ecj 2 2009 oorrggaanniizzzzaazziioonnee ee ffoorrmmaazziioonnee emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 1199 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it LLaa ““ ccuussttoommeerr ssaattiissffaaccttiioonn”” iinn OOsssseerrvvaazziioonnee BBrreevvee ee DDeeggeennzzaa ddii PPrroonnttoo SSooccccoorrssoo Monica Cirone, Fiorella Robba, Guglielmo Lagorio, Grazia Guiddo, Roberto Lerza Struttura Complessa di Pronto Soccorso e Osservazione Breve, Ospedale San Paolo, Savona SS IINNTTEESS II Una valutazione obiettiva della soddisfazione degli utenti del Sistema Sanitario Nazionale è certamente difficile per tutta una serie di motivazioni. In generale, vi sono proble- mi di metodo di raccolta delle opinioni dei pazienti, ma non solo. Problematiche importanti sono legate alle differenze culturali tra paziente e paziente, a quale sia il momento più adatto a porre loro delle domande, alla loro conoscenza o meno dei problemi sanitari e, quindi, anche alla semplici- tà/complessità dei quesiti posti. Aspetto non trascurabile è pure quello del contesto nel quale si vuole condurre un’in- dagine di soddisfazione dei pazienti: le attività sanitarie so- no, infatti, svolte in corsie, terapie intensive, ambulatori, day hospitals ecc. e, quindi, in ambiti estremamente diver- si tra loro per spazi, aspetti organizzativi, ritmo di lavoro, componenti emotive che coinvolgono utenti ed operatori. Gli Autori riportano un modello di valutazione della “cu- stomer satisfaction” adottato in Osservazione Breve Intensiva e Degenza di Pronto Soccorso, e cioè in un conte- sto particolarmente difficile sia per il breve tempo che ge- neralmente i pazienti trascorrono in questo reparto, sia per la notevole componente emotiva che coinvolge coloro che accedono a un servizio di emergenza. IInnttrroodduuzziioonnee La customer satisfaction si può considerare un vero e proprio strumento di gestione dell’organizzazio- ne e delle persone. Nella Pubblica Amministra- zione, interessata da profondi processi d’innova- zione e cambiamento, può costituire una potente leva d’accelerazione e orientamento al cambiamen- to1. Il problema di valutare la soddisfazione degli utenti del Servizio Sanitario è certamente uno dei più dibattuti nell’ambito della gestione di tutti quei processi qualitativi volti al miglioramento del ser- vizio offerto ai cittadini. Non esistono ,infatti ,opi- nioni univoche sulle modalità e sulla tempistica di una valutazione che sia il più possibile obiettiva e rispondente al vero2. Se, da un lato, il ricorrere a questionari può essere considerato un metodo ap- parentemente valido di misurazione del fenomeno che si intende monitorare, dall’altro, anche questo sistema ha dei limiti che, specie in ambito sanita- rio, non sono trascurabili. Basti pensare all’ampio divario culturale che può esservi tra paziente e pa- ziente, divario che può finire per inficiare il nume- ro e il tipo di risposte ai quesiti, specie se questi non sono posti in maniera assolutamente com- prensibile e accettabile da parte degli utenti. Altro aspetto molto discusso è quello della tempistica, e cioè quale sia il momento più opportuno per sot- toporre al paziente un questionario o richiedergli delle opinioni sul periodo di degenza ospedaliera. Certamente chiedere al paziente giudizi sulla strut- tura che lo ospita e sul tipo di trattamento ricevu- to può comportare problemi legati soprattutto alla serenità e all’indipendenza di giudizio. Infatti, se il paziente è ancora ricoverato può essere influenza- to da una certa qual sudditanza psicologica nei confronti del personale della struttura e, certa- mente, anche l’impatto emotivo di una situazione è più forte al momento in cui la si vive piuttosto che Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2200 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it a distanza di tempo. Somministrare questionari do- po la dimissione potrebbe essere una soluzione, ma anche in questo caso non è chiaro a quale distanza di tempo sia ottimale procedere con le rilevazioni: da un lato, non bisogna affievolire il ricordo, dal- l’altro, è