Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 35 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it Struttura e meccanismo di rilascio delle troponine Le troponine cardiache sono proteine regolatrici che controllano l’interazione calcio-mediata di actina e miosina. Il complesso troponinico consta di 3 subuni- tà: troponina T (TnT), che si lega alla tropomiosina e facilita la contrazione, troponina I (TnI), che si lega al- l’actina e inibisce l’interazione actina-miosina median- te inibizione dell’attività ATPasica dell’actomiosina e troponina C (TnC), che lega gli ioni calcio1. Nei fila- menti sottili della fibra muscolare, sette monomeri di actina interagiscono con un dimero di tropomiosina e un complesso troponinico. Lo scivolamento di fila- menti contigui garantisce la contrazione alla base del- la funzione motoria delle cellule muscolari. All’interno del miocita la TnT si trova prevalentemen- te in forma legata al TnC e TnI (complesso ternario T-I-C), ma ne esiste anche una forma libera citopla- smatica che rappresenta circa il 6-8% di tutta la cTnT2. Isoforme specifiche delle troponine cardiache I e T sono presenti esclusivamente nei miociti car- diaci, pertanto un loro incremento nel sangue testi- monia inequivocabilmente un aumentato rilascio dal tessuto miocardico3. Le sequenze amminoacidiche delle isoforme scheletrica e cardiaca di TnT e TnI so- no infatti sufficientemente diverse per poter essere differenziate utilizzando anticorpi monoclonali speci- fici4,5. A differenza di TnI e TnT, TnC non ha una iso- forma cardiospecifica (il muscolo cardiaco e quello li- scio codificano una proteina identica); il suo utilizzo clinico nella diagnostica cardiologica è quindi limi- tato dall’impossibilità di riconoscerne la fonte speci- fica di rilascio in circolo. Il rilascio di troponina car- diaca dal miocita al sangue può essere prodotto da un danno cellulare reversibile o irreversibile. Durante un’ischemia prolungata, le cellule sono danneggiate irreversibilmente, la membrana cellulare è degradata e sono quindi rilasciati complessi citosolici legati al- le miofibrille1. Malgrado TnI e TnT manifestino un’efficienza dia- gnostica globalmente confrontabile, sono caratteriz- zate da una parziale eterogeneità biochimica, analiti- ca e clinica. In seguito a una lesione miocardica, en- trambe tendono ad aumentare nel plasma entro 4-12 ore, raggiungono il picco dopo 12-48 ore e ritorna- Troponine cardiospecifiche nella patologia cardiaca non ischemica Giuseppe Lippi, Martina Montagnana, Gian Cesare Guidi Sezione di Chimica e Microscopia Clinica, Dipartimento di Scienze Morfologico-Biomediche, Università degli Studi di Verona SINTESI Le troponine cardiospecifiche T (TnT) e I (TnI) sono proteine a bas- so peso molecolare che fanno parte del complesso troponinico e sono componenti integrali dell’apparato contrattile miofibrillare cardiaco. La perdita di integrità delle membrane dei cardiomioci- ti causa il rilascio di queste proteine nel sangue, la cui presenza può essere evidenziata mediante metodiche molto sensibili, sviluppate soprattutto per la diagnostica in urgenza della sindrome corona- rica acuta. A prescindere da potenziali interferenze preanalitiche e analitiche (procedure scorrette per la raccolta e il trattamento del campione, malfunzionamento strumentale, anticorpi eterofili), una concentrazione diagnostica di troponina nel plasma suggeri- sce la presenza di danno miocardico, ma non ne precisa la natu- ra, giacché il danno miocardico può essere causato da vari mec- canismi, differenti da quello ischemico. La presenza di concentra- zioni dosabili di troponine nel plasma a seguito di danni miocar- dici diversi dalla sindrome coronarica acuta o di patologie extra- cardiache misconosciute può talora indurre conclusioni diagnosti- che inappropriate o ingiustificate. Cause non ischemiche d’aumen- to delle troponine sono miocarditi, embolia polmonare, scompen- so cardiaco, shock settico, cardiotossicità, procedure terapeutiche invasive, ablazione elettrofisiologica o cardioversione elettrica. La conoscenza di questo aspetto è essenziale al fine di prevenire at- teggiamenti eccessivamente allarmistici o di sottovalutare situazio- ni cliniche che possono compromettere la salute del paziente. