ecj 2 2009 IInnttrroodduuzziioonnee Le polmoniti acquisite in comunità (PAC) sono, se- condo la definizione dell’IDSA, infezioni acute del parenchima polmonare che si associano a sintomi di infezione acuta e alla presenza, alla radiografia del torace, di un infiltrato acuto polmonare (oppu- re a caratteristiche auscultatorie tipiche della pol- monite) e che si verificano in persone che non so- no ospedalizzate. In oltre il 60% dei casi non è possibile individuare mi- crobiologicamente l’eziologia delle PAC, mentre nel 2-5% sono individuabili due o più agenti eziologici. In relazione all’agente eziopatogenetico, ricono- sciamo le polmoniti batteriche, le polmoniti virali e le polmoniti da miceti, queste ultime frequenti nei pazienti immunodepressi per infezione da HIV, tra- pianti d’organo o di midollo, pazienti in chemiote- rapia o in terapia con corticosteroidi. Nei pazienti immunocompromessi è temibile l’e- voluzione ascessuale. I patogeni più frequentemente responsabili delle polmoniti infettive sono i batteri e tra questi, se- condo i dati della programmazione sanitaria del Ministero della salute del 2000, lo Streptococcus pneumoniae (18,4%), responsabile di oltre il 90% delle polmonti che, dal punto di vista radiologico, vengono definite lobari, e, in ordine decrescente, lo Pseudomonas aeruginosa (13,8%), il Mycoplasma (12,4%), lo Streptoccocus aureus (7,6%), l’Haemo- philus influenzae (4,5%), la Klebsiella pneumoniae (3,4%), i Gram negativi (2,8%), in particolare l’E. coli, e infine, gli anaerobi (0,7%). La sintomatologia tipica delle polmoniti è caratte- rizzata da febbre, associata a tosse, dolore toracico e talvolta dispnea. La febbre è generalmente a insorgenza improvvisa e con brividi nelle polmoniti lobari, mentre non si as- socia a brividi nelle broncopolmoniti. La severità del dolore toracico raramente correla con la gravità della sua causa ed è generalmente di tipo puntorio per interessamento pleurico nelle polmoniti lobari; raramente è presente dolore tora- cico nelle broncopolmoniti. La tosse, tipicamente produttiva con espettorato purulento, e la dispnea sono generalmente presen- ti nelle broncopolmoniti. L’esame di prima istanza nello studio delle polmo- niti è la radiografia del torace nelle due proiezio- ni, che conferma il sospetto clinico, indica la se- verità del processo infettivo, identificandone l’e- stensione e l’eventuale versamento pleurico asso- ciato, permette una diagnosi differenziale con al- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 3366 IImmaaggiinngg ddeellllee ppoollmmoonniittii aaccqquuiissiittee iinn ccoommuunniittàà Cristina Valentini, Luca Bertini, Annarita Scala, Federica Trenta, Valentina Martines, Emanuele Casciani, Elisabetta Polettini, Gian Franco Gualdi Radiologia del Dipartimento di Emergenza e Accettazione, Policlinico Umberto I, Università degli Studi di Roma “La Sapienza” SS IINNTTEESS II Le polmoniti acquisite in comunità (PAC) sono infezioni acute del parenchima polmonare che si verificano in per- sone che non sono ospedalizzate. L’esame radiografico del torace è la metodica diagnostica di prima istanza perché permette di confermare o escludere il sospetto di polmo- nite, di restringere la diagnosi differenziale, di indicare al- tri accertamenti o di seguire l’evoluzione della polmonite stessa. In base all’aspetto dell’infiltrato alla radiografia del torace, distinguiamo polmoniti lobari, lobulari, inter- stiziali e il pattern nodulare. La TC è indicata nei casi dubbi, nella rilevazione delle complicanze e nelle polmo- niti persistenti, inoltre, permette di aiutare nella diagnosi differenziale rilevando alcuni pattern tipici quali l’ “albe- ro in fiore”. Recenti studi hanno inoltre dimostrato che la RM può avere un ruolo importante nella diagnosi precoce delle polmoniti necrotizzanti. emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree 3377 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it tre patologie polmonari, sia di tipo infettivo, come gli ascessi, sia di tipo non infettivo, come le atelet- tasie, l’edema polmonare o le broncopneumopatie croniche ostruttive. L’esame radiografico