untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 15 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Introduzione La trombosi venosa mesenterica è una forma non co- mune d’ischemia intestinale, molto rara nei pazienti non cirrotici1, che, nonostante i considerevoli pro- gressi nelle tecniche diagnostiche e nelle soluzioni te- rapeutiche degli ultimi 40 anni, continua a presenta- re una prognosi infausta, con una mortalità ospeda- liera del 59-93%2,3. Tali significative percentuali sono spiegabili dal ritardo con cui viene effettuata la cor- retta diagnosi, quale risultato di un’aspecifica presen- tazione clinica, che rende complesso l’inquadramen- to diagnostico e il successivo orientamento terapeuti- co4. Varie condizioni patologiche possono presentar- si in associazione a questo quadro clinico, come l’ipertensione portale, le infezioni intestinali, i traumi, gli interventi chirurgici, gli stati d’ipercoagulabilità o i disordini trombofilici (deficienze dell’antitrombina III, proteina C, proteina S, fattore V di Leyden) e l’uso di anticoncezionali orali3. La laparotomia esplorativa in urgenza, con la rese- zione del segmento intestinale infartuato, e la terapia antiaggregante aggressiva sono state le uniche pietre miliari dell’assistenza al paziente con ischemia inte- stinale da trombosi mesenterica5. Nel tempo, il trat- tamento di questo tipo d’ischemia intestinale è evolu- to e si è arricchito dell’impiego della trombolisi siste- mica, fino alle più recenti tecniche di trattamento percutaneo6. Riportiamo il caso di una giovane donna, in terapia orale con estro-progestinici, che ha sviluppato un’ischemia intestinale secondaria a trombosi della vena mesenterica superiore, trattata con approccio multidisciplinare (radiologico interventistico, medi- co e chirurgico). Il caso clinico M.S., donna di 44 anni, venne ricoverata presso l’Unità di Terapia Subintensiva dell’Ospedale San Ca- millo per il rilievo di una sospetta ischemia intesti- nale da trombosi della vena mesenterica superiore. La paziente presentava in anamnesi una familiarità per trombofilia, con episodi di tromboflebite alla gamba sinistra, l’ultimo circa un anno prima del ricovero, storia di litiasi renale bilaterale, ipertensione arterio- sa labile e un pregresso intervento di safenectomia sinistra; assumeva terapia medica con ace-inibitore (5 Trombosi venosa mesenterica: approccio terapeutico multidisciplinare Stefano Pieri, Paolo Agresti, Gianluca Monaco*, Laura Conversano*, Emanuela Oliviero*, Gianluca Liotta°, Giovanni Maria Colombo* UO Radiologia Vascolare ed Interventistica, Ospedale San Camillo, Roma *UOC Medicina d’Urgenza e Terapia Subintensiva, Ospedale San Camillo, Roma °UOC Chirurgia Generale ed Oncologica, Ospedale San Camillo, Roma SINTESI La trombosi venosa mesenterica rappresenta una forma di ische- mia intestinale associata a elevata mortalità. La mancanza di un quadro clinico peculiare spesso conduce a una difficile classifica- zione diagnostico-terapeutica. Riportiamo il caso di una giovane donna, in terapia orale con estro-progestinici, affetta da una grave forma di trombosi mesen- terica e complicata da stenosi segmentale post-ischemica dell’in- testino tenue. clinica e terapia emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 16 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it mg/die) ed etilenstradiolo-gestodene (0,075 mg + 0,02/mg die). Da circa due settimane la paziente pre- sentava episodi di dolore addominale di tipo colico, associati a scariche diarroiche (2/die), con progressi- vo peggioramento del quadro clinico fino alla com- parsa, due giorni prima del ricovero, di rettorragia e vomito. La paziente all’ingresso si presentava in condizioni emodinamiche stabili (PA 160/100, Fc 85, Fr 12, SPO2 96%); gli esami di routine (ECG, Rx torace, esa- mi ematochimici ed emocromocitometrici) risulta- vano nella norma, ad eccezione dei valori dell’omo- cisteina plasmatica (20,8 mcmol/l, vn < 15). Venne eseguita in urgenza un’ecografia addominale completa e successivamente una tomografia compu- terizzata dell’addome superiore e inferiore con infu- sione di mezzo di contrasto, nel sospetto di ischemia intestinale, con rilievo di trombosi della vena mesen- terica superiore (Figura 1). La paziente venne inizialmente sottoposta a terapia fi- brinolitica locoregionale, mediante posizionamento di cateteri sia in arteria mesenterica superiore (Figu- ra 2), sia in vena mesenterica (mediante approccio percutaneo) (Figura 3) con infusione locale di uroki- nasi (200.000 unità di attacco e 20.000 unità/h me- diante i due cateteri) e sistemica, mediante infusione di eparina sodica (1000 unità/h), con prosecuzione per 4 gg. Successivamente fu associata terapia anti- coagulante orale (warfarin 4 mg, a