emergency 6 2008 cop organizzazione e formazione emergency care journal Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 19 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it Il paziente non urgente (codice bianco) e il Pronto Soccorso Caratteristiche demografiche, relazione con le cure primarie e sperimentazione gestionale in collaborazione con i medici di Medicina Generale Stefano Rocco*, Massimo Fusello** *UU.OO. Pronto Soccorso, AUSL 12 veneziana **UU.OO. Pronto Soccorso, Direzione Servizi Sociali, AUSL 12 veneziana SINTESI Un numero sempre maggiore di utenti ricorre al Pronto Soc- corso per problemi più o meno gravi, con ricadute pesanti a li- vello di qualità dei servizi. I pazienti non urgenti classificati co- me codice bianco (CB) sono una causa potenzialmente evita- bile di sovraffollamento se si procede a un razionale decentra- mento dell’utenza e a un maggiore coinvolgimento della Medi- cina nel territorio. Con il presente studio abbiamo analizzato le motivazioni che inducono i pazienti (CB) di un’area urbana a rivolgersi al PS. Successivamente abbiamo analizzato la gestio- ne di un gruppo di medici di famiglia (MMG) che ha assistito in un ambulatorio separato del PS, collegato al triage del PS, i pazienti CB. La gestione dei MMG è risultata soddisfacente per quanto riguarda tempi di attesa, percentuale di abbandono dei pazienti senza essere visitati, dimissioni improprie. Più carente è apparsa l’autonomia gestionale, con frequente ricorso alla vi- sita specialistica urgente. In conclusione, il coinvolgimento dei MMG potrà essere un correttivo di sicura efficacia se si proce- derà parallelamente anche a un processo formativo e alla stesu- ra di protocolli condivisi fra professionisti che operano nel ter- ritorio e in ambito ospedaliero. Negli ultimi anni si è assistito a un profondo e radica- le cambiamento nella gestione e organizzazione del Pronto Soccorso (PS). La progressiva prevalenza di pa- tologie croniche, la maggiore richiesta di salute e il con- temporaneo diffondersi di una mentalità difensivistica da parte dei medici hanno avuto un impatto dirom- pente sull’interfaccia cittadino-struttura ospedaliera che ha avuto nel PS il punto di maggiore collisione1-5. Infatti sempre più utenti hanno fatto ricorso al Pronto Soccorso per la soluzione di problemi di maggiore o minore gravità, valutati simmetricamente da un pun- to di vita medico come appropriati e non appropriati. La definizione di appropriatezza del ricorso al PS ri- mane tuttora improntata a caratteri di soggettività6-8, pertanto al concetto di appropriatezza si è preferito il termine di urgenza o non urgenza, non mettendo in discussione la necessità reale o percepita dell’interven- to medico, ma i tempi e le modalità con i quali questo deve essere erogato al cittadino. Il concetto di non ur- genza o di differibilità, inoltre, è maggiormente appli- cabile al triage, uno strumento di gestione fondamen- tale e l’attuale correttivo più efficace contro le gravi e talora tragiche conseguenze provocate dal sovraffolla- mento9. Il triage di PS, basato sull’associazione codice colore/priorità10,11, per essere completamente efficace in presenza di grossa affluenza, presuppone non solo l’osservanza di un criterio di temporalità, ma anche un concetto di flessibilità di risposta del sistema preveden- do logistica e percorsi diagnostici differenziati in base al- le priorità e necessità di trattamento dei pazienti. In questa ottica, a causa della loro notevole consistenza nu- merica i codici bianchi (CB), una categoria eterogenea di pazienti accomunati da un’assenza di priorità di visi- ta o addirittura candidati a un rinvio presso il curante, hanno costituito da sempre un problema organizzativo complesso. La