eseguito in unica proiezione con paziente supino, in caso di pazienti allettati, ri- sulta meno accurato della radiografia eseguita nel- le due proiezioni standard, sia nella valutazione delle caratteristiche dell’addensamento polmona- re, sia nella sua quantificazione. L’esame radiografico ha un ruolo, inoltre, nel mo- nitoraggio delle polmoniti consentendo di valutare la risposta alla terapia. L’esame TC del torace, metodica di seconda istanza, eseguita preferibilmente con tecnica multislice pri- ma e dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovena, più sensibile, specifica e accurata dell’e- same radiografico del torace, può svelare anomalie non riconosciute alla radiografia, differenziando le polmoniti dalle atelettasie o da neoplasie e l’empie- ma pleurico dall’ascesso polmonare. Essa, inoltre, permette di evidenziare la presenza di linfoadeno- patie ilari e mediastiniche. Tale metodica fornisce infine una guida a eventuali punture evacuative e al drenaggio in caso di versamenti pleurici. In particolare, può essere utile l’utilizzo della TC ad alta risoluzione (TCAR), metodologia di esecuzio- ne della TC tesa a ottimizzare la risoluzione spa- ziale e comunemente impiegata nello studio della patologia polmonare diffusa, basata sull’utilizzo di sezioni a strato sottile (1-3 mm) e di algoritmo di ricostruzione ad alta risoluzione. Recentemente sono state anche valutate le poten- zialità della RM del torace, eseguita anche senza somministrazione di Gadolinio, nella diagnosi del- le forme necrotizzanti, con buona correlazione con l’esame TC e con la possibilità di dimostrare la ca- vitazione centrale anche nei casi in cui non sia vi- sualizzabile all’esame TC1. Dal punto di vista radiologico, le polmoniti possono essere classificate in: polmoniti lobari, broncopol- moniti, polmoniti interstiziali e forme nodulari. PPoollmmoonniittii lloobbaarrii Le polmoniti lobari sono comuni nei pazienti im- munodepressi (AIDS), nei pazienti alcolisti e con anemia a cellule falciformi e sono causate, nel 60- 75% dei casi, dallo Streptococcus pneumoniae, nei re- stanti casi prevalentemente da Enterobacteriaceae come Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus, dalla Legionella pneumophila e dall’Hae- mophilus influentiae. Nelle polmoniti lobari il processo infettivo coin- volge gli alveoli senza oltrepassare la parete bron- chiale. Se non trattate evolvono in quattro fasi: la conge- stione, l’epatizzazione rossa, dovuta a ingorgo di fi- brina, neutrofili e globuli rossi, l’epatizzazione gri- gia, che si verifica per degradazione della fibrina e dei globuli rossi e conseguente diminuzione del- l’essudato, fino alla risoluzione, con colliquazione ed espettorazione causate da una sottostante en- doarterite infettiva. Se si verifica trombosi infettiva di arterie di calibro maggiore o sovrainfezione di emboli settici, posso- no essere comuni fenomeni ischemici e infarti. All’esame radiografico del torace in fase iniziale è possibile evidenziare un’area di ipodiafania, che evolve successivamente in un’area di addensamen- to alveolare omogenea, a delimitazione scissurale lobare o sublobare (fase di epatizzazione), con broncogramma aereo nel contesto (Figura 1). Nella fase di colliquazione si può osservare aumento di volume del lobo interessato, con aspetto convesso della scissura. In fase avanzata possono residuare minima perdi- ta di volume del lobo interessato e aderenze pleu- riche. All’esame TC, in particolare alla TCAR, si può os- servare la presenza di addensamenti alveolari che successivamente si estendono all’intero lobo, a mar- gini sfumati, con broncogramma aereo nel conte- Fig. 1 - Polmonite lobare – Radiografia del torace. Addensamento parenchimale a carico del polmone destro che interessa il lobo me- dio, con modesto broncogramma aereo nel contesto. sto, a delimitazione scissurale, con aspetto bomba- to della scissura nelle forme con intensa reazione essudativo-edematosa (Figura 2). In circa il 60% dei casi si associa versamento pleu- rico di modesta entità; rara è la presenza di feno- meni cavitativi, a differenza delle forme bronco- pneumoniche. In