dosaggio titolato sui valori della coagulazione). Il miglioramento delle condizioni generali venne con- fermato dal rilievo all’imaging radiologico di forma- zione di circoli collaterali di compenso a livello del ventaglio venoso mesenterico (Figura 3c). La pazien- te riprese progressivamente l’alimentazione e si pro- cedette a dimissione con prosecuzione domiciliare della terapia anticoagulante orale. A circa un mese di distanza si presentò un quadro cli- nico caratterizzato da dolori addominali di tipo coli- co e fenomeni subocclusivi, per cui venne sottopo- sta a ulteriori accertamenti radiologici (TC addome con mdc e RMN) che confermarono la formazione di circoli di compenso a livello mesenterico, ma eviden- ziarono la presenza di un tratto stenotico a livello del- l’ileo terminale. La paziente venne quindi sottoposta a trattamento chirurgico, con una prima fase in vi- deolaparoscopia, durante la quale si procedette a lisi di aderenze viscerali e successivamente a resezione ileale videoassistita di circa 13 cm di piccolo intesti- no. L’esame istologico del pezzo operatorio confermò la presenza di ulcerazione cronica di 5 cm circa di diametro, transmurale, di tipo ischemico, con estesa fibrosi. Dopo regolare decorso post-operatorio e ripresa del- l’alimentazione la paziente venne dimessa a domici- lio. A circa 4 mesi di follow up la paziente si presenta in buone condizioni generali, senza recidiva della sin- tomatologia dolorosa addominale. Discussione La trombosi della vena mesenterica è una rara forma d’ischemia mesenterica che, dal punto di vista etiopa- togenetico, può essere grossolanamente classificata in ischemia di origine trombotica e non trombotica. Mentre quest’ultima è il risultato di una sindrome a bassa gittata e in genere si sovrappone a una stenosi dell’arteria mesenterica, la precedente può essere se- condaria a embolia e trombosi arteriosa, di solito, e della vena mesenterica superiore7. Oltre il 70-80% delle vasculopatie mesenteriche acute è causato dal- l’occlusione arteriosa, di cui un 30-50% è ascrivibile all’embolia e solo un 15-30% è conseguente a una trombosi venosa1,2,6,7. La trombosi venosa può essere idiopatica, ma molto più spesso è secondaria a disordini della coagulazio- Fig. 1 - TC addome: notevole ispessimento delle anse intestinali. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 17 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 2 - Arteriografia: l’iniezione di mezzo di contrasto dall’aorta eviden- zia una povertà di irrorazione del circolo mesenterico superiore. Il catete- rismo selettivo dell’arteria mesenterica superiore (a, b) conferma la po- vertà dei rami arteriosi periferici per le ultime anse ileali e il colon destro; il ritorno venoso è molto esiguo (c). A B C ne, traumi, interventi chirurgici (trapianto di fega- to), stati infiammatori cronici dell’addome e uso di contraccettivi orali1,2,6-8; nella nostra paziente coesi- stevano una calcolosi a stampo renale e l’assunzione di anticoncezionali orali. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 18 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it casi. Nelle forme croniche con un aggravamento im- provviso, come nel caso della nostra paziente, sono le frequenti scariche diarroiche a prevalere, oltre al do- lore addominale. Nausea e vomito possono essere presenti in tutte e due le evenienze, ma non sono sin- tomi specifici della trombosi mesenterica, potendosi riscontrare in un’ampia varietà di disordini gastroin- testinali. Nelle forme croniche, talvolta, i pazienti possono essere a lungo completamente asintomatici fino a sviluppare un’ipertensione portale, che può presentarsi anche con un sanguinamento delle varici esofagee o gastriche1,4. L’estrema variabilità della pre- sentazione clinica, l’aspecificità dei sintomi e il man- cato raccordo con l’esame obiettivo possono compor- tare un rallentamento nell’iter diagnostico, che si ri- flette negli elevati indici di mortalità2,3,8. Le indagini di laboratorio possono mettere in evi- denza un innalzamento dei marcatori suggestivi per un’ischemia intestinale, ma questo si verifica solo dopo un infarto intestinale transmurale9. I reperti sulla radiografia diretta dell’addome sono non speci- fici, si presentano solo in una fase tardiva (pneuma- tosi, gas nel sistema portale) e sono correlati a un’ele- vata mortalità3,9. L’ecocolor-doppler non è di aiuto a scoprire un’eventuale trombosi della vena mesen- terica in quanto molto spesso l’interposizione del- l’ileo sottostante non consente di estrapolare infor- mazioni utili1,3,9. Naturale è il ricorso alla TC, in grado di documen- tare direttamente, con l’acquisizione multistrato e dopo somministrazione di mezzo di contrasto, l’as- senza di flusso nella vena mesenterica durante la fa- se