Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 30 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it Nelle strutture di Pronto Soccorso, gli accessi di pazien- ti visitati a seguito di episodi lipotimici e sincopali si ag- girano intorno all’1-3% del totale1-3. Ancora oggi il nu- mero dei ricoveri ospedalieri è piuttosto elevato e ciò è imputabile alle difficoltà a porre una diagnosi di cer- tezza nel breve tempo di una valutazione nella sala di Pronto Soccorso e quindi al timore di sottostimare una situazione minacciosa per la vita del paziente. Nono- stante il ricovero ospedaliero, che spesso è protratto e gravato da un elevato consumo di risorse4, un numero ancora significativo di sincopi rimane inspiegato da un punto di vista eziologico. La diffusione di linee guida con strategie diagnostiche standardizzate e l’istituzione dell’Osservazione Breve Intensiva (OBI) hanno certa- mente consentito miglioramenti nella gestione di que- sta condizione clinica ma si è ancora lontani da risulta- ti ottimali5,6. Infatti se è vero che un’anamnesi accura- ta, l’esame obiettivo e l’ECG consentono una diagnosi in circa il 50% delle sincopi7,8, nei restanti casi è diffi- cile anche solo l’immediata distinzione tra forme “be- nigne” e forme potenzialmente minacciose. Ciò è vero in particolar modo nell’anziano. In genere nei pazienti anziani colpiti da un evento sincopale il medico trova difficoltà nell’orientarsi già al primo ap- proccio clinico-anamnestico. Le motivazioni sono molteplici, ad esempio la maggior incidenza nell’an- ziano di pluripatologie e cardiopatie, la più frequen- te assunzione di farmaci, i traumatismi correlati alla sincope, le maggiori difficoltà nell’avvertire e riferire i sintomi prodromici e nello specificare la dinamica9-11. Nell’anziano il 30% delle sincopi ha origine ortosta- tica, il 35% è neuromediata, il 20% senocarotidea, mentre le aritmie incidono almeno nel 15% dei ca- si7. È quindi facilmente intuibile come le forme peri- colose siano una percentuale importante. L’OBI istituita nelle strutture di Pronto Soccorso con elevato flusso di pazienti è forse il setting assistenzia- le più idoneo per gran parte delle situazioni sincopa- li la cui diagnosi non può essere posta al primo im- patto12. Questo grazie alla possibilità di effettuare un monitoraggio costante dei parametri vitali, in special modo dell’ECG, con l’impiego del monitor multipa- La sincope nell’anziano Importanza del monitor multiparametrico nella valutazione in Osservazione Breve Intensiva Alessandro Riccardi, Pastorino Laura, Bruno Chiarbonello, Beatini Luca, Corti Luca, Castelli Marina, Roberto Lerza DEA – UO Pronto Soccorso, Ospedale San Paolo, Savona SINTESI La sincope è una patologia frequente ed è causa dell’1-3% degli accessi al Pronto Soccorso. Sebbene un’anamnesi accurata, l’obiettività e l’ECG consentano la diagnosi nel 50% circa dei ca- si, la percentuale di sincopi inspiegate alla valutazione in PS è ele- vata, con un numero significativo di ricoveri. La diffusione di li- nee guida con strategie diagnostiche standardizzate e l’istituzio- ne dell’Osservazione Breve Intensiva (OBI) hanno consentito mi- glioramenti nella gestione della sincope in particolare negli anzia- ni, nei quali per vari motivi è più difficile distinguere tra forme be- nigne e forme potenzialmente pericolose. L’OBI, con la possibilità di effettuare un monitoraggio costante, può costituire il setting as- sistenziale più idoneo per questi pazienti. Grazie al monitor mul- tiparametrico, in alcuni casi di sincope dell’anziano apparente- mente benigna si possono individuare eventi aritmici severi. Nei primi 6 mesi del 2005 al Pronto Soccorso del San Paolo di Savo- na sono stati gestiti dall’OBI 164 pazienti di età superiore a 65 anni con diagnosi di sincope/presincope. Nel corso del monito- raggio, sono state rilevate in 12 pazienti (7,3%) aritmie ipo- o ipercinetiche non individuabili nelle sale del Pronto Soccorso: in dettaglio 2 casi di tachicardia ventricolare, 4 di fibrillazione atria- le, 2 di flutter atriale, 1 di TPSV, 1 di asistolia e 2 di blocco atrio- ventricolare di terzo grado. I casi presentati sono emblematici di come l’OBI e la possibi- lità di monitoraggio dei pazienti siano essenziali nella gestio- ne della sincope. Entrambi questi pazienti avrebbero potuto essere rapidamente dimessi in quanto molti elementi induce- vano a pensare a una genesi ortostatica dell’episodio di pre- sentazione; viceversa anche un ricovero in degenza ordinaria, senza un assiduo monitoraggio, non avrebbe potuto preveni- re una possibile morte improvvisa. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 31 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it rametrico. È soprattutto nei pazienti anziani che, nel corso dell’osservazione, possono emergere eventi mi- nacciosi insospettati malgrado un primo approccio accurato da un punto di vista anamnestico e clinico. Al Pronto Soccorso del San Paolo di Savona, l’OBI è operativa dal maggio 2004 e, dopo una prima attiva- zione di 4 letti, dal 1° gennaio 2005 l’organizzazione prevede 6 posti letto di cui 3 dotati di monitor mul- tiparametrico. Le regole regionali prevedono che l’iter diagnostico del paziente debba concludersi entro le 24 ore. Nei primi 6 mesi dell’anno si sono registrati 164 accessi in OBI per sincope/presincope in pazien- ti di età superiore a 65 anni. Il protocollo in uso nel nostro Pronto Soccorso prevede che, a meno di ri- scontrare una causa immediatamente evidente della sincope, al paziente di età superiore a 65 anni sia sempre proposta un’osservazione di alcune ore in OBI. Qui il paziente può essere rivalutato meglio da un punto di vista clinico-anamnestico: si può effet- tuare un monitoraggio dell’ECG, controllare la pres- sione arteriosa in clino-ortostatismo oltre che a en- trambe le braccia, si effettua generalmente il massag- gio del seno carotideo. Questi elementi consentono talora di giungere all’individuazione delle cause di sincope, ma soprattutto infondono sicurezza al pro- cesso decisionale successivo del medico. I nostri dati sono abbastanza esplicativi: 12 (7,3%) dei 164 pazienti anziani trattenuti in OBI hanno pre- sentato, nel corso dell’osservazione, turbe del ritmo cardiaco verosimilmente responsabili della sincope. Nello specifico abbiamo osservato 4 casi di fibrillazio- ne atriale, 2 flutter atriali, una tachicardia parossisti- ca sopraventricolare, un’asistolia, 2 tachicardie ven- tricolari e 2 blocchi atrioventricolari di III grado. Esponiamo brevemente 2 casi tra i più esemplificati- vi nei quali il primo orientamento diagnostico depo- neva per una genesi “benigna” della sincope, mentre il monitoraggio effettuato in OBI ha consentito di ri- levare importanti turbe del ritmo cardiaco. Caso clinico n. 1 Il paziente era un uomo di 66 anni senza precedenti car- diologici tranne ipertensione arteriosa trattata con val- sartan e idroclorotiazide. Nella notte, si era alzato bru- scamente dal letto per soccorrere la suocera nel bagno e dopo pochi passi aveva presentato un episodio di per- dita di coscienza e conseguente trauma cranico. All’ar- rivo in Pronto Soccorso il paziente era cosciente e nor- moteso, non sapeva riferire in merito a prodromi. L’obiettività era negativa e l’ECG normale (Figura 1) con FC 55/min. È stato effettuato anche un ecocardiogram- ma che risultava normale. Trattenuto in OBI anche per il trauma cranico, il paziente ha accusato, dopo 3 ore cir- ca, una sintomatologia lipotimica transitoria durante la quale è stato registrato un arresto sinusale con asistolia di 4 secondi (Figura 2). Trasferito in ambiente cardiolo- gico, è stato sottoposto a impianto di pacemaker. Caso clinico n. 2 Una donna di 82 anni, portatrice di PM e affetta da cardiopatia ischemica (pregresso IMA inferiore), ri- feriva saltuari episodi anginosi e assumeva nitroderi- vati orali, betabloccanti, furosemide, enalapril, car- Fig. 1 - ECG all’ingresso in Pronto Soccorso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 32 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it dioaspirina e simvastatina. Dopo un dolore stenocar- dico ha assunto carvasin sl e ha accusato quindi sin- tomatologia lipotimica, per cui è stata trasportata al PS. La paziente non presentava perdita di coscienza e all’ingresso era in compenso di circolo, cosciente ma ipotesa (105/60), con FC 72/min. All’ECG sono stati evidenziati attività ritmica e segni di sovraccari- co-ischemia del VS (Figura 3) immodificati rispetto ai precedenti. La paziente è stata trattenuta in OBI e qui è stato rilevato un run di TV non sostenuta (Figura 4). È stata quindi impostata terapia con amiodarone e trasferita la paziente in ambiente cardiologico. Discussione I casi presentati sono emblematici di come l’OBI e la possibilità di monitoraggio dei pazienti siano essen- ziali nella gestione della sincope. Basti pensare che se ci si fosse fermati a una prima superficiale valuta- zione inquadrando i pazienti come casi di ipotensio- ne ortostatica, data la modalità dell’evento, questi avrebbero potuto essere dimessi con intuibili rischi per loro e per il medico di guardia. D’altro canto an- che un ricovero per accertamenti in degenza ordina- ria, dove non è abitualmente possibile un monito- raggio dell’ECG, non avrebbe potuto consentire una diagnosi tempestiva, né avrebbe potuto evitare una possibile morte improvvisa. Quindi i rischi per il medico del Pronto Soccorso so- no enormi e lo sono in particolare nella gestione del- la sincope, il cui ricovero è spesso considerato inap- propriato dalle amministrazioni, ma questo non deve condizionare l’approccio clinico. L’OBI è quindi un Fig. 2 - Registrazione dell’episodio di asistolia durante il monitoraggio. Fig. 3 - ECG all’ingresso. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 33 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it modello organizzativo che viene in soccorso del me- dico di guardia consentendogli di disporre di un ade- guato periodo di tempo e dei mezzi per giungere a una diagnosi corretta soprattutto nei casi più incerti. Infatti, se molte situazioni sincopali, specie nel giova- ne, sono spesso benigne o comunque di diagnosi re- lativamente facile, la sincope dell’anziano può na- scondere delle insidie, per cui in gran parte dei casi il paziente va tenuto sotto osservazione. L’anziano av- verte meno i sintomi prodromici e ha più difficoltà nel riferirli e raccontare le modalità dell’evento, più spesso subisce traumi postsincopali, più spesso as- sume farmaci o è affetto da patologie potenzialmente correlabili a una sincope. Tutti questi aspetti fanno sì che gli anziani debbano essere considerati una cate- goria di pazienti a rischio e forse per questo è discu- tibile avere inserito la sincope tra le patologie inap- propriate per un ricovero ospedaliero. Il problema è quindi dove studiare e svolgere l’iter diagnostico di una sincope per capire se vi sia una sottostante pato- logia appropriata per il ricovero. L’OBI ha la finalità di gestire con protocolli clinici ac- celerati un gran numero di condizioni cliniche per lo più a bassa complessità ma che necessitano, per il loro inquadramento, di un tempo più lungo rispetto a quello di una semplice visita di Pronto Soccorso, ma generalmente più breve rispetto alla durata di un ricovero. Esempi ne sono il dolore toracico e addomi- nale, la cefalea, la vertigine e appunto le lipotimie e le sincopi. Nella gestione di queste situazioni, senza un tempo adeguato e un percorso diagnostico terapeu- tico, la performance dei medici è bassa e dalle sale di Pronto Soccorso si potrebbe arrivare a una dimissio- ne errata o un inappropriato ricovero. I vantaggi di cui il medico si può avvalere nell’OBI sono da un la- to la possibilità di gestire la diagnosi dei pazienti se- condo linee guida e protocolli condivisi da tutti gli at- tori del decision making di quella determinata condi- zione clinica, dall’altro la possibilità di avere tempo sufficiente e strumenti adeguati per raggiungere que- sto scopo. Non è possibile pensare di creare differenti unità ope- rative ciascuna dedicata a una delle situazioni clini- che che si presentano al Pronto Soccorso; certamen- te ha senso pensare che situazioni molto comuni qua- li il dolore toracico e la sincope possano avere digni- tà di essere trattate in unità dedicate (chest pain unit, syncope unit) ma l’elemento fondamentale è che si crei una cultura condivisa su queste situazioni cliniche. La syncope unit quindi andrebbe considerata più alla stregua di un’unità funzionale dove i professionisti coinvolti (medico del Pronto Soccorso, dell’OBI e specialisti) devono operare in accordo secondo una metodologia lavorativa preordinata sul problema sin- cope. Così, nell’OBI, può e deve essere anche per molte altre patologie. Il medico dell’OBI deve cono- scere protocolli e percorsi, coordinare gli specialisti e farsi carico di questi pazienti finché non si giunge al chiarimento diagnostico che consentirà di indirizza- re il paziente alla struttura o al percorso più idoneo. La possibilità di disporre di monitor multiparametri- ci ha aumentato il numero delle situazioni che posso- no essere adeguatamente gestite dall’OBI: oltre al do- lore toracico e alla sincope, basti pensare alle sensa- zioni di dispnea e cardiopalmo, alle aritmie sopraven- tricolari, alle crisi ipertensive. Conoscenza, tempisti- ca e idonea strumentazione fanno sì che l’OBI possa diventare un ambito privilegiato di gestione di un gran numero di patologie, ambito ove si possono co- niugare la rapidità e la sicurezza sia per i pazienti sia per gli operatori. Bibliografia 1. Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G et al. The management of syn- cope in the hospital: OESIL study. G Ital Cardiol 1999; 29(5): 533- 539. 