ecj 1 2009 00:ecj 1 2009 00 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it Strategie cognitive: un metodo per ridurre l’errore diagnostico in Pronto Soccorso Carolina Prevaldi UO Pronto Soccorso-Accettazione, Presidio Ospedaliero di San Donà di Piave, Jesolo (VE) SINTESI Perché a volte visitiamo un paziente e lo avviamo rapida- mente alla terapia senza particolari indagini, mentre altri pazienti riteniamo debbano essere valutati e studiati in mo- do approfondito? Perché a volte si può formulare una dia- gnosi intuitiva e altre volte dobbiamo procedere in modo rigoroso e analitico? Cosa sono il rumore di fondo e il “rap- porto segnale/rumore” nel quadro di presentazione di un paziente? Quali sono i rischi della precoce “categorizza- zione” o “chiusura” di un paziente? Quando mi conviene utilizzare il metodo “cook-book”? Il Pronto Soccorso è sta- to definito il “laboratorio naturale” per lo studio dell’erro- re. Nella moltitudine di studi che hanno affrontato il pro- blema dell’errore in medicina, il PS, per le sue uniche mo- dalità operative, rappresenta un contesto particolarmente a rischio. Per questo motivo è utile conoscere quali siano i trabocchetti e i preconcetti cognitivi che sottendono tipica- mente gli errori diagnostici più frequenti in Pronto Soccor- so. La conoscenza à processi cognitivi dei maggiore consa- pevolezza, consente di applicare in modo appropriato di- verse tecniche decisionali e di evitare molti trabocchetti. Il Pronto Soccorso è stato definito il “laboratorio naturale” per lo studio dell’errore. Nella moltitu- dine di studi che hanno affrontato il problema del- l’errore in medicina, il PS, per le sue uniche moda- lità operative, processi interattivi multipli, elevato grado di incertezza diagnostica, ed elevata densità decisionale, rappresenta un contesto particolar- mente a rischio di errore1. Per questo motivo è utile conoscere quali siano i trabocchetti e i preconcetti cognitivi che sottendo- no tipicamente gli errori diagnostici più frequenti in Pronto Soccorso. Come si lavora in Pronto Soccorso e perché l’errore avviene Come in altre organizzazioni, anche in Pronto Soc- corso ci sono errori collegati al sistema ed errori intrinseci. Gli errori dovuti al sistema riguardano il design del Pronto Soccorso, sia il design fisico sia il design dei processi. Il design fisico è per defini- zione imperfetto poiché i flussi di pazienti sono va- riabili e imprevedibili. Anche il design delle appa- recchiature e dei supporti tecnologici non è sem- pre adatto a ogni evenienza. L’adeguatezza dei sup- porti tecnici e delle forniture fondamentali al Pron- to Soccorso dipende da dirigenti con i quali il sin- golo medico di Pronto Soccorso può non avere mai alcun contatto. Tutti questi fattori confluiscono in un ambiente che, in alcuni momenti, può essere in stato di sovraffollamento (overcrowding), con pazienti parcheggiati in attesa di un posto letto, picchi di afflusso imprevedibili, alti livelli di rumore di fondo (acustico e diagnostico) e con perso- nale numericamente insufficiente. Tutti questi fattori, solo alcuni dei quali possono essere con- siderati correggibili o modificabili, sono carat- teristici e molti errori possono essere ricondot- ti alle condizioni di lavoro e ambientali del organizzazione e formazione emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it Pronto Soccorso. Nella confusione che caratterizza un affollato e in- daffarato Pronto Soccorso, assieme ai potenziali er- rori di sistema bisogna fare i conti con gli errori in- trinseci. Le principali motivazioni di errore “intrinseco” so- no le seguenti: • elevata incertezza diagnostica; • elevata densità decisionale (definita come nume- ro di decisioni intraprese nell’unità di tempo); • elevato carico cognitivo necessario per processa- re grandi volumi di dati; • multipli passaggi di consegne per ogni paziente; • molte interruzioni e distrazioni (multitasking); • vasto spettro