ecj 2 2009 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4444 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 4444 ÈÈ uuttiillee uunn ppaanneell ddii bbiioommaarrkkeerrss ppeerr ssttrraattiiffiiccaarree ii ppaazziieennttii ccoonn sseeppssii nneell DDiippaarrttiimmeennttoo ddii EEmmeerrggeennzzaa?? La sepsi è una condizione clinica che, data la sua elevata incidenza e mortalità, rende conto di un nu- mero di decessi tutt’altro che trascurabile (circa 215.000/anno negli Stati Uniti). Essa è caratteriz- zata da un’esasperata attivazione dei processi pro- infiammatori e apoptosici, che culminano con la disfunzione di vari organi e apparati portando alla morte: pertanto l’attuale terapia mira a ristabilire l’omeostasi dell’organismo, perlopiù tramite inter- venti di supporto. I principali ostacoli a un trattamento efficace della sepsi sono rappresentati dalla difficoltà di diagnosi nelle sue fasi precoci (con sottostima della gravità) e dalla difficoltà nell’identificazione dei pazienti che possono potenzialmente evolvere verso una forma grave. È quindi naturale cercare di sviluppa- re una strategia volta a stratificare tali pazienti per- mettendo un approccio terapeutico più mirato. Poiché differenti biomarkers hanno permesso di mi- gliorare il management di svariate patologie (basti pensare alla troponina nelle sindromi coronariche acute), si cerca da tempo di identificarne alcuni uti- li anche nei pazienti con sepsi. Un gruppo di ricercatori americani (tra cui spiccano Shapiro e Rivers, che hanno condotto alcuni degli studi più importanti degli ultimi anni sull’argomen- to) ha disegnato uno studio prospettico, multicen- trico (10 dipartimenti di emergenza degli Stati Uniti per 18 mesi), osservazionale in cui sono stati arruo- lati 971 pazienti con età maggiore di 18 anni e “so- spetta sepsi”, intesa come presenza di sospetta fonte di infezione (o lattati sierici > 2,5 mmol/l) e due o più criteri di SIRS. Lo scopo di tale studio era quello di giungere all’identificazione di una batteria di bio- markers in grado di predire la possibile evoluzione sfavorevole del processo. Gli outcome valutati erano: insorgenza di sepsi severa (sospetta infezione + dis- funzione d’organo; 52% dei soggetti arruolati) o shock settico (sepsi + ipotensione resistente all’e- spansione polemica; 39% dei pazienti) a 72 ore o mortalità intraospedaliera (6,8%). Partendo da una serie di circa 150 markers, testati sui primi 250 pazienti, si è ottenuta una lista di no- ve “potenziali” indicatori (dal D-dimero alla pro- teina C reattiva), che sono stati quindi valutati su tutta la popolazione in esame. Tramite una regres- sione logistica multivariata si è identificata una bat- teria “ideale” di tre markers che permette di stima- re la probabilità di “sepsi severa” (utilizzando le equazioni derivate dalla multivariata è stato calco- lato un vero e proprio “sepsis score”, un punteggio che permette di stratificare i pazienti a rischio per i vari outcome, sepsi severa-shock settico-mortalità). Questi markers sono: l’antagonista del recettore dell’IL-1 (IL-1ra, citochina coinvolta nella cascata infiammatoria); la proteina C (della coagulazione); la lipocalina, associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL, markers di danno renale acuto e attivazio- ne neutrofila). Con le adeguate attrezzature i risul- tati di tali esami possono essere disponibili in 25 minuti, tempi compatibili con le necessità di rapida stratificazione del paziente con sospetta sepsi. CCoonncclluussiioonnee.. Questa batteria di test valuta markers coinvolti in processi chiave nella fisiopatologia del- la sepsi. Combinando i valori di questi tre esami si ottiene uno score che, nello studio, ha mostrato una buona performance nell’identificare i pazienti con sospetta sepsi a rischio di evoluzione sfavorevole (ROC AUC del modello, 0,8). Annotiamo alcune li- mitazioni dello studio: possono non essere stati