Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 25 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it La sindrome alveolo-interstiziale polmonare (SAI) comprende molte condizioni patologiche eterogenee che hanno in comune un diffuso coinvolgimento del- l’interstizio con riduzione della capacità di scambio al- veolo-capillare. Ciò comporta quadri più o meno gra- vi di insufficienza respiratoria. Tali condizioni sono sia croniche (la fibrosi polmonare) sia acute (l’ARDS, l’edema polmonare, la polmonite interstiziale). L’eco- grafia polmonare è una tecnica non invasiva poten- zialmente utile per diagnosticare la SAI a letto del ma- lato. La diagnosi sonografica di tale sindrome si basa sul reperto di multipli e diffusi artefatti a coda di come- ta del tipo B nelle scansioni toraciche polmonari1-3. Questi sono artefatti verticali che originano dalla pa- rete pleurica e affondano per tutto lo spessore del pa- renchima polmonare fino al margine inferiore dello schermo (Figura 1). Essi sono dovuti all’ispessimento dei setti interlobulari e alla presenza di liquido extrava- scolare, interstiziale e/o alveolare. In una serie di pa- zienti ricoverati in terapia intensiva, buona parte dei quali sottoposti a ventilazione invasiva, è stata riscon- trata un’associazione della presenza degli artefatti con la fibrosi polmonare diffusa, l’edema polmonare acuto e l’ARDS2. Alcuni Autori hanno trovato una presenza diffusa di artefatti a coda di cometa nelle scansioni pol- monari di pazienti affetti da diversi tipi di fibrosi pol- monare4,5. Jambrik et al. hanno dimostrato l’utilità di questi artefatti come segno non radiologico di liquido extravascolare polmonare6. Più recentemente, Agrico- la et al. hanno dimostrato che, in pazienti cardiochirur- gici senza malattia polmonare, il numero delle imma- gini a coda di cometa fornisce una stima affidabile del- la quantità di liquido extravascolare nei polmoni7. Diagnosticare la SAI è di grande importanza nella valu- L’ecografia polmonare nella valutazione della sindrome alveolo-interstiziale nel DEA Giovanni Volpicelli, Alessandro Mussa, Giovanna Casoli, Giorgio Garofalo*, Luciano Cardinale*, Fabio Perotto*, Mauro Frascisco DEA e Medicina d’Urgenza, Ospedale San Luigi Gonzaga, Orbassano, Torino *Istituto di Radiologia, Ospedale San Luigi Gonzaga, Orbassano, Torino SINTESI La presenza diffusa di artefatti a coda di cometa all’ecografia pol- monare è dovuta all’ispessimento dei setti interlobulari e alla pre- senza di liquido extravascolare. Queste condizioni si verificano nel- la sindrome alveolo-interstiziale polmonare, che caratterizza l’ede- ma polmonare, la fibrosi polmonare e l’ARDS. Obiettivo del nostro studio è valutare la potenzialità dell’ecografia polmonare nel dia- gnosticare la sindrome alveolo-interstiziale nei pazienti ricoverati in un reparto di Medicina d’Urgenza. Il pattern ecografico patolo- gico è caratterizzato dalla presenza di multipli artefatti a coda di cometa nelle scansioni ecografiche polmonari. Tale pattern è stato ricercato in ciascuno di 121 pazienti ricoverati consecutivamente presso il nostro reparto di Medicina d’Urgenza in un periodo di 5 mesi. Ciascun paziente è stato studiato con ecografia a letto in po- sizione supina, tramite 8 scansioni polmonari intercostali antero- laterali. I risultati dell’ecografia sono stati confrontati con la radio- grafia del torace e con la diagnosi clinica alla dimissione. L’ecogra- fia polmonare ha dimostrato una sensibilità dell’84% e una specifi- cità del 98% nel riconoscimento di una sindrome alveolo-intersti- ziale radiologica, e una sensibilità dell’83% con una specificità del 96% nel predire una malattia che coinvolgesse l’interstizio polmo- nare. Questi primi dati dello studio dimostrano che la ricerca degli artefatti a coda di cometa all’ecografia polmonare è un metodo suf- ficientemente accurato per la diagnosi della sindrome alveolo-inter- stiziale a letto del paziente. Ciò apre la prospettiva di un utilizzo in urgenza di tale metodica per la diagnosi differenziale del pa- ziente con dispnea acuta nel Dipartimento di Emergenza. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it tazione del paziente con dispnea acuta nel Dipartimen- to di Emergenza. Lo studio più fedele dello spazio inter- stizio-alveolare del polmone si basa sulla tomografia computerizzata ad alta risoluzione, ma in emergenza es- so si affida soprattutto alla radiografia toracica. Quan- do quest’ultima viene eseguita a letto del paziente, essa può risultare molto carente dal punto di vista qualitati- vo, e quindi di difficile interpretazione. Nonostante ciò, rimane l’unico strumento nella diagnostica per immagi- ni polmonare comunemente utilizzato per prendere im- portanti decisioni terapeutiche in emergenza. L’ecografia polmonare è una tecnica semplice da ese- guire, che richiede poca abilità ed esperienza. Quan- do eseguita dallo stesso medico d’urgenza che ha in carico l’assistenza del paziente, è una tecnica che per- mette un’approfondita valutazione della dispnea acu- ta, con notevole risparmio di tempo. Lo studio presente ha lo scopo di valutare il potenzia- le dell’ecografia polmonare nel diagnosticare la SAI in pazienti con patologie internistiche e osservarne fat- tibilità e variazione inter-osservatore. Materiali e metodi Durante un periodo di 5 mesi circa, abbiamo studia- to 121 pazienti (52 donne e 69 uomini, con un range di età da 22 a 92 anni, età media 68,3 + 15 anni) ri- coverati consecutivamente presso la Medicina d’Ur- genza dell’Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO). Questo ospedale registra circa 40.000 passaggi di Pronto Soccorso l’anno. Lo stesso personale medi- co che presta servizio presso il DEA gestisce la degen- za della Medicina d’Urgenza (9 posti letto). Tutti i pa- zienti studiati sono stati ricoverati dal Pronto Soccor- so e sottoposti a una radiografia del torace e a un’eco- grafia toracica entro 48 ore dal ricovero. Pazienti Dei 121 pazienti studiati, 4 sono stati esclusi a causa di un’ecografia o radiografia non leggibili. Si trattava di 1 caso di fibrotorace, 1 caso di mesotelioma e 2 casi di pneumonectomia da causa oncologica. I 117 pazienti rimanenti sono stati suddivisi in due gruppi, con (n = 29) e senza (n = 88) diagnosi clinica di coinvolgimen- to alveolo-interstiziale polmonare. Dei 29 con diagno- si positiva, 23 erano casi di edema polmonare acuto, 4 casi di fibrosi polmonare e 2 casi di polmonite inter- stiziale acuta. Degli 88 pazienti senza interessamento alveolo-interstiziale diffuso, 11 avevano una diagnosi di lesione polmonare localizzata (8 polmoniti e 3 tu- mori polmonari). In tutti i casi la diagnosi finale è sta- ta confermata sulla base di storia clinica, immagini ra- diologiche, risultati di test come l’ecocardiografia o la ventricolografia sinistra, esami di funzione polmonare, risposta alla terapia ed evoluzione clinica durante la degenza, e follow-up a un mese. Radiografia del torace Ciascun paziente è stato sottoposto a una radiografia del torace in proiezione postero-anteriore, utilizzando una strumentazione e una tecnica standard. I pazien- ti in condizioni critiche sono stati sottoposti a una proiezione antero-posteriore a letto, tramite un’unità portatile. La radiografia è stata poi interpretata da un radiologo che non era a conoscenza dell’esito dell’eco- grafia e del quadro clinico del paziente. La diagnosi ra- diologica è stata divisa in due categorie, con e senza evidenza di diffusa SAI (presenza o meno di opacità alveolari e/o interstiziali diffuse e bilaterali, senza di- stinzioni tra confluenti, settali, lineari o nodulari). Dei 117 pazienti studiati, 31 avevano un’evidenza radio- logica di coinvolgimento diffuso alveolo-interstiziale. Degli 86 rimanenti, 11 avevano una diagnosi radio- logica di lesione polmonare parenchimale localizzata. Ecografia polmonare Per lo studio ecografico abbiamo utilizzato un’apparec- chiatura portatile equipaggiata con sonda convex 3,5 MHz. Al momento dell’esame, l’esecutore non era a co- noscenza del risultato della radiografia e della diagnosi di ricovero del paziente. Gli esami sono stati eseguiti da Fig. 1 - Sinistra: scansione ecografica polmonare nor- male con linee iperecogene orizzontali e assenza di ar- tefatti verticali. Destra: presenza di artefatti verticali che originano dalla parete polmonare e si diffondono fino al margine inferiore dello schermo (linee B), in un pa- ziente con edema polmonare acuto cardiogeno. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it un gruppo di 5 medici (3 medici d’urgenza e 2 radio- logi, con turni casuali) precedentemente addestrati al- l’esecuzione dell’ecografia polmonare per la ricerca de- gli artefatti a coda di cometa. In maniera casuale, 20 esami sono stati eseguiti sullo stesso paziente 2 volte da due operatori differenti, per testare la riproducibilità. L’esame consisteva nella scansione della parete ante- riore e laterale del torace, a paziente in posizione su- pina, e veniva eseguito entro le 48 ore dal ricovero. La corretta scansione era intercostale con la massima estensione visibile della linea pleurica. La parete tora- cica veniva divisa in 8 aree e si otteneva una scansio- ne per ciascuna area. Le aree erano 2 anteriori e 2 la- terali per ciascun lato. La parete toracica anteriore era delineata dallo sterno alla linea ascellare anteriore e veniva suddivisa in una metà superiore e una infe- riore (approssimativamente dalla clavicola al 2°-3° spazio intercostale e dal 3° spazio al diaframma). La parete laterale era delineata dalla linea ascellare an- teriore alla posteriore e veniva suddivisa in una metà superiore e una basale. L’immagine ricercata in cia- scuna scansione era quella dell’artefatto verticale a coda di cometa che origina dall’interfaccia parete-pol- mone e si diffonde a raggiera fino alla parte inferiore dello schermo, precedentemente denominata linea B3. Ciascuna scansione per risultare patologica do- veva avere almento 3 artefatti (artefatti multipli). Cia- scun esame per risultare patologico doveva avere al- meno 2 scansioni positive per lato (artefatti diffusi e bilaterali). Dei 117 pazienti sin qui studiati, 28 ave- vano un’ecografia positiva per SAI (Figura 2). Risultati Sui 121 pazienti ammessi allo studio, un confronto tra ecografia polmonare e radiografia toracica è stato pos- sibile in 117, per cui la fattibilità è risultata del 96,7%. Il tempo necessario per eseguire l’ecografia polmona- re non è risultato mai superiore a 3 minuti. La variabi- lità inter-osservatore nell’analisi di ciascuna scansione ecografica è risultata del 4,9%. Il risultato dell’ecogra- fia polmonare è stato confrontato con la diagnosi ra- diografica e con la diagnosi clinica di dimissione. Ecografia vs radiografia I risultati del confronto tra diagnosi ecografica e radio- grafica sono riportati in Tabella 1. Considerando co- me positive tutte le ecografie con almeno 2 scansioni positive per lato, quest’esame ha dimostrato una sen- sibilità dell’83,9% e una specificità del 97,7% nel dia- gnosticare una SAI radiologica. Il valore predittivo po- sitivo è risultato del 92,9%, il valore predittivo nega- tivo del 94,4% e l’accuratezza del 94,0%. Ci sono sta- ti 7 casi discordanti, 5 con ecografia negativa e 2 con ecografia positiva. I 5 falsi negativi erano 4 casi di ede- ma polmonare acuto e un caso di ipertensione polmo- nare primitiva. I 2 falsi positivi erano un caso di artri- te reumatoide e uno di polmonite basale destra. Ecografia vs diagnosi clinica Utilizzando gli stessi criteri di positività ecografica pre- cedentemente descritti, sono stati confrontati i risulta- Fig. 2 - Edema polmonare acuto cardiogeno: pattern ecografico positivo per sin- drome alveolo-interstiziale polmonare per la presenza di artefatti a coda di co- meta multipli (almeno 3 per scansione), diffusi e bilaterali (tutte le 4 scansioni an- tero-laterali per ciascun lato) e corrispondente radiografia del torace con segni ra- diologici di sovraccarico del piccolo circolo e versamento pleurico bilaterale. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 28 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it ti dell’ecografia con la diagnosi alla dimissione (Tabel- la 2). L’ecografia polmonare per la ricerca degli arte- fatti tipo linee B ha dimostrato una sensibilità dell’82,8% e una specificità del 95,5% nel diagnostica- re una patologia con interessamento alveolo-intersti- ziale diffuso. Il valore predittivo positivo è risultato dell’85,7%, il valore predittivo negativo del 94,4% e l’accuratezza del 92,3%. Ci sono stati 9 casi discor- danti, 5 con ecografia negativa e 4 con ecografia posi- tiva. I 5 falsi negativi erano tutti casi di edema polmo- nare acuto. I 4 falsi positivi erano una polmonite ba- sale destra, una polmonite basale sinistra, una neopla- sia polmonare destra e un caso di artrite reumatoride. Discussione Alcuni Autori hanno già in precedenza dimostrato che gli artefatti a coda di cometa all’ecografia polmo- nare originano da un fenomeno di risonanza dovuto alla rifrazione multipla del fascio ultrasonoro dai set- ti interlobulari ispessiti alla superficie polmonare2-8. Inoltre, Lichtenstein et al. hanno dimostrato che la presenza di tali artefatti era associata ai segni radio- logici di ispessimento dei setti interlobulari e aree a vetro smerigliato alla TAC polmonare e alla radiogra- fia toracica di pazienti in terapia intensiva2. Questi pazienti avevano diagnosi clinica di edema polmo- nare acuto, fibrosi polmonare e ARDS, erano tutti in condizioni critiche e molti sottoposti a ventilazione invasiva. Nonostante questi dati interessanti, manca- no in letteratura i criteri per la definizione di un’eco- grafia positiva per SAI che possano essere utilizzati anche per la valutazione di forme di insufficienza re- spiratoria di minore gravità clinica. Questi criteri so- no di difficile standardizzazione anche perché gli ar- tefatti possono essere presenti in soggetti sani, gene- ralmente confinati alle basi polmonari, o in caso di le- sioni polmonari parenchimali circoscritte e senza coinvolgimento diffuso, come polmoniti e neoplasie2. Principale scopo del nostro studio è quello di deter- minare l’efficacia degli artefatti nella diagnosi della SAI in pazienti di tipo internistico. Questi pazienti sono in condizioni cliniche meno severe e con una varietà di diagnosi molto maggiore di quelli ricove- rati in terapia intensiva. Nonostante ciò, dall’analisi dei dati preliminari del nostro studio, abbiamo otte- nuto risultati di sensibilità e specificità sovrapponi- bili a quelli di Lichtenstein. Un diffuso coinvolgimen- to polmonare di tipo alveolo-interstiziale, sia esso acuto o cronico, grave o lieve, ha determinato nei no- stri pazienti quasi sempre la presenza degli artefatti in maniera estesa. In particolare i pazienti con edema polmonare acuto (n = 23) avevano la maggiore diffu- sione e il maggior numero di artefatti nelle 8 scan- sioni eseguite. I 5 casi falsi negativi sono probabil- mente da spiegare con il ritardo con cui è stata ese- guita l’ecografia rispetto alla radiografia. Infatti, in tutti i pazienti la radiografia è stata eseguita in Pron- to Soccorso prima del ricovero, mentre l’ecografia è stata eseguita entro le 48 ore dall’accesso in ospeda- le. Questo intervallo di tempo potrebbe spiegare la reversibilità del quadro polmonare, ottenuto grazie alla terapia, e la scomparsa degli artefatti ecografici. L’esperienza e l’abilità necessarie per riconoscere un pattern ecografico patologico all’ecografia polmonare sono state acquisite facilmente da medici d’urgenza e radiologi. La fattibilità e la riproducibilità dell’esa- me si sono fin qui dimostrate buone e tutti i medici coinvolti come operatori ecografici hanno giudicato la metodica un mezzo diagnostico semplice da acqui- TAB. 1 Confronto tra la diagnosi ecografica e radiografica di sindrome alveolo-interstiziale. Ecografia polmonare Radiografia toracica Positiva Negativa Totale Positiva 26 2 28 Negativa 5 84 89 Totale 31 