untitled Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it emergency care journal organizzazione e formazione Introduzione L’alta incidenza e le caratteristiche prognostiche del- l’infarto miocardico acuto (IMA) con sopraslivella- mento del tratto ST (STEMI) impongono l’elaborazio- ne di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici sempre aggiornati e adatti alle realtà locali. Secondo il Ministero della Salute in Italia la prevalen- za dell’IMA è di 111.298 casi su 57 milioni di abitan- ti nel 2002. L’incidenza annuale nello studio BLITZ è di circa 50.000 IMA – 600/1.000.000 abitanti1. A Imola la prevalenza di STEMI nel 2005 è stata di 60 casi su 120.000 abitanti. Le linee guida più recenti sull’infarto miocardico acu- to tipo STEMI enfatizzano, relativamente all’aspetto organizzativo dell’assistenza al paziente con sindrome coronarica acuta (SCA), l’importanza di una “rete” in- tegrata tra ospedali di complessità diversa2,3. L’obiet- tivo principale della “rete” è quello di rendere dispo- nibile la più efficace terapia riperfusiva, nel più bre- ve tempo possibile, al maggior numero di pazienti considerando il contesto temporale, geografico e or- ganizzativo. Altri obiettivi sono: • aumentare il numero di pazienti che giungono vi- vi in ospedale; • aumentare la percentuale di trattati con terapia ri- perfusiva; • accogliere in modo appropriato i pazienti con in- farto miocardico acuto nelle strutture di UTIC; • iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo; • rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove è for- mulata la diagnosi; • assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio2. Percorso clinico assistenziale in emergenza dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST Tiziano Lenzi, Nicola Parenti, Cesare Antenucci*, Mauro Metalli* UO di 118, Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Dipartimento di Emergenza AUSL Imola (BO) *UO di Cardiologia, Dipartimento di Emergenza AUSL Imola (BO) SINTESI L’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) rappresenta una situazione clinica che ha subito un gran- de processo innovativo terapeutico negli ultimi anni, infatti dall’era della trombolisi si è passati all’era dell’angioplastica primaria. Le nuove linee guida europee e nordamericane e il documento di Consenso della Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) ela- borato con la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgen- za (SIMEU) e la SIS 118 hanno comportato la necessità di svi- luppare percorsi sia clinici sia organizzativi condivisi fra tutte le realtà coinvolte (Sistema dell’emergenza territoriale 118, Pron- to Soccorso, Cardiologia, Emodinamica). Obiettivo principale è sviluppare un sistema in rete per dare equamente a tutti i pazienti il miglior trattamento possibile nel minor tempo possibile. L’attivazione di questi percorsi deve avvalersi di sistemi di valu- tazione per validarne sia l’applicazione sia l’efficacia. L’esperienza di Imola conferma l’applicabilità di questi percorsi e consente l’analisi e lo sviluppo di processi di miglioramento. Gli “attori” della rete sono: i sanitari del 118, i medi- ci di famiglia, i centri spoke (gli ospedali senza UTIC, gli ospedali con UTIC senza emodinamica, quelli con UTIC ed emodinamica non disponibile nelle 24 ore) e i centri hub (ospedali con UTIC ed emodinamica 24 ore su 24). Il ruolo dei sanitari del 118 nella rete è quello di ef- fettuare un triage pre-ospedaliero (telefonico e sul ter- ritorio) e di gestire il paziente con sospetta sindrome coronarica acuta (formulazione di una diagnosi e ini- zio di una terapia adeguata). Per il triage, le centrali operative del 118 dovrebbero adottare dispatches semplici e condivisi per individua- re