loro incidenza stimata attorno al 20- 40%2-4, ma che secondo alcuni sistemi di triage potreb- be anche superare il 50%, e soprattutto la loro “preva- lenza” nelle liste, e quindi nelle sale di attesa, ha richie- sto ovunque sforzi e soluzioni organizzative alternative al semplice criterio temporale. Una prassi applicata nel- la gestione dei CB è la gestione “intraospedaliera”, con l’istituzione di un ambulatorio dedicato e l’organizza- zione di percorsi alternativi di gestione “Fast Track”. Ta- le modello12, che ha molte probabilità di successo in ter- mini di customer sactifaction, potrebbe indurre parados- salmente un’ulteriore domanda di prestazioni differibili, non crea una vera cultura medica diffusa, delegando in toto la gestione del piccolo traumatismo o di semplici problemi medici allo specialista a scapito della cura pri- maria rappresentata in prima istanza, nel nostro siste- ma sanitario, dal medico di Medicina Generale (MG). Inoltre, da un punto di vista organizzativo e in un otti- ca di umanizzazione delle strutture sanitarie, bisogne- rebbe provvedere a spazi di attesa e strutture differenziati in quanto i cosiddetti CB “a rapida gestione” rischiano paradossalmente di essere presi in carico prima di pa- zienti realmente sofferenti. Soluzioni differenti sono sta- te prese in considerazione a seconda delle dimensioni e dell’efficacia dei vari PS, dei contesti ospedalieri in cui sono inseriti e delle strategie aziendali13. Un’altra possibile soluzione, proposta dall’AUSL 12 oggetto della presente sperimentazione, oltre alla di- versificazione dell’utenza e al decentramento dei pa- zienti definiti CB in spazi separati dal PS, è stata la pro- posta di una loro gestione da parte di medici di Medi- cina Generale (MMG); tale collaborazione si è otte- nuta mediante uno specifico patto aziendale. La scelta dei MMG è stata formulata sulla considerazione che tali figure professionali, dotate di competenze mediche trasversali, possano più facilmente interfacciarsi con questa tipologia di pazienti e siano maggiormente in grado di verificare se sia possibile intercettare tale uten- za già a livello di cura primaria. Nello specifico, scopi della sperimentazione sono stati quantificare e analiz- zare l’entità del fenomeno e verificare le motivazioni per cui i CB si rivolgono al PS e, contemporaneamen- te, analizzare la gestione da parte dei MMG secondo specifici indicatori, infine, dall’esame di questi dati considerare possibili nuove strategie di gestione di que- sti pazienti. Popolazione e metodi La sperimentazione che prevede il coinvolgimento dei MMG nell’assistenza ai pazienti CB è avvenuta nel marzo 2007, presso l’Ospedale Umberto I (Mestre-Ve- nezia), bacino di utenza di circa 200.000 abitanti, in un ambulatorio predisposto, fisicamente separato dagli ambulatori di PS. La sua piena fase attuativa è iniziata il 1° aprile 2007, mentre il sistema è stato considerato a regime a partire dal 1° giugno 2007. L’attività am- bulatoriale veniva svolta su un turno h 8-20, tutti i giorni inclusi i festivi. I medici che svolgevano attività ambulatoriale erano stati reclutati fra i MMG e i me- dici di Continuità Assistenziale, contattatati dal- l’AUSL, che si erano resi disponibili al progetto e che sono stati avviati a un breve percorso formativo sulla gestione clinica e l’utilizzo degli strumenti informatici dedicati. Ai pazienti afferenti all’ambulatorio veniva at- tributo un CB in base al triage attualmente operativo presso il PS dell’Ospedale Umberto I. La gestione in- formatica dei pazienti si è avvalsa di software dedicati e, in particolare, del sistema Aurora-Web (SIEMENS), sono stati valutati i dati relativi al periodo dal 1° giu- gno 2007 al 29 febbraio 2008. A 1380 pazienti