Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 43 emergency care journal em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it L’ecografia toracica nella contusione polmonare Un gruppo di medici d’urgenza italiani ha recentemen- te pubblicato su Chest questo interessante lavoro che studia l’accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica nella diagnosi di contusione polmonare. La contusio- ne polmonare è in effetti sottodiagnosticata in Pronto Soccorso, a causa della scarsa performance diagnostica della radiografia standard, soprattutto nelle prime ore dal trauma. Tuttavia rappresenta un fattore di rischio indipendente per la comparsa di ARDS, polmonite e alterazioni tardive della funzionalità polmonare, con una mortalità che varia dal 10 al 25%. Gli Autori han- no preso in considerazione un centinaio di pazienti con trauma contusivo toracico o politrauma (con ISS > 15 ed esclusi i pazienti con pneumotorace), tutti sotto- posti a ecografia toracica (che è routine nella valutazio- ne iniziale del trauma toracico negli ospedali sedi del- lo studio) e TC torace usata come gold standard. Nella sezione dei metodi gli Autori descrivono in modo det- tagliato la tecnica d’esame e i criteri diagnostici utiliz- zati per la contusione polmonare. L’ecografia ha pre- sentato un eccellente profilo diagnostico con una sen- sibilità del 94,6%, una specificità del 96,1%, e un’ac- curatezza del 95,4% versus una sensibilità della radio- grafia standard del 27% (specificità 100%). Gli Autori concludono che questo studio rafforza il ruolo dell’ecografia toracica nel setting del trauma, ag- giungendo la ricerca della contusione polmonare a quella di pneumotorace, emotorace o emoperitoneo. Commento: Malgrado le dimensioni contenute del- lo studio, il lavoro pare molto stimolante nell’eviden- ziare un’ulteriore possibilità di applicazione dell’eco- grafia nell’ambito della medicina d’urgenza. Soldati G et al. Chest ultrasound in lung contusion. Chest 2006; 130: 533-538. Cautela nell’uso del TIMI risk score nei pazienti con dolore toracico in Pronto Soccorso L’approccio al paziente con dolore toracico non trau- matico in PS prevede due step fondamentali: • l’attribuzione del paziente a un gruppo avente una certa probabilità di sindrome coronarica acuta (SCA); • la stratificazione del rischio di eventi cardiovasco- lari maggiori nei pazienti con diagnosi definita di sindrome coronarica acuta. Entrambi si servono di set di variabili indipendenti (sco- res), in parte anche comuni (come le caratteristiche ECG), in genere derivate da studi prospettici, che con- sentono di attribuire una certa probabilità che si verifi- chi una variabile dipendente (nel primo caso la presen- za di sindrome coronarica acuta e nel secondo la morte, l’IMA o la rivascolarizzazione). Un set di variabili molto utilizzato per il secondo step (prognosi della SCA) è il TIMI risk score, costituito da 7 variabili identificate come fattori di rischio indipendenti di mortalità, IMA o recidi- va ischemica a 14 giorni nei pazienti con angina instabi- le o NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction) che avevano partecipato ai trials ESSENCE e TIMI 11b. Può un set di variabili così individuato essere utile anche quando applicato a una popolazione diversa, come quella dei pazienti con dolore toracico non se- lezionati in PS? Gli Autori di questo studio hanno vo- luto rispondere a questa domanda disegnando uno studio prospettico osservazionale con un follow up a 30 giorni su una popolazione non selezionata di pa- zienti adulti con dolore toracico non traumatico in PS. Il TIMI risk score correlava con l’outcome ma non consentiva di stratificare la popolazione in gruppi di- screti. Soprattutto i pazienti con TIMI risk score 0 ave- vano un’incidenza di eventi pari all’1,7% e pertanto, concludono gli Autori, tale score non può essere usa- to da solo per prendere decisioni sulla destinazione dei pazienti con dolore toracico in PS. Commento: La tentazione di trasferire alla popola- zione di pazienti non selezionati con dolore toracico tout court uno strumento semplice e molto efficace, individuato in pazienti con sindrome coronarica acu- ta definita, pare non sia consigliabile. In effetti, avere un TIMI risk score 0 non significa poter essere dimes- si e quindi lo strumento perde di utilità per l’ambito di applicazione in cui si voleva inserire. Chase M et al. Perspective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Sco- re in the Emergency Department Chest Pain Population. Ann Emerg Med 2006; 48: 252-259. Dalla letteratura e dal web Remo Melchio, Christian Bracco, Giampiero Martini Dipartimento di Emergenza, AO Santa Croce e Carle. Cuneo Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 44 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it Eparina non frazionata ed eparina a basso peso molecolare nel trattamento del tromboembolismo venoso: confronto tra regimi terapeutici a dosaggio fisso