il maggior numero possibile di pazienti con SCA. Così la Federazione Italiana di Cardiologia, in un re- cente Documento di Consenso2, considera sospette SCA tutte quelle situazioni in cui è riferito un dolore toracico non traumatico, in età superiore a 35 anni, al di sopra della linea ombelicale traversa, eventualmen- te irradiato alle braccia, al dorso, giugulo e fino alla mandibola, di durata superiore a 10 minuti specie se associato a precedenti anamnestici di malattia cardio- vascolare, tabagismo, diabete mellito, ipertensione arteriosa o familiarità. Tali situazioni sono condizio- ni di alta priorità, codici rossi, nei quali devono es- ser usate le migliori risorse disponibili (ambulanza ti- po A/A1 e/o automedica). La gestione pre-ospedalie- ra delle sospette SCA dovrebbe esser affidata a per- sonale in grado di effettuare e interpretare un trac- ciato elettrocardiografico a 12 derivazioni. È altresì auspicabile l’uso di sistemi di trasmissione del trac- ciato (fonia fissa, mobile GSM/UMTS o satellitare) verso l’UTIC di riferimento. Il ruolo dei medici di famiglia nella rete è essenziale alla diagnosi e individuazione di pazienti con SCA tipo STEMI, perché, come dimostra lo studio BLITZ1, in Italia spesso i pazienti con infarto miocardico acu- to tipo STEMI contattano prima il medico di fami- glia (20%) o quello di continuità assistenziale (8%). Il ruolo del Pronto Soccorso è quello di gestire il pa- ziente con sospetta SCA con protocolli che permet- tano una sua tempestiva e appropriata valutazione. Applicando protocolli già validati si deve procedere a un percorso che preveda una rapida valutazione di tutti i pazienti con età superiore a 30 anni con dolo- re toracico non traumatico e in assenza di infezioni respiratorie; in quelli con età superiore a 50 anni il percorso “rapido” va applicato anche in assenza del dolore se sono presenti dispnea, tachipnea, astenia o sincope. Tutti questi pazienti devono esser sottopo- sti all’esecuzione di un ECG e a una valutazione me- dica entro 10 minuti dall’arrivo in Pronto Soccorso. I pazienti instabili vengono definiti codici rossi e im- mediatamente valutati in sala d’emergenza. I pazien- ti con dolore insorto da meno di 12-24 ore ma con segni vitali e parametri stabili sono identificati come codici gialli. Essenziale è il coinvolgimento e la for- mazione degli infermieri professionali del PS, special- mente quelli del triage. Per ottimizzare le strategie terapeutiche nell’IMA ti- po STEMI, ogni elemento della rete dovrebbe svilup- pare linee guida e percorsi clinico-assistenziali, inte- grandosi con gli altri “attori”. In particolare molti stu- di stanno dimostrando che lo sviluppo e l’uso di cri- tical pathways basati su evidenze scientifiche posso- no migliorare la qualità dell’assistenza4. Per tale mo- tivo si propone un percorso diagnostico-terapeutico per la gestione in emergenza dell’IMA tipo STEMI, con l’obiettivo di definire percorsi appropriati ed evi- dence based per ottimizzare diagnosi e terapia, se- guendo l’approccio metodologico ai critical pathways cardiologici5. Le SCA comprendono varie condizioni cliniche do- vute a ischemia ed eventuale necrosi del miocardio: l’angina instabile, l’IMA non-Q e l’IMA con onda Q. La causa più comune di una SCA è la rottura di una placca aterosclerotica con successiva trombosi co- ronarica ed eventuale embolizzazione distale. Esi- stono diverse presentazioni cliniche a seconda del grado e della durata dell’occlusione coronarica: STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction), con tratto ST elevato all’ECG (occlusione completa e prolungata della coronaria); NSTEMI (Non ST Ele- vation Myocardial Ischemia), con, in genere, segni elettrocardiografici di ischemia acuta (tratto