affe- renti all’ambulatorio è stato somministrato un que- stionario, predisposto dal Dipartimento Servizi Socia- li AUSL 12, redatto su un foglio excel-Microsoft sulle motivazioni per cui si rivolgevano al PS anziché al me- dico curante. In base alle risposte ottenute, a successi- vi 420 pazienti è stato somministrato un secondo que- stionario per indagare ulteriormente le motivazioni di ricorso all’ambulatorio. I dati sono stati elaborati con un corrente software commerciale (NCSS) e sono stati espressi come nume- ro o percentuale, ove considerata la popolazione totale, come media e limiti di confidenza (LC) al 5-95%, se ri- feriti a una media campionaria, come media ± DS ne- gli altri casi. Risultati Analisi delle motivazioni di accesso al Pronto Soccorso dei pazienti valutati CB Si sono ottenute 1242 risposte di cui si danno i risulta- ti nella Tabella 1. Data la prevalenza di risposte che in- dicavano che il paziente non cercava il medico curan- te, abbiamo indagato, in un successivo campione, le ra- gioni più frequenti per cui i pazienti non si rivolgeva- no in prima istanza al medico curante. I risultati del- l’indagine sono esposti nelle Tabelle 2 e 3. Valutando nell’insieme i dati dei due questionari, emer- ge che in una percentuale considerevole i pazienti non- urgenti si rivolgono alle strutture di PS come scelta con- sapevole piuttosto che ultima risorsa disponibile anche durante le ore diurne o di apertura dei singoli ambula- tori. La percentuale di cittadini di origine straniera che si sono rivolti all’ambulatorio CB risulta pari al 27% dell’utenza totale dei CB. Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. 20 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it organizzazione e formazione Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 21 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it Analisi dei flussi di utenza e caratteristiche socio-demografiche Nel periodo giugno 2007-febbraio 2008 sono stati in- viati presso l’ambulatorio CB 10.656 pazienti, di questi, 1345 pazienti, corrispondenti al 12,7% degli accessi, si sono allontanati spontaneamente dall’ambulatorio pri- ma di essere visitati (PNV). Sono state effettuate quin- di 9311 visite presso l’ambulatorio. Un numero di pa- zienti pari a 8708 ha completato l’iter diagnostico con regolare diagnosi di dimissione, 593 pazienti (6,3%) hanno abbandonato l’ambulatorio prima della consegna della diagnosi definitiva. Mediamente i pazienti visitati all’ambulatorio CB sono stati 34,7 ± 1,3/ die. La percentuale di pazienti visti all’ambulatorio CB ri- spetto la totalità dei pazienti afferenti al PS è risultata pa- ri al 18,1 ± 0,1%. I flussi si sono dimostrati relativa- mente stabili nel tempo con modesta ma significava fles- sione nel periodo settembre-novembre, la percentuale di pazienti registrati come CB rispetto la totalità di accessi al PS è rimasta comunque inalterata (Tabella 4). I PNV 12,7% costituiscono una percentuale significa- tivamente superiore rispetto ai pazienti che abbando- nano le altre aree del PS, che sono pari al 7,4%. Me- diamente nell’ambulatorio vengono visti 3 pazienti al- l’ora. Il carico di lavoro non è uniforme per tutte le ore della giornata a causa della diversa afferenza, come mo- strato nella Tabella 5. I pazienti afferenti all’ambulato- rio sono in leggera prevalenza di sesso maschile (54%) e hanno un’età compresa fra i 20 e i 50 anni, come si ve- de in Tabella 6. Analisi Gestione Clinica L’inappropriatezza di invio all’ambulatorio CB è stata sostanzialmente trascurabile, infatti solo per una per- centuale molto modesta di pazienti si è reso necessario un ricovero di urgenza o un rinvio al PS per trattamen- ti urgenti. Il numero di casi registrati (53) è inferiore