di patologie (circa 10.000, secondo la stima di alcuni Autori); • manifestazioni atipiche; • limiti di tempo; • anamnesi frammentaria o non raccoglibile; • decisioni multiple su più pazienti; • studi non conclusivi riguardo a varie patologie urgenti. Anche la probabilità di errore intrinseco è acuita da “fenomeni di picco” (come, ad esempio, im- provvisi aumenti di afflusso di pazienti), dall’affa- ticamento del medico, dai disturbi del ciclo del son- no e anche da condizioni impreviste, come malat- tie improvvise. Ma noi ragioniamo bene? «I medici d’urgenza non sono così esperti dei pro- cessi di pensiero, come pensano di essere»1. Que- sta affermazione non si riferisce alla qualità delle decisioni effettuate nell’ambiente caratteristico del Pronto Soccorso, ma piuttosto al fatto che il medi- co d’urgenza, non seguendo il paziente nel tempo, non riceve il feed back alla diagnosi rispetto al de- corso della malattia. Questo approccio toglie un forte stimolo all’introspezione. Infatti, il riassetto del processo cognitivo è fortemente stimolato dal fatto di prendere coscienza dei propri errori, è con- tinuo ed è stimolato dal fatto di poter vedere l’evo- luzione della patologia del paziente. La mancanza di feed back rende meno consapevoli della fallacità dei nostri schemi di ragionamento, degli errori co- gnitivi e di valutazione, tutti fattori che ingenera- no l’errore diagnostico. Errore diagnostico L’errore diagnostico è la maggior causa di eventi av- versi in PS, dove esiste una discrepanza fra diagno- si clinica e post mortem valutata dal 20 al 40%2. È più frequente in Medicina Interna, Medicina di Famiglia e Pronto Soccorso. Globalmente il 50% dei casi di contenzioso sono dovuti a errori diagnostici. Secondo un recente studio che ha preso in considerazione alcuni re- clami per malpractice, dovuti a errore diagnosti- co, il 48% ha dato come esiti un danno grave e il 39% la morte3. Alla luce di questi dati, sembra importante capire perché l’errore diagnostico avvenga e quali siano i processi cognitivi che vi sottendono. Infatti, l’erro- re diagnostico può essere dovuto a dati inaccurati, falsi negativi, errori di laboratorio, ma, poiché il processo di formazione della diagnosi è in gran par- te dovuto al ragionamento clinico, nella maggior parte dei casi è il risultato di errori cognitivi. Molti errori diagnostici sono largamente preveni- bili, ma, per essere compresi e divenire prevenibili, il processo cognitivo deve essere analizzato e scom- posto alla ricerca della causa radice cognitiva. Causa radice cognitiva Il ragionamento è ovunque, ma possiamo distin- guere diverse attività caratterizzate da complessità cognitiva crescente: • attività basate su abilità procedurali, quali sutura di ferite, riduzione di lussazione, intubazione del- le vie aeree; • attività basate su regole, come applicazione di li- nee guida, algoritmi, regole decisionali; • attività basate su conoscenza, quali processo de- cisionale clinico, decisioni gestionali, ragiona- mento diagnostico4,5. La complessità più elevata è propria della attività basata su conoscenze, che richiede l’interpretazio- ne e la comprensione di nuove situazioni alla luce di conoscenze già acquisite (ad esempio, l’integra- zione di un problema presente con la storia clini- ca, l’esame fisico e i risultati di test, in un paziente con sincope). Purtroppo, gli errori cognitivi, come gli errori af- fettivi, che insorgono quando variabili di tipo emo- tivo condizionano il giudizio clinico, sono meno visibili e tangibili degli errori procedurali. Mentre gli errori procedurali sono visibili proprio nel mo- mento in cui la procedura viene effettuata, sono so- litamente testimoniati, ben delimitabili nel tempo e producono un vivido ricordo nell’operatore che li ha effettuati, gli errori cognitivi sono subdoli, si evidenziano a distanza di tempo, non sono testi- moniati e, molto spesso, non lasciano alcun