ST sot- toslivellato o anomalie dell’onda T) e occlusione completa intermittente; angina instabile con o sen- za segni elettrocardiografici di ischemia acuta e oc- clusione parziale. La diagnosi di IMA può esser posta in presenza di uno dei seguenti criteri6: • elevazione dei marcatori cardiaci con un andamen- to temporale caratteristico, purché associata ad al- meno uno dei seguenti elementi clinico-strumen- tali: - sintomi tipici di ischemia cardiaca; - sviluppo di onde Q patologiche all’ECG; - alterazioni ECG significative di ischemia (ST so- pra o sottoslivellato); - procedure di rivascolarizzazione miocardica; • quadro anatomo-patologico di IMA. Per tale motivo la diagnosi di IMA in sede extra-ospe- daliera è solo presunta, poiché basata solo su sinto- mi ed ECG. Le presentazioni cliniche dell’IMA sono spesso atipi- che: dolore toracico atipico, equivalenti anginosi, specialmente in particolari popolazioni di pazienti (donne, anziani, diabetici, ipertesi)7,8. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Fondamentale nell’approccio al paziente con IMA ti- po STEMI è la valutazione del rischio di complican- ze cardiovascolari o morte a breve termine. Utilizzan- do le seguenti variabili si possono riconoscere pazien- ti con IMA ad alto rischio di morte o complicanze a breve e pazienti a basso rischio3,9-11: • presenza di segni di scompenso (classe Killip > 3); • segni di shock e/o pressione arteriosa < 100 mmHg; frequenza cardiaca > 100 b/min; • età avanzata (> 75 anni); • estensione dell’IMA a ECG (≥ 5 derivazioni elet- trocardiografiche con sopraslivellamento del trat- to ST. Recentemente è stato anche proposto un indice di ri- schio clinico, il TIMI risk index, ottenuto da una sem- plice formula: (età/10)2 x FC/PAS12. Si considerano ad alto rischio pazienti con STEMI e TIMI risk index > 33. Il trattamento iniziale dello STEMI è di solito costitui- to da morfina, ossigeno, nitroglicerina (se indicata), aspirina (acronimo MONA). La terapia successiva può consistere in beta-bloccanti, eparina, ACE-inibi- tori, trombolitici. Essenziale, in presenza di STEMI, è la scelta della “migliore” terapia riperfusiva: fibrinolisi vs angiopla- stica percutanea (PTCA). Fondamentale è il fattore tempo: tempo di insorgenza dei sintomi, tempo di trasporto paziente se fuori dall’ospedale. Così il me- dico dell’emergenza in caso di STEMI deve innanzi- tutto valutare: • il tempo dall’inizio dei sintomi; • la presenza di STEMI ad alto rischio; • il rischio della trombolisi; • il tempo di trasporto in centro adeguato per PTCA. L’American Heart Association suggerisce criteri di scel- ta tra due tipi di terapia riperfusiva: farmacologica (fi- brinolisi) e invasiva (PTCA). La fibrinolisi è generalmente preferita in caso di STEMI con presentazioni precoci (≤ 3 ore dall’ini- zio dei sintomi), quando la strategia invasiva non è un’opzione o se è ritardata (dal contatto medico al pallone di PTCA > 60-90 minuti), in assenza di con- troindicazioni alla fibrinolisi. Una strategia riperfusiva invasiva è generalmente pre- ferita in caso di ritardata presentazione (sintomi da più di 3 ore), rapido accesso a centro di emodinami- ca adeguato (dal contatto medico a palloncino < 60- 90 minuti), controindicazioni alla fibrinolisi, STEMI ad alto rischio (scompenso cardiaco con classe Killip ≥ 3, shock), pregresso intervento di BPAC, recente PTCA + stent, diagnosi dubbia di STEMI. Nella Figura 1 è illustrata la check list per la fibrino- lisi adottata a Imola. Nella Figura 2 è illustrato l’algoritmo adottato per la fibrinolisi pre-ospedaliera. Applicazioni e metodi del percorso nella realtà imolese Il territorio su cui opera il 118 dell’azienda sanitaria di Imola ha un’estensione di circa 790 km2, una den- sità