ECJ_5_07_interni_primaCH.qxp Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V • O tt ob re 2 00 7 • w w w .e cj .it Introduzione Le infezioni delle alte vie urinarie (IAVU) non com- plicate rappresentano una possibile causa di danno renale permanente. La sintomatologia clinica di que- ste infezioni è spesso caratteristica, ma la distinzione tra forme a differente livello di coinvolgimento delle vie urinarie richiede il ricorso a sofisticati mezzi di diagnostica radiologica per immagini. Soprattutto in un ambiente come il DEA, la possibilità di distingue- re infezioni delle alte vie urinarie con o senza coinvol- gimento renale, è spesso una impresa ardua, e si ri- schia o di sottovalutare il livello di estensione dell’in- fezione oppure di sottoporre troppi pazienti con infe- zione limitata a inutili e costose procedure diagno- stiche e terapeutiche1. Il danno renale da nefrite in- fettiva viene spesso non diagnosticato, e questo dato è preoccupante se si pensa che cicatrici parenchima- li anche poco estese possono portare nel tempo a di- versi gradi di insufficienza d’organo, soprattutto se concomitano altri fattori purtroppo non così rari, co- me l’abuso di analgesici o anomalie congenite2. L’ap- proccio terapeutico e il follow up cambiano in manie- ra consistente nei pazienti affetti da IAVU non com- plicata o primitiva, in presenza o meno di localizza- zione renale dimostrabile radiologicamente. La cisto- pielite (IAVU senza coinvolgimento parenchimale re- nale) è un’infezione realmente superficiale, e si veri- fica in un punto anatomico in cui facilmente si ot- tengono elevate concentrazioni di antibiotici3. L’in- fezione renale parenchimale coinvolge invece il tessu- to profondo, nel quale le difese naturali sono rese me- no efficaci da un ambiente fisico-chimico ostile e la LLaa ppiieelloonneeffrriittee aaccuuttaa iinn DDEEAA Giovanni Volpicelli, Marta M. Cravino, Anna M. De Leo, Mauro F. Frascisco DEA e Medicina d’Urgenza, Ospedale San Luigi Gonzaga, Orbassano, Torino SINTESI I sintomi e i segni della pielonefrite acuta a volte sono subdoli, e il medico che opera in un DEA sovraffollato può essere portato a non fare la giusta diagnosi. La presenza o meno di un danno renale è de- terminante nella scelta di un adeguato percorso terapeutico. Scopi del nostro studio sono: 1) valutare la prevalenza delle lesioni parenchimali renali nei pa- zienti che afferiscono al nostro DEA con sintomi di infezione delle alte vie urinarie (IAVU) primaria; 2) valutare se i sintomi e i segni clinici possono predire un coinvol- gimento renale; 3) valutare l’accuratezza dell’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) nella diagnosi in DEA delle lesioni parenchimali renali da pielonefrite acuta. Abbiamo studiato sin qui 54 pazienti afferenti al nostro DEA con sintomi di possibile IAVU. Ciascun paziente è stato sottoposto a visita clinica, esami di ematochimica routinari su sangue e urine, ecografia reno-vescicale tradizionale (US). Dei 54 pazienti analizzati, 23 hanno avuto una conferma della diagno- si di IAVU acuta e primaria. Questi ultimi sono stati sottoposti a una RMN renale per escludere lesioni parenchimali. In 16 casi (69,6%) sono stati evidenziati alla RMN segni di una o più lesioni parenchimali renali, per cui veniva fatta diagnosi di pielonefrite acuta (gruppo A). Negli altri 7 casi è stata fatta una diagnosi di IAVU senza coinvolgimento renale (gruppo B). Alcuni dei 23 pa- zienti si presentavano in maniera paucisintomatica e atipica. Il do- lore lombare è stato il sintomo più frequente (n = 21), senza una dif- ferenza statisticamante significativa tra i gruppi A e B (P 0,958; p = 0,328). Allo stesso modo, nessun altro sintomo o segno si è dimo- strato statisticamente valido nel predire il coinvolgimento renale. La US è risultata positiva in soli 3 casi del gruppo A (18,7 %). In que- sta prima fase dello studio, la CEUS è stata eseguita su un gruppo limitato di pazienti (n = 8), e in 7 di questi i risultati sono stati con- cordanti con la RMN. In conclusione, l’analisi di questi dati preliminari conferma che la presentazione della pielonefrite acuta non complicata in DEA è spesso atipica. Una distinzione tra pazienti a differen- te estensione dell’infezione non è possibile