basato sul peso corporeo Il tromboembolismo venoso, che comprende la trom- bosi venosa profonda e l’embolia polmonare, è abi- tualmente trattato con un minimo di 5 giorni di te- rapia eparinica. A questa viene embricata la terapia anticoagulante orale (TAO), la quale è poi proseguita per un minimo di 3 mesi. L’eparina non frazionata (UH) è solitamente sommi- nistrata con bolo endovenoso iniziale seguito dall’in- fusione continua, con aggiustamento posologico ba- sato sulla monitorizzazione dell’APTT (tempo di tromboplastina parziale attivato). L’UH somministra- ta per via sottocutanea monitorizzando l’APTT pre- senta la medesima efficacia dell’UH somministrata per via endovenosa. L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) sommi- nistrata per via sottocutanea, con dosaggio calcolato in base al peso corporeo, si è rivelata altrettanto effi- cace e sicura dell’UH e la sta progressivamente sop- piantando. Il vantaggio di questo approccio terapeu- tico consiste nel fatto che non è richiesto il monito- raggio dell’APTT. Quindi, pur avendo un costo mol- to più elevato dell’UH, permette di trattare al proprio domicilio i pazienti stabili e con basso rischio di san- guinamento. Sulla base di queste premesse Kearon e collaboratori hanno testato l’ipotesi per cui l’UH somministrata per via sottocutanea con dosaggio fisso basato sul peso corporeo (333 U/kg seguiti da 250 U/kg ogni 12 ore) sia efficace e sicura quanto la LMWH (100 U/kg ogni 12 ore). A tale scopo sono stati randomizzati 355 pazienti nel braccio di trattamento con UH e 352 per quello con LMWH. Tutti i partecipanti allo studio sono stati po- sti in TAO per 3 mesi. La recidiva di tromboembolismo venoso (outcome primario dello studio) si è verificata con frequenza sovrapponibile nei 2 gruppi di studio: nel 3,8% dei pazienti trattati con UH e nel 3,4% di quelli trattati con LMWH. Non ci sono state differenze significati- ve nell’incidenza di sanguinamento maggiore (nell’1,1% dei casi nel gruppo trattato con UH e nell’1,1% dei casi nel gruppo trattato con LMWH). Non è stata riscontrata correlazione tra bassi livelli di APTT e recidiva di tromboembolismo e tra elevati livelli di APTT e frequenza di sanguinamento. In en- trambi i gruppi il 70% dei pazienti è stato trattato in esclusivo regime domiciliare. Questi risultati suggeriscono che l’UH, somministra- ta a dose fissa per via sottocutanea, sia efficace e si- cura quanto la LMWH e come quest’ultima non ri- chieda il monitoraggio dell’APTT. Commento: In questo studio UH e LMWH sono sta- te somministrate in modo analogo: via sottocutanea ogni 12 ore senza controllo dell’APTT. Appare quin- di chiaro che la differenza di costo tra i due regimi terapeutici sia determinata esclusivamente dal prezzo dei farmaci. La ragione per cui il regime terapeutico valutato in questo studio comporterebbe un vantag- gio nel trattamento del tromboembolismo venoso consiste quindi nel fatto che l’UH è molto meno co- stosa della LMWH. La sua adozione comporterebbe quindi un risparmio notevole di risorse. Per trarre delle conclusioni definitive tali da modifi- care l’attuale pratica clinica è però necessario che i risultati prodotti da Kearon e collaboratori siano con- fermati da uno studio in doppio cieco di adeguata numerosità campionaria. Kearon C et al. Comparison of fixed-dose weight-adjusted unfractioned heparin and low-mo- lecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006; 296: 935-942. Ruolo del test da sforzo ambulatoriale nell’ambito di un protocollo di gestione del paziente con dolore toracico a basso rischio I pazienti con dolore toracico che presentano in PS reperto elettrocardiografico ed enzimatico negativo sono generalmente considerati a basso rischio; tutta- via una quota non trascurabile di essi svilupperà una condizione compatibile con evento cardiovascolare maggiore. Nel tentativo di limitare l’incongrua dimissione dal PS di pazienti affetti da sindrome coronarica acuta senza incrementare la percentuale di ricoveri inap- propriati, sono stati elaborati accurati protocolli di gestione del dolore toracico, basati su metodiche di stratificazione del rischio. Con uno studio di tipo osservazionale, gli Autori di questo lavoro hanno voluto verificare l’efficacia di un protocollo di gestione incentrato sull’esecuzione di un test da sforzo ambulatoriale a 72 ore dalla dimis- sione di pazienti considerati a basso rischio secondo le linee guida ACC/AHA. Oltre 900 pazienti a basso rischio per sindrome co- ronarica acuta sono stati sottoposti a test da sforzo (in oltre il 90% dei casi treadmill test); in 871 casi il test da sforzo è risultato negativo. Tra questi ultimi, in ef- fetti, si è registrata una ridotta quota di eventi a bre- ve termine e a sei mesi dall’effettuazione del test ergo- metrico. In particolare si è verificato un 2% di pro- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. revisioni dalla letteratura e dal web 45 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o