abitativa di circa 120.000 abitanti e comprende 10 comuni. L’ospedale sede di DEA di primo livello è ubicato in Imola e comprende il 118-Imola Soccorso, il Pronto Soccorso, la Medicina d’Urgenza, l’Unità Coronarica e la Rianimazione. La Centrale operativa del 118 è in Bologna, Ospedale Maggiore. L’ospedale di Imola è un centro spoke, in cui non è attivo un servizio di emodinamica. Il centro di emodinamica di riferimen- to (centro hub) è ubicato a circa 26 km dal nostro ospedale e a oltre 50 km (con tratti di strada di mon- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 23 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 1 - Check list per la fibrinolisi nello STEMI (modificata da Han- dbook AHA 2005). Stop Paziente con dolore toracico da più di 20 minuti e meno di 12 ore? Sì Sì L'ECG mostra STEMI o nuovo BBsn o IMA posteriore? È indicata la fibrinolisi? Se sì, eseguirla se assenti tutte le seguenti condizioni (tutti i box con NO) Pressione arteriosa sistolica maggiore di 180 mmHg Pressione arteriosa diastolica maggiore di 110 mmHg Differenza tra pressione arteriosa sistolica destra vs sinistra > 15 mmHg Storia di malattia cerebrale Trauma chiuso cranico o facciale nei precedenti 3 mesi Trauma maggiore, chirurgia (inclusa laserterapia occhi), sanguinamento gastro-intestinale recenti (ultime 6 settimane) Malattie della coagulazione RCP per più di 10 minuti Gravidanza Gravi malattie sistemiche (neoplasie terminali, epatopatia, nefropatia) No Sì No tagna) dalle parti più periferiche del comprensorio imolese. Sul territorio sono operative 24 ore su 24 tre ambulanze di tipo A, un’ambulanza di tipo A 12 ore, un’automedicalizzata 24 ore su 24. L’attivazione dell’automedica può avvenire in contemporanea con il mezzo di soccorso da parte della Centrale operati- va 118 su codice “Rosso Echo”. Gli equipaggi sulle ambulanze sono formati da un infermiere professio- nale e da un autista soccorritore, l’equipaggio dell’au- tomedica è formato da un infermiere professionale e da un medico. Tutto il personale è addestrato per la rianimazione cardiaca e per la gestione del politrau- ma nell’adulto e nel bambino (corsi BLSD, PBLS, PTC per gli infermieri e corsi BLSD, PBLS, PTC, ACLS, ATLS per i medici). I mezzi sono dotati di monitor defibrillatore Physio-Control LIFEPAK 12 manuale e semiautomatico, fornito di moduli per ECG a 12 de- rivazioni con funzione di trasmissione dati via tele- fono cellulare. Il territorio imolese ha una morfologia molto eteroge- nea: pianura, colli, montagna, con le zone più remo- te distanti oltre 25 km da Imola. Per tali motivi il per- corso diagnostico-terapeutico per la gestione in emergenza sul territorio dell’IMA tipo STEMI preve- de più strategie gestionali (riperfusione immediata farmacologica, riperfusione invasiva; terapia farmaco- logica antischemica) a seconda del tipo di situazione clinica (IMA ad alto o basso rischio di complicanze, tempo di insorgenza dei sintomi, clinica ecc.) e del- l’ubicazione della scena (remota o prossima a UTIC ed emodinamica). In particolare, in caso di scelta del- la strategia riperfusiva invasiva è previsto un accesso diretto dal territorio all’emodinamica senza inutili transiti intermedi all’ospedale di Imola. Nel 2004 a Imola è stato creato un gruppo di lavoro per la gestione dell’IMA tipo STEMI in sede extra- e intra-ospedaliera. Nel gruppo erano inclusi medici e infermieri dei Dipartimenti di Medicina d’Urgenza e Cardiologia, con la collaborazione del personale am- ministrativo. Sono stati formulati dal gruppo di lavo- ro i quesiti scientifici più rilevanti sull’argomento e in- dividuate le aree di maggiore incertezza clinico-orga- nizzativa. È stata effettuata una revisione sistematica della letteratura di tutte le evidenze