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 36 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it no ai valori basali mediamente dopo 5-7 giorni4,6. La cinetica e l’entità del rilascio dipendono principal- mente dalla natura del danno, dalla localizzazione ed estensione, dal grado di riperfusione del tessuto ischemico e dalla disponibilità di circoli vicarianti o collaterali. In genere, il rilascio di TnT è più precoce rispetto alla TnI, così come la sua permanenza in cir- colo appare di poco maggiore6. Il rilascio ritardato rispetto ad altri marcatori di danno cardiaco di en- trambe le troponine è imputabile al prevalente lega- me miofibrillare e al ridotto pool citosolico (3% per TnI e 6% per TnT). Cause analitiche di falsa positività Nell’esame della letteratura, nell’esperienza persona- le e nella valutazione dei metodi va tenuto presente che esistono diverse metodiche per il dosaggio della cTnI e due generazioni del metodo per la cTnT, con livelli decisionali molto diversi tra loro. La mancata standardizzazione e le interferenze di proteolisi, os- sidazione, fosforilazione e altri eventi biochimici ren- dono ancor meno confrontabili tra loro i diversi me- todi. Pertanto, i livelli decisionali devono essere vali- dati in ciascun laboratorio in relazione al metodo uti- lizzato. La valutazione diagnostica nel singolo pazien- te deve inoltre presupporre l’esecuzione di dosaggi seriati, al fine di identificare la cinetica del marcatore nel plasma7. Ogni struttura dovrebbe pertanto defini- re il proprio intervallo di riferimento e stabilire livel- li decisionali “significativi”8. Per ciascun metodo, il laboratorio dovrebbe inoltre riportare il livello d’im- precisione analitica (espresso come coefficiente di va- riazione, CV) del valore di concentrazione corrispon- dente al limite di riferimento, valore convenzional- mente stabilito sulla base del CV del 10% di ogni spe- cifica metodica9. Inoltre, bisogna tener presente che diversi fattori analitici e preanalitici possono interfe- rire con il dosaggio delle troponine, con conseguenti livelli falsamente elevati (Tabella 1). Tra questi ricor- diamo la presenza di anticorpi eterofili10,11, fattore reumatoide12,13, coaguli di fibrina14, incompleta sepa- razione del siero14, emolisi15, iperbilirubinemia15, mi- croparticelle14, mezzo di contrasto iodato16 o proble- mi strumentali17. Gli anticorpi eterofili endogeni, presenti in una per- centuale variabile dal 3 al 15% dei campioni, si carat- terizzano per debole avidità e multispecificità e sono prodotti durante il naturale processo di generazione della diversità anticorpale. Per loro natura, questi an- ticorpi sono in grado di reagire con molte immuno- globuline di natura animale e rappresentano pertan- to una seria fonte di interferenza negli immunodosag- gi in cui sia previsto l’impiego di anticorpi animali. In pratica, il legame degli anticorpi specifici del saggio immunoenzimatico con quelli esterofili anziché con l’antigene bersaglio può produrre una “reazione spu- ria” che genera un segnale registrato dal sistema e in- tepretabile in termini di “falso positivo”. La presenza di anticorpi eterofili è stata riportata in diverse situa- zioni, tra le quali l’utilizzo di anticorpi monoclonali murini nell’imaging diagnostico e nella terapia del cancro18, l’esposizione ad antigeni microbici19,20, a proteine animali, e in patologie autoimmuni, quali l’artrite reumatoide12,21. Di particolare preoccupazio- ne è l’osservazione che fino al 50% dei pazienti con infezione da Legionella pneumophila può presentare valori diagnostici di TnI imputabili esclusivamente alla presenza di anticorpi eterofili22. Alla luce di queste osservazioni, qualora la presenza di valori elevati di troponina non rispecchi un quadro clinico suggestivo di sofferenza miocardica, deve es- sere sempre contemplata la possibilità di un falso po- sitivo da anticorpi interferenti. Una possibile strategia per