86 117 TAB. 2 Confronto tra la diagnosi ecografica di sindrome alveolo-interstiziale e la diagnosi clinica alla dimissione. Diagnosi positiva Diagnosi negativa Totale Ecografia positiva 24 4 28 Ecografia negativa 5 84 89 Totale 29 88 117 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 29 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it sire ed eseguire. Per quanto concerne l’utilità clinica e il significato della diagnosi ecografica della SAI, il suo riconoscimento a letto del paziente dispnoico ri- teniamo sia molto utile, in particolare in emergenza. Occorre ricordare che la radiografia toracica tradi- zionale non sempre è risolutiva per distinguere dif- ferenti cause di insufficienza respiratoria9-11. In par- ticolare ciò è vero quando non può essere ottenuto velocemente un radiogramma di buona qualità a let- to del paziente. Altro elemento da considerare è la va- riabilità della lettura dei segni radiologici di coinvol- gimento interstiziale, in particolare se la radiografia è eseguita in proiezione antero-posteriore e in un pa- ziente poco collaborante. Infine, molti Dipartimenti di Emergenza non hanno il radiologo durante la not- te e il fine settimana, e l’interpretazione di una radio- grafia del torace, spesso di cattiva qualità, non è sem- plice da parte del medico d’urgenza. Al contrario, il riconoscimento delle linee B ecografiche si è dimo- strata una tecnica del tutto semplice da acquisire e di facile esecuzione. Essa permette la rapida e sicura distinzione tra differenti cause di insufficienza respi- ratoria. Infatti, in accordo con i dati della letteratura, la presenza di questi artefatti verticali permette di escludere un pneumotorace12 e di differenziare tra un edema polmonare e una riacutizzazione di una bron- copneumopatia cronico-ostruttiva13. In conclusione, dall’analisi dei dati preliminari del nostro studio possiamo affermare che la ricerca degli artefatti di cometa tipo linee B all’ecografia polmo- nare è una metodica sufficientemente accurata per la diagnosi della SAI a letto del paziente. Il test ha sin qui dimostrato di essere di facile esecuzione e di ave- re una buona riproducibilità inter-operatore. Noi cre- diamo che implementare l’esame clinico e la diagno- stica di routine tradizionale con l’ecografia polmona- re possa portare a una diagnosi più accurata e più ra- pida nella valutazione del paziente dispnoico nel Di- partimento di Emergenza. Bibliografia 1. Ziskin MC, Thickman DI, Goldenberg NJ et al. The comet tail arti- fact. J Ultrasound Med 1982; 1: 1-7. 2. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P et al. The comet tail arti- fact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Re- spir Crit Care Med 1997; 156: 1640-46. 3. Lichtenstein D. 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This condition is typical of the alveolar-interstitial syndrome due to pulmonary ede- ma, diffuse parenchymal lung disease or ARDS. Aim of our study is to assess the potential of bedside lung ultrasound to diagnose the alveolar-interstitial syndrome in patients admitted to our emergency medicine unit. The ultrasonic feature of multiple and diffuse comet-tail artifacts was investigated during 5 months, in 121 consecutive patients admitted to our unit. Each patient was studied bedside in a supine position, by 8 antero-lateral pulmonary intercostal scans. Ultrasonic results were compared with chest ra- diograph and clinical outcome. Lung ultrasound showed a sensitiv- ity of 84% and a specificity of 98% in diagnosing the radiologic alveolar-interstitial syndrome. Corresponding figures in the identi- fication of a disease involving lung interstitium were 83% and 96%. These preliminary data show that the study of comet-tail artifacts at lung ultrasound is a method reasonably accurate for diagnos- ing the alveolar-interstitial syndrome at bedside. This conclusion opens the hypothesis of the usefullness of bedside lung ultrasound in the evaluation of dyspnoeic patients in the emergency setting.