scientifiche rela- tive ai quesiti formulati utilizzando le seguenti fonti e siti internet: Cochrane Library e PUBMED. Sono state formulate raccomandazioni basate sulle prove scientifiche raccolte e adattate alla realtà locale, considerando le risorse disponibili. Infine sono state elaborate linee guida e un percorso del paziente con sindrome coronarica acuta tipo STEMI dal territorio (fase pre-ospedaliera) al Pronto Soccorso e UTIC (fa- se intra-ospedaliera). Le linee guida sono state divul- gate, nel corso del 2004, a tutti gli operatori sanitari inclusi nella “rete” assistenziale, revisionate, condivi- se dagli stessi e successivamente pubblicate e adotta- te. È stata poi valutata l’adesione alle linee guida e al percorso proposto. Nelle Figure 3 e 4 sono mostrati gli algoritmi deci- sionali per la gestione del dolore toracico con SCA tipo STEMI nel DEA: extra-ospedaliero (Figura 3), in- tra-ospedaliero (Figura 4). Le variabili considerate negli algoritmi sono: Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 2 - Algoritmo fibrinolisi pre-ospedaliera. P T C A Valutazione del rischio di morte nello STEMI Fibrinolisi pre-ospedaliera (seguendo check list in Figura 1) Diagnosi di STEMI - STEMI alto rischio - Controindicazioni a lisi - Ritardata presentazione (sintomi > 3 ore) - Tempo trasporto in centro hub < 60 min BOX 1 Assenza di condizioni in Box 1 • cliniche (diagnosi di IMA, stratificazione del ri- schio di complicanze nell’IMA, scelta della miglio- re strategia riperfusiva); • organizzative: accesso al DEA del paziente (extra- ospedaliero o intra-ospedaliero). L’algoritmo extra-ospedaliero descritto nella Figura 3 prevede un triage telefonico della chiamata, con invio di un’ambulanza con infermiere senza medico o con medico e infermiere. Esistono 2 scenari possibili: • ambulanza con medico e infermierie (scenario 1); • ambulanza senza medico con infermiere (scena- rio 2). Nel caso dello scenario 1, con medico sulla scena e diagnosi di SCA tipo STEMI, o dubbio di STEMI, il medico deve inviare l’ECG tramite teletrasmissione all’UTIC dell’ospedale centro spoke. Se la SCA tipo STEMI è confermata, il medico valuta, insieme al car- diologo (in contatto telefonico), il rischio di compli- canze dell’infarto miocardico, sceglie la strategia ri- perfusiva migliore per quel paziente e inizia la terapia considerando, in assenza di controindicazioni (check list in Figura 1) anche la fibrinolisi precoce pre-ospe- daliera. Il rischio di complicanze nello STEMI può essere al- to o basso. Il rischio è stimato alto in presenza di al- meno una delle seguenti caratteristiche: segni di scompenso; segni di shock e/o pressione arteriosa < 100 mmHg; frequenza cardiaca > 100 b/min; età > 75 anni; estensione dell’IMA a ECG: 5 derivazioni elet- trocardiografiche con sopraslivellamento del tratto ST, pregresso intervento di BPAC, recente PTCA + stent (Figura 3). La scelta della più adeguata strategia riperfusiva (fi- brinolisi vs PTCA) è basata sia sulla stima del rischio dell’IMA sia sulle eventuali controindicazioni alla fi- brinolisi sia, infine, sul tempo di esordio dei sintomi (fibrinolisi in caso di presentazioni precoci ≤ 3 ore, PTCA in caso di presentazioni tardive > 3 ore) e sui tempi di trasporto (emodinamica se raggiungibile e disponibile in 60-90 minuti)9. Nel caso dello scenario 2 gli infermieri raccolgono una breve anamnesi, repertano i segni vitali ed ese- guono l’ECG che viene inviato in teletrasmissione. In caso di instabilità del paziente o di conferma di ischemia a ECG viene attivata l’ambulanza con me- dico e infermiere che raggiunge la scena. Esistono quindi due possibilità nell’algoritmo: • dolore toracico con infarto miocardico acuto a ECG tipo STEMI ad alto rischio di complicanze, e/o lisi controindicata con criteri alla PTCA: si pre- dispone accesso diretto a emodinamica di centro accreditato hub; • dolore toracico con infarto miocardico acuto a ECG tipo STEMI a basso rischio: si predispone accesso diretto a UTIC del centro spoke con possibilità di fi- brinolisi pre-ospedaliera se indicata e secondo la check list in Figura 1. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 25 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 3 - Algoritmo infarto miocardico acuto con ST elevato extra-ospe- daliero. - valutazione rischio IMA* - inizio terapia** - decisione strategia riperfusiva*** (check list Figura 1) UTIC centro spoke Chiamata 118 Codice Operatori su scena ECG 12 deriv. IMA IMA alto rischio o lisi controindicata Teletrasm. IMA basso rischio *Alto rischio = presenza di almeno 1 dei seguenti pun- ti: segni di scompenso (classe Killip > 1); segni di shock e/o pressione arteriosa < 100 mmHg; frequenza car- diaca >100 b/min; età avanzata (> 75 anni); estensione dell’IMA a ECG (≥ 5 derivazioni elettrocardiografiche con sopraslivellamento del tratto ST), pregresso BPCA o recente PTCA + stent **Terapia: morfina, aspirina, O2, beta-bloccanti, nitrati, eparina non frazionata ***Fibrinolisi vs PTCA: la scelta è basata sia sulla stima del rischio dell’IMA sia sulle eventuali controindicazio- ni alla fibrinolisi sia, infine, sul tempo di esordio dei sin- tomi (fibrinolisi in caso di presentazioni precoci ≤ 3 ore, PTCA in caso di presentazioni tardive > 3 ore) e sulla stima dei tempi di trasporto (PTCA se emodinamica di- sponibile in 60-90 minuti) U T I C PTCA Centro hub Elementi essenziali della decisione clinica nell’algoritmo extra-ospedaliero sono: • possibilità di teletrasmissione dell’ECG con con- divisione delle scelte gestionali e terapeutiche con specialisti cardiologi; • valutazione del rischio di complicanze dell’IMA; • valutazione della strategia riperfusiva dell’IMA; • valutazione di indicazioni/controindicazioni a fi- brinolisi pre-ospedaliera (Figura 1). I presupposti operativi dell’algoritmo extra-ospeda- liero sono: • rete organizzata: ospedale centro spoke, emodinami- ca di riferimento 24 ore su 24 centro hub, ambu- lanze con infermiere sul territorio, un’ambulanza con un medico presso il centro spoke, centrale ope- rativa; • strumenti: possibilità di teletrasmissione dell’ECG, terapia ischemica “avanzata” sul territorio (fibrino- litico); • formazione del personale medico e infermieristi- co (ALS e corsi avanzati per lettura di ECG a in- fermieri); • protocolli e algoritmi aziendali condivisi. L’algoritmo intra-ospedaliero descritto nella Figura 4 Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 26 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it Fig. 4 - Algoritmo infarto miocardico acuto con ST elevato intra-ospedaliero. Triage Anamnesi, segni vitali, accesso venoso, ev. esami ECG a 12 derivazioni ST elevato o BBsn neoinsorto Sala emergenza Monitoraggio completo 2 accessi venosi Trasferimento a centro hub - Terapia pre-PTCA (eparina non frazionata, inibitori delle glicoproteine) Ricovero (Cardiologia, Medicina d'urgenza) IMA basso rischio IMA alto rischio * Fibrinolisi vs PTCA: la scelta è basata sia sulla stima del rischio dell’IMA sia sulle eventuali controindicazioni alla fibrinolisi sia, infine, sul tempo di esordio dei sintomi (fibrinolisi in caso di presentazioni precoci ≤ 3 ore, PTCA in caso di presenta- zioni tardive > 3 ore) e sulla stima dei tempi di trasporto (PTCA se emodinamica disponibile in 60-90 minuti) **Alto rischio = presenza di almeno 1 dei seguenti punti: segni di scompenso (classe Killip > 1); segni di shock e/o pressione arteriosa < 100 mmHg; frequenza cardiaca > 100 b/min; età avanzata (> 75 anni); estensione