fase iniziale la polmonite lobare può assumere aspetto circoscritto, pseudotumorale; la TCAR mo- stra la natura alveolare di tale massa, confermata dall’assente enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovena2. BB rroonnccooppoollmmoonniittee La broncopolmonite può essere causata, nel 20% dei casi, da batteri come lo Streptococcus aureus o i Gram negativi, oppure dal Mycoplasma e da germi virulen- ti che provocano distruzione tissutale; il processo in- fettivo interessa i lobuli secondari, con associato co- involgimento dell’interstizio nelle forme virali. La forma batterica (20% dei casi) è più spesso cau- sata da cocchi, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, M. catarrhalis e si presenta come una sin- drome da riempimento essudatizio globulare. La forma virale (80% dei casi) è più spesso causata da Mixovirus ed Herpesvirus e si può presentare co- me una sindrome interstiziale e/o come sindrome da riempimento essudatizio globulare. Tipici, all’esame radiografico del torace, sono gli ad- densamenti “a vetro smerigliato”, con distribuzio- ne disomogenea, multilobare e bilaterale. Concomitano fenomeni di air trapping per la pre- senza di bronchiolite e aree di consolidamento con aspetto confluente, quando coesista danno alveo- lare diffuso. In circa il 75% dei casi si associano cavitazioni e ascessi polmonari. Allo studio TC, in particolare alla TCAR, si posso- no osservare piccole, multiple e simultanee opaci- tà nodulari centrolobulari poco definite, del diame- tro di circa 3-5 mm, distanti circa 10 mm dalla pleu- ra viscerale oppure 7-8 mm se decentrate nel lobu- lo, localizzate inizialmente a livello degli alveoli, che si propagano successivamente al resto del lo- bulo con aspetto confluente3. L’associazione di alcuni segni radiologici può aiu- tare nella diagnosi differenziale tra le varie forme di polmonite virale. La presenza di aree di addensamento “a vetro sme- rigliato”, espressione della presenza di essudato fi- brinoso, emorragico e membrane ialine, con nodu- li di diametro inferiore al centimetro, può essere suggestiva di infezione da Herpesvirus (Figura 3), in particolare da CMV in assenza di linfoadenopatie e di versamento pleurico4, da Epstein Barr se sono presenti linfoadenopatie e splenomegalia5, da Vari- cella Zoster se concomitano le linfoadenopatie ed il versamento pleurico6. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 3388 Fig. 2 - Polmonite lobare – TC del torace. Addensamento parenchi- male con broncogramma aereo nel contesto a livello del lobo me- dio, in sede paracardiaca. Fig. 3 - Broncopolmonite da Herpesvirus in paziente con linfoma – TC del torace. Vasti infiltrati parenchimali, ampiamente confluenti tra loro, distribuiti nel lobo superiore di entrambi i polmoni e a livello del lobo medio, con relativo risparmio del mantello periferico e con associate aree di addensamento “a vetro smerigliato”. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree 3399 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it La presenza di aree di consolidamento, di opacità reticolari, di linfoadenopatie e di versamento pleu- rico può indicare l’infezione da Haemophilus in- fluenzae o da Neisseria meningitidis7 (Figura 4); aree di consolidamento mal definite, con aspetto rapi- damente confluente, associate ad aree di addensa- mento “a vetro smerigliato” con distribuzione lo- bulare (quadri corrispondenti al reperto anatomo- patologico della presenza di membrane ialine peri- bronchiolari) e a piccoli noduli centrolobulari, in assenza di versamento pleurico, sono riscontrabili nelle polmoniti influenzali8. Infine, la presenza di focolai broncopneumonici, di airtrapping e di atelettasie è invece tipica delle in- fezioni da Adenovirus, che possono mimare dal punto di vista radiologico una polmonite batterica; la presenza di linfocitosi con valori normali o ri- dotti dei globuli bianchi, in assenza di risposta alla terapia antibiotica può indirizzare verso una cor- retta diagnosi di polmonite da Adenovirus9. Di recente scoperta è la SARS, polmonite infettiva febbrile causata da un Coronavirus, che si manife- sta, nella