portale; il rinforzo di contrasto attorno al trom- bo è l’espressione del riempimento dei vasa vaso- rum. Segni indiretti, che possono coesistere, sono La presentazione clinica può variare enormemente in relazione alla causa patogenetica, all’entità del ter- ritorio interessato e alle modalità d’insorgenza. In ge- nere, nelle forme acute è il dolore addominale a pre- valere; nelle forme croniche il dolore è più sfumato e coesiste con forzata evacuazione intestinale multipla e con sangue occulto nelle feci, presente nel 75% dei Fig. 3 - Accesso nella vena porta: la portografia iniziale conferma la per- vietà del sistema portale e del rifornimento della vena splenica, mentre manca la diluizione del mezzo di contrasto che sarebbe dovuta avvenire ad opera della vena mesenterica superiore (a). Le manovre di fibrinolisi farmaco-meccanica, direttamente all’interno dei rami della vena mesente- rica superiore, con catetere angiografico (b), e l’iniezione di farmaco fibri- nolitico dal catetere angiografico in cateterismo selettivo dell’arteria me- senterica superiore, consentono di ottenere, in terza giornata, un lieve e te- nue opacizzazione del ritorno venoso mesenterico (c). C A B Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. clinica e terapia 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it l’ispessimento edematoso della parete intestinale, la dilatazione delle anse intestinali (ripiene di fluidi e aria), espressione aspecifica di una sofferenza, e l’attenuazione stratificata3,10. Nel nostro caso è sta- ta dimostrata la presenza del trombo all’interno del- la vena mesenterica, con un rinforzo di contrasto at- torno al trombo, interpretata come una residua e minima pervietà del vaso. La risonanza magnetica nucleare (RMN) fornisce una tecnica diagnostica al- ternativa per l’iniziale valutazione del paziente con sospetta ischemia mesenterica acuta, anche se la sua applicazione nella pratica clinica è ancora molto teorica11. Una volta confermato il sospetto diagnostico, l’orien- tamento terapeutico è in funzione della gravità del quadro clinico6. La scelta chirurgica nell’ischemia in- testinale da trombosi della vena mesenterica si basa sulla resezione delle anse intestinali infartuate; le per- centuali di mortalità (32%) e di morbilità (58%) so- no però elevate, anche perché, nei vari studi clinici, vengono compresi anche i pazienti con un quadro clinico avanzato9. Inoltre, l’intervento chirurgico è as- sociato a un’elevato numero di reinterventi e com- plicanze post-operatorie, come la sindrome dell’inte- stino corto, l’embolia polmonare e le infezioni locali e sistemiche12. La terapia anticoagulante con l’epari- na, altra pietra angolare delle scelte terapeutiche per questa patologia, trova la sua razionale applicazione nel tentativo di prevenire l’estensione del trombo e di favorire la ricanalizzazione del vaso, con risultati incoraggianti riportati in letteratura13, anche se nella maggioranza dei casi può non essere in grado, da so- la, di risolvere il quadro clinico acuto14. Il ricorso alla terapia endovascolare, nel trattamento dell’ischemia intestinale da trombosi della vena me- senterica, si basa sul razionale di affrontare diretta- mente il trombo attraverso vari accessi e varie moda- lità terapeutiche, come l’indiretta infusione di farma- ci trombolitici, per via arteriosa, mediante il cateteri- smo selettivo dell’arteria mesenterica superiore, op- pure con accesso (transepatico o transgiugulare) di- retto alla vena porta e alla vena mesenterica superio- re15,16. Il quadro clinico deve essere quello di una trombosi non complicata da un infarto con paziente stabile emodinamicamente, per cui possa essere pra- ticata una scelta terapeutica meno invasiva e aggres- siva. L’infusione indiretta di farmaci trombolitici, at- traverso il cateterismo selettivo dell’arteria mesenteri- ca, è la scelta tecnica meno impegnativa; presenta il teorico vantaggio di favorire la pervietà delle venule del mesentere, attraverso il ripristino del fisiologico flusso ematico15. Alcuni Autori sostengono che sia una via da non perseguire, visto il flusso preferenzia- le attraverso i numerosi rami collaterali di cui dispo- ne il circolo mesenterico; infatti se i vasi collaterali si sviluppano, gli agenti trombolitici possono seguire semplicemente il percorso con minori resistenze, evi- tando la maggioranza dei trombi8. L’accesso alla vena mesenterica per la trombolisi mec- canica e/o farmacologica, attraverso un percorso tran- sepatico o transgiugulare, ha il vantaggio di un diret- to approccio al sistema vascolare15. Il posizionamen- to di un catetere da infusione attraverso il segmento occluso ha il pregio di una più elevata attività trom- bolitica, con la contemporanea riduzione del tempo di trattamento. Un