risolvere il problema consta nell’utilizzo di agen- ti bloccanti l’anticorpo, nel caso in cui sia sospettata un’interferenza23,10. Anche questa soluzione non sembra però aver risolto completamente il proble- ma24-26. Il fattore reumatoide è un’altra causa impor- tante d’interferenza negli immunodosaggi. Il 5% del- la popolazione può avere un fattore reumatoide cir- colante e nell’1% circa dei pazienti con livelli elevati di TnI l’aumento sembra essere causato solamente dalla presenza di fattore reumatoide27. Anche nel so- spetto di questa interferenza può essere utilizzato un agente in grado di inibire il fattore reumatoide12. Un’altra causa di valori falsamente elevati di TnI può essere la presenza di fibrina nel campione14. Roberts et al.28 hanno evidenziato come un falso incremento della TnI possa essere determinato da incompleta coa- gulazione del campione, soprattutto su strumentazio- ni che utilizzino metodi chemiluminescenti molto sensibili e in pazienti in terapia con farmaci anticoa- gulanti. Tre approcci sono possibili per ovviare al pro- blema: eparinizzare la provetta prima dell’analisi, ri- TAB. 1 Principali cause analitiche e preanalitiche di falsi positivi. • Anticorpi eterofili10-12,18-20 • Fattore reumatoide12,13,27 • Incompleta separazione/coagulazione del siero14 • Emolisi15 • Iperbilirubinemia15 • Coaguli di fibrina14 • Microparticelle14,29 • Mezzo di contrasto iodato16 • Malfunzionamento strumentale17 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 37 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it muovere l’eccesso di fibrina ripetendo la centrifuga- zione, aggiungere additivi specifici contenenti solfato di protamina, trombina e veleno di serpente allo sco- po di accelerare la coagulazione del campione. Non- dimeno, la singola centrifugazione e l’aggiunta al cam- pione di trombina non sembrerebbe sufficiente a evi- tare i possibili falsi positivi con tutte le strumentazio- ni oggi disponibili sul mercato29. Lo stesso malfunzio- namento della strumentazione rappresenta un’ulterio- re causa di falsi positivi17, che può essere comunque prevenuta o identificata utilizzando correttamente la procedura di verifica di qualità interna ed esterna30. A differenza dei casi descritti in precedenza, la tera- pia eparinica ad alte dosi, principalmente in pazienti sottoposti a bypass coronarico, sembra una potenzia- le causa di falsi negativi nella determinazione di en- trambe le troponine31. Poiché l’interferenza, imputa- bile a un’interazione molecolare diretta (TnT) o in- diretta (TnI) tra i polimeri glicosaminoglicanici cari- chi negativamente dell’eparina e residui basici sulla catena polipeptidica delle proteine, non può essere completamente ovviata, nemmeno mediante pretrat- tamento del campione con eparinasi, l’efficienza dia- gnostica dei marcatori in questa particolare situazio- ne clinica rimane incerta. Cause di elevazione delle troponine nel danno cardiaco non ischemico L’incremento dei marcatori cardiaci è suggestivo di danno miocardico, ma non necessariamente è espres- sione di un evento di natura ischemica32. Le princi- pali cause oggi conosciute d’incremento dei livelli di troponina, diverse dall’ischemia miocardica, sono33: miocarditi34, pericarditi35,36, scompenso cardiaco37,38, edema polmonare acuto, ipertensione, ipotensione, soprattutto se associata ad aritmie cardiache, ipotiroi- dismo, cuore polmonare acuto39,40, embolia polmo- nare41, trauma cardiaco, tossicità miocardica da che- mioterapici42,43, rigetto nel trapianto cardiaco, insuf- ficienza renale cronica44-46, sepsi47-49. Recentemente Wallace et al. hanno condotto uno stu- dio sulla popolazione di 3557 soggetti del Dallas Heart Study, con l’obiettivo di stimare la prevalenza e le cau- se determinanti un incremento, nella popolazione ge- nerale, dei valori di troponina. Nella popolazione ge- nerale l’aumento di troponina è abbastanza raro in soggetti senza scompenso cardiaco, ipertensione ven- tricolare sinistra o diabete mellito. Gli Autori afferma- no che anche minimi aumenti della troponina potreb- bero rappresentare un danno cardiaco