te- stati altri markers almeno altrettanto efficaci; l’out- come dei pazienti dipende dalle terapie praticate, che possono variare a seconda dei differenti centri; non sempre tutte le disfunzioni d’organo vengono prontamente riconosciute; i pazienti dimessi prima delle 72 ore venivano considerati senza complican- ze d’organo né forme gravi di sepsi (non si aveva un feed-back su eventuali rientri in ospedale/compli- canze). Inoltre, lo studio non tiene in considerazio- DDaall llaa lleetttteerraattuurraa ee ddaall wwee bb Elena Migliore, Marco Ricca, Remo Melchio Dipartimento di Emergenza, AO S. Croce e Carle, Cuneo rreevviissiioonnii ddaallllaa lleetttteerraattuurraa ee ddaall wweebb emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 4455 rreevviissiioonnii ddaallllaa lleetttteerraattuurraa ee ddaall wweebb ne gli score già in uso, che prevedono variabili di ti- po anche clinico (ad es., età, parametri vitali, co- morbidità) nella determinazione della prognosi. Shapiro NI et al. A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis. CCrriitt CCaarree MMeedd 2009; 37: 96-104. MMooddiiffiiccaazziioonnee ddeellllaa tteerraappiiaa aannttiibbiioottiiccaa ssuullllaa ssccoorrtt aa ddeellll ’’aannttiibbiiooggrraammmmaa ee mmoorrttaall ii ttàà iinnttrraaoossppeeddaalliieerraa iinn ppaazziieennttii ccoonn HHCCAAPP:: ll ’’ iimmppoorrttaannzzaa ddii iinniizziiaarree bbeennee La Health-Care-Associated Pneumonia (HCAP) è una polmonite che insorge in pazienti con storia di recente ricovero ospedaliero (almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti) o degenti presso case di cura e strutture di lungodegenza o che hanno da poco terminato un trattamento antibiotico o emodializ- zati e immunodepressi. La peculiarità di questa en- tità nosografica è che, pur presentandosi come una CAP, ha caratteristiche batteriologiche simili alla HAP (polmonite nosocomiale) e alla VAP (polmo- nite associata al ventilatore) con frequente presen- za di microrganismi pluriresistenti. In uno studio del 2007, Micek et al. dimostravano che i pazienti con HCAP sono maggiormente a rischio, rispetto a quelli con CAP, di ricevere una terapia antibiotica empirica inappropriata e ciò correla in modo indi- pendente con un raddoppio della mortalità. Sulla base di tali dati, in questo studio di coorte retro- spettivo Zilberberg e Coll. hanno valutato quanto la modificazione della terapia antimicrobica (intesa come sostituzione o aggiunta di una diversa classe di antibiotico ad ampio spettro, o più di una) in- fluisca sulla mortalità sulla base del risultato del- l’antibiogramma. Di 431 pazienti con HCAP ed esa- me colturale positivo (su escreato, BAL, aspirato tracheale, sangue e antigene urinario Legionella), 396 (92%) erano vivi dopo 48 ore. In questi il tas- so di mortalità ospedaliera era ben del 21,5%, con una differenza significativa tra i pazienti con terapia antibiotica empirica iniziale appropriata (18,3%) e quelli con trattamento risultato inadeguato (29,9%, p = 0,013). Questi ultimi avevano più frequente- mente batteri pluriresistenti e, come fattore di ri- schio sottostante, avevano in maggior numero un recente episodio di ospedalizzazione. La differenza di mortalità risultava più pronunciata tra i pazienti senza batteriemia (mortalità intraospedaliera quasi tripla) rispetto a quelli con emocolture positive. Infine, l’aggiustamento del trattamento antibiotico (aggiunta o sostituzione) sulla base del successivo risultato dell’antibiogramma curiosamente non ri- duceva la mortalità intraospedaliera. CCoommmmeennttoo.. Pur trattandosi di uno studio retro- spettivo che rispecchia una singola realtà locale, questo lavoro ancora una volta pone l’attenzione sull’importanza di un’oculata terapia antibiotica ad ampio spettro sin dall’inizio, dal momento che l’a- deguamento del trattamento in un secondo tempo non è risultato migliorare il tasso di mortalità. È fondamentale, dunque, saper identificare tra i pa- zienti che si presentano con una polmonite acqui- sita in comunità coloro che rispondono ai criteri per HCAP, in modo da poter impostare un tratta- mento empirico ad ampio spettro adeguato, anche tenendo conto dei patogeni più frequenti nel pro- prio centro e al fine di limitare il più possibile l’ul- teriore diffusione di multiresistenze. Zilberberg MD et al. Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality among patients with Health-Care-Associated Pneumonia. A single-center experience. CChheesstt 2008; 134: 963-968. VVaalluuttaazziioonnee eeccooggrraaff iiccaa ddeellll’’eessccuurrssiioonnee rreessppiirraattoorriiaa ddeell ddiiaammeettrroo ddeellllaa vveennaa ccaavvaa :: uunnoo ssttrruummeennttoo iinn ppiiùù ppeerr llaa ddiiaaggnnoossii ddii ssccoommppeennssoo ccaarrddiiaaccoo ccoonnggeessttiizziioo ddeell ppaazziieennttee ddiissppnnooiiccoo Quotidianamente ci troviamo di fronte a pazienti dispnoici in cui è di fondamentale importanza, ai fi- ni terapeutici, capire se sono “vuoti o pieni”. Spesso la clinica non basta, soprattutto in caso di plurico- morbidità, come la presenza di BPCO: l’ecografia to- racica si sta affermando sempre di più come uno strumento utile per la valutazione dell’edema inter- stizio-alveolare (presenza di artefatti “a coda di co- meta”). Con lo stesso strumento possiamo, inoltre, valutare il grado di riempimento della vena cava in- feriore alla confluenza delle vene sovraepatiche e l’e- scursione del suo diametro con gli atti del respiro. Alcuni lavori hanno già dimostrato la correlazione tra presenza di ampia escursione respiratoria della vena cava e ipovolemia in pazienti con shock settico, Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 4466 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an izz az io ne ,c lin ica ,r ice rc a • A nn o V n um er o II • A pr ile 2 00 9 • w w w .e cj .it 4466 caratteristica questa predittiva di risposta all’espan- sione volemica. In questo lavoro Blehar e Coll. han- no analizzato ecograficamente il diametro della ve- na cava inferiore durante un ciclo respiratorio in 42 pazienti afferenti al dipartimento di emergenza per dispnea. Essi hanno voluto verificare l’accuratezza diagnostica della percentuale di variazione del dia- metro del vaso rispetto alla diagnosi finale di scom- penso cardiaco congestizio. Nel 29% dei pazienti che riceveva la diagnosi finale di scompenso cardiaco congestizio la variazione del diametro con gli atti del respiro è risultata statisticamente inferiore a quella presentata dai pazienti senza scompenso 9,6% vs 46%, (p < 0,001). Invece la differenza non è risulta- ta statisticamente significativa per quanto riguarda il valore assoluto del diametro del vaso. L’analisi del- la curva ROC ha rilevato come un cut-off del 15% di variazione del diametro della vena cava possedeva una sensibilità del 92% e una specificità dell’84% per la diagnosi di scompenso. Si è visto, inoltre, che nes- suno dei pazienti scompensati aveva un diametro della vena cava inferiore a 1 cm, dato che può incre- mentare la specificità del test al 91%. CCoommmmeennttoo. Si tratta di un piccolo studio che ha escluso in maniera poco razionale pazienti che avessero già assunto diuretici, broncodilatatori o vasodilatatori al momento della presentazione in Pronto Soccorso (la maggior parte di quelli che ve- diamo nella pratica quotidiana). Pur con numerosi limiti, tuttavia questo lavoro ci conferma l’utilità dell’ecografia nei dipartimenti di emergenza quale strumento complementare alla clinica nel percorso diagnostico-terapeuti- co; con il vantaggio di essere un indagine di fa- cile apprendimento, poco costosa, rapida e non invasiva. Blehar DJ, Dickman E, Gaspari R. Identification of congestive heart failure via respiratory variation of in- ferior vena cava diameter. AAmm JJ EEmm MMeedd 2009: 27; 71-75. rreevviissiioonnii ddaallllaa lleetttteerraattuurraa ee ddaall wweebb