all’1%. I tempi di attesa sono stati sostanzialmente con- tenuti, il 50% dei pazienti è stato visto entro 30 minu- ti dall’arrivo in PS, il 28% entro 60 minuti, il 18% en- tro 120 minuti. Tempi di attesa superiori alle 2 ore si sono registrati solo per il 4% degli utenti. Per pazienti con richieste radiologiche e/o consulenze il tempo di gestione è pari al tempo di attesa addizionato media- mente di 60-120 minuti. La patologia afferente è stata divisa in 5 tipologie affini per caratteristiche gestionali: 1. PMS, problemi specifici medico-chirurgici riferiti a singola patologia di organo o apparato (problemi oculistici, odontoiatrici, ginecologici); 2. PMG, problemi medico-chirurgici a carattere ge- nerale; 3. Trauma: trauma minore, inclusi morsi di animali e medicazioni; 4. ORL, infezioni alte e basse vie respiratorie e pato- logia otoiatrica; 5. Pediatrici, pazienti in età pediatrica eccettuati i trau- mi. Dalla nostra analisi i problemi specifici di organo sono stati la patologia prevalente seguita dai problemi medi- co-chirurgici a carattere generale, mentre l’utenza in età pediatrica è risultata relativamente bassa. I problemi di pertinenza otorinolaringoiatrica sono stati trattati a par- te, data la loro diffusa prevalenza negli accessi di PS e la loro diversificazione nella gestione delle problemati- che (Figura 1). La gestione dei pazienti è stata molto differente in base alle caratteristiche individuali di ciascun medico e in ba- se alla tipologia della patologia di accesso. Il ricorso alla consulenza specialistica, registrato per il 49% dei pa- zienti con CB, è stato preponderante nei casi di patolo- gia specifica di organo o apparato e anche l’invio presso il pediatra e/o altri specialisti è stata pratica prevalente per i pazienti sotto i 12 anni e pratica quasi esclusiva sot- to il primo anno di età. Le consulenze hanno avuto va- riazioni anche di carattere stagionale, come mostrato dalla Figura 2. Maggiori differenze fra singoli medici sono state evidenziate per gli altri tre tipi di patologia, in particolare nel caso di pazienti di possibile pertinen- za ORL o nella gestione del trauma minore, come rias- sunto in Figura 3. Le richieste radiologiche sono state 472 (11,9% dei CB), nella maggioranza dei casi per pa- tologia traumatica, e si è trattato quasi esclusivamente di radiografie standard. Molto più contenuta la richiesta di indagini bioumorali, soprattutto test di gravidanza, esa- me urine ed eccezionalmente emocromo, per un nume- ro complessivo di 48 richieste, pari allo 0,9% Discussione Il problema del sovraffollamento del PS è in rapida e ta- lora incontrollabile diffusione, presente in tutti i paesi industrializzati1-7, non esente da conseguenze talora molto gravi9. Il ricorso al PS da parte di pazienti non urgenti, stimata, fra il 20-40% (24,9% secondo dati SI- MEU)2, è una delle cause principali e in teoria poten- zialmente evitabili di sovraffollamento. I dati ottenuti nel PS di Mestre sono in asse rispetto alla realtà nazio- nale, infatti, oltre ai pazienti visti nell’ambulatorio CB (18%), dobbiamo aggiungere un altro 5% di CB che si presentato in PS quando l’ambulatorio non era dis- ponibile. La maggioranza di questi pazienti si presentava diretta- mente presso il PS, non prendendo neppure in consi- derazione la possibilità di essere trattati dal proprio cu- Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 22 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it rante. Tali dati sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli ottenuti in uno studio multicentrico (EMPATH) condotto negli USA14, dove per i pazienti non urgenti, nella maggioranza dei casi, la scelta di rivolgersi in pri- ma istanza al PS sembra un’opzione consapevole piut- tosto