subclinico e avere importanti implicazioni cliniche, un’ipotesi che necessita di una validazione mediante studi longitudi- nali50. A seguito della recente introduzione di immu- nodosaggi di seconda e terza generazione, basati su anticorpi assolutamente specifici per le isoforme car- diache, è quasi completamente esclusa ad oggi la pos- sibilità che patologie muscolari scheletriche (conge- nite o acquisite) possano associarsi ad aumento della concentrazione plasmatica di troponine cardiospecifi- che, sulla base di ipotetici meccanismi di cross-reazio- ne immunologica o riespressione di geni embrionali51. Insufficienza renale L’aumento dei valori delle troponine cardiache, so- prattutto cTnT, non correlabile direttamente a cardio- patia ischemica, può essere osservato in pazienti con insufficienza renale, soprattutto se in fase terminale, e sembra essere accompagnato da un consistente peg- gioramento della prognosi. Le cause di questo feno- meno non sono state ancora chiarite con certezza e sono oggetto di controversia tra i diversi ricercatori. Le possibili ipotesi considerano la riespressione di isoforme cardiache nel muscolo scheletrico, l’aumen- to dell’indice di massa ventricolare sinistra (LVMI)52, la perdita dell’integrità di membrana con conseguen- te continuo rilascio della troponina dal citosol53, il danno uremico diretto sulle cellule miocardiche54, la diminuita clearance renale55. I valori di troponina T e I sembrano correlati in modo significativo con l’LVMI; in questo caso l’origine cardiaca appare plau- sibile, malgrado il valore osservato di troponina non sembri un valido predittore prognostico52. Proprio a causa di tale aumento, accompagnato sovente da un incremento della creatina chinasi MB (CK-MB), la diagnosi di necrosi miocardica nei pazienti con insuf- ficienza renale cronica risulta talora complessa44. Studi recenti hanno riportato aumenti della TnI in pazienti emodializzati56, ma la reale incidenza e il si- gnificato clinico di questi eventi non sono ancora sta- ti chiariti con certezza. Una possibile spiegazione è che possano rappresentare, almeno in parte, un dan- no miocardico subclinico, una risposta infiammato- ria al danno cronico renale o a uno stato cronico di sovraccarico di volume a livello cardiaco56. La mag- gior parte degli studi è focalizzata su pazienti emodia- lizzati, nei quali un aumento della troponina è asso- ciato all’età, alla concomitante presenza di fattori di rischio cardiovascolare, a una storia di malattia ische- mica cardiaca, a diabete e a ipertensione ventricolare sinistra57-59. Aumentati livelli di troponina nei pa- zienti sottoposti a emodialisi da lungo tempo sembre- rebbero correlare con la mortalità, non solo di natu- ra cardiaca59-65. Embolia polmonare acuta Un incremento delle troponine cardiache è di comu- ne riscontro in corso di embolia polmonare (EP) e il fenomeno sarebbe imputabile al danno cellulare rela- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 38 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it tivo allo stress di parete causato da un sovraccarico acuto del ventricolo destro41. Tale incremento con- sentirebbe d’individuare pazienti con maggior com- promissione del ventricolo destro e sarebbe diretta- mente correlato a complicanze, recidive e mortalità intraospedaliera a breve termine. In questa circostan- za, il rilascio della troponina sembrerebbe di durata minore rispetto a quello che si manifesta nell’angina instabile ed esiste una correlazione significativa tra il picco e l’esito dell’evento66,39. Giannitis et al.39 ripor- tano l’incidenza e il significato prognostico di un in- cremento della TnT in pazienti con EP acuta. Dei 56 pazienti studiati, il 32% manifesta valori di TnT ≥ 0,1 µg/ml (pazienti con un grado medio o massivo di EP), mentre nessun paziente con EP lieve presenta un incremento della TnT. I soggetti con incremento del- la TnT presentano inoltre con maggior frequenza di- sfunzione ventricolare destra, ipossiemia severa, ipo- tensione prolungata o shock cardiogeno, così come sono più frequenti le alterazioni del tracciato