II nu m er o V • O tt ob re 2 00 6 • w w w .e cj .it cedure coronariche a sei mesi, uno 0,1% di IMA a un mese e uno 0,2% di IMA a sei mesi. Il confronto tra i tassi di ospedalizzazione per dolore toracico prima e dopo l’implementazione del protocollo ha altresì di- mostrato una riduzione statisticamente significativa dal 31% al 26%. Commento: Si tratta di un lavoro interessante, con- dotto in maniera metodologicamente dettagliata, che sottolinea la sempre maggiore importanza attribuibi- le ai protocolli operativi nella valutazione in PS del paziente con dolore toracico. In effetti, un program- ma incentrato sull’implementazione a 72 ore di un test da sforzo in regime ambulatoriale sembra garan- tire una buona sicurezza nella dimissione del pazien- te a basso rischio, determinando una significativa ri- duzione del tasso di ospedalizzazione e dunque del- l’incongruo utilizzo di risorse. Piuttosto, come sottolineano gli stessi Autori, pro- grammi di gestione così organizzati presuppongono un imponente lavoro di pianificazione gestionale non sempre facilmente attuabile nella convulsa e schizo- frenica realtà di PS, considerando inoltre la non sem- pre ottimale compliance dell’eterogenea popolazione di pazienti che vi afferisce. Mayer M et al. A critical pathway for patients with acute chest pain and low risk for short- term adverse cardiac events: role of outpatients stress testing. Ann Emerg Med 2006; 47: 427-435. FARMACI E PROCEDURE IN MEDICINA D’URGENZA II Edizione Bruno Tartaglino Direttore Dipartimento Medicina e DEA, Azienda Sanitaria Locale 6, Ciriè (Torino) L’obiettivo che il testo si prefigge è fornire uno strumento di lavoro su cui contare, soprat- tutto nei momenti più impegnativi per qualsiasi medico, cioè l’emergenza/urgenza. Quest’Opera vuole essere un testo di rapida consultazione, completo di tutte le informazio- ni che permettono di procedere con sicurezza nella somministrazione di un farmaco o in una manovra invasiva. Nessun medico può procedere in base all’aneddotica o al “ho sempre vi- sto fare così”; anche esperienza, buon senso e pratica devono essere affiancati da una soli- da cultura personale e dall’umiltà di accettare la cultura degli altri. L’Opera è un “distillato” delle informazioni che ogni medico desidera conoscere quando si trova di fronte a un malato critico. “Farmaci e Procedure in Medi- cina d’Urgenza” risulterà utile in primo luogo a coloro che operano in terapia intensiva, ai medici di Guardia Me- dica e del 118, ai medici ospedalieri internisti e specialisti, agli studenti degli ultimi anni e specializzandi. Inoltre, poiché nel testo sono trattati i farmaci dell’urgenza utilizzabili anche a domicilio del paziente o durante il traspor- to in Ospedale, anche i Medici di Medicina Generale potranno apprezzarlo come strumento di lavoro. L’Opera è aggiornata in ogni sua parte ed è stata notevolmente ampliata. Tutti i farmaci dell’urgenza sono sta- ti aggiornati, mentre gli antibiotici e i chemioterapici sono stati riscritti. In entrambi i casi si sono state aggiun- te le molecole entrate in uso in questi anni. Manovre e procedure sono state totalmente revisionate. Sono sta- te aggiunte nuove parti, dando maggiore spazio alla valutazione diagnostica dei test correlati. Sono stati inse- riti circa trenta Protocolli terapeutici, attinenti a patologie acute e gravi, che richiedono scelte terapeutiche po- lifarmacologiche o trattamenti diversificati per differenti livelli di gravità; si è anche dato spazio agli score clini- ci relativi alle affezioni trattate, utili proprio per valutare la severità e l’evolutività dell’affezione. La parte In pratica è stata ampliata ed estesa a tutte le sezioni del libro, inserendo anche un paragrafo che de- ve aiutare a non commettere errori quando il tempo per decidere è veramente poco. In questa sessione il letto- re troverà le Cose da non dimenticare. Poiché alcuni medici si sono nel tempo fabbricati un piccolo “pocket book” personale con appunti o fotocopie miniaturizzate di questa sezione, abbiamo deciso, di stampare una versione “tascabile”, allegata al libro, che rac- coglie tutte queste schede e gli score clinici e che ciascuno potrà tenere nella tasca del camice. SCHEDA TECNICA Libro: formato 15 x 21 cm • 1080 pagine ca • 75 disegni ca • 200 tabelle ca • 6 grafici ca Pocket: formato 12 x 18,5 cm • 250 pagine ca • score clinici DESTINATARI Medici d’urgenza (che operano in PS, DEA, medicina d’urgenza), medici 118, medici di guardia medica, internisti ospedalieri.Specialisti di branche affini alla medicina interna (cardiologi, pneumologi, geriatri, ematologi ecc), anestesisti-rianimatori, pediatri, medici di medicina generale, infermieri dell’urgenza. PREZZO DI LISTINO Libro+Pocket: € 94,00 Per informazioni e ordini contattare il Servizio Assistenza Clienti al n. 011.37.57.38, oppure inviare una e- mail a cgems.clienti@cgems.it o consultare il sito w w w.cgems.it Di prossima pubblicazione