vantaggio addizionale rispetto al- l’accesso diretto al sistema vascolare venoso è che possono essere effettuate terapie aggiuntive (PTA, embolectomia, posizionamento di uno stent)16. Da un punto di vista tecnico l’approccio transgiugulare è ge- neralmente indicato in presenza di un fegato cirroti- co o di ascite e viene effettuato con la creazione di una TIPS16. L’accesso transepatico è più semplice del precedente, il principale svantaggio è rappresentato dal fatto che ha un elevato rischio di sanguinamen- to, specie in pazienti che ricevono terapia anticoagu- lante o in quelli con ascite. Nella nostra paziente abbiamo deciso di effettuare un doppio accesso, arterioso e venoso transepatico, do- po che l’arteriografia aveva evidenziato una comple- ta ostruzione del ritorno venoso mesenterico e un’at- tivazione di circoli collaterali. L’infusione di farmaci fibrinolitici direttamente dall’arteria mesenterica aveva lo scopo di favorire uno scioglimento del trombo dal versante arterioso, ricorrendo anche al- l’ausilio della forza di spinta del flusso arterioso. Il contemporaneo ricorso all’accesso venoso, con ap- proccio transepatico, aveva la finalità di agevolare l’asportazione del trombo venoso e favorire l’opera del fibrinolitico, introdotto sul versante arterioso. I risultati definitivi, dopo tre giorni di terapia fibrino- litica, non sono stati quelli desiderati, per cui è sta- to deciso di avviare la paziente al trattamento chirur- gico, una volta ripresa la regolare funzione intesti- nale, in regime di elezione. La trombectomia meccanica è una nuova prometten- te tecnica per il trattamento della trombosi mesente- rica acuta, specie in pazienti a elevato rischio per te- rapia fibrinolitica farmacologica8 l’impiego di presidi meccanici offre la potenzialità di accorciare i tempi delle procedure e ridurre o eliminare la necessità del- l’agente farmacologico16. Nel nostro caso non è stata utilizzata né sul versante arterioso, per l’estrema tor- tuosità del tragitto e per il ridotto calibro dei vasi da trattare, né sul versante venoso per le dimensioni ele- vate del tramite, che il calibro del presidio avrebbe obbligato a effettuare nell’attraversamento del paren- chima epatico. Le complicanze della terapia trombolitica, riportate in letteratura, sono il sanguinamento, la formazione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it clinica e terapia dell’ematoma a livello della sede d’ingresso del cate- tere, le emorragie minori a livello della puntura17. Sebbene non abbiamo osservato complicanze nel no- stro caso, il sanguinamento intra-addominale rappre- senta una potenziale seria complicanza e per evitare quest’evenienza abbiamo preferito chiudere il trami- te epatico con un nuovo sistema di embolizzazione, anziché ricorrere al classico sistema di gelfoam e/o spirali. Conclusioni La relativa infrequenza dell’ischemia mesenterica acuta, la patogenesi variabile, l’ampio spettro di lesio- ni ischemiche del piccolo e grande intestino forma- no un importante ostacolo all’effettuazione di studi controllati; inoltre, in relazione alla varietà dei meto- di di trattamento riportati in letteratura su gruppi di pazienti esigui, non è possibile trarre conclusioni de- finitive riguardo il trattamento e i rischi di compli- canze specifiche. Nel nostro caso è stato applicato un approccio mul- tidisciplinare progressivo per il trattamento della trombosi acuta della vena mesenterica. A un’iniziale trombolisi farmacologica e meccanica (aspirazione), attraverso un accesso transepatico e transarterioso non coronato dalla rivascolarizzazione dell’asse veno- so, ha fatto seguito la resezione del segmento ileale stenotico in regime d’elezione. Questo approccio te- rapeutico potrebbe essere suggerito come percorso da raccomandare nei casi clinici di trombosi mesenteri- ca, sintomatici, ma con quadro clinico non compro- messo. La sola terapia anticoagulante potrebbe esse- re utilizzata nel gruppo di pazienti con quadro clini- co più sfumato; viceversa, l’approccio chirurgico im- mediato dovrebbe essere considerato solo se le con- dizioni cliniche si deteriorino rapidamente o allor- quando si sviluppino i segni clinici di peritonismo. Bibliografia 1. Kocher G, Himmelman A. Portal vein thrombosis (PVT): a study of 20 non cirrhotic cases. Swiss Med Wkly 2005; 135: 372-376. 2. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM. Sy- stematic review of survival after acute mesenteric ischemia accor- ding to disease aetiology. Br J Surg 2004; 91: 17-27. 3. Gamboa P, Barboza R, Spigos D. Mesenteric vein thrombosis (MVT). AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 853, 855. 4. Kumar S, Sarr M, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. 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