dell’IMA a ECG (≥ 5 derivazio- ni elettrocardiografiche con sopraslivellamento del tratto ST), pregresso BPCA o recente PTCA + stent *** Terapia: morfina, aspirina, O2, beta-bloccanti, nitrati, eparina non frazionata NB: I pazienti accompagnati con ambulanza del 118 dovrebbero esser già stratificati per rischio (vedi algoritmo Figura 1) Valutazione medica (medico PS/ cardiologo) - Scelta della strategia riperfusiva (fibrinolisi vs PTCA)* - Stima rischio IMA** - Inizio terapia (antischemica, analgesica, antiaggregante)*** Valutazione medica - Valutazione rischio complicanze (TIMI score) con: anamnesi, EO, esami laboratorio e strumentali - Inizio terapia antischemica e aspirina*** ST non elevato UTIC 118 Paziente con mezzo proprio prevede un accesso al PS dal 118 o diretto. In caso di accesso in PS con ambulanza del 118, il paziente dovrebbe esser già stato stratificato per il rischio di IMA (Figura 3). Il triage infermieristico è eseguito da 2 infermieri formati con corsi di triage e con esperien- za di almeno 6 mesi in PS. Al triage è possibile esegui- re, in una stanza dedicata, un ECG a 12 derivazioni che è immediatamente visionato da un medico. La lettura dell’ECG permette di effettuare prontamen- te il riconoscimento e la valutazione in sala di emer- genza dei pazienti con IMA e ST elevato. L’algoritmo prevede due possibili evoluzioni dopo la lettura dell’ECG: sintomi sospetti ischemici e ECG con ST elevato e/o BBsn neoinsorto e/o IMA posterio- re, o ECG con ST non elevato (IMA tipo NSTEMI, an- gina instabile). In caso di IMA con ST elevato o blocco di branca si- nistra di nuova insorgenza o IMA posteriore si tra- sferisce il paziente immediatamente in sala emergen- za dove lo si monitorizza, si ottengono 2 accessi ve- nosi periferici di grosso calibro e si convoca immedia- tamente il cardiologo di guardia in consulenza. La va- lutazione medica effettuata dal medico di PS e dal cardiologo ha, in questo caso, come principali obiet- tivi: • scelta della strategia riperfusiva (fibrinolisi vs PTCA), basata sulla stima del rischio dell’IMA, sul- le eventuali controindicazioni alla fibrinolisi, sul tempo di esordio dei sintomi (fibrinolisi in caso di presentazioni precoci ≤ 3 ore, PTCA in caso di pre- sentazioni tardive > 3 ore) e sulla stima dei tempi di trasporto (emodinamica se raggiungibile e di- sponibile in 60-90 minuti); • stima rischio IMA utilizzando le seguenti variabi- li: segni di scompenso, classe Killip > 1; segni di shock e/o pressione arteriosa < 100 mmHg; fre- quenza cardiaca > 100 b/min; età > 75 anni; esten- sione dell’IMA a ECG: 5 derivazioni elettrocardio- grafiche con sopraslivellamento del tratto ST, pre- gresso BPAC; recente PTCA + stent (vedere note di Figura 2); • inizio terapia (antischemica, analgesica, antiaggre- gante). Si hanno quindi due possibilità nell’algoritmo: • IMA con ST elevato ad alto rischio di complican- ze o con indicazioni ad angioplastica primaria9: si predispone il trasferimento a centro hub per PTCA primaria. In tal caso si inizia, in sala di emergen- za, terapia con eparina non frazionata e inibitori di glicoproteine; • IMA con ST elevato a basso rischio di complican- ze, indicazioni a fibrinolisi: si predispone il rico- vero in UTIC di centro spoke con fibrinolisi. Nella valutazione medica in sala di emergenza è pre- vista una terapia antischemica e antiaggregante im- mediata (Figura 4). In caso di sintomi sospetti ischemici ed ECG senza ST elevato la valutazione medica del paziente ha come obiettivi l’individuazione del rischio di complicanze a breve, usando il TIMI score basato su anamnesi, EO, esa- mi di laboratorio e strumentali, e l’inizio di una terapia antischemica e con aspirina. In tal caso l’algoritmo si conclude con un ricovero