maggior parte dei casi, con un’area di consolidamento a margini ben definiti, più rara- mente con opacità multifocali o diffuse; tuttavia, la radiografia del torace può apparire normale in fase precoce. Inizialmente l’addensamento è unifocale, con in- teressamento prevalentemente delle aree periferi- che dei campi polmonari inferiori; successivamen- te, in concomitanza con l’aggravamento delle con- dizioni cliniche, in particolare con l’insorgenza di dispnea, compaiono nuovi focolai di addensamen- to, spesso bilaterali. In una minoranza di pazienti si osserva un pro- gressivo peggioramento del quadro radiografico, con presenza di estesi addensamenti parenchimali, compatibili con una condizione di ARDS. All’esame TC del torace, in particolare con l’uti- lizzo dell’algoritmo a strato sottile, si evidenziano aree di addensamento “a vetro smerigliato” e/o aree di consolidamento e di edema a chiazze, fi- no al quadro tipico dell’ARDS in una minoranza dei casi. Rare sono le aree di cavitazione e la presenza di ver- samento pleurico10. PPoollmmoonniittee iinntteerrssttiizziiaallee La polmonite interstiziale è generalmente causata da virus, Mycoplasma e dal Pneumocistis carinii, con coinvolgimento del piccolo e del grande interstizio. L’infezione da Pneumocistis carinii è frequente nei pazienti immunocompromessi per AIDS, trapianti d’organo e di midollo osseo, chemioterapia e trat- tamento con corticosteroidi. All’esame radiografico del torace è possibile dimo- strare la presenza di aree di consolidamento loba- re, focale o multifocale (più frequentemente loca- lizzate a livello dei lobi superiori), di un quadro di tipo broncopolmonitico, di infiltrati perilari bilate- rali e di pneumatoceli, che possono causare pneu- motorace spontaneo. Fig. 4 - Broncopolmonite da Haemophilus influenzae – TC del Torace. Presenza di aree di consolidamento bilaterali, di opacità reticolari, di addensamenti a “vetro smerigliato” associati a linfoadenopatie e versamento pleurico bilaterale. Fig. 5 - Polmonite interstiziale da Pneumocistis carinii (forma retico- lo-nodulare) – Radiografia del torace. Ispessimento interstiziale di ti- po reticolo-macronodulare diffuso, con alcune aree di addensamen- to parzialmente confluenti. Tuttavia, nel 2-39% dei casi la radiografia del tora- ce può non manifestare alcuna alterazione, mentre nel 5% dei casi la polmonite da Pneumocistis cari- nii può presentarsi in forma atipica, con consolida- mento lobare, noduli, adenopatie mediastiniche e versamento pleurico (Figura 5). L’esame TC mostra la presenza di aree di addensa- mento “a vetro smerigliato”, di pneumatoceli e di ispessimento settale con aspetto “a favo d’api” nel- le forme croniche (Figura 6). FFoorrmmee nnoodduullaarrii Le polmoniti nodulari sono causate da micosi, co- me l’istoplasmosi e l’actinomicosi, l’aspergillosi, la candidosi, ma anche da nocardia, tubercolosi, mi- cobatteri non tubercolari ed emboli settici. Le forme da Miceti sono frequenti nei pazienti im- munodepressi e si manifestano con masse nodulari dall’aspetto frequentemente escavato, rilevabile sia alla radiografia (Figura 7) sia all’esame TC del to- race, in cui dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovena, si osserva impregnazione con- trastografica perilesionale. L’istoplasmosi può manifestarsi come un nodulo so- litario ben definito, di diametro di solito inferiore a 3 cm, con presenza di una calcificazione centrale conferente un aspetto “a bersaglio” (istoplasmo- ma), o presentare opacità parenchimali simil-pol- monitiche con associate linfoadenopatie ilari calci- fiche, simili a quelle riscontrate nella tubercolosi. L’actinomicosi in fase acuta può presentarsi radio- logicamente come una polmonite pneumococcica, mentre la forma granulomatosa presenta compor- tamento invasivo, con diffusione verso la pleura e la parete toracica, con empiema pleurico, lesioni osteolitiche e fistolizzazione verso l’esterno. L’aspergillosi può presentarsi forma saprofitica, o micetoma, o in forma invasiva. La forma saprofitica è caratterizzata da una localiz- zazione fungina circoscritta caratterizzata da accu- mulo di filamenti