ricor- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione do, né consapevolezza. Questi errori sono deduci- bili da quello che una persona fa, oppure attraver- so l’accurata descrizione o analisi del proprio ra- gionamento. Alcuni abili osservatori possono ef- fettuarne un’analisi dettagliata attraverso il proces- so introspettivo, anche se, senza la consapevolez- za di quali regole l’individuo stesso stia usando, l’i- ter può essere più complesso e difficile (vedi pag. 43, Come ragioniamo in Pronto Soccorso?). Gli scienziati cognitivisti hanno descritto bias (pre- concetti) cognitivi in un elevato numero di situa- zioni sperimentali, riuscendo a capire quali siano le condizioni predisponenti all’errore. L’incidenza aumenta in condizioni di incertezza, specialmente quando il pensiero è affrettato, o sotto pressione, e quando vengono applicate le tecniche proprie del- l’euristica (la ricerca di soluzioni basate sull’intui- to, utilizzando scorciatoie o abbreviazioni del per- corso logico, o, in mancanza di dati, saltando com- pletamente qualsiasi fase analitica). Molti errori cognitivi sono latenti e aspettano solo le condizioni adatte per esprimersi. Ecco perché il Pronto Soccorso, con le sue caratteristiche opera- tive, uniche è stato definito “il laboratorio natura- le” per lo studio dell’errore. Pensa a come stai pensando Da quanto premesso, sembra che l’attività cogniti- va sia la parte critica dell’attività del medico del PS, anche se bias e trabocchetti cognitivi sono univer- sali e trasversali in medicina. Potremmo chiederci, pertanto, se questi siano evi- tabili e se esistano delle strategie che possano ren- derli evitabili. Poiché l’acume clinico si affina con l’esperienza e in vari campi questa esperienza ri- chiede circa 10 anni per svilupparsi, la risposta sembra essere positiva. L’esperto è caratterizzato da due capacità: riconoscimento per modelli e si- mulazione mentale. La strategia di fondo che sembra caratterizzare però questi medici esperti che sbagliano meno è la capacità metacognitiva, che consente al medico di PS di limitare l’errore cognitivo6,7. La capacità metacognitiva è pensare al modo in cui stai pensando. Questo processo consente di svi- luppare strategie cognitive che possono ridurre gli errori cognitivi latenti. In pratica sono tecniche per non cadere nei trabocchetti del ragionamento cli- nico. Si pensa che, se la tecnica può essere analiz- zata, questa possa essere anche insegnata. L’ado- zione di questo metodo fornisce anche le basi per un approccio sistematico all’analisi della causa ra- dice cognitiva dell’errore diagnostico. La capacità metacognitiva sembra essere ciò che caratterizza e distingue l’intelligenza umana adulta. Essa è carat- terizzata da alcuni punti fondamentali: • consapevolezza del processo di apprendimento (apprendere in funzione del decisionmaking, non della semplice acquisizione di nuovi dati); • imparare a superare la percezione immediata, sviluppando una prospettiva che permetta di co- gliere i segnali critici; • riconoscere l’ambiguità dei dati, le incongruità, le presentazioni atipiche e le situazioni in cui i dati non quadrano tra di loro. Questo permette di evitare errori da euristica (riconoscimento di prototipi); • essere autocritici, cioè riconoscere quando stia- mo lavorando male (autocontrollo); • scegliere attivamente la strategia cognitiva da adottare nel processo decisionale. Questo è un intervento cognitivo deliberato nel processo del pensiero. Strategie cognitive Un prerequisito per evitare l’errore cognitivo è ave- re una conoscenza generale della teoria dell’errore cognitivo. Spesso noi medici non abbiamo consa- pevolezza, sensibilità e introspezione per valutare i nostri processi cognitivi e la grande quantità di preconcetti che possono affliggere il nostro pen- siero. Infatti, la nostra formazione non compren- de, tradizionalmente, questo tipo di percorso. Del- l’errore non siamo abituati a sentir parlare... men che meno