che una “ultima risorsa disponibile” per la solu- zione del proprio problema. Analoghi risultati sono sta- ti registrati anche in Canada o in altre nazioni provvi- ste di un sistema sanitario nazionale15-17. Se la propen- sione a prediligere il ricorso al PS da parte di una quo- ta considerevole di pazienti sembra un dato abbastanza riproducibile nelle diverse realtà, l’interpretazione del fenomeno non è univoca. Fra le spiegazioni ipotizzate sono da registrare una errata percezione del proprio pro- blema di salute, una parziale disaffezione o una dimi- nuita fiducia nei confronti del curante, una migliore ac- cessibilità ai servizi di emergenza rispetto all’ambulato- rio del proprio medico, un maggiore accesso a un ap- profondimento diagnostico. Ancora più complesse ap- paiono le risposte concrete da dare a tale fenomeno, ma sussiste un generale consenso nell’indicare che tale ten- denza va scoraggiata piuttosto che favorita18. In tal sen- so il miglioramento dell’efficienza di gestione di questi pazienti all’interno del PS, non controbilanciato da un contestuale intervento a livello del territorio, rischia di innescare una maggior domanda di prestazioni inap- propriate di PS e finisce per convogliare sempre di più l’utenza verso le strutture ospedaliere a scapito dell’as- sistenza di base. I correttivi possibili vanno piuttosto cercati in soluzioni alternative3,19,20. Il coinvolgimento dei medici di famiglia nella soluzione di tali problema- tiche rientra fra i gli interventi più razionali e in questo senso si è strutturata l’iniziativa della nostra AUSL. Riguardo alla capacità gestionale dei MMG coinvolti nel progetto nel condurre l’attività ambulatoriale, ab- biamo tenuto necessariamente conto degli indicatori di gestione comunemente usati nella valutazione di atti- vità di PS, quali: 1) il tempo di attesa, 2) la percentua- le di pazienti che lasciano l’ambulatorio senza essere vi- sitati (PNV), 3) le dimissioni improprie. Altri indica- tori di gestione, come il tempo globale di permanenza in PS, la percentuale e appropriatezza di ricovero, l’at- tesa del ricovero, non sono applicabili a questo ambu- latorio. Tutti questi indicatori sono risultati soddisfa- centi. Infatti i tempi di attesa sono risultati molto con- tenuti, con l’80% dei pazienti visti entro un’ora. La percentuale di PNV si aggira attorno al 12% rispetto a una percentuale media del 5-8% riferita generalmente ai Servizi di PS21,22 e a una media dell’8% riferita al PS di Mestre. Una quota notevole di abbandoni è do- vuta all’obbligatorietà del pagamento del ticket piut- tosto che per insofferenza verso i tempi di attesa, la più comune causa di abbandono del PS da parte dell’uten- te. Inoltre, si è dimostrato che i pazienti con codici di priorità bassa hanno una maggiore tendenza rispetto TAB. 1 Motivazioni per cui il paziente si è rivolto al Pronto Soccorso anziché al curante. N. pazienti (1242) % Motivo 797 64,2 Non cercato il medico curante 163 13,2 Non ha il medico curante 85 6,8 Non soddisfatto della diagnosi del curante 70 5,6 Incongruenza fra orario ambulatorio curante e insorgenza del problema 56 4,5 Inviato dal medico curante 71 5,7 Altro TAB. 3 Motivi per cui i pazienti non avevano a di- sposizione il medico curante per il problema attuale. N. pazienti (75 su 420) % Non ha il medico curante 32 42,6 Perché si trova temporaneamente in zona diversa dalla propria residenza (viaggio, lavoro ecc.) 43 57,4 Perché non assistito SSN TAB. 2 Motivi per cui i pazienti non cercavano il pro- prio medico curante. N. pazienti (280 su 420) % Non cercato il medico curante 209 74,6 Perché l’attuale problema richiede valutazione in PS 47 16,7 Perché fuori orario di reperibilità e ambulatorio 24 8,7 Perché già inviato