elettro- cardiografico. Indipendentemente dalla natura del- l’aumento, pazienti con valori diagnostici di troponi- na presentano un rischio molto maggiore di mortali- tà. Inoltre, la percentuale di sopravvivenza a 30 gior- ni dall’evento è del 60% e del 95% per pazienti con o senza valori diagnostici di TnT39. Miocarditi Nei pazienti affetti da miocardite, l’infiammazione può portare a necrosi miocardica. Nella miocardite istologicamente confermata le troponine subiscono solitamente un rialzo significativo, presente anche nella metà dei soggetti nei quali una miocardite è so- lo clinicamente sospettata67. Nelle forme diffuse, ri- spetto a quelle focali, è più facile osservare un rialzo delle troponine34. Non è stato ancora definito tuttavia il legame tra l’incremento della troponina e la pro- gressione della disfunzione ventricolare sinistra. In uno studio condotto su modello animale, Smith et al.34 hanno osservato un incremento dei valori di tro- ponina nella quasi totalità degli animali con miocar- dite autoimmune. Fino a un terzo dei pazienti con scompenso cardiaco con evidenza di miocardite do- cumentata dall’esame istologico manifesta valori dia- gnostici di TnI, mentre solo il 6% dei suddetti pazien- ti manifesta valori elevati di CK-MB. In corso di mio- cardite, la cinetica di rilascio delle troponine è simile a quella osservata in corso di SCA e l’entità dell’au- mento correla direttamente con l’estensione del dan- no. Ciò suggerisce che il dosaggio sequenziale delle troponine nei pazienti con diagnosi di miocardite possa rappresentare un valido ausilio per la diagno- si, la terapia e il follow-up. Interventi di cardiochirurgia o rivascolarizzazione coronarica In seguito ad angioplastica coronarica transcutanea (PTCA) il cuore subisce un danno rilevabile dal rila- scio in circolo di marcatori di danno cardiaco. In que- sta circostanza le troponine sembrano essere più sen- sibili della CK-MB nell’identificare il danno miocar- dico, anche minimo. La peculiare cinetica delle tropo- nine nel plasma a seguito di eventi ischemici acuti, ca- ratterizzata da una lunga permanenza in circolo (fino a 5-7 giorni), rende tuttavia poco efficiente il suo uti- lizzo in pazienti sottoposti a procedure di rivascolariz- zazione coronarica a breve distanza dall’evento ische- mico. In questi casi è preferibile utilizzare marcatori con cinetica più rapida, quali mioglobina e CK-MB. Inoltre, l’incremento delle troponine a seguito di pro- cedure di rivascolarizzazione non sembra associato a una prognosi peggiore68-71, malgrado anche su que- sto aspetto non tutti i ricercatori siano concordi72,73. Anche altri tipi di interventi vascolari o cardiochirur- gici, quali l’endoarterectomia carotidea o l’inserzione di protesi valvolari cardiache, possono essere accom- pagnati da incremento dei valori delle troponine74,75. Anche in questi casi, poiché l’aumento delle troponi- ne riflette un danno (spesso necrotico) del tessuto mio- cardico che si associa a una prognosi infausta per il paziente, può essere consigliabile il dosaggio sequen- ziale del marcatore al fine di monitorare il danno sulla base dell’entità dell’incremento e della cinetica. Pericardite acuta Il rialzo dei valori di troponina nei casi di pericardite acuta, sia essa idiopatica o di origine virale35,36, è im- putabile a un danno di tipo infiammatorio a carico dei miociti sub-epicardici. Il picco di rilascio avviene intorno al secondo giorno e la cinetica è simile a quel- la osservata nella SCA. Esiste anche una correlazione tra valori di troponina e alterazioni elettrocardiogra- fiche76. L’aumento di TnI è strettamente collegato al grado di infiammazione del miocardio e non sem- brerebbe essere un marker prognostico negativo76. Scompenso cardiaco acuto Lo scompenso cardiaco acuto è un evento ad alta pre- valenza, con elevata morbidità e mortalità a breve e lungo termine. In circa la metà dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto sono stati evidenziati livelli diagnostici delle troponine37,38, associati a una maggiore incidenza intraospedaliera di scompenso cardiaco refrattario e di