dell’errore cognitivo. Partendo dai numerosi esempi di euristica, di bias e di predisposizioni cognitive che possono in- fluenzare negativamente il processo decisionale in Medicina d’Urgenza in svariate situazioni cliniche, il passo cruciale è sviluppare tecniche utili per fronteggiare situazioni specifiche. È importante comprendere, però, la differenza fra le strategie cognitive proposte e l’euristica. L’euristica ha diverse definizioni. Per quel che ri- guarda la Medicina d’Urgenza, la strategia può es- sere definita come “un processo cognitivo che sem- plifica il decisionmaking clinico e operativo, descri- vendo le decisioni intuitive che il medico effettua quotidianamente, senza ricorrere a un processo de- cisionale analitico”. L’euristica ha molti usi legitti- mi e non porta necessariamente a errori cognitivi. Per esempio, la tecnica euristica di procedere per esclusione del peggior scenario possibile è intesa in modo specifico a evitar di perdere diagnosi im- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 41 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it portanti6. Contrariamente all’euristica, le strategie cognitive sono intese a togliere i preconcetti introducendo l’auto monitoraggio del proprio processo decisio- nale. Sono state costruite per evitare che il medico cada nei trabocchetti dovuti al riconoscimento di stereotipi, che porta a errori. Sono delle regole che dipendono dall’applicazione conscia di un mo- mento metacognitivo, una forzatura cognitiva a prendere in considerazione le ipotesi alternative. Attenzione ai trabocchetti Tradizionalmente le situazioni specifiche che por- tano all’errore sono chiamate trabocchetti. La con- sapevolezza dei trabocchetti è una forma di cono- scenza esperta, profonda, che si sviluppa natural- mente nel tempo, in ogni sfera di attività a mano a mano che ci si confronta ripetutamente con lo stes- so problema. Tutte le specialità della medicina han- no i loro specifici trabocchetti e anche i campanel- li d’allarme specifici per evitarli1. Bias di ancoraggio Significa ancorarsi all’ovvio e descrive la tendenza cognitiva a fissarsi sulle caratteristiche salienti di presentazione iniziale. Il medico può fissarsi su se- gni e sintomi iniziali di presentazione e non riusci- re a spostarsi da questa impressione. Un esempio classico deriva dall’esame dell’apparato locomoto- re. È universalmente accettato che, quando un pa- ziente lamenta dolore a un’articolazione, ci sia una tendenza naturale da parte dei medici inesperti a focalizzare l’attenzione (ancoraggio) sul quell’arti- colazione e restringere l’esame fisico proprio a quella. Qui c’è il trabocchetto. Infatti, i più esperti sanno che spesso il dolore a un’articolazione può essere dovuto a problemi presenti all’articolazione sopra- o sottostante. Quindi la regola è esaminare sempre anche le articolazioni contigue per evitare errori. In modo simile, quando si guarda una radiografia si tende a smettere di guardare non appena si tro- va una frattura, cosicché molto spesso la “secon- da” frattura non viene identificata. La regola in questo caso è: non smettere di cercare quando hai trovato la frattura o l’alterazione significativa, ma continua a cercare altre alterazioni significative. La forzatura a effettuare un certa strategia cogniti- va può essere anche data dal design del sistema. È una strategia forzata quando c’è un obbligo a effet- tuare un passo cognitivo. Bias di ricerca soddisfatta Smettere di cercare appena abbiamo trovato una cosa: il medico tende a ridurre la vigilanza, dopo aver trovato la prima cosa significativa. Esistono molti esempi che fanno comprendere questa ten- denza generale. Ad esempio, non porre attenzione ai problemi cli- nici in pazienti nei quali vi sia una diagnosi psi- chiatrica, non sospettare la presenza di co-ingesti in caso di assunzione incongrua di sostanze a sco- po autolesivo, scarsa propensione a pensare che in un paziente possano