in Cardiologia o Medici- na d’urgenza. Elementi essenziali della decisione clinica nell’algo- ritmo intra-ospedaliero sono: • triage con ECG; • stratificazione del rischio di complicanze nell’IMA; • scelta di strategia riperfusiva basata su tipo di IMA (alto/basso rischio), controindicazioni alla fibrino- lisi, tempo di insorgenza dei sintomi (precoci ≤ 3 ore, o tardivi); • stratificazione del rischio di complicanze cardio- vascolari con TIMI score nell’IMA con ST non ele- vato. Risultati dell’applicazione del percorso a Imola Nel 2005 a Imola si sono verificati 60 IMA tipo STE- MI. Tra questi, 8 non sono stati sottoposti a terapia ri- perfusiva (ritardo nella presentazione e/o diagnosi). Sei pazienti sono stati sottoposti a fibrinolisi pre- ospedaliera. Nella Tabella 1 sono indicati i percorsi dei pazienti con IMA tipo STEMI, con i relativi tempi. Dai risultati precedenti si deduce che dopo aver ap- plicato un percorso clinico-assistenziale per l’infarto miocardico acuto tipo STEMI, a Imola, nel 2005, la maggior parte dei pazienti con SCA tipo STEMI è sta- ta trattata con PTCA in tempi vicini a quelli indicati dalle linee guida (tempo tra contatto medico e gon- fiaggio di palloncino < 90 minuti). Si possono consi- derare soddisfacenti i tempi di trasporto dei pazienti dal territorio al centro hub (media di 43 minuti) e dal centro spoke al centro hub (media 15 minuti). Si pos- sono certamente migliorare i tempi di gestione nel centro hub dei pazienti che provengono dal territorio (tempi medi tra arrivo e gonfiaggio del palloncino di 33 minuti). Conclusioni Scopi principali dei percorsi di gestione dell’IMA in ambito extra-ospedaliero e ospedaliero sono: • aumentare l’accuratezza diagnostica; • anticipare quanto più possibile la diagnosi, al mag- gior numero di pazienti possibile, per offrire nei tempi utili la migliore terapia; Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 27 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o III n um er o IV • A go st o 20 07 • w w w .e cj .it • utilizzare nel migliore dei modi le risorse disponi- bili. L’applicazione a Imola di un percorso clinico per la gestione extra- e intra-ospedaliera dei pazienti con IMA tipo STEMI ha permesso di migliorare la gestio- ne di tali pazienti, fornendo loro la migliore strategia riperfusiva in tempo utile. Bibliografia 1. Di Chiara A, Chiarella F, Savonitto S et al. On behalf of the BLITZ In- vestigators. 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Numero (%) Tempo dal contatto medico al gonfiaggio del palloncino Pazienti centralizzati al centro 9/52 (17%) *76 min. hub direttamente dal territorio Pazienti centralizzati al centro 33/52 (63%) 87 min. hub dal centro spoke Pazienti trattati al centro spoke 10/52 (20%) * Il tempo medio dal contatto medico all’arrivo al centro hub è stato di 43 minuti ABSTRACT ST Elevation Acute Myocardial Infarction (STEMI) represents a clinical condition that witnessed a new therapeutic progress in the last years, from thrombolysis era to primary percutaneous coro- nary intervention (PPCI) era. New European and North American guidelines and the Consen- sus document produced from Italian Cardiologist Federation (FIC) with Emergency Physicians (SIMEU) and Territorial Sys- tem of Emergency 118 (SIS 118) require clinical and organized pathway with the involvement of Cardiologist, in and out hospi- tal Emergency Physicians and 118. Main aim is to develop a network able to give to all patients the best treatment in the shortest time. The efficiency and functionality of these pathways must be veri- fied through evaluation systems. The Imola’s experience confirms as the network can be put into practice and that it’s possible to analyse and to develop models of improvement.