attraverso il sem- plice esame clinico e i test di routine. La CEUS è un test mol- to promettente, e il suo utilizzo routinario nel DEA potrebbe semplificare il processo diagnostico nei pazienti con sintomi di IAVU. medicina di laboratorio e trasfusionale emergency care journal ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 24 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V • O tt ob re 2 00 7 • w w w .e cj .it diffusibilità di molti antibiotici è limitata3. Il tipo e la durata della terapia antimicrobica necessaria per era- dicare l’infezione sono, quindi, diversi per l’infezio- ne pielitica e per quella parenchimale renale. Il ri- schio a cui potrebbe essere sottoposto il paziente con sintomi di infezione delle vie urinarie, dimesso dal DEA con una terapia insufficiente, è quello di una propagazione settica dell’infezione e/o una evoluzio- ne verso un danno renale permanente. In caso di pre- sentazione del paziente con sintomi di IAVU i proble- mi principali che il medico d’urgenza operante nel DEA è chiamato a risolvere, sono nell’ordine: • individuare i pazienti che per elementi anamne- stici e sintomatologia sono a maggiore rischio di infezione significativa; • distinguere i pazienti che hanno una lesione rena- le parenchimale da quelli con IAVU senza danno renale. Gli elementi clinico-anamnestici che si utilizzano per un orientamento verso la diagnosi di IAVU, sono suf- ficientemente accurati, anche se a volte la sintoma- tologia può essere molto sfumata. A tutt’ora, invece, non esistono dati dalla letteratura che ci permettano di individuare criteri sintomatologici e anamnestici per la selezione dei pazienti con IAVU e concomitan- te danno renale. L’esame diagnostico gold standard per l’individuazione della lesione renale è la RMN o la TAC con mezzo di contrasto4. Questi esami non sem- pre sono accessibili prontamente nei nostri DEA, e inoltre l’idea di sottoporre tutti i pazienti con sinto- mi anche lievi di IAVU a un iter diagnostico così di- spendioso e anche invasivo, pone certamente proble- mi decisionali che ricadono principalmente sul medi- co d’urgenza. L’ecografia renale convenzionale, meto- dica che sempre più si propone nei nostri DEA come lo stetoscopio del terzo millennio, ha dei forti limiti in termini di sensibilità per l’individuazione di una area di flogosi parenchimale renale, anche se poten- ziata dalla tecnica color e power doppler5. Essa viene principalmente utilizzata dal medico d’urgenza per l’esclusione di altre patologie che possono manife- starsi con sintomi simili e delle forme nefritiche se- condarie o complicate5. Negli ultimi anni è stata in- trodotta l’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS), metodica molto promettente anche per lo studio del- le malattie renali6,7. Tale metodica è di relativa sem- plice esecuzione, ed esistono in letteratura esperien- ze di una sua applicazione anche nel DEA8. Scopi del nostro lavoro sono lo studiare la popola- zione che afferisce presso il nostro DEA in termini di incidenza della malattia pielonefritica, verificare l’ac- curatezza dei singoli sintomi clinici e dei comuni tests diagnostici eseguiti in DEA nel predire una IAVU con danno renale acuto, e infine valutare l’accuratezza della CEUS in confronto alla RMN nell’individuare la lesione renale in fase acuta. Presentiamo qui i dati preliminari del nostro studio. Materiali e metodi Abbiamo valutato in maniera prospettica tutti i pa- zienti afferenti al DEA dell’Ospedale San Luigi Gon- zaga di Orbassano da maggio 2005 a giugno 2006. Il bacino di utenza afferente a questo Ospedale non è stimabile con precisione, trattandosi di una azienda sanitaria ospedaliera e non di un presidio di ASL. Co- munque, il nostro DEA registra poco più di 40.000 passaggi l’anno. Sui 44.882 passaggi di questo perio- do, abbiamo identificato 54 pazienti con sintomi di IAVU, utilizzando i criteri anamnestici e sintomatici elencati in Tabella 1. Il sospetto diagnostico era cli- nico, e si basava sulla presenza di almeno uno degli elementi “classici” suggestivi più almeno uno degli al- tri elementi clinico-anamnestici descritti in Tabella 1. Ciascun paziente è stato sottoposto a registrazione dei dati anamnestici e della visita clinica, esami di routine di ematochimica