forse meglio attenuare un impatto emoti- vo che, se troppo a ridosso del ricovero, potrebbe alterare la serenità di giudizio. Un altro argomento estremamente dibattuto riguarda, poi, la competen- za dei cittadini in materia sanitaria anche al di là del loro livello culturale, e cioè la capacità di esprime- re giudizi su molte attività sanitarie che, proprio per i loro molteplici aspetti “tecnici”, sono da rite- nersi spesso materia per “addetti ai lavori”3. L’estrema eterogeneità delle strutture e degli am- bienti dove viene prestata l’attività sanitaria crea certamente un problema di contesto che è partico- larmente rilevante. Basti pensare alle attività am- bulatoriali, alle degenze nelle corsie, alle attività d’urgenza o nelle terapie intensive. Non è pensabi- le condurre con gli stessi criteri delle analisi sulla soddisfazione del cittadino in questi contesti, che sono profondamente differenti sia per gli aspetti strutturali, sia per l’impatto emotivo legato alla gra- vità dei pazienti, al sovraffollamento, al ritmo di la- voro. Queste ultime condizioni sono tipiche della degenza nelle strutture di Pronto Soccorso. Infatti, sia che si parli di letti di Osservazione Breve Intensiva, sia di Medicina d’Urgenza, si fa sempre riferimento a strutture con ritmo di lavoro molto serrato, rapido turn-over di pazienti, frequenti si- tuazioni di instabilità clinica, con ovvia elevata componente emotiva che coinvolge sia i pazienti sia i loro familiari. Per tali motivi, non è pensabile che questo tipo di pazienti abbia voglia e tempo di riflettere su molte domande oppure su domande particolarmente dettagliate, magari dovendo anche stilare una specie di graduatoria di punteggio che vada da un giudizio pessimo all’eccellenza. D’altro canto, gli aspetti da valutare in strutture di questo tipo sarebbero moltissimi, andando dall’accoglien- za, al consenso informato sulle prestazioni, al ri- spetto della privacy, all’efficienza delle prestazioni sanitarie, alla qualità degli aspetti più strettamente alberghieri, alla disponibilità del personale ecc. Le considerazioni sin qui fatte rendono evidente come sia difficile un’attendibile indagine sulla sod- disfazione dei pazienti in un ambiente problemati- co come la Degenza in Pronto Soccorso. Pertanto ci si è sforzati di ideare un documento da sottoporre ai degenti che rispondesse contemporaneamente sia all’esigenza di accettabilità da parte dei pazien- ti, sia alla necessità di far emergere le principali cri- ticità. Per quanto riguarda l’accettabilità, il requi- sito principale è senza dubbio la semplicità e la ra- pidità di compilazione, così da poter coinvolgere il maggior numero di pazienti. Infatti, in un con- testo come quello del Pronto Soccorso, vuoi per la criticità dei pazienti, vuoi per la permanenza rela- tivamente breve di molti di loro, che vengono ra- pidamente dimessi o rapidamente trasferiti in al- tre Degenze, è molto difficile che un paziente abbia tempo, voglia e condizione per concentrarsi su spe- cifici quesiti. Per questi stessi motivi abbiamo de- ciso di non indagare precisi aspetti della degenza (domande chiuse), lasciando invece al paziente campo libero nel segnalare quello che viene vissu- to come un disservizio o un aspetto da migliorare. Si è pensato, quindi, che non fosse importante ten- tare di coinvolgere il maggior numero possibile di pazienti, ma semplicemente di dare loro una pos- sibilità di segnalare qualcosa se ritenuto importan- te, permettendo al paziente di esprimere la propria soggettività (quesiti aperti). MMaatteerriiaallii ee mmeettooddii Questo scopo crediamo sia stato raggiunto inseren- do nella scheda, che viene consegnata a tutti i pa- zienti, solo tre punti (sarebbe meglio definirli tre spunti) che sollecitano il paziente a lasciare un commento sul periodo trascorso nella nostra De- genza. La scheda (Figura 1) è stata elaborata nel no- stro reparto traendo ispirazione sia dalla letteratu- ra sia da varie altre realtà ospedaliere. Il paziente non è ovviamente obbligato a compilare ognuna delle tre parti ed è verosimile che riporterà un