Accuracy of methods for AF detection is higher if the mo- nitored period is long, in particular for detection of asymptomatic AF. A careful identification of asymptomatic AF is mandatory to indicate the anticoagulation therapy in people with thromboembolic risk factor: in particular, pts with a pre- vious stroke need to detect carefully potential arrhythmias in order to avoid relapses. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. informatizzazione e nuove tecnologie em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o III • G iu gn o 20 09 • w w w .e cj .it 40