su sangue e urine, ecografia reno-vescicale convenzionale (Siemens G50 color- medicina di laboratorio e trasfusionale TAB. 1 Criteri anamnestici e semeiologici (al momento della prima visita) utilizzati per selezionare i pazienti con diagnosi di sospetta infezione delle alte vie urinarie in DEA. I sintomi considerati “classici” sono: la febbre, il dolore renale, i sintomi similcistitici. Criteri anamnestici Criteri semeiologici Dolore o bruciore alla minzione Segno di Giordano Dolore sovrapubico Dolorabilità addominale Dolore al fianco Ematuria (stick) Dolore o peso lombare Piuria (stick) Febbre Batteriuria (stick) Nausea e Vomito Febbre ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 25 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V • O tt ob re 2 00 7 • w w w .e cj .it medicina di laboratorio e trasfusionale doppler, sonda convex 3,5-5 MHz). Da questo gruppo, sono stati esclusi i pazienti con fattori predisponenti per pielonefrite acuta secondaria, secondo i criteri elencati in Tabella 2. Tutti i pazienti con conferma di forte sospetto di IAVU primaria dopo i primi tests elencati in Tabella 3, venivano sottoposti a un test di imaging di secondo livello (RMN renale) effettuato entro 24 ore, per escludere lesioni renali pielonefri- tiche acute (n = 23). Alcuni dei pazienti sottoposti agli esami di routine e alla RMN, hanno eseguito en- tro 12 ore anche una CEUS renale (n = 8), con sele- zione del tutto casuale, basata sulla disponibilità del personale e dei locali della radiologia di DEA (mez- zo di contrasto SonoVue, Bracco; ecografo Sonoline Elegra, Siemens). L’operatore ecografista, era total- mente inconsapevole dei dati clinici del paziente e soprattutto del risultato di tutti gli altri tests diagno- stici. Sono stati raccolti tutti i dati clinico-laboratoristici ca- ratterizzanti la modalità di presentazione dell’episo- dio infettivo, al fine di identificare eventuali differen- ze statisticamente significative sui parametri conside- rati tra pazienti con e senza danno renale conferma- to radiologicamente. Le analisi statistiche sono state realizzate con l’ausi- lio di SPSS (Chicago, USA). Sono stati utilizzati il test chi quadrato di Pearson per le variabili dicotomiche e il test U di Mann-Whitney per le variabili continue. Risultati Analizziamo qui i risultati relativi ai primi 23 pazienti, tutti di sesso femminile e di età compresa tra i 15 e i 57 anni (media + DS: 35,6 + 12,5), con diagnosi clini- co-strumentale confermata di IAVU. Il totale di inciden- za osservata è stata di 1,76 casi al mese. In 16 casi (69,6%, gruppo A) è risultata visibile alla RMN una le- sione renale acuta parenchimale correlabile con il qua- dro clinico, ed è stata posta una diagnosi confermata ra- diologicamente di pielonefrite acuta. Negli altri 7 casi (30,4%, gruppo B) è stata posta una diagnosi di cisto- pielite, cioè di IAVU senza coinvolgimento renale. In Tabella 4 è riportata l’incidenza dei principali sintomi di presentazione dei pazienti dei 2 gruppi. La febbre si presentava all’accesso in 15 casi su 16 (93,7%) nel gruppo A, e 6 su 7 (85,7%) nel gruppo B. La differenza non è risultata statisticamente significati- va (Pearson: 0,396; p = 0,529). Anche il valore massi- mo della febbre non differisce in maniera significativa. Il dolore lombare era presente all’accesso in 14 pazien- ti del gruppo A (87,5%) e in 7 (100%) del gruppo B. Anche in questo caso la differenza non risulta signifi- cativa (0,958; p = 0,328). Discorso analogo è risultato per il segno di Giordano, positivo in 14 casi del grup- po A (87,5 %) e 6 casi del gruppo B (85,7%), e differen- za non significativa (0,335; p = 0,563). La sintomato- logia di irritazione delle basse vie urinarie similcistitica è riferita in 7 casi del gruppo A (43,7%) e in 6 casi del gruppo B (85,7%), con differenza non significativa (3,489; p = 0,062). Il dolore addominale con alvo diar- roico era presente in 5 pazienti del gruppo A (31,2%) e in 3 del gruppo B (42,8%), con differenza ancora non significativa (0,289; p = 0,591). Similmente la nausea con vomito aveva una prevalenza del 37,5% (6 casi) TAB. 2 Fattori predisponenti per pielonefrite acuta complicata o secondaria. Fattori predisponenti Ostruzione del tratto urinario Vescica neurogena