concomitare più diagnosi o non cercare un secondo corpo estraneo una volta che se ne è asportato uno. Questo tipo di precon- cetto è quello che porta a non prendere in consi- derazione diagnosi alternative, quando si è deli- neata una possibile soluzione ritenuta soddisfa- cente, ed sia responsabile della diagnosi o “chiu- sura” prematura o “congelamento” del caso, che interrompe la ricerca di nuove informazioni. La regola cognitiva per evitare questo tipo di erro- re è quella di effettuare sempre una seconda ricer- ca, o secondo controllo, sia quando la prima ricer- ca si sia conclusa positivamente sia quando questa non abbia portato al risultato previsto. Bias di omissione Fermarsi all’analisi di superficie. La conoscenza di alcuni errori cognitivi consente di evitarli. In caso di morso di animale, è importante andare oltre tut- ti gli aspetti di gestione immediata della ferita, che pure sono importanti, e chiedere attivamente al pa- ziente notizie sul proprio stato immunitario. Biso- gna pensare, oltre agli stati di franca immunocom- promissione (asplenia, HIV, neutropenia, cancro in fase attiva), anche a situazioni di predisposizio- ne alle infezioni (uso di steroidi, alcolismo, stato debilitativo, deficit del complemento). Questo aspetto è importante poiché, quando viene inter- rogato sulla propria storia medica pregressa, il pa- ziente può non vedere alcuna connessione tra il morso e gli eventi trascorsi, pertanto non li riferi- rà, molto probabilmente, se non dopo precisa sol- lecitazione. Ci sono vari errori di omissione che si possono ve- rificare in svariate circostanze e modi: non regi- strare i parametri vitali, non raccogliere i dati rile- vanti della storia clinica, non vedere reperti ma- croscopici alle radiografie, non effettuare le immu- noprofilassi antitetanica, non organizzare un ap- propriato follow up. Per alcune situazioni la solu- zione è semplice: basta solamente raccogliere una Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 42 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it accurata anamnesi; per altri servono dettagli più complessi. Il primo passo è identificare lo scenario nel quale l’errore si può verificare: nel caso di morso di umano o animale lo scenario è ovvio, ma qualche volta può essere fuorviante (lesioni della mano, all’articolazione metacarpo-falangea, da pugno sui denti). La strategia cognitiva forzata è lavorare utilizzando una check list di condizioni indicatorie di immu- nocompromissione e porre a ogni paziente con morso le precise domande durante la raccolta della anamnesi. In alcuni casi di morso apparentemente semplici e ovvi, con pazienti che sembrano in otti- ma salute, il medico può non vedere alcuna con- nessione fra la storia clinica e il problema attuale, se non forzato attraverso la check list. Rappresentatività euristica Seguire modelli o prototipi. Questo criterio di rap- presentatività guida il decisiomaking del medico at- traverso la ricerca di fattori prototipo, che permet- tono di categorizzare il paziente. Dolore toracico retrosternale, dispnea, sudorazione, associati a so- praslivellamento del tratto-ST, sono rappresentati- vi di IMA, ma anche di dissecazione aortica e peri- cardite. Nella maggior parte dei casi il modello (rappresentatività euristica) funziona, ma non sem- pre. Bias di disponibilità euristica La disponibilità di un prototipo può condurre il medico a enfatizzare eccessivamente (o de-enfatiz- zare) una diagnosi in base a quanto prontamente questa viene in mente (magari perché si è appena studiato un argomento, si è andati a un congresso, si è affrontato un caso simile). Questo tipo di euri- stica avviene, spesso, quando la vera prevalenza della malattia viene ignorata. Pregiudizio di conferma Quando l’interpretazione dell’ECG, degli esami ematochimici, della storia clinica e altre informa- zioni vengono composte in modo da supportare la diagnosi iniziale. Questo bias riflette l’incapacità