dal medico curante per analogo problema Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it 23 al totale ad abbandonare il PS21. L’allontanamento spontaneo senza visita costituisce un problema medi- co e sociale22 perché potrebbe esporre il paziente a ri- schi per la propria salute, con l’aggravante che della ri- nuncia alla visita è responsabile l’inefficienza del siste- ma nella maggioranza dei casi. Per quanto riguarda l’ambulatorio, nella presente esperienza non sono sta- te registrate né dimissioni improprie né allontanamen- ti spontanei con conseguenze pericolose per la salute o la vita del paziente. L’autonomia gestionale dei MMG nei confronti dei pa- zienti CB è un argomento di particolare rilevanza. Il ri- corso a consulenze specialistiche “urgenti”, se pur no- tevolmente variabile per ogni singolo medico è stato comunque molto utilizzato, infatti circa il 49% dei soggetti che si presentavano all’ambulatorio CB ne ha usufruito. Tale richiesta risultava, inoltre, sperequata ri- spetto al numero di urgenze effettive registrate dallo specialista. Tale problematica rappresenta uno dei pun- ti più critici nella valutazione dell’attività di PS e, so- prattutto, di questa attività ambulatoriale destinata per definizione a pazienti non urgenti con prestazioni dif- feribili. Generalmente, infatti, la richiesta di consulen- za specialistica urgente è implicitamente un indicatore di proprietà dell’accesso e conferma al paziente l’idea che la soluzione di rivolgersi direttamente al PS è stata effettivamente la più adeguata. L’invio urgente presso lo specialista, più che rispondere a criteri strettamente TAB. 4 Media giornaliera (media ± ES) dei pazienti visitati presso l’ambulatorio CB, dei pazienti che si allontanano prima della visita (PNV) inviati all’ambulatorio CB e della percentuale di tale pa- zienti rispetto alla totalità degli accessi in PS nelle 24 ore (% 24h) e nelle ore diurne, quando è aperto l’ambulatorio (% 8-20). Totale Visitati Allontanati % (24 h) % (8-20) Giugno 41,1 ± 1,3 37,4 ± 1,9 3,2 ± 0,3 17 ± 1 23 ± 1 Luglio 41,7 ± 1,6 36,9 ± 2,2 4,7 ± 0,5 19 ± 1 24 ± 1 Agosto 44,2 ± 2,1 38,3 ± 2,8 5,8 ± 1,1 20 ± 2 26 ± 2 Settembre 36,7 ± 1,8 31,9 ± 1,9 4,8 ± 0,9 17 ± 1 22 ± 2 Ottobre 37,8 ± 1,7 32,7 ± 2,4 5,0 ± 0,6 18 ± 1 23 ± 2 Novembre 36,1 ± 2,1 31,1 ± 1,9 5,5 ± 1,2 18 ± 2 23 ± 2 Dicembre 39,1 ± 1,5 34,4 ± 1,2 5,1 ± 1,5 19 ± 1 25 ± 3 Gennaio 41,2 ± 1,8 35,6 ± 1,7 6,7 ± 0,8 19 ± 2 25 ± 2 Febbraio 42,5 ± 1,6 36,3 ± 1,7 6,0 ± 1,6 20 ± 3 25 ± 2 TAB. 5 Percentuale di accesi all’ambulatorio CB in base alla fascia oraria. Ora % giornaliera (LC 5-95%) 8-10 28,8 (26,4-31,2) 10-12 21,8 (19,6-24,0) 12-14 14,1 (12,5-15,7) 14-16 13,6 (12,8-14,4) 16-18 12,8 (11,3-14,2) 18-20 8,7 (6,0-11,4) TAB. 6 Età dei pazienti CB espresse in percentuale per decade, età media 41,3 anni (LC 5-95%; 31, 1-51,2 anni). Anni % (LC 5-95%) 0-10 5,3 (4,4-6,2) 11-20 6,8 (5,6-7,0) 21-30 20,0 (18,5-21,5) 31-40 19,3 (17,4-21,2) 41-50 16,0 (13,3-18,7) 51-60 9,6 (6,0-12,2) 61-70 9,4 (7,0-11,8) 71-80 9,5 (6,0-13,0) 81-90 4,6 (3,8-5,4) Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. organizzazione e formazione 24 em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it clinici, finisce per soddisfare molti fattori di carattere più tipicamente sociale, culturale o psicologico. La mancanza di un rapporto continuativo e fiduciale con il paziente, prerogativa esclusiva del medico curante, in- ducono il medico di PS a effettuare indagini e consu- lenze ad ampio raggio sia a scopo difensivistico, sia per inadeguata conoscenza del paziente, della sua storia cli- nica e delle reali risorse offerte dal suo contesto socio- ambientale. Particolare rilevanza ha, infine, l’aspetto formativo e culturale dei medici “generici”, ma tale pro- blema sussiste anche per gli stessi specialisti in Medici- na Interna o Chirurgia Generale, venendo registrate spesso difficoltà nel gestire problematiche anche sem- plici in ambito specialistico. Per favorire una gestione autonoma dei pazienti da par- te dei medici che si occupano di un’utenza non selezio- nata, sarebbe importante un processo formativo com- pleto e articolato che abbia come prodotto finale la ste- sura di protocolli condivisi per la gestione delle singole problematiche, in modo da creare un richiesta più cli- nicamente appropriata di consulenza urgente in ambi- to specialistico. In conclusione, i nostri dati confermano che il coin- volgimento della medicina nel territorio sia uno dei possibili correttivi al sovraffollamento del PS. Tale col- laborazione diventerebbe ancora più proficua dotando il medico di Medicina Generale che la gestisce di un percorso formativo adeguato, di protocolli condivisi e di strumenti tecnici che lo mettono in grado di svolge- re con maggiore autonomia il proprio lavoro. Infine, lo studio presente suggerisce una strategia a lungo termine, che, avvalendosi di esperienze acquisite a livello locale come la presente, trovi un coordina- mento a livello nazionale per coinvolgere gli aspetti for- mativi istituzionali e gli indirizzi di gestione delle ri- sorse mediche. Fig. 1 - Il grafico indica le principali tipologie di patologie afferenti al- l’ambulatorio CB espresse in percentuale. PMS: problemi specifici medi- co-chirurgici riferiti a singola patologia di organo o apparato (problemi oculistici, odontoiatrici, ginecologici); PMG: problemi medico-chirurgi- ci a carattere generale; Trauma: trauma minore, inclusi morsi di animali e medicazioni; ORL: infezioni alte e basse vie respiratorie e patologia otoia- trica; Pediatrici: pazienti in età pediatrica eccettuati i traumi. 12% 6% 18% 32% 32% Trauma ORL Pediatrici PMS PMG Fig. 2 - Il grafico indica la percentuale dei pazienti inviati in singola consulenza specialistica, riferiti al totale delle consulenze e divisi per trimestre. 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 Giu-Ago Srt-Nov Dic-Feb Oculista Odontoiatria ORL Ortopedia Pediatria Ginecologia Chirurgia Dermatologia Altre Materiale protetto da copyright. Non fotocopiare o distribuire elettronicamente senza l’autorizzazione scritta dell’editore. em er ge nc y ca re jo ur na l - o rg an iz za zi on e, cli ni ca ,r ice rc a • A nn o IV n um er o V I • D ic em br e 20 08 • w w w .e cj .it 25 organizzazione e formazione Bibliografia 1. McCaiget LF, Burt CW. National hospital ambulatory medical care sur- vey. 2003 Emergency Department Summary. In: Advance Data from vi- tal and health statistic 2005; 358: 1-38. 2. Sartini M et al. (gruppo SIMEU). Quality in emergency departments: a study on 3.285.440 admissions. J Prev Med Hyg 2007; 48(1): 17-23. 3. Canadian Agency in Drug and Technology in Health. Emergency De- partment overcrowding in Canada: what are the isues and what can be done HTA. Issue 21, may 2006. 4. Vieth TL, Rhodes KV. The effect of crowding on access and quality in an academic ED. Am J Emerg Med 2006; 24(7): 787-794. 5. Hugli OW, Potin M, Schreyer N et al. 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The management of these patients in terms of wai- ting time, percent of patients who have left the ED without being seen and inappropriate dismissions, was sactisfactory. Otherwise 50% of the patients were sent to an urgent specia- listic advisory in spite of their non-urgent problem presented. The involvement of primary care providers and a reasonable li- mit to an unjustified specialistic advisory are requiered to achieve a reliable alternative management for non-urgent pa- tients in ED.