Calcolosi renale Anomalie anatomiche congenite Abuso di analgesici Diabete Gravidanza Immunosoppressione Reflusso vescico-ureterale Rene policistico Trapianto renale Manovre diagnostiche invasive Interventi chirurgici Tumori reno-vescicali TAB. 3 Criteri clinici e laboratoristici utilizzati in DEA per la conferma del sospetto clinico e l’avvio del paziente alla dia- gnostica di secondo livello. In assenza di sintomi atipici e di alterazione degli esami, era sufficiente la presenza di almeno due dei sintomi “classici”. Criteri clinici classici Criteri clinici aspecifici Esami di ematochimica Febbre Dolore addominale e diarrea Leucocitosi Dolore renale Nausea e vomito Aumento PCR Sintomi cistitici Brividi Alterazioni urinarie ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 26 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V • O tt ob re 2 00 7 • w w w .e cj .it nel gruppo A, e del 42,8% (3 casi) nel gruppo B, con un differenza tra i due gruppi non significativa (0,059; p = 0,809). Anche nella associazione dei sintomi di presentazione non esiste una differenza tra i due gruppi. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, la con- ta leucocitaria era elevata in 14 pazienti del gruppo A (87,5%) e in 6 pazienti del gruppo B (85,7%). Ne- anche il valore medio differiva in maniera significa- tiva (14,27 + 4,19 x 109/l nel gruppo A, e 11,71 + 3,15 x 109/l nel gruppo B, Mann-Whitney: 31,5; p = 0,101). Analogo discorso si può fare per la PCR, che risultava elevata in 16 pazienti del gruppo A (100%; range 2,32- 24,9 mg/dl; valore medio 14,66 + 6,81; mediana 15,37), e in 6 pazienti del gruppo B (85,7%; range 0,32-28,41 mg/dl; valore medio 8,94 + 12,52; mediana 2,37). Con il test U di Mann- Whitney la differenza non è risultata significativa (34; p = 0,141). Infine, per quanto riguarda l’esa- me delle urine e del sedimento, in entrambi i grup- pi è frequente il riscontro di proteinuria ed ematu- ria in maniera simile, mentre la piuria è risultata ri- levabile in 9 pazienti del gruppo A e in 1 del grup- po B. Però non è possibile comparare il dato, in quanto talvolta si riferisce all’esame microscopico delle urine non centrifugate, talvolta al sedimento urinario e talvolta al multistick. Per quanto concerne i dati sin qui raccolti sulla dia- gnostica per immagini, l’ecografia convenzionale ese- guita in DEA dal personale della medicina d’urgenza e della radiologia, è stata in grado di individuare se- gni significativi diretti o indiretti di coinvolgimento renale in 3 casi del gruppo A (18,7%). Tra lo spettro di alterazioni sonografiche rilevate in questi casi, i segni più specifici sono stati il riscontro di disomo- geneità parenchimale con evidenziazione di un’area finemente iperecogena da infarcimento edematoso (n = 1), l’aumento del volume renale (n = 1) e la pre- senza di una falda di versamento perirenale (n = 2). Nel gruppo B, l’ecografia convenzionale ha registra- to un falso positivo e un caso refertato come dubbio. Nel complesso la sensibilità del test è risultata del 19%, con una specificità del 71% e una accuratezza del 35% (Tabella 5). medicina di laboratorio e trasfusionale TAB. 4 Sintomi di presentazione in DEA dei pazienti con pielonefrite acuta confermata radiologicamente (gruppo A, RMN +) e dei pazienti con diagnosi di semplice pielite senza danno renale (gruppo B 17-23, RMN –). Paz. Febbre Dolore renale Giordano Sintomi Dolore Nausea Leucocit. PCR Urine RMN cistitici add. vomito (stick) diarrea 1 + – – + – – + + + + 2 + + + – – + + + + + 3 + + + + – + + + – + 4 + + + - – – + + – + 5 + + + + – – + + + + 6 + + + – – – – + + + 7 + + + – – – + + + + 8 + + + – + + – + + + 9 + + + + – – + + + + 10 – + + + + + + + + + 11 + + + – + + + + + + 12 + + + – + – + + + + 13 + + + + + + + + + + 14 + + + - – – + + – + 15 + – + + – – + + + + 16 + + + – – – + + – + 17 + + + + + + + + + – 18 + + + + + – – + – – 19 – + + + – – + + – – 20 + + + + + + + + + – 21 + + + – – – + + – – 22 + + + + – + + + + – 23 + + – + – – + – + – ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 27 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 28 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V • O tt ob re 2 00 7 • w w w .e cj .it In 8 casi è stata eseguita dai nostri radiologi una