miceliali in una cavità preesi- stente (bronchiectasie, bolle di enfisema, caverne tubercolari, neoplasie escavate), che alla radiografia del torace, appare come una formazione rotondeg- giante radiopaca omogenea, all’interno di una ca- vità dalla cui parete risulta separata da una banda di radiotrasparenza di vario spessore. La TC risulta più accurata della radiologia tradizionale nell’evi- denziare la presenza del micetoma, spesso impian- tato su un polmone alterato da fibrosi polmonare e pleurica, reperti non sempre evidenti all’esame ra- diografico. L’aspetto tipico del micetoma alla TC è quello di un’area di addensamento rotondeggiante o ovoidale a margini lobulati, disomogenea, circon- data da una falce aerea, all’interno di una cavità a pareti ispessite (Figura 8). Se la cavità è di grandi dimensioni, il micetoma può spostarsi liberamente con il cambiamento di decubito del paziente, tale fenomeno non si verifica se il micetoma occupa quasi interamente la cavità o quando alcuni tralci lo collegano alla parete. Più raramente il micetoma Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 4400 Fig. 6 - Polmonite interstiziale da Pneumocistis Carinii – TC del tora- ce. Presenza di aree di addensamento “a vetro smerigliato” e di ispes- simento settale con aspetto “a favo d’api”. Fig. 7 - Forma nodulare escavata – Radiografia del torace. Presenza di opacità rotondeggiante a livello del campo polmonare superiore di si- nistra (freccia) con escavazione centrale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree 4411 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it può apparire alla TC come un accumulo irregolare di fini opacità tubulari separate da bolle aeree, con aspetto “a spugna”. Le manifestazioni radiologiche della forma invasi- va, frequente nel paziente immunocompromesso, sono caratterizzate da un quadro di tipo bronco- polmonitico, con aree di addensamento parenchi- male “a chiazze”; l’occlusione di piccole arterie da parte di accumuli di ife può causare infarti che ap- paiono come opacità rotondeggianti singole o mul- tiple, con tendenza alla cavitazione, o come aree di addensamento triangolare con base a livello della pleura11,12. I segni tipici della forma invasiva sono l’halo sign e l’air crescent sign. L’halo sign è caratterizzato da un’area di addensa- mento “a vetro smerigliato” a testimonianza di un’emorragia alveolare, circondante un nodulo, o massa polmonare, determinato da un infarto per angioinvasione. Tale aspetto è frequente nei pri- mi stadi dell’infezione e va differenziato dalla pol- monite eosinofila, dalla BOOP, dalla tubercolosi, dal Micobacterium avium complex, dalla Coxiella burnetii, dal CMV, dall’Herpes simplex e dai Mixovirus13. L’air crescent sign è caratterizzato da un’area di ra- diotrasparenza a densità aerea e morfologia semi- lunare o circonferenziale nel contesto di un conso- lidamento o nodulo polmonare, che si manifesta durante la ripresa della conta dei neutrofili ed è per- tanto, indicativa di prognosi migliore. L’imaging suggerisce la diagnosi, altrimenti resa difficile per le numerose controindicazioni in pazienti tromboci- topenici e con insufficienza renale a procedure in- vasive, quali la broncoscopia e la biopsia, e, pertan- to, anticipa la terapia. La diagnosi differenziale si pone con l’aspergilloma (massa a distribuzione gravitazionale in una cavità preesistente riscontrabile nei pazienti immuno- competenti), con la tubercolosi, la nocardiosi, gli ascessi batterici e le neoplasie escavate14. Anche la candidosi presenta comportamento inva- sivo nel paziente immunodepresso, con un quadro radiologico di diffusi addensamenti “a chiazze”, tendenti alla confluenza10. Alcuni Autori1 hanno valutato l’utilità della RM del torace nello studio delle forme necrotizzanti, in particolare nei pazienti immunodepressi in cui è fondamentale una corretta e tempestiva diagnosi dell’agente eziologico. All’esame RM del torace, uti- lizzando sequenze TSE T2 pesate, è possibile evi- denziare la necrosi nel contesto di una lesione no- dulare, il cui segno caratteristico è il reverse target sign, determinato dalla presenza di