com- mento o un’opinione solo su quello che lo ha parti- colarmente colpito. Sulla scheda, infatti, il pazien- te può scrivere quanto ritiene nei tre spazi che so- no intitolati : 1) vi ringrazio perché; 2) vi segnalo che; 3) vi do’ un suggerimento. La scheda viene conse- gnata all’ingresso e naturalmente è specificato che è anonima e che può essere lasciata dal paziente o dai familiari in una cassetta chiusa, ma, soprattutto, si comunica al paziente che il responsabile del- l’Unità Operativa analizzerà quanto segnalato e ne terrà conto nell’intento di migliorare il servizio2. Riportiamo i dati raccolti nei primi tre mesi di som- ministrazione del questionario. RRiissuullttaattii In un periodo di tre mesi, dal giugno all’agosto 2008, la nostra Degenza ha ospitato 1090 pazienti oorrggaanniizzzzaazziioonnee ee ffoorrmmaazziioonnee Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. oorrggaanniizzzzaazziioonnee ee ffoorrmmaazziioonnee 2211 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it e le schede riconsegnate sono state 118, quindi cir- ca l’11% dei pazienti ha lasciato un commento. È però evidente un progressivo incremento dei nu- meri e nell’ultimo mese è nettamente aumentata la quota di schede riconsegnate. Non tutti hanno pe- rò compilato il questionario nelle tre parti. La ca- sella “Vi ringrazio perché” è stata compilata da 97 pazienti, quella “Vi segnalo” che da 40 pazienti, mentre 50 commenti sono stati lasciati come “Suggerimento””. Analizziamo, di seguito, più in det- taglio le tre parti della scheda. • Vi ringrazio perché: la maggior parte dei pazienti ha la percezione di una notevole efficienza del servizio, segnalando personale medico e infer- mieristico professionale, disponibile, umano, competente e sensibile alle problematiche del ma- lato. Quasi la totalità dei ringraziamenti riguar- dano questo aspetto e, inoltre, vi è qualche spo- radico apprezzamento per la pulizia del reparto e per l’ambiente confortevole e sicuro.. • Vi segnalo che: 40 commenti sono stati lasciati in questo spazio del questionario. Ci si aspettava che i pazienti potessero segnalare qui i disservi- zi percepiti, mentre in realtà hanno lasciato solo giudizi positivi sostanzialmente sovrapponibili a quelli del punto precedente, sottolineando la soddisfazione per le cure e l’assistenza ricevuta. Integrando questo punto con il precedente, ri- sulta che il 91,5% dei questionari riportano un giudizio positivo sull’efficienza in senso genera- le del servizio. • Vi do’ un suggerimento: 50 pazienti hanno lascia- to alcune osservazioni in questo spazio, che è sta- to l’unico a essere utilizzato per segnalare le cri- ticità o le percezioni di disservizio. Nonostante ciò, 17 pazienti scrivono qui di continuare così e quindi esprimono un giudizio positivo, 6 pazien- ti lamentano troppa attesa al Pronto Soccorso pri- ma della visita, travisando però l’intento dell’in- dagine che riguardava unicamente il periodo di degenza: su questo aspetto si trarranno delle con- siderazioni in discussione. Le altre segnalazioni sono eterogenee, non lasciando emergere una ri- corrente criticità specifica. Infatti, 2 pazienti ri- chiedono più privacy nella separazione tra uomi- ni e donne, 3 pazienti lamentano il non efficien- te condizionamento dell’aria, 3 pazienti hanno avuto la percezione di una degenza eccessiva- FFiigg.. 11 - Scheda di rilevazione dell’opinione dei pazienti. Unità Operativa: PPrroonnttoo SSooccccoorrssoo OOsssseerrvvaazziioonnee BBrreevvee IInntteennssiivvaa Ospedale di Savona Gentile Signora/e, Le sottoponiamo una semplice scheda anonima sulla quale potrà segnalarci quan- to ritiene opportuno in merito alla Sua permanenza nel nostro reparto. Le Sue segnalazioni saranno valutate dal responsabile della struttura con lo scopo di fornire un servizio migliore. Potrà lasciare la scheda nella cassetta che troverà all’uscita del reparto. Grazie della collaborazione LL’’ooppiinniioonnee ddeellll’’uutteennttee Vi segnalo che:……………………………………………………………..…………………………… Vi ringrazio perché:…………………………………………...........