CEUS (5 casi del gruppo A e 3 casi del gruppo B). In 4 casi dei 5 con diagnosi di pielonefrite poi conferma- ta, il risultato dell’ecografia ha correlato con il dato della RMN (80%). L’altro caso risultava ecografica- mente dubbio. Le aree di alterazione si sono mostra- te come zone ipoecogene di ridotta o assente perfu- sione, spesso di forma triangolare. Tutte le ecografie con contrasto nei 3 casi con diagnosi finale di cisto- pielite, hanno concordato negativamente con il risul- tato della RMN. In questi, comunque pochi, dati pre- liminari analizzati, la CEUS ha dimostrato una sensi- bilità del 80% e una specificità del 100%, con una ac- curatezza diagnostica del 88% (Tabella 6). Discussione Ciò che è emerso dall’analisi dei dati di presentazio- ne clinica è una conferma dell’inaffidabilità dei segni clinici e laboratoristici, registrabili in un DEA, nel mo- mento in cui si voglia discriminare i casi di IAVU con o senza coinvolgimento parenchimale renale. I nostri da- ti preliminari confermano osservazioni già fatte in pre- cedenza9. È importante notare che in alcuni casi sono as- senti alcuni dei sintomi considerati tra i più suggestivi di pielonefrite acuta: in particolare, 2 pazienti con infezio- ne alta e danno renale dimostrato, non avevano dolore lombare, che, al contrario, era presente in tutte le pa- zienti non affette da pielonefrite acuta. Addirittura in una paziente positiva ai successivi esami di imaging, al momento dell’accesso in DEA non era presente la feb- bre, rilevata invece in tutti i casi di pielite. Anche l’asso- ciazione dei singoli segni e sintomi considerati sugge- stivi non si è dimostrata dirimente. Anzi, nel gruppo dei pazienti con diagnosi finale di pielonefrite si sono regi- strati casi paucisintomatici alla presentazione, anche con uno solo dei sintomi “classici”. I due gruppi di pa- zienti risultano assolutamente omogenei anche per i da- ti anamnestici. Per quanto riguarda il dato della PCR, pur essendo al di sopra della norma in egual misura nei due gruppi di pazienti, essa risultava mediamente più elevata nei pazienti con coinvolgimento renale, an- che se la differenza non risulta statisticamente si- gnificativa. Dal punto di vista epidemiologico, quest’analisi prelimi- nare mostra come il coinvolgimento parenchimale renale sia piuttosto comune nella nostra realtà tra le pazienti che afferiscono al DEA con una IAVU non complicata. Inoltre, bisogna considerare che spesso l’accesso al DEA avviene solo dopo un fallimento terapeutico che segue l’assun- zione di una antibiotico terapia empirica, a volte auto- prescritta. Questo fenomeno potrebbe forse spiegare i ca- si a presentazione non tipica e paucisintomatici. L’analisi dei dati riguardanti l’efficacia della CEUS è con- dizionata dal numero troppo esiguo di casi. Comunque, i dati di accuratezza diagnostica ottenuti sin qui sono molto buoni e la metodica si è dimostrata molto sem- plice ed efficace, se eseguita da un operatore con suffi- ciente esperienza ecografica. Questi incoraggianti dati preliminari sono a supporto di una ulteriore valutazione della CEUS con una casistica più vasta. La relativa sem- plicità dell’esecuzione dell’esame e il basso grado di in- vasività, potrebbero rendere questo test una valida scel- ta diagnostica di primo livello nei nostri DEA, al fine di razionalizzare e velocizzare le scelte clinico-terapeu- tiche da parte del medico d’urgenza. Bibliografia 1. Miller O 2nd, Hemphill RR. Urinary tract infection and phy- lonephritis. Emerg Med Clin North Am 2001; 19(3): 655-674. 2. Nahar A, Akom M, Hanes D et al. Pyelonephritis and acute renal failure. Am J Med Sci 2004; 328(2): 121-123. 3. Piccoli GB, Consiglio V, Colla L et al. Antibiotic treatment for acute “uncomplicated “ or “primary” pyelonephritis: a systematic, “seman- tic revision”. Int J Antimicrob Agents 2006; 28(suppl 1): S49-S63. 4. Johansen TE. The role of imaging in urinary tract infections. World J Urol 2004; 22(5); 392-398. 5. Noble VE, Brown DF. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am 2004; 22(3): 641-659. 6. Nilsson A. Contrast-enhanced ultrasound of the kidneys. Eur Ra- diol 2004; 14(suppl 8): P104-P109. 7. Correas JM, Claudon M, Tranquart F et al. The kidney: imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Q 2006; 22(1): 53-66. 