mortalità, così come a un de- corso sfavorevole a lungo termine77. Inoltre, il danno miocardico minore s’è dimostrato marcatore progno- stico indipendente degli eventi78. Utilizzando un do- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 39 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it saggio ad alta sensibilità della TnI con soglia di sensi- bilità fissata a 3 pg/ml, Missov et al.37 hanno osservato valori significativamente più elevati in pazienti con scompenso cardiaco stabile rispetto ai controlli. Sono stati riportati anche incrementi della TnT in pazienti con scompenso cardiaco cronico79,80. In pazienti con scompenso, Setsuda et al.80 hanno osservato valori au- mentati di TnT nel 92%, 68% e 18% dei pazienti con grado NYHA di classe IV, III e II. I pazienti con elevati livelli di TnT sono più anziani e presentano una mag- gior incidenza di patologia coronarica81. Nessuno dei pazienti con troponina aumentata nello studio di La Vecchia et al. presentava CAD, mentre il 24% dei pa- zienti dello studio di Setsuda et al.80 aveva precedenti di infarto miocardico. La cinetica delle troponine nel plasma di pazienti con scompenso è considerevolmen- te differente da quella in corso di SCA, soprattutto per quanto riguarda il grado d’incremento molto più mo- desto e l’assenza di un “picco” tipico, che contraddi- stingue invece il rilascio delle troponine nel plasma a seguito di eventi coronarici acuti. Sepsi L’aumento delle troponine cardiache nei pazienti con sepsi o shock settico è un indicatore di disfunzione ventricolare sinistra e appare essere un valido fattore prognostico. Il rilascio di troponina in questa circo- stanza si manifesta peraltro anche in assenza di pato- logia coronarica, il che suggerisce la presenza di un meccanismo patogenetico alternativo all’occlusione trombotica del distretto coronario, probabilmente imputabile a una transitoria perdita d’integrità della membrana cellulare con conseguente rilascio di tro- ponina o comparsa di un danno trombotico microva- scolare82. In quest’ottica, pazienti settici con livelli au- mentati di troponina potrebbero beneficiare maggior- mente di una terapia di supporto più precoce e ag- gressiva82. In termini epidemiologici, Ammann et al.47 hanno osservato che l’85% dei pazienti con sepsi pre- senta un incremento della TnI, con valori compresi tra 0,17 e 15,4 µg/ml e mediana di 0,57 µg/ml. Ver Elst et al.48 hanno osservato valori diagnostici di TnI nel 50% dei pazienti con shock settico precoce, con un valore mediano decisamente inferiore a quello comu- nemente riscontrato in pazienti con necrosi ischemi- ca del miocardio. Nello studio di Arlati et al.49, la per- centuale di pazienti con sepsi di grado severo, shock settico o shock ipovolemico con livelli aumentati di TnI supera il 70%; la totalità dei pazienti con shock ipovolemico presenta valori diagnostici. Analogamente alla TnI, in presenza di shock settico sono riportati contestuali aumenti della TnT, con va- lori diagnostici osservati in oltre un terzo della casi- stica48,83. Il valore della troponina in questo caso sem- bra correlato alla severità del processo patologico. Nei pazienti settici, l’aumento delle troponine correla an- che con il grado di ipotensione49 e con lo score APA- CHE II (acute physiology and chronic health evalua- tion)48. Malgrado nella maggior parte dei pazienti sia possibile escludere la presenza di eventi coronarici indipendenti dalla sepsi, patologie cardiache conco- mitanti o un’ischemia miocardica causata dallo stress sono possibili cause aggiuntive di aumento delle tro- ponine in questi pazienti critici. Anche infezioni di patogeni specifici, quali Streptococco pneumoniae o batteri Gram-negativi47, possono concorrere a deter- minare danno cardiaco e aumento del rilascio di tro- ponine in circolo, aumento per lo più indipendente dalla natura dell’agente patogeno83. Cardiotossicità Lo spettro di cardiotossicità di alcuni farmaci o so- stanze tossiche include ipertensione, allungamento del tratto QT, cardiomiopatia acuta e bradiaritmie. Analogamente alle condizioni descritte in preceden- za, aumenti