…………………………………… Vi do un suggerimento:……………………...............................................................………………… Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 2222 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it mente breve, vi sono 4 richieste di maggiore gen- tilezza da parte del personale e 5 di migliora- mento del vitto. Altre singole segnalazioni ri- guardano la pulizia, la difficoltà nei percorsi per raggiungere il reparto, la percezione di persona- le insufficiente, la richiesta di distribuzione di ac- qua ai degenti e l’attesa per il trasporto a domi- cilio in ambulanza. CCoommmmeennttoo L’esame delle schede lasciate dai pazienti ha con- fermato un giudizio estremamente positivo da par- te dell’utenza sul servizio e sull’assistenza ricevuta presso i letti di Degenza e di Osservazione Breve Intensiva del Pronto Soccorso. Oltre il 91% dei pa- zienti sembra essere soddisfatto dal trattamento ri- cevuto. Questo non deve portare a facili entusiasmi perché sono necessarie alcune riflessioni. Innanzitutto, il numero delle schede compilate ri- guarda una minoranza dei pazienti che nei primi tre mesi di indagine sono stati degenti nel nostro servizio. Questo dato è certamente migliorabile in quanto l’indagine sulla customer satisfaction è appe- na agli inizi e non tutto il personale ha collaborato in maniera adeguata all’informazione e alla conse- gna delle schede. Tuttavia, già nell’ultimo mese le schede raccolte sono state molte di più rispetto ai due mesi precedenti. Altre motivazioni fanno sì che la percentuale delle schede compilate possa non es- sere troppo elevata. Infatti, circa il 15% dei pazienti dell’OBI viene trasferito in altre Degenze entro le 24 h dall’accesso e questi pazienti, vuoi per la loro gravità, vuoi per problematiche legate al trasferi- mento stesso, non hanno materialmente la possibi- lità di rilasciare un commento sulla scheda. Allo stesso modo, vi sono pazienti che vengono tratte- nuti solo poche ore o che, per le loro condizioni di gravità, per lo stato mentale alterato dovuto a pato- logie degenerative o a stati esotossici, non sono in grado di lasciare alcun commento e spesso i fami- liari hanno altro a cui pensare che occuparsi di com- pilare la nostra scheda. Lo stesso discorso vale per quei pazienti extracomunitari che certamente han- no difficoltà con la nostra lingua parlata e scritta. Nonostante ciò crediamo che il nostro questiona- rio, con la sua semplicità, soddisfi bene il criterio dell’accettabilità da parte dei pazienti e anche se la percentuale di compilazione non è stata elevata, ri- teniamo che l’opportunità data di segnalare in ma- niera anonima eventuali disservizi sarebbe stata certamente raccolta da coloro che avessero avuto un serio motivo di rivendicazione o di protesta. La compilazione di una scheda così concepita, inoltre, è alla portata di tutti e ci consente di avere infor- mazioni sull’opinione dei pazienti, minimizzando le differenze culturali che pure esistono tra pazien- te e paziente. Crediamo pertanto di poter dire che molti pazienti non hanno lasciato alcun commen- to semplicemente perché non avevano nulla di si- gnificativo da segnalare. Quindi, il principio del “chi tace acconsente” è probabile che si possa ap- plicare a questo nostro contesto. Naturalmente siamo sensibili e presteremo partico- lare attenzione alle criticità che emergono dalle in- dicazioni dei pazienti. Ci conforta osservare che i de- genti hanno segnalato la loro percezione di disser- vizio in maniera sempre serena e poco aggressiva, tra l’altro inserendo la loro opinione più come “sugge- rimento” che come “segnalazione” al responsabile del servizio. Ogni osservazione è degna di conside- razione, ma, se quanto finora rilevato si dovesse confermare nel tempo, possiamo affermare che non sembra esservi una criticità così importante da es- sere ricorrente nelle segnalazioni dei pazienti. Qualche considerazione va fatta sull’eccessiva atte- sa al Pronto Soccorso che 6 pazienti hanno lamen- tato. Il nostro questionario è riservato al periodo trascorso nei letti di Osservazione e Degenza Breve e, quindi, questa criticità non rientrerebbe