8. Blaivas M, Lyon M, Brannam L et al. Feasibility of FAST examination performance with ultrasound contrast. J Emerg Med 2005; 29(3): 307-311. 9. Shen Y, Brown MA. Renal imaging in pyelonephritis. Nephrology (Carlton) 2004; 9(1): 22-25. medicina di laboratorio e trasfusionale TAB. 5 Accuratezza della ecografia convenzionale nella diagno- si di una lesione renale da pielonefrite acuta non com- plicata, confermata alla RMN. RMN + RMN – Eco + 3 2 5 Eco – 13 5 18 16 7 23 TAB. 6 Accuratezza della ecografia con contrasto nella diagno- si di una lesione renale da pielonefrite acuta non com- plicata, confermata alla RMN. RMN + RMN – CEUS + 4 0 4 CEUS – 1 3 4 5 3 8 ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 28 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 29 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o V • O tt ob re 2 00 7 • w w w .e cj .it medicina di laboratorio e trasfusionale Bruno Tartaglino Direttore Medicina D’Urgenza e DEA, A.S.O. Santa Croce e Carle, Cuneo Farmaci e procedure in Medicina d’Urgenza è “uno strumento di lavoro su cui contare” indispensabile per tutti i Medici che, abitualmente o saltuariamente, si trovano a gestire pazienti critici in urgenza. La decisione di mettere mano a una “seconda edizione” è nata dal lusinghiero successo della prima. Questa edi- zione è stata completamente riscritta da nuovi Autori, aggiornata in ogni sua parte, e notevolmente ampliata. Della prima edizione si è mantenuta l’impostazione grafica, la struttura del testo di rapida e facile consultazione, ma soprattutto la pragmaticità. Poiché la quantità di nozioni, numeri, formule e dosaggi è elevata, ho pensato di selezionare quanto fosse indispensabile tenere “in ta- sca”: è nata così l’idea di una versione pocket che contenesse tutte le schede “In pratica” a cui si sono ag- giunte due sezioni: gli scores clinici e le formule utili. Ritengo che tutte queste caratteristiche, insieme al grande sforzo di sintesi e chiarezza, alla scrupolosa verifica della qualità e della “evidenza” delle informa- zioni contenute, rendano Farmaci e procedure in Medicina d’Urgenza sia un testo di studio, sia uno stru- mento agile e rapido per le situazioni di urgenza-emergenza. L’Autore SCHEDA TECNICA Libro: formato 15 x 21 cm • 1112 pagine • Oltre 200 tabelle e 80 disegni. Tascabile: formato 12 x 18,5 cm • 200 pagine • schede pratiche dei farmaci dell’urgenza, degli antibio- tici, dei protocolli terapeutici, scores clinici, formule utili DESTINATARI Medici d’Urgenza, medici 118, medici di guardia medica, internisti ospedalieri. Specialisti di branche affini alla medicina interna, pediatri, medici di medicina generale, infermieri dell’urgenza. PREZZO DI LISTINO Libro + Tascabile: € 120,00. 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We studied 54 patients with suspected UTI. Each pa- tient underwent clinical examination, routine blood and urine sampling and conventional renal ultrasound (US). 23 patients had confirmation of acute primary UTI, and performed renal magnetic resonance (MR) to rule out renal parenchymal involvement. In 16 patients (69,6%) one or more parenchymal lesions were visualized at MR, and diagnosis of acute uncomplicated pyelonephritis was confirmed (group A). The other 7 patients had a diagnosis of UTI without renal involvement (group B). Some of 23 patients present- ed with few atypical symptoms. Lumbar pain was the most frequent symptom (n = 21), without a statistically significant difference between group A and B (P 0,958; p = 0,328). No other symptom or sign has demonstrated statistically valid in predicting the renal involvement. Renal US was positive in only 3 patients of group A (18,7%). During this first part of our study, CEUS was performed in a limited number of patients (n = 8), and in 7 examinations da- ta were concordant with MR. In conclusion, analysis of our pre- liminary data confirms that a distinction between patients with different extension of the UTI is not possible through the simple clinical examination and routine tests. CEUS is very promising and its routine employment in the ED could simplify the diagnostic practice in suspected acute pyelonephritis. ECJ_5_07_interni_terza.qxp 16-11-2007 9:25 Pagina 29