un cercine ipointenso nelle sequenze T2 pesate, localizzato tra l’area di necrosi centrale e la circostante area di dif- fusione dell’infiammazione, entrambe iperintense nelle sequenze T2 pesate; tale reperto correla con i reperti TC evidenziati dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovena1. Tuttavia, la RM presenta dei limiti dovuti alla de- gradazione della qualità dell’immagine a causa de- Fig. 8 - Micetoma – TC del torace con finestra mediastinica (a) e parenchimale (b). Presenza di formazione nodulare a margini sfumati e irre- golari, con escavazione centrale, localizzata in sede apicale a destra. gli artefatti da movimento, frequenti in pazienti che non possono trattenere a lungo l’apnea respiratoria per le loro condizioni cliniche di base. Per ovviare a questi problemi vengono utilizzate delle sequen- ze con triggering diastolico e gating espiratorio. L’esatta localizzazione delle lesioni può essere faci- litata dall’iperintensità dei vasi polmonari nelle se- quenze con triggering diastolico, che determina una riduzione dell’effetto “flow-void”1. TTuubbeerrccoolloossii La tubercolosi è una patologia attualmente in re- crudescenza per l’aumento del numero di persone immunocompromesse e per i fenomeni di immi- grazione15. Il ciclo primario della tubercolosi prevede una dop- pia localizzazione, polmonare e linfonodale, dell’in- fezione tubercolare primaria. Essa si manifesta sia al- l’esame radiografico sia alla TC del torace con il com- plesso primario, caratterizzato da un’opacità paren- chimale circoscritta di tipo alveolare, determinata da polmonite caseosa, associata a ingrandimento e de- formazione dell’ilo omolaterale per adenopatia con- sensuale, reperto che può essere più visibile della lo- calizzazione polmonare e che viene posto in diagno- si differenziale con i linfomi, la sarcoidosi, o le ade- nopatie infiammatorie da polmoniti batteriche, vi- rali o micotiche. Nella fase di acuzie si associa la pre- senza di sottili strie scissurali che collegano la loca- lizzazione polmonare all’adenopatia, espressione del- la linfangite. Nel caso di reazione essudativa aspeci- fica al focolaio polmonare, si evidenzia la presenza di sfumate opacità circostanti la lesione, che si irradia- no verso la periferia e lungo le scissure, fino a inte- ressare un intero lobo; tale fenomeno viene definito “reazione perifocale primaria” o “epitubercolosi” e l’aspetto radiologico descritto può essere sovrappo- nibile a quello di una polmonite o di una atelettasia. Il complesso primario generalmente va incontro a guarigione spontanea; possono tuttavia residua- re calcificazioni delle adenopatie o del focolaio polmonare. Nel caso di evoluzione sfavorevole possono verifi- carsi cavitazione, fistolizzazione, stenosi bronchia- le e disseminazione ematogena. La cavitazione della lesione (caverna primaria) ap- pare, all’esame radiografico, come area di radiotra- sparenza delimitata da un cercine, che appare sotti- le nelle forme “dinamiche”, in cui si instaurino fe- nomeni di iperinsufflazione per meccanismo a val- vola, e spesso nelle forme “da fusione” e in quelle croniche (Figura 9). Sempre presente è il bronco di drenaggio, che si manifesta radiologicamente con aspetto “a binario” e che permette la diffusione dei bacilli presenti dalla lesione cavitata ai bronchi, con conseguenti broncopolmoniti multiple. Anche la fistolizzazione dell’adenite in un bronco o nella trachea si complica con broncopolmoniti multiple. La stenosi bronchiale interessa più frequentemente il bronco per il lobo medio o il bronco lingulare, per coinvolgimento diretto o per compressione da par- te delle adenopatie circostanti, e determina la “sin- drome del lobo medio”, polmonite cronica che ap- pare radiograficamente come area di perdita di vo- lume e di opacità a distribuzione segmentaria o lo- bare, con ingrandimento e prominenza degli ili per la presenza di linfoadenopatie. Nella disseminazione ematogena precoce si evi- denziano numerose piccole formazioni nodulari interstiziali. La tubercolosi post-primaria può essere distinta nella forma essudativa, che si sviluppa in caso di mancata