tra i parametri da considerare né nelle cose da miglio- rare nella gestione di una degenza. Ciononostante abbiamo ritenuto opportuno fare una misurazione dei nostri tempi di attesa benché il questionario sia anonimo e quindi, non sia possibile risalire al vis- suto del singolo paziente. Negli ultimi 7 mesi l’at- tesa nel nostro Pronto Soccorso è stata inferiore al- le due ore per il 95% dei codici verdi e per l’80% dei codici bianchi e questi dati crediamo siano decisa- mente buoni e, comunque, in linea con parametri nazionali. Il codice rosso non ha praticamente at- tesa e il codice giallo, di norma, viene visitato en- tro i 20-30 minuti. Pertanto, pur non volendo con- traddire quanto evidenziato dai pazienti, è indub- bio che la lamentela per l’attesa al Pronto Soccorso sia anche un po’ un luogo comune e che ciascuno di noi vorrebbe sempre aver aspettato meno di quanto ha realmente atteso, specie se pressato da un problema di salute che lo preoccupa e che tal- volta fa sembrare un’eternità il tempo trascorso. In ogni caso, questo problema meriterebbe una det- tagliata analisi condotta con criteri differenti e, ov- viamente, senza l’anonimato dei pazienti. Gli Autori di questo articolo, che sono i responsabi- li dei servizi essenziali del nostro Pronto Soccorso, si oorrggaanniizzzzaazziioonnee ee ffoorrmmaazziioonnee Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. oorrggaanniizzzzaazziioonnee ee ffoorrmmaazziioonnee 2233 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it riuniranno mensilmente per effettuare l’analisi di quanto emergerà dai questionari, apportando even- tuali modifiche al questionario stesso e prendendo di volta in volta in considerazione i problemi emersi, in modo da assicurare, per quanto possibile, un con- tinuo monitoraggio e i possibili miglioramenti del servizio che si renderanno necessari. BB iibblliiooggrraaff iiaa 1. Tanese A, Negro G, Gramigna A. La customer satisfaction nelle amministrazioni pubbliche. Rubbettino ed, 2003, p. 26. 2. Zanetti M, Montaguti U, Ricciarelli G et al. Il medico e il mana- gement. Accademia Nazionale Medicina. Forum service ed, 1996, p. 347-350. 3. Baraghini G, Trevisani B, Roli L. Le ISO 9000 in sanità/la Vision. 2002, p. 468-470. AABBSSTTRRAACC TT An investigation on the customer satisfaction is not of easy application in an emergency department. The ap- plication of an appropriate procedure implies several problems, which are mainly related to the short time ho- spitalization of some patients, the severity of some cli- nical conditions and the differences in the knowledge of heath problems between patients. The Authors report the results of a simple questionnaire that was submitted for a three-months period to patients admitted to the Observation Unit of the Emergency Room. Patients’s comments are considered and discussed by nurses and physicians which are in charge of the Observation Unit. FARMACI E PROCEDURE IN MEDICINA D’URGENZA + POCKET Seconda edizione Bruno Tartaglino L'Opera si prefigge di essere uno strumento di lavoro utile per permettere al medico di procedere con sicurezza nella somministrazione del farmaco o in una manovra invasiva. La nuova edizione è totalmente aggiornata: sono state riviste e aggiunte molte sezioni. Per rendere l'Opera ancora più utile e pratica, al testo viene allegato un ta- scabile in cui sono riportate tutte le schede della sezione In pratica, e gli scores clinici presenti nel libro. La finali- tà è di consentire al medico una rapida consultazione, al letto del malato, di indicazioni, dosaggi, diluizioni, ve- locità di infusione, principali precauzioni d'uso, protocolli terapeutici e formule utili. 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Tuttavia, è usuale per un clinico alle prese con un paziente acuto dover coniugare entrambi questi aspetti. È in questo contesto che speriamo il nostro libro possa rendersi utile. Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare uan e-mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il catalogo on line del sito www.cgems.it Altri volumi di Medicina d’Urgenza......