2. Disertori M, Brignole M, Menozzi C et al. Evaluation of Guidelines in Sincope Study Group. Management of patients with syncope re- ferred urgently to general hospital. Europace 2003; 5: 283-291. 3. Soteriades EJ, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and prognosis of syncope. N Eng J Med 2002; 347: 878-885. 4. Del Rosso A, Bernardeschi M, Ieri A. Costi sociali della sincope. Ital Heart J 2000; 1(6) Suppl.: 772-776. 5. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M et al. Diagnosing sincope in clinical practice: implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentric prospective trial. Eur Heart J 2000; 21: 935-940. 6. Croci F, Brignole M, Alboni P et al. The application of a standard- ized strategy of evaluation in patients with sincope referred to three sincope units. Europace 2002; 4: 351-355. 7. Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of sincope. Update 2004. Europace 2004; 6: 467-537. 8. Nardi R, Bua V, Marsigli L. Di quante unità dedicate abbiamo biso- gno per perseguire una buona pratica clinica? L’esempio delle “syn- cope units”. GIMI 2005; 4(2): 74-83. Fig. 4 - Registrazione del run di ta- chicardia ventricolare non sostenuta durante il periodo di monitoraggio in OBI. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 34 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it 9. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T et al. A risk score to predict ar- rhytmias in patients with unexpained sincope. Acad Emerg Med 2003; 10: 1312-17. 10. Ungar A, Cellai T, Mussi C et al. Linee guida per la valutazione del- la sincope nell’anziano. G Gerontol 2000; 48: 204-207. 11. Ungar A, Mussi C. La sincope e le cadute nell’anziano. G Gerontol 2004; 52: 165-171. 12. Cunnigham R, Mikhail MG. Management of patients with sincope and cardiac arrhytmias in an emergency department observation unit. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 105-121. ABSTRACT Syncope is a common clinical entity, and it causes up to 3% of admission in the Emergency Department. The evaluation of syncope begins with a careful history, physical examination, and electrocardiography, with a correct identification of etiolo- gy at the presentation in up to 50% of cases. Moreover, the un- derlying cause of syncope remains unidentified in a elevated percentage of patients. The application of Standard Guidelines and the institution of the Observation Unit (OBI) with contin- uous monitoring improves patients management, chiefly in the geriatric population (> 65 years old). In older patients the clin- ical features of syncope are less defined, and the medical histo- ry has a limited value. The management in the OBI of this group of patient with continuous monitoring could become the best approach. The ECG monitoring can detect life-threaten- ing arrhythmias in older patients with apparent non cardiac syncope. In the firs six months of 2005 the Emergency Depart- ment of the Ospedale San Paolo (Savona) evaluated 164 pa- tients > 65 years old with diagnosis of syncope/pre-syncope. During monitoring we detected events of arrhythmia in 12 pa- tients (7,3%), including ventricular tachycardia in 2, atrial fi- brillation in 4, paroxysmal atrial flutter in 2, paroxysmal supraventricular tachycardia in 1, asystole in 1 and third-de- gree atrioventricular block in 2 patients. We briefly describe 2 of this case: in both cases the first suggestion indicates a possible non cardiac etiology, but the subsequent mon- itoring shows episodes of potentially fatal arrhythmia. Both an ear- ly discharge and an in non-monitorized bed admission wouldn’t have preserved the two patient by a sudden cardiac death. Convegno interdisciplinare EMERGENCY ULTRASOUND... NON SOLO FAST LE NUOVE FRONTIERE DELL’ECOGRAFIA TORACICA Padova, 2 dicembre 2006 Informazioni generali La partecipazione al Convegno è libera e gratuita. Le pre-iscrizioni possono essere effettuate collegandosi alla sezione “elenco congressi/eventi” del sito www.sistemacongressi.com entro e non oltre il 20 Novembre 2006. Il Congresso è stato sottoposto alla Commissione Regionale ECM per l’assegnazione dei crediti formativi. Sede Congressuale Villa Ottoboni Via Padre E. Ramin, 1 - Padova Organizzazione Scientifica e Coordinamento Federico Angelini Dipartimento Diagnostica per Immagini - UO Radiologia 1a Vito Cianci Dipartimento Interaz. Pronto Soccorso - Medicina D’Urgenza Azienda Ospedaliera di Padova Segreteria Scientifica Sistema Congressi Via Jappelli, 12 - 35121 Padova Tel. 049.65.16.99 Fax 049.65.13.20 E-mail: info@sistemacongressi.com