significativi di troponine sono di fre- quente riscontro in pazienti con danni cardiaci da an- tineoplastici o antibiotici, principalmente antracicli- na, trastuzumab e ciclosfosfamide84-87. In queste cir- costanze, l’aumento della troponina nel plasma, qua- le specifica espressione di cardiotossicità, rappresen- ta un riscontro importante con ricadute cliniche mol- to significative. Può essere quindi utile prevedere il monitoraggio dell’interessamento cardiaco in pazien- ti sottoposti a terapie cardiotossiche mediante dosag- gi seriali delle troponine. Rispetto alle tradizionali metodiche strumentali (ecocardiografia, scintigrafia), questi marcatori offrono considerevoli vantaggi in termini d’efficienza diagnostica, oggettività interpre- tativa, economicità e praticità. Conclusioni Le troponine cardiache sono marcatori molto sensibi- li e specifici di danno miocardico, indipendentemen- te dalla natura dello stesso. A prescindere da cause analitiche o preanalitiche (procedure scorrette per la raccolta e il trattamento del campione, malfunziona- menti strumentali, anticorpi eterofili), valori diagno- stici di troponina si osservano frequentemente in molte situazioni cliniche caratterizzate da alterazioni anche minime dei cardiomiociti (Tabella 1). A fronte di questa indiscutibile e importante osservazione cli- nica, non sono ancora definiti con certezza l’interpre- tazione e il significato da assegnare a un valore dia- gnostico delle troponine in patologie cardiache non ischemiche. In linea generale e indipendentemente dall’entità dell’aumento del valore plasmatico, un va- lore diagnostico di marcatori cardiospecifici come le Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. medicina di laboratorio e trasfusionale 40 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it troponine esprime comunque una compromissione dell’integrità del muscolo cardiaco, che si riflette ine- vitabilmente sulla funzione dell’organo e che richiede pertanto monitoraggio o supplemento d’indagine. Sono quindi auspicabili studi aggiuntivi al fine di chiarire la reale incidenza di questo fenomeno, le cor- relazioni cliniche e il significato prognostico, al fine di prevenire atteggiamenti eccessivamente allarmi- stici o di sottovalutare situazioni cliniche che posso- no compromettere la salute del paziente. Bibliografia 1. Higgins JP, Higgins JA. Elevation of cardiac troponin I indicates more than myocardial ischemia. Clin Invest Med 2003; 26: 133-147. 2. Fahie-Wilson MN, Carmichael DJ, Delaney MP et al. 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Regardless of preanalytical and analytical sources (incorrect collection or handling of the spec- imen, malfunctioning of the analyzer, heterophilic antibodies), a diagnostic troponin value is expression of myocardial damage, though it does not provide definitive clue on the nature of such an increment. In fact, increases in serum cardiac troponins also occur in the absence of cardiac ischemia and may sometimes led to an inappropriate or unjustified clinical decision making. Abnormal tro- ponin values in plasma are frequently observed in various clinical contexts independent from the acute coronary disease, like my- ocarditis, pulmonary embolism, acute heart failure, septic shock, and as a result of cardiotoxic drugs as well as after therapeutic pro- cedures like coronary angioplasty, electrophysiological ablations, or electrical cardioversion. Awareness of this issue is essential to ei- ther prevent unjustified alarmism or underestimation of clinical sit- uations that may finally compromise the patient’s health. Presidente del Congresso Valerio Gai Direttore S.C. di Medicina d’Urgenza, Direttore DEA. Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista Molinette, Torino Segreteria organizzativa MAF Servizi srl - Divisione Congressi Corso Svizzera 185 - 10149 Torino Tel. +39.011.50.59.00 Fax +39.011.50.59.76 Informazioni sciolla@mafservizi.it Iscrizioni gennaro@mafservizi.it Programma www.mafservizi.it V Congresso Nazionale SIMEU EMERGENCY MEDICINE CONGRESS 7-11 novembre 2006 Lingotto Congressi - Torino