risposta immunitaria, e nella forma pro- duttiva, dovuta a una risposta immunitaria allo sti- molo batterico di tipo istiocitogeno. La forma essudativa è caratterizzata da interessa- mento alveolare e può presentarsi sotto forma di in- filtrato precoce tisiogeno di Assmann-Redeker, al- veolite essudativa specifica circoscritta, localizzata a livello del segmento posteriore del lobo superio- re, che appare all’esame radiografico come tenue, sfumata opacità e che non si associa all’adenopatia Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 4422 Fig. 9 - Tubercolosi – Radiografia del torace. A livello del lobo supe- riore di sinistra è presente una grossolana opacità ovalare con aree disomogeneamente iperdiafane nel contesto, da riferire a localizza- zione di tubercolosi. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. ddiiaaggnnoossttiiccaa ppeerr iimmmmaaggiinnii,, rraaddiioollooggiiaa iinntteerrvveennttiissttiiccaa ee mmeeddiicciinnaa nnuucclleeaarree 4433 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .itconsensuale. La lobite tubercolare interessa più fre- quentemente il lobo superiore destro e si sviluppa per diffusione dei processi di caseosi e ulcerazione all’intero lobo, conferendogli al lobo interessato un aspetto multiloculato (Figura 10). La forma essudativa può anche presentarsi come broncopolmonite a localizzazioni multiple, con presenza di opacità alveolari disseminate e con fe- nomeni di cavernizzazione. Le forme post-primarie produttive sono identificabi- li con le polmoniti miliari, circoscritte (tubercolosi fibronodulare degli apici) o diffuse, caratterizzate dal- la presenza di granulomi tubercolari che appaiono co- me noduli di piccole, medie e grandi dimensioni, con aspetto confluente nelle forme diffuse, associati a ispessimento reticolare della trama interstiziale. Il tubercoloma è una forma produttiva con nodulo solitario che si sviluppa quando si verifichino appo- sizioni di tessuto granulomatoso specifico intorno a un nucleo centrale, per confluenza di più tubercoli o per evoluzione cicatriziale di caverne non svuota- te per chiusura del bronco di drenaggio; radiologi- camente si presenta come un’opacità a contorni de- finiti, a elevata radiopacità, sostanzialmente omoge- nea, ma con possibili calcificazioni nel contesto16. L’aspetto neoplastiforme del nodulo si verifica in ca- so di massa di notevoli dimensioni, marcatamente disomogenea, che risponde favorevolmente alla te- rapia specifica per la tubercolosi. La guarigione delle forme post-primarie è general- mente completa nei quadri essudativi; possono re- siduare aree fibrosclerotiche, fìbrocavitarie per per- sistenza di vecchie caverne, e calcificazioni10. BB iibblliiooggrraaff iiaa 1. Leutner CC, Gieseke J, Lutterbey G et al. MR imaging of pneu- monia in immunocompromised patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 391-397. 2. Gualdi GF, Di Biasi C, Casciani E. Imaging clinico. Società Editrice Universo, Roma, 2003, pp. 241-250. 3. Kim EA, Lee KS, Primak SL et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. RadioGraphics 2002; 22: S137-S149. 4. Kang EY, Patz EF, Muller NL. Cytomegalovirus pneumonia in transplant patients: CT fondings. J Computed Assist Tomogr 1996; 20: 295-299. 5. Miyake H, Matsumoto A, Komatsu E et al. 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AABBSSTTRRAACC TT Community acquired pneumonia (CAP) are acute pulmo- nary infections that take place in not hospitalized persons. Chest x-ray examination is the first diagnostic tool be- cause it allows to confirm or to exclude the pneumonia, to narrow the differential diagnosis, to indicate other as- sessments or to follow the evolution of the pneumonia. Based on the aspect of the infiltrate at the chest x-ray we distinguish lobar, lobular, interstitial and nodular pneu- monia. CT is indicated in doubt cases, in the survey of the complications and in persistent pneumonia, moreover the “tree in bud” pattern allows to help in the differential dia- gnosis. Recent studies have moreover demonstrated that MRI can have an important role in the early diagnosis of the necrotizing pneumonia.