a modificare la propria impressione iniziale e predi- spone seriamente alla effettuazione di errori. Pseudodiagnosi Utilizzo di informazioni irrilevanti per formulare una diagnosi. Può facilitare il fenomeno del conge- lamento. Una strategia cognitiva è prendere sem- pre in considerazioni le diagnosi alternative. Conclusione Molti medici esperti che lavorano in Pronto Soc- corso utilizzano abitualmente questi metodi, pro- babilmente senza la consapevolezza di essere intro- spettivi e, ancor meno, metacognitivi, e molti let- tori si saranno riconosciuti in alcune parti di que- sto lavoro. Infatti, questo modo di pensare esiste da sempre e precede la descrizione formale del metodo metaco- gnitivo. Il fatto di descriverlo, però, ci consente di analizzare e capire più a fondo in quale modo si crea l’esperienza nel decisionmaking e lo sviluppo dell’acume clinico. Se questo metodo viene analiz- zato, compreso e descritto, infatti, probabilmente si può anche insegnare. Anche la specializzazione e il livello di consapevo- lezza sono strategie cognitive forzate, poiché il me- dico pone se stesso in una posizione nella quale può utilizzare deliberatamente la teoria metacogni- tiva. Esse, infatti, portano a diversi risultati: 1. il medico viene a conoscenza di diverse classi di trappole nelle quali può incorrere e, quindi, im- para a evitarle; 2. sviluppa un lessico che consente un’efficace e rapida descrizione, comunicazione, compren- sione e previsione di errori comuni; 3. l’aumento della consapevolezza promuove una maggiore diligenza nella pratica clinica; 4. potrebbe portare a stimoli nuovi di ricerca in ambito (dell’errore) cognitivo. Cose da mettere in pratica • Fare un passo indietro rispetto alle contingenze im- mediate. • Ricordare a se stessi i limiti della memoria. • Vedere il problema clinico in una prospettiva am- pia, rispetto a quanto suggerito dalle caratteristi- che di presentazione che possono essere ovvie. • Ricordare gli errori e i trabocchetti incontrati in pas- sato. • Attivare delle regole cognitive proprie o di attenzio- ne (caveat) (strategie cognitive forzate). Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it 43 Bibliografia 1. Croskerry P. Critical thinking and decisionmaking: avoiding the perils of thin-slicing. Ann Emerg Med 2006; 48: 720-722. 2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. 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Questo metodo è utile e molte volte necessario soprattutto in situazioni molto stressanti, come le aritmie ventrico- lari o il politrauma. Il limite di questo metodo, quando viene applicato in modo passivo e acritico, è di tenere il ragionamento al di fuori del processo decisionale, il quale può essere l’approccio più sicuro in queste situazioni. Un errore frequente è l’applicazione di un algoritmo sbagliato rispetto al problema del paziente. La maggior parte dei medici, comunque, utilizza, nella gran parte dei casi, quello che è stato defini- to come metodo “dualistico”, cioè un metodo che potrebbe essere definito come l’amalgama di due processi o modalità di lavoro. Nella prima modalità il medico utilizza il proprio intuito, le impres- sioni alla vista del paziente. È una modalità euristica, che mediante scorciatoie, senza dimostrazio- ni, permette di giungere a delle soluzioni in modo rapido e automatico. Il medico esperto, infatti, riconoscendo di primo acchito dei quadri tipici di presentazione delle patologie, a volte chiude ra- pidamente la diagnosi e altrettanto rapidamente avvia il paziente alla terapia, senza bisogno di ri- scontro oggettivo. Questo metodo è efficiente, ma non affidabile; infatti, il potere predittivo è basso ed è pesantemente condizionato da componenti di tipo emotivo. Una seconda modalità di ragionamento è analitica, lenta e razionale. Lascia minor spazio all’errore; il potere predittivo è elevato e la componente emozionale è minimizzata. La domanda che viene spontanea a chiunque (non a chi lavora in PS) è: perché i medici non applicano sempre il metodo analitico? La risposta è delineata nella prima parte del lavoro, che tenta di descrivere l’ambiente del Pronto Soccorso. Il medico d’urgenza deve applicare un metodo decisionale rapido, in un ambiente di la- voro in costante mutamento, mentre si occupa di molti pazienti contemporaneamente. Il modello di ragionamento analitico è costoso sia in termini di tempo sia di risorse. Se tutti i pazienti fossero seguiti con quel modello gestionale, il Pronto Soccorso, in breve, sarebbe al tracollo. Non dimenti- chiamo, inoltre, che un approccio analitico rigoroso non è applicabile in caso di paziente critico, poiché questi pazienti richiedono interventi immediati e soluzioni rapide. In molti pazienti critici un approccio lento e metodico potrebbe essere pericoloso. La chiave è la combinazione dei due me- todi, il primo e il secondo, cioè acquisire un modo di pensare e di procedere che utilizzi entrambe le modalità. Una miscela bilanciata che si adatti anche alle contingenze cliniche. I due sistemi, in- fatti, dovrebbero funzionare in modo bilanciato e, soprattutto, appropriato “a scavalco”. Alcuni sintomi di presentazione, infatti, sono caratterizzati da elevata chiarezza, tipicità e semplicità dia- gnostica (pensiamo, ad esempio, a lussazioni, ferite, o un classico herpes zoster). Altri sono molto vaghi alla presentazione (cefalea, dolore toracico, dolore addominale, astenia, vertigini). Il metodo intuitivo può sovrapporsi al metodo analitico e viceversa. Impiegare troppo tempo utilizzando il metodo lento è “inefficiente”, però un’eccessiva fiducia nel metodo rapido, che riconosce istintiva- mente, può portare altrettanto rapidamente a errori diagnostici. Poiché patologie potenzialmente pericolose possono presentarsi in modo vago, il medico di Pronto Soccorso deve essere cosciente del fatto che giudizi troppo prematuri, con la conseguente chiusura precoce del caso o precoce ca- tegorizzazione, possono condurre a diagnosi errate, soprattutto quando le diagnosi sono effettuate anche sotto la spinta emotiva. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca , r ice rc a • A nn o V n um er o I • F eb br ai o 20 09 • w w w .e cj .it 44 ABSTRACT I wonder why sometimes we are able to rapidly recogni- ze patterns of disease presentation, formulate a speedy diagnostic closure, and go on with a treatment plan. On the other hand sometimes we proceed studing in deep our patient in an analytic, slow and rational way of decison making. Why decisions sometimes can be intuitive, whi- le sometimes we have to proceed in a rigorous way? What is the “back ground noise” and the “signal to noi- se ratio” of presenting sintoms? What is the risk in pre- mature labeling or “closure” of a patient? When is it use- ful the “cook-book” approach in clinical decision ma- king? The Emergency Department is a natural labora- tory for the study of error” stated an author. Many stu- dies have focused on the occurrence of errors in medici- ne, and in hospital practice, but the ED with his unique operating characteristics seems to be a uniquely error- prone environment. That's why it is useful to understand the underlying pattern of thinking that can lead us to misdiagnosis. The general knowledge of thought proces- ses gives the psysician awareness an the ability to apply different tecniques in clinical decision making and to re- cognize and avoid pitfalls. organizzazione e formazione entile Lettore, La informiamo che sono disponibili i “corsi ECM FAD 2009” G Oltre alla possibilità di acquisto dei corsi riepilogati a pag. 47 con gli sconti a Lei riservati, in qualità di abbonato Lei potrà accedere ai corsi formativi inclusi nel Suo abbonamento (10 crediti) che Le verranno a bre